Sicherstellen, dass der Bedarf gedeckt wird: Eine 50--jährige Simulationsstudie des Family Voucher-Programms des National Kidney Registry

für weitere Informationen:ali.ma@wecistanche.com

Matthäus Cooper¹| David B. Leeser²| Stuart M. Flechner³| Jennifer L. Beaumont⁴| Amy D. Waterman^4,5| Patrick W. Shannon⁶| Matthäus Ronin⁷| Garet Hil⁷| Jeffrey L. Veale⁸

¹Medstar Georgetown Transplant Institute, Washington, District of Columbia²Abteilung für Chirurgie, East Carolina University, Greenville, North Carolina³ Glickman Urologische undNiereInstitut, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio⁴Terasaki Research Institute, Los Angeles, Kalifornien⁵Abteilung für Nephrologie, University of California, Los Angeles, Kalifornien⁶Hochschule für Betriebswirtschaftslehre, Boise State University, Boise, Idaho⁷NationalNiereRegister, Babylon, New York⁸Abteilung für Urologie, University of California, Los Angeles, Kalifornien

Der NationaleNiereDas Advanced Donation Program des Registers (NKR) bietet lebenden Spendern die Möglichkeit, uneigennützig oder vor der Transplantation eines potenziellen Empfängers zu spenden und aGutscheindie für eine zukünftige vom NKR ermöglichte Transplantation eingelöst werden können. FamilieGutscheineeinem Spender ermöglichen, mehrere Personen innerhalb seiner unmittelbaren Familie zu identifizieren, wobei die erste Person in dieser Gruppe, die eine Transplantation benötigt, vorrangig eine Niere erhält. Ein Anstieg inGutscheinebringt Bedenken ein, dass die Nachfrage nach zukünftigen Gutscheineinlösungen das Angebot an verfügbaren Spendern übersteigen könnte undNieren. Ein Monte-Carlo-Simulationsmodell wurde erstellt, um die jährliche Anzahl der Gutscheineinlösungen im Verhältnis zur Anzahl der verfügbaren Nieren über einen Zeithorizont von 50- Jahren unter mehreren prognostizierten Szenarien für das Wachstum des Programms zu schätzen. In allen simulierten Szenarien ist die Anzahl der verfügbarenNierenübertraf jedes Jahr die Einlösung von Gutscheinen. Obwohl nicht alle realen Szenarien berücksichtigt werden können, hat diese Simulationsstudie ergeben, dass der NKR in der Lage sein sollte, die wahrscheinliche Einlösung einer steigenden Anzahl von Gutscheinen in einer Reihe möglicher Szenarien über einen Zeithorizont von 50- Jahren zu erfüllen. Diese Modellierungsübung legt nahe, dass die zukünftigen Bedürfnisse einer Spenderfamilie durch die befriedigt werden könnenGutscheinProgramm.

SCHLÜSSELWÖRTER: Spender und Spende: Leben, Spender und Spende: Paaraustausch, Ethik, Ethik und öffentliche Ordnung,NiereTransplantation/Nephrologie,NiereTransplantation: Lebendspender, Simulation

1. EINLEITUNG

Nieregepaarte Spende (KPD) hat die Möglichkeiten für inkompatible Paare erhöht, Lebendspende-Nierentransplantationen (LDKTs) zu erhalten. Das NKR (National Kidney Registry) ist die größte Organisation für gepaarte Spenden in den Vereinigten Staaten. Von 2008 bis 2019 hat der NKR über 3500 Spender-Empfänger-Paare erfolgreich transplantiert (www.NiereRegistry.org, abgerufen am 6. September 2019). NKR-vermittelte Transplantationen haben im Vergleich zu LDKTs auf nationaler Ebene zweideutige oder verbesserte Transplantationsergebnisse gezeigt und ermöglichen es Patienten, die eine Retransplantation benötigen, und hyperimmunisierten Patienten, in größerer Zahl von LDKT zu profitieren.1

