Unterschiedliche Schmerzgrade bei fortgeschrittener Nierenerkrankung, wie wählt man Analgetika aus?

Chronische Nierenerkrankung (CKD) ist eine häufige klinische chronische Erkrankung, bei der es sich um eine abnormale Struktur oder Funktion der Niere für mehr als 3 Monate handelt, und ihre Komplikationen können viele wichtige Organe wie Herz, Gehirn und Lunge betreffen. Es kann in 5 Stufen unterteilt werden, nämlich die G1-Stufe, G2-Stufe, G3a-Stufe, G3b-Stufe, G4-Stufe und G5-Stufe. Die terminale Niereninsuffizienz (ESRD) ist das letzte Stadium der chronischen Nierenerkrankung, und die Hämodialyse ist derzeit die wichtigste Nierenersatztherapie für ESRD-Patienten vor einer Nierentransplantation.

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Schmerzen sind ein häufiges Symptom und eine der Hauptkomplikationen von ESRD-Patienten. Sie ist durch eine hohe Morbidität und Schwere gekennzeichnet und mit verschiedenen unerwünschten Folgen wie Depressionen und Angstzuständen, verminderter Lebensqualität und erhöhten Hospitalisierungsraten verbunden. Es verursacht auch Schlafstörungen und Unaufmerksamkeit. , Beeinträchtigung des Gedächtnisses, Beeinträchtigung der Mobilität, verminderte soziale Aktivitäten und Beeinträchtigung der Angemessenheit der Dialyse. Schmerzen bei Patienten mit ESRD können durch eine primäre Nierenerkrankung, Komorbiditäten und Komplikationen verursacht werden, die durch Nierenversagen verursacht werden. Skelettmuskeln und Gelenke sind die häufigsten Schmerzstellen. Andere sind Kopfschmerzen und Schmerzen an der Einstichstelle der arteriovenösen Fistel [1]. Nach dem neurophysiologischen Mechanismus des Schmerzes kann er grob in nozizeptiven Schmerz und neuropathischen Schmerz unterteilt werden; Je nach Schmerzgrad kann er in leichte Schmerzen, mäßige Schmerzen und starke Schmerzen unterteilt werden. Je nach Dauer der Schmerzen kann man sie in akute Schmerzen und chronische Schmerzen einteilen.

Nierenerkrankung im akuten Stadium, was ist die erste Wahl?

Die Behandlung von nozizeptiven Schmerzen bei Patienten mit ESRD folgt dem dreistufigen Analgetikaprinzip der Weltgesundheitsorganisation (WHO), d. h., bei leichten Schmerzen können nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs) und Paracetamol verwendet werden; leichte Opioide können bei mäßigen Schmerzen eingesetzt werden. Medikamente oder niedrig dosierte starke Opioide können mit NSAIDs oder Paracetamol und adjuvanten Analgetika kombiniert werden; Bei starken Schmerzen werden starke Opioide bevorzugt, und NSAIDs oder Paracetamol und adjuvante Analgetika können in Kombination verwendet werden.

Neuropathischer Schmerz ist ein wichtiger Faktor für eine suboptimale Schmerzkontrolle bei ESRD-Patienten. Es wird empfohlen, neuropathische Schmerzen anhand einer dreistufigen Medikation zu beurteilen. Calciumkanalmodulatoren (z. B. Gabapentin, Pregabalin), trizyklische Antidepressiva (TCAs) (z. B. Amitriptylin), Serotonin und Norepinephrin können zur Behandlung von neuropathischen Schmerzen bei Patienten mit ESRD eingesetzt werden. Dual-Uptake-Inhibitoren (SNRIs) (z. B. Duloxetin, Venlafaxin).

01 Paracetamol

Paracetamol gehört zu den atypischen NSAIDs, die analgetisch wirken können, fast keine entzündungshemmende Wirkung haben und bei leichten bis mittelschweren Schmerzen eingesetzt werden können. Es wird hauptsächlich von der Leber verstoffwechselt (90 Prozent -95 Prozent), und nur 2 Prozent -5 Prozent des ursprünglichen Arzneimittels werden über den Urin ausgeschieden. Es gibt keine signifikante Änderung bei der Anwendung bei Patienten mit Nierenversagen, und es hat keine nachteiligen Auswirkungen auf das Fortschreiten der CKD. Die empfohlene Höchstdosis beträgt 3 g/Tag. Außerdem überschreitet die kombinierte Verabreichung oder zusammengesetzte Zubereitung 1500 mg/Tag nicht.