Während anfängliche KPD-Swaps und -Ketten fast gleichzeitig durchgeführt wurden, musste ein Spender 2008 spenden, bevor sein inkompatibler Empfänger planmäßig eine erhalten sollteNierevon einem ungerichteten Spender führte zu einer Abweichung von diesem Standard.2 Dies war der erste Fall einer vorzeitigen Spende und der Beginn einer Reihe von Fortschritten, die eine größere zeitliche Trennung zwischen Spender- und Empfängeroperationen für Paare ermöglichten, die zeitlich inkompatibel sind.3 Der NKR hat das Advanced Donation Program (ADP) entwickelt, um KPDs in diesen zunehmend komplexen Szenarien zu unterstützen (siehe Tabelle 1 für Definitionen).4 Wenn ein Patient an einen Empfänger spendet, bevor der beabsichtigte Empfänger eine Niere erhält, aGutscheinausgestellt wird, sodass der beabsichtigte Empfänger die Einlösung vornehmen kannGutscheinund erhalten Sie bei Bedarf eine KPD-Transplantation. In der ursprünglichen Implementierung des Programms, derGutscheinwird an einen einzelnen, beabsichtigten Empfänger mit bekannter Krankheitsgeschichte und einem erwarteten zukünftigen Transplantationsbedarf ausgegeben und kann eingelöst werden, wenn und wenn eine Nierentransplantation erforderlich ist. Die erste vom NKR ermöglichte Gutschein-Vorabspende fand 2014 statt, als ein 64--jähriger Großvater aNierean eine nicht verwandte Person. Sein 4-jähriger Enkel wurde mit einem NKR-Gutschein für eine Zukunft ausgestattetNiereTransplantation. Das Kind hatte eine chronische Nierenerkrankung (CKD) und würde voraussichtlich in 10-15 Jahren eine Transplantation benötigen. Zu diesem Zeitpunkt war der Großvater möglicherweise nicht mehr spendenberechtigt.3 Seit dem 2. August 2019 gab es a insgesamt 296 Vorausspenden, wobei der Zeitraum zwischen den Eingriffen mehrere Tage bis Jahre betrug (NKR Quarterly Report, www.nierenregistrierung.org, abgerufen am 6. September 2019).

Bei der Untersuchung von Möglichkeiten zur weiteren Erhöhung der LDKT lautet eine rationale Sorge, die häufig von potenziellen nicht zielgerichteten Spendern geäußert wird: „Was ist, wenn mein Ehepartner oder mein Kind aNiereeines Tages und ich habe bereits gespendet?" Das NKR Medical Board schlug vor, eine neue Art von anzubietenGutscheinFamilienmitglieder der Lebendspender zu schützen. In diesem neuen Modell mit dem Titel "Familiengutscheinprogramm" könnten mehrere gesunde Mitglieder der unmittelbaren Familie eines Spenders jeweils a ausgestellt werdenGutschein, wobei die erste Person in dieser Gruppe, die eine Transplantation benötigt, ihren Gutschein einlöst und für eine lebende Spendertransplantation der Endkette priorisiert wird. Es wird erwartet, dass dieses Family Voucher-Programm die LDKT erhöht und Spendern und ihren Familienmitgliedern zusätzliche Sicherheit ohne erhöhtes Risiko einer Nierenerkrankung bietet. Diese Innovation ist zwar spannend, wird aber wahrscheinlich die Zahl derGutscheineausstehend, was Bedenken aufkommen lässt, dass die Nachfrage nach zukünftigen Gutscheineinlösungen das Angebot an verfügbaren Nieren zur Deckung dieser Nachfrage übersteigen könnte. Daher besteht das Ziel dieser Bemühungen darin, dieses Rücknahmeproblem durch ein Monte-Carlo-Simulationsmodell anzugehen.

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2. MATERIALIEN UND METHODEN

Ein Monte-Carlo-Simulationsmodell5 wurde konstruiert, um die jährliche Anzahl abzuschätzenGutscheinRücknahmen im Verhältnis zu der Anzahl derNierenverfügbar für die Transplantation über einen Zeithorizont von 50- Jahren in mehreren prognostizierten Szenarien. Monte-Carlo-Computersimulationsmodelle werden üblicherweise in einer Vielzahl von Bereichen wie Finanzen, Versicherungen und Transport verwendet, um Risikoanalysen in komplexen Situationen durchzuführen, in denen es nicht möglich ist, zukünftige Werte für wichtige Ergebnisvariablen mathematisch zu berechnen, und wurden bei der Prognose der Verfügbarkeit angewendet von Spenderlebern6 und Auswirkungen von Organzuteilungsstrategien.7-9 Unser Modell verfolgt simulierte Spender und Gutscheininhaber, bis entweder ein Gutschein eingelöst wird, der Gutscheininhaber stirbt oder bis der Gutscheininhaber stirbtGutschein„läuft ab“ (Gutscheininhaber wird 85 Jahre alt oder ein anderer Gutscheininhaber aus derselben Familie löst einGutschein). Der Ablauf des Modells ist in Abbildung 1 dargestellt. Das Simulationsmodell wurde mit ASP.NET 4.5.2 programmiert und ausgeführt.

2.1 Eingabeparameter

Der Kreis in Abbildung 1 stellt die Modelleingaben für jede jährliche Iteration dar: die Anzahl der Spender, die über den NKR Nieren spenden, und die Anzahl der von diesen Spendern zugewiesenen Gutscheine. Es gibt 4 Kategorien von Gutscheininhabern. Erstens, alle lebenNiereSpender, die über den NKR spenden, erhalten aGutscheinfür sich selbst. Dieser Gutschein bleibt aktiv, bis dieser Spender stirbt oder den Gutschein einlöst und eineNiereTransplantation. Für Kategorie 2 kann jeder Spender Gutscheine für Personen benennen, die zuvor einen Gutschein erhalten habenNiereTransplantation, vorausgesetzt, die Transplantatempfänger benötigen nicht unmittelbar ein erneutes Allotransplantat. Die dritte Kategorie von Gutscheininhabern identifiziert Personen mit CNE größer oder gleich Stadium 3, und die vierte Kategorie identifiziert gesunde unmittelbare Familienmitglieder. In dieser Simulation sind die Spender auf maximal 5 begrenztGutscheinefür Einzelpersonen in den Kategorien 2, 3 und 4. Diese Gutscheine bleiben aktiv, bis einer oder alle eingelöst werdenGutscheinInhaber eines bestimmten Spenders werden entweder 85 Jahre alt oder sterben. Die jährlichen Veränderungen dieser Inputs wurden über mehrere verschiedene prognostizierte Szenarien hinweg variiert, die im folgenden Abschnitt beschrieben werden.

TABELLE 1 Terminologie und Definitionen im Zusammenhang mit dem erweiterten Spendenprogramm

ABBILDUNG 1 Zustandsübergangsdiagramm für Simulationsmodelle

2.2 Simulationsmodellierung

Unter Verwendung der oben erörterten Basiseingangswerte adressiert das Simulationsmodell jedenGutscheinInhaber auf jährlicher Basis für Jahr 1 bis Jahr 50 durch Anwendung der entsprechenden Wahrscheinlichkeitsverteilungen, um das Ergebnis für jeden Gutscheininhaber im aktuellen Pool zu schätzen. Diese Wahrscheinlichkeitsverteilungen und die ihnen zugrunde liegenden Quelldaten werden im folgenden Abschnitt beschrieben. Beginnend mit Jahr 1 greift das Modell auf die entsprechende Sterblichkeitswahrscheinlichkeitsverteilung für jeden Gutscheininhaber im Pool zu, um seinen/ihren Lebens- oder Todesstatus zufällig zu bestimmen. Angenommen, ein 30--jähriger Gutscheininhaber hat basierend auf der Sterblichkeitsverteilung eine Wahrscheinlichkeit von 0.03, im kommenden Jahr zu sterben. Das Modell generiert eine Zufallszahl zwischen 0 und 1. Wenn diese Zahl 0,03 oder weniger beträgt, wird dieGutscheingilt als verstorben und wird aus dem Gutscheinpool entfernt, andernfalls bleibt er bestehen und wird im Folgejahr aufgenommen. Als nächstes in ähnlicher Weise, je nachGutscheinder Gesundheit des Inhabers und der Vorgeschichte der Transplantation, greift das Modell auf die entsprechende Wahrscheinlichkeitsverteilung zu, um zu bestimmen, ob diese Person eine Transplantation benötigen wird, und löst daher ihren Gutschein in diesem bestimmten Jahr ein. Sobald ein mit einem bestimmten Spender verknüpfter Gutschein eingelöst wird, werden alle anderen mit demselben Spender verknüpften Gutscheininhaber ebenfalls aus dem Pool entfernt. Schließlich werden auch Gutscheininhaber, die das 85. Lebensjahr erreichen, aus dem Aktiv entferntGutscheinPool, da die meisten NKR-angeschlossenen Transplantationszentren dieses Empfängeralter als Kontraindikation für eine Transplantation betrachten würden.