Achten Sie auf Leberschäden und Hauttoxizität, seltene Fälle wie exfoliative Dermatitis, toxische epidermale Nekrolyse (TEN), Stevens-Johnson-Syndrom und akute generalisierte exanthematische Pustulose (AGEP).

02 NSAR

Entzündungshemmend und schmerzlindernd, bei anhaltenden Schmerzen wirksamer als Paracetamol, kann leichte bis mäßige Schmerzen lindern oder in Kombination mit Opioiden zur Linderung mäßiger bis starker Schmerzen angewendet werden, einschließlich nicht-selektiver NSAIDs (wie Ibuprofen, Loxoprofen, Diclofenac, Indomethacin, Flurbiprofen Axetil usw.), selektive COX-2-Hemmer (wie Celecoxib, Parecoxib, Nimesulid, Etoricol Past usw.).

NSAIDs sind nephrotoxisch und können die glomeruläre Filtrationsrate, Wasser- und Natriumretention reduzieren und Bluthochdruck und Hyperkaliämie verschlimmern. Zu den Hochrisikogruppen für Nephrotoxizität gehören das Alter > 60 Jahre, Flüssigkeitsstörungen, Diabetes, interstitielle Nephritis, Nierenpapillennekrose, multiples Myelom, die gleichzeitige Anwendung anderer nephrotoxischer Arzneimittel und tatsächlich ausgeschiedene Chemotherapeutika. Die Anwendung bei älteren Patienten erhöht auch das Risiko psychiatrischer Ereignisse wie Depression, Angstzustände, Delirium und Agitiertheit.

NSAIDs sollten bei Patienten mit CKD mit Vorsicht angewendet und bei Patienten mit fortgeschrittener CKD vermieden werden, da sie die Blutungsneigung (die Blutplättchenfunktion beeinträchtigen und Magenschleimhautgeschwüre verursachen), kardiovaskuläre Ereignisse, das Risiko von Nierenkomplikationen, psychiatrische Ereignisse und das Risiko erhöhen können die restliche Nierenfunktion zu gefährden. Es wird für akute Schmerzen empfohlen, wobei die niedrigste wirksame Dosis und die kürzestmögliche Dauer verwendet werden [2].

NSAIDs können das Risiko unerwünschter kardiovaskulärer Ereignisse erhöhen und sollten bei Patienten mit dekompensierter Herzinsuffizienz, Schlaganfall oder ischämischer Attacke in der Anamnese und schwerer Atherosklerose mit Vorsicht angewendet und bei Patienten mit Myokardinfarkt und Herzinsuffizienz vermieden werden. Koronararterien-Bypasstransplantation ist kontraindiziert, und selektive COX-2-Hemmer sind kontraindiziert bei ischämischer Kardiomyopathie, zerebrovaskulärer Erkrankung und peripherer Gefäßerkrankung.

03 Opioide

Es ist schmerzstillend und kann zur Behandlung von mäßigen bis starken Schmerzen verwendet werden, wodurch brennende Schmerzen, Akupunkturschmerzen und Hyperalgesie verbessert werden können, wie z B. Buprenorphin, Butorphanol, Nalbuphin, Dezocin) und schwache Opioide (wie Codein, Tramadol usw.), starke Opioide (z. B. Morphin, Oxycodon, Fentanyl, Sufentanil, Hydromorphon usw.).

Codein ist ein schwaches Opioid und kann über die Nieren ausgeschieden werden. Die Anwendung bei Patienten mit Niereninsuffizienz kann zu einer Akkumulation des Arzneimittels führen, die Übelkeit, Erbrechen, Hypotonie, Depression des zentralen Nervensystems und Atemstillstand verursachen kann. Vermeiden Sie die Anwendung bei Patienten mit fortgeschrittener CKD. Der aktive Hauptmetabolit von Morphin kann sich bei Patienten mit fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung ansammeln, was das Risiko von Nebenwirkungen, Depression der Atemwege und des zentralen Nervensystems, Myoklonus und Tod erhöht. Vermeiden Sie die Anwendung bei Patienten mit fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung. Etwa 26 Prozent des Hydrocodons werden in unveränderter Form oder als Metaboliten im Urin ausgeschieden, und Patienten mit Niereninsuffizienz können nur eine geringe Menge des Arzneimittels ausscheiden, was bei Patienten mit fortgeschrittener CKD vermieden wird. Der aktive Metabolit von Meperidin, Normeperidin, hat eine verlängerte Halbwertszeit bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion und kann nach der Anwendung Myoklonus, veränderten Geisteszustand und Krampfanfälle verursachen und sollte bei Patienten mit fortgeschrittener CKD vermieden werden [3].