Nachdem das Modell den Status von jedem bestimmt hatGutschein-Besitzer wird die Anzahl der teilnahmeberechtigten Gutscheininhaber überarbeitet und ihr Alter um 1 Jahr erhöht. Wenn das Modell zum nächsten simulierten Jahr übergeht, werden neue Spender und Gutscheininhaber gemäß den Szenariospezifikationen hinzugefügt. Das Modell fährt dann fort, den Tod und die Gutscheineinlösung wie oben beschrieben zu bewerten, und die Iterationen werden fortgesetzt, bis 50 Jahre abgeschlossen sind. Dies stellt 1 Replikation für das Szenario dar. Für jedes Jahr werden mehrere Ausgabevariablen generiert, und jede Replikation enthält eine Anzahl verfügbarer Spender und deren AnzahlGutscheinRücknahmen. Die Simulation wird für jedes Szenario 1000 Mal repliziert, um die Verteilung möglicher Ergebnisse vollständig zu modellieren und präzise Perzentilschätzungen bereitzustellen.

2.3 Datenquellen für Wahrscheinlichkeitsverteilungen

Zeitalter neuGutscheinDie jährlich generierten Inhaber wurden nach dem Zufallsprinzip im Alter zwischen 2 und 65 Jahren ausgewählt. Die Wahrscheinlichkeiten, dass ein früherer Empfänger einer Nierentransplantation ein Transplantatversagen erleiden würde (und ein nachfolgendes Allotransplantat benötigen würde) oder sterben würde, wurden anhand von Daten aus dem SRTR (Scientific Registry of Transplant Recipients) auf der 108 254 definiert.NiereTransplantationsempfänger, die zwischen 1987 und 2013 transplantiert wurden. Dieser breite Bereich wurde verwendet, um sicherzustellen, dass eine ausreichende Stichprobengröße zur Schätzung der Wahrscheinlichkeiten für bestimmte Kombinationen von Jahr nach der Transplantation (Einzeljahresschritte) und Alter bei Transplantation (0-10, 11-20, 21-30, 31-40, 41-50, 51-60 und 61 plus ). Die Wahrscheinlichkeit, dass alle anderen Kategorien vonGutscheinInhaber benötigen aNiereTransplantation (3,26 Prozent) wurde als gewichteter Durchschnitt des Risikos einer Nierenerkrankung im Endstadium (ESRD) für die allgemeine Bevölkerung (0,04 Prozent), CKD 3 (1,6 Prozent), CKD 4 (9,6 Prozent) berechnet ) und CKD 5 (58,2 Prozent ),10,11 basierend auf den Prozentsätzen der Gutscheininhaber in jeder Gruppe zum Zeitpunkt der Simulationsstudie. Die Todeswahrscheinlichkeit für alle Gutscheininhaber, die keine früheren Empfänger einer Nierentransplantation waren, wurde anhand der Sterberaten der allgemeinen Bevölkerung nach Alter aus dem National Vital Statistics System (https://www.cdc.gov/nchs/nvss/mortality{{16 }}tables.htm).

Cistanche-chronische Nierenerkrankung

2.4 Erweiterte Spendenszenarien für Gutscheine

Die Simulationsergebnisse für 5 verschiedene Szenarien werden in dieser Analyse berichtet. Jedes Szenario verwendet die gleichen Startbedingungen für Jahr 1, basierend auf dem aktuellen Status des NKR zum Zeitpunkt der Modellentwicklung: 2900 frühere Spender und 26 ausstehendeGutscheinSpender (90 Prozent an potenzielle Empfänger mit früheren Transplantationen und 10 Prozent an Empfänger aus der allgemeinen Bevölkerung). Im Jahr 2 kamen 66 neue Gutscheinspender hinzu (30 Prozent mit früheren Transplantationen und 70 Prozent aus der Allgemeinbevölkerung). Die Wachstumsrate und Kategorie der GutscheinspenderGutscheinInhaber für die Folgejahre je nach Szenario. Ein wichtiger Aspekt des Voucher Advanced Donation-Programms besteht darin, dass der NKR durch schriftliche und öffentlich zugängliche Verwaltungsrichtlinien die Entscheidungsbefugnis hat, die maximale jährliche Anzahl von Voucher-Spendern, die dem Programm hinzugefügt werden, und die Anzahl der zu bestimmenGutscheinepro Spender erlaubt.