Opioide der Wahl sind Hydromorphon, Fentanyl, Methadon und Buprenorphin. Fentanyl wird von der Leber metabolisiert, 10 Prozent -20 Prozent werden von den Nieren ausgeschieden und die Metaboliten sind inaktiv. Hydromorphon wird von der Leber metabolisiert, im Urin wird kein Prototyparzneimittel gefunden und CKD beeinflusst die Pharmakokinetik nicht. Methadon wird von der Leber metabolisiert und etwa 20 Prozent werden mit dem Urin ausgeschieden. CKD hat keinen Einfluss auf die Halbwertszeit. Die Blutkonzentration von Buprenorphin wird während der Hämodialyse nicht beeinflusst und seine analgetische Wirkung ist stabil. Es ist ein partieller Agonist von μ-Opioidrezeptoren, der hauptsächlich μ- und κ-Rezeptoren aktiviert, und hat eine antagonistische Wirkung auf δ-Rezeptoren. Die Schmerzintensität ist 25-40-mal höher als bei Morphin und 300-mal höher als bei Pethidin, und es besteht keine Notwendigkeit, die Dosis für ältere Menschen und Patienten mit Niereninsuffizienz anzupassen. Das Journal of the American Society of Clinical Nephrology hat einen Artikel mit dem Titel Clinical Pharmacology Considerations in Pain Management in Patients with Advanced Kidney Failure veröffentlicht, der die Arzneimitteldosierung und Anwendungspunkte zusammenfasst.

Opioide bergen auch bei niedrigen Dosen das Risiko von Nebenwirkungen, wie Übelkeit, Verstopfung, Erbrechen, Schwindel, Schläfrigkeit, Verwirrtheit (einschließlich Halluzinationen), Gedächtnisschwierigkeiten, Harnverhalt, Pruritus, kognitive Beeinträchtigung, Atemdepression. Es ist kontraindiziert bei Patienten mit Obstruktion der oberen Atemwege, Bronchialasthma, intrakraniellen raumfordernden Läsionen mit intrakranieller Hypertonie und nicht diagnostiziertem akutem Abdomen.

04 Antineuropathische Schmerzmittel

Calciumkanalmodulatoren wie Gabapentin und Pregabalin können Schmerzen lindern und können auch Stimmung und Schlaf sowie affektive Störungen verbessern und können bei der Behandlung von neuropathischen Schmerzen verwendet werden, die brennende Schmerzen, Schussschmerzen oder Akupunkturschmerzen, Tränenfluss verbessern können Schmerz, entladungsähnlicher Schmerz oder stromschlagähnlicher Schmerz. Kann Schläfrigkeit und Schwindel verursachen, kontraindiziert bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz.

Trizyklische Antidepressiva (TCAs) wie Amitriptylin können Schmerzen und antidepressive Angstzustände lindern, können auch die Stimmung und den Schlaf verbessern, können zur Behandlung von neuropathischen Schmerzen verwendet werden, sie können Taubheitsgefühle, brennende Schmerzen, Schweregefühl usw. verbessern. TCAs sind kardiotoxisch und können Arrhythmie, Sinustachykardie, myokardiale Ischämie, erhöhten ventrikulären ektopischen Schlag, orthostatische Hypotonie, plötzlichen Herztod usw. verursachen. Risiko eines plötzlichen Todes. Besondere Aufmerksamkeit sollte der Anwendung bei Patienten mit früherem akutem Myokardinfarkt, Arrhythmie und dekompensierter Herzinsuffizienz geschenkt werden.

Duale Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRIs) wie Duloxetin und Venlafaxin, können Analgesie und Antidepressiva bei Angstzuständen sein, können auch die Stimmung und den Schlaf verbessern, können zur Behandlung von neuropathischen Schmerzen verwendet werden, sie können taubheitsähnliche Schmerzen, brennende Schmerzen und Vorwölbungen verbessern Schmerzen und so weiter. Kann Magen-Darm-Beschwerden, Hyperhidrose und erhöhtes Blutungsrisiko verursachen. Die gleichzeitige Anwendung mit Monoaminoxidase-Hemmern oder Serotonin-Verstärkern ist aufgrund des zentralen Serotonin-Syndroms kontraindiziert.

Darüber hinaus können Natriumkanalblocker wie transdermale Lidocain-Pflaster Schmerzen deutlich reduzieren und periphere Sensibilisierungen reduzieren und können zur Linderung leichter bis mäßiger Schmerzen, neuropathischer Schmerzen usw. verwendet werden. Schmerzen während der Fistelpunktion und der interventionellen Behandlung von arteriovenösen Fisteln. Transdermale Pflaster sollten verwendet werden, um Blasen, Erosionen und Haarstellen zu vermeiden [4].

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