Die 5 in dieser Studie berücksichtigten Szenarien stellen Situationen dar, die von den wahrscheinlichsten bis zu extremen Wachstumsmustern für die Familie reichenGutscheinProgramm. Diese Szenarien sind wie folgt definiert und in Tabelle 2 zusammengefasst. (1) Schnelles Wachstum – die Anzahl derGutscheinSpender steigt im Jahresvergleich um durchschnittlich 5 Prozent. Anders ausgedrückt erhöht sich die Haftung des Gutscheinprogramms um 5 Prozent pro Jahr. (2) Langsames Wachstum – die Zahl der Gutscheinspender wächst langsam mit zusätzlichen 2-5 Gutscheinspenden pro Jahr. (3) Schnelles Wachstum, dann schneller Niedergang – das Worst-Case-Szenario, bei dem die Zahl der Gutscheinspender in den ersten 25 Jahren schnell wächst und dann in den nächsten 25 Jahren schnell abnimmt. Bei diesem Szenario wachsen die Gutscheinspender in den ersten 25 Jahren jährlich um 5 Prozent, mit einem Höchststand im Jahr 26, und der Trend kehrt sich um, indem die gleichen Werte in umgekehrter Reihenfolge bis zum Jahr 50 verwendet werden. Daher steigen bei diesem Szenario die Verbindlichkeiten am Anfang Jahre, aber die Abdeckung nimmt in späteren Jahren ab, wenn es wahrscheinlicher ist, dass Gutscheine eingelöst werden. (4) Langsames Wachstum, dann langsamer Niedergang – dieses Szenario geht davon ausGutscheinSpender wachsen in den ersten 25 Jahren wie in Szenario 2 langsam (fügen Sie 2-5 hinzu) und nehmen dann in jedem der nächsten 25 Jahre langsam ab (reduziert um 2-5). (5) Schnelles Wachstum, dann Plateau – die Rate der Gutscheinspender wächst in den ersten 25 Jahren jedes Jahr um durchschnittlich 5 Prozent und bleibt dann in Jahren 26-50 konstant.

2.5 Analyse der Simulationsergebnisse

Das für diese Studie entwickelte Simulationsmodell ist in der Lage, nahezu jedes Szenario zu analysieren. Die 5 ausgewählten Szenarien decken jedoch ein breites Spektrum möglicher Entwicklungen im Wachstum des Gutscheinprogramms ab. Die Ausgabe des Modells für diese Szenarien bietet einen validen Blick in die ZukunftGutscheinVolumina, die in jedem Szenario zu erwarten sind. Für jedes Szenario wurde der {{0}}-Jahres-Simulationslauf 1000 Mal mit unterschiedlichen Zufallsstartzahlen für dieselben Startbedingungen wiederholt, was zu einer Stichprobengröße von 1000 Werten für jede der Ausgabevariablen führte. Häufigkeitsverteilungen dieser Ausgabevariablen wurden zusammengefasst. Das primäre Maß für das Modellrisiko ist die „Deckungsquote“ oder die Anzahl verfügbarer Spender pro eingelöstem Gutschein in einem bestimmten Jahr. Abdeckungsverhältnisse über 1,0 weisen darauf hin, dass die Zahl der verfügbaren Spender die Zahl der Spender übersteigen wirdGutscheinein einem bestimmten Jahr eingelöst. Für jedes Szenario haben wir uns dafür entschieden, den Deckungsgradwert anzugeben, für den nur 100 der 1000 Simulationsläufe (10. Perzentil) zu einem niedrigeren Deckungsgrad führten. Das 10. Perzentil wurde bewusst ausgewählt, um eine ultrakonservative Projektion für jedes Szenario darzustellen.

TABELLE 2 Prognostizierte Wachstumsszenarien, die zur Definition von Simulationseingaben verwendet werden

3. ERGEBNISSE

3.1 Szenario 1: schnelles Wachstum

Unter diesem SzenarioGutscheinSpender stiegen in den 50 Jahren mit einer durchschnittlichen Rate von 5 Prozent pro Jahr. Daher wird davon ausgegangen, dass sowohl die NKR-Verpflichtung zur Erfüllung potenzieller Gutscheineinlösungen als auch das verfügbare Spenderangebot schnell zunehmen werden. Abbildung 2A zeigt, dass die Simulationsergebnisse selbst beim 10. Perzentil darauf hindeuten, dass die verfügbaren Spender die erwarteten Gutscheineinlösungen über den Zeithorizont von 50- Jahren weit übersteigen. Beispielsweise beträgt im Jahr 25 das 10. Perzentil der Deckungsquote 6,25, was bedeutet, dass 90 Prozent der Simulationsläufe zeigten, dass die Anzahl der verfügbaren Spender mehr als das 6,25-fache der Anzahl von betrugGutscheinRücknahmen. Alternativ zeigt Abbildung 2B die Ausgabe, die das 10. Perzentil der Anzahl der Gutscheinspender und die Anzahl der Einlösungen darstellt. Die Lücke zwischen den Balken spiegelt die Differenz zwischen verfügbaren Spendern und Einlösungen wider. Zum Beispiel würden wir im Jahr 25 erwarten, dass 200 Spender verfügbar sind, um 32 abzudeckenGutscheinRücknahmen. Zusätzliche Daten, die den verfügbaren Bedarf für dieses Szenario bestätigen, stammen aus den 50 000 Simulationsläufen (50 Jahre × 1000 Läufe), bei denen keine Permeation zu einem Abdeckungsverhältnis führte<1.0. in="" fact,="" the="" lowest="" observed="" coverage="" ratio="" was="" 3.9.="" again,="" any="" value="" exceeding="" 1.0="" demonstrates="" that="" voucher="" redemption="" can="" be="" covered="" by="" the="" available="">

3.2 Szenario 2: langsames Wachstum

In diesem Szenario ist die Wachstumsrate inGutscheinSpender stiegen zwischen 2 und 5 pro Jahr, eine viel geringere Rate als in Szenario 1. In diesem Fall steigt die Gutscheinverbindlichkeit langsam, aber auch die Spenderverfügbarkeit. Abbildung 3A zeigt die Abdeckungsquoten des 10. Perzentils nach Jahr. Wie in Szenario 1 besteht praktisch kein Risiko, dass nicht genügend Spender vorhanden sind, um die erforderlichen Gutscheineinlösungen zu erfüllen. Das Jahr 40 weist mit 3,71 den niedrigsten Deckungsgrad auf. Abbildung 3B zeigt die Lücke im 10. Perzentil zwischen verfügbaren Spendern und Gutscheineinlösungen. Im Jahr 40 beträgt die Anzahl der verfügbaren Gutscheinspender beispielsweise 189 und nur 51Gutscheineare expected to be redeemed that year. Finally, as in scenario 1, following the 50 000 simulation runs all results indicated a coverage ratio >1.0. Das niedrigste Abdeckungsverhältnis der 50 000-Läufe betrug 2,82

ABBILDUNG 2 A: Im Szenario „Schnelles Wachstum“ sind die Abdeckungsquoten beim ersten, fünften, 10- und 50. Perzentil dargestellt (1000 Simulationen). Der Deckungsgrad ist die Anzahl verfügbarer Spender pro Gutscheineinlösung. Ein Deckungsgrad von 2,0 zeigt an, dass es doppelt so viele Spender gibtNierenvorhanden wie vorhandenGutscheinRücknahmen in diesem Jahr. B: Im Szenario „Schnelles Wachstum“ werden die insgesamt verfügbaren Spender, Gutscheineinlösungen sowie die Deckungsquote im 10. Perzentil dargestellt (1000 Simulationen).

3.3 Szenario 3 schnelles Wachstum, schneller Rückgang

Dieses Szenario wird als Worst-Case angesehen, da die Gutscheinhaftung in den ersten 25 Jahren schnell wächst und in den nächsten 25 Jahren schnell abnimmt. Dies baut frühzeitig ein erhebliches Haftungspotenzial auf, gefolgt von einer geringeren Spenderverfügbarkeit später, wenn die Chancen dafür bestehenGutscheinDie Erlösung würde voraussichtlich zunehmen. Abbildung 4A veranschaulicht die Abdeckungsverhältnisse des 1. 0 Perzentils im Zeitverlauf. Am 1.0 Perzentil übersteigt der Deckungsgrad 5,0 während der ersten 25 Jahre und nimmt dann in den verbleibenden 25 Jahren ab, aber selbst im 5. Jahr0 bleibt der Deckungsgrad erhalten ist 1,4, höher als die Anforderung von 1,0, um alle Gutscheineinlösungen zu erfüllen. Abbildung 4B zeigt, dass im 10. Perzentil im Jahr 50 die Anzahl der Gutscheinspender die Gutscheineinlösungen um eine Spanne von 66 Spendern zu 47 Einlösungen übersteigt. Von den 50 000 Iterationen überstiegen 49 995 (99,99 Prozent) der Abdeckungsverhältnisse 1,0. Nur 5 Mal fiel das Verhältnis unter die Schwelle von 1,0. Der niedrigste Deckungsgrad lag bei 0,94. Im Gegensatz zu den Szenarien 1 und 2 besteht daher bei diesem "Worst-Case"-Szenario eine äußerst geringe Wahrscheinlichkeit, dass die Anzahl der Gutscheineinlösungen die verfügbare Anzahl übersteigtGutscheinSpender.

ABBILDUNG 3 A: Im Szenario mit langsamem Wachstum sind die Abdeckungsquoten beim ersten, fünften, 1{6}}-ten und 50. Perzentil dargestellt (1000 Simulationen). Der Deckungsgrad ist die Anzahl verfügbarer Spender pro Gutscheineinlösung. Ein Deckungsgrad von 2,0 zeigt an, dass es doppelt so viele Spender gibtNierenverfügbar, da es in diesem Jahr Gutscheineinlösungen gibt. B, im Szenario mit langsamem Wachstum, insgesamt verfügbare Spender undGutscheinTilgungen zusammen mit dem Deckungsgrad am 10. Perzentil dargestellt (1000 Simulationen)

3.4 Szenario 4: langsames Wachstum/langsamer Rückgang

Für dieses Szenario ist die Anzahl derGutscheinSpender wächst in den ersten 25 Jahren mit einer relativ langsamen Rate von {{0}} gegenüber dem Vorjahr und nimmt dann jährlich um 2-5 Spender ab. Die in Abbildung 5A dargestellten Simulationsergebnisse des 10. Perzentils zeigen, dass bis zum Jahr 50 die Deckungsquote jedes Jahr 1,0 übersteigt. Abbildung 5B veranschaulicht, dass die Differenz zwischen verfügbaren Gutscheinspendern und Gutscheineinlösungen nicht unter 21 fällt. Außerdem ergab keiner der 50 000-Simulationsläufe eine Deckungsquote<1.0 with="" the="" lowest="" observed="" value="" of="" 1.17.="" thus,="" the="" late="" donor="" shortage="" risk="" associated="" with="" this="" scenario,="" while="" higher="" than="" for="" scenarios="" 1="" and="" 2,="" is="" still="" very="">

3.5 Szenario 5: schnelles Wachstum, dann Plateau

Für das letzte in dieser Analyse betrachtete Szenario ist die Anzahl derGutscheinSpender wächst in den ersten 25 Jahren um durchschnittlich 5 Prozent pro Jahr und bleibt dann für die Jahre 26 bis 5 gleich 0. Die in Abbildung 6A gezeigten Deckungsverhältnisse über die 5 0 Jahre zeigen, dass dieses Szenario ein geringes Risiko darstellt, wobei das 10. Perzentil des Deckungsverhältnisses über die Jahre 45-50 nahe 3,0 liegt. Nach 50 000-Simulationen überstiegen 100 % der Abdeckungsquoten 2,0, was darauf hindeutet, dass die Anzahl der Gutscheinspender in jedem Jahr mindestens doppelt so hoch war wie die Anzahl der prognostizierten Einlösungen. Abbildung 6B veranschaulicht, dass auf der 10. Perzentilebene die Zahl der Spender im Jahr 50 (210) die Zahl der Rücknahmen (73) übersteigt.

ABBILDUNG 4 A: Im Szenario „schnelles Wachstum gefolgt von schnellem Rückgang“ sind die Deckungsverhältnisse beim ersten, fünften, 10-ten und 50. Perzentil dargestellt (1000 Simulationen). Der Deckungsgrad ist die Anzahl verfügbarer Spender pro Gutscheineinlösung. Ein Deckungsgrad von 2,0 zeigt an, dass es doppelt so viele Spender gibtNierenvorhanden wie vorhandenGutscheinRücknahmen in diesem Jahr. B: Im Szenario „schnelles Wachstum gefolgt von schnellem Rückgang“ werden die insgesamt verfügbaren Spender und Gutscheineinlösungen zusammen mit der Abdeckungsquote im 10. Perzentil dargestellt (1000 Simulationen).

4. DISKUSSION

Das FortlaufendeNiereDer Spendermangel fördert weiterhin kreative Strategien zur Erhöhung der LDKT-Raten und zur Suche nach zusätzlichem Schutz für Lebendspender. KPD entstand als erfolgreiche Innovation, um Inkompatibilitäten entgegenzuwirken. Gutscheine adressieren jetzt "chronologische Inkompatibilität", wenn der Spender Jahre vor der Transplantation des beabsichtigten Empfängers spenden möchte. Ursprünglich wurden Gutscheine an Personen mit Nierenfunktionsstörungen vergeben, die unmittelbar eine Transplantation benötigen, aber derzeit umfasst das ProgrammGutscheinInhaber ohne Nierenfunktionsstörung. Obwohl das Programm vielversprechend ist, müssen die Bedenken hinsichtlich unzureichender Allotransplantate zur Unterbringung dieser Gutscheine angegangen werden. Diese Simulationsstudie hat gezeigt, dass das erweiterte Gutscheinprogramm die wahrscheinliche Einlösung von Gutscheinen in einer Reihe möglicher Szenarien über einen Zeithorizont von 50- Jahren erfüllen sollte. Darüber hinaus sind diese Verbesserungen an derGutscheinDas Programm wird potenziell mehr KPD-Spendern den erforderlichen Schutz bieten.

ABBILDUNG 5 A: Im Szenario mit langsamem Wachstum gefolgt von langsamem Rückgang sind die Deckungsverhältnisse beim ersten, fünften, 10-ten und 50. Perzentil dargestellt (1000 Simulationen). Der Deckungsgrad ist die Anzahl verfügbarer Spender pro Gutscheineinlösung. Ein Deckungsgrad von 2,0 zeigt an, dass es doppelt so viele Spender gibtNierenverfügbar, da es in diesem Jahr Gutscheineinlösungen gibt. B, im Szenario langsames Wachstum, gefolgt von langsamem Rückgang, insgesamt verfügbare Spender undGutscheinTilgungen zusammen mit dem Deckungsgrad am 10. Perzentil dargestellt (1000 Simulationen)

Gewährleistung des Vertrauens in der Transplantationsgemeinschaft und der ÖffentlichkeitNiereSpender werden in Zukunft zur Verfügung stehen, um alle Anfragen zu erfüllenGutscheinErlösung ist unerlässlich. Ähnlich wie die Kapitalanforderungen einer Bank, wenn ein Kunde eine Auszahlung vornehmen möchte, muss das Advanced Donation Program des NKR über genügend Spender verfügen, um zukünftige Gutscheineinlösungen zu decken. Dieses potenzielle Risiko wird in dieser Simulationsstudie bewertet. Um das wahre Risiko angemessen zu bewerten, wurden das erstellte Simulationsmodell und die Analysen so konzipiert, dass sie konservative Bewertungen liefern. Die verschiedenen Szenarien decken eine Reihe potenzieller Implementierungspläne ab, die NKR in Zukunft erleben könnte. Ungeachtet des konstruierten Szenarios zeigen Simulationsergebnisse, dass das Risiko einer Nichtverfügbarkeit von Spendernieren vernachlässigbar ist. Die Analyse zeigt neben der Gewinnung zusätzlicher Spender, dass die Spenderverfügbarkeit des Programms ausreichen sollte, um alle Bedenken hinsichtlich der Transplantation zu zerstreuenGutscheinHalter werden in Zukunft nicht mehr verfügbar sein.

Mögliche Einschränkungen des Modells und der obigen Schlussfolgerungen bestehen. Bei der Präsentation dieser Simulation handelt es sich um ein Modell und nicht um eine Gewissheit, zukünftige Ereignisse vorherzusagen, da viele Ereignisse nicht vorhersehbar sind (z. B. Coronavirus-Krankheit 2019). Daher sind Sorgfalt und Sensibilität zwingend erforderlich, wenn Patienten solche Modelle zur klinischen Entscheidungsfindung präsentiert werden, wie zNiereSpende. Die Transplantatversagenswahrscheinlichkeiten wurden unter Verwendung von SRTR-Transplantaten zwischen 1987 und 2013 geschätzt; jedoch haben sich die Transplantatversagensraten in diesem Zeitraum wesentlich verbessert. Dies bedeutet, dass die tatsächlichen Deckungsgrade wahrscheinlich besser sein werden als die hier geschätzten. Der für die Wahrscheinlichkeit eines Nierenversagens verwendete gewichtete Durchschnitt (3,26 Prozent) basierte auf einer Mischung ausGutscheinHalter, zu denen einige gesunde Personen gehören. Mit steigendem Anteil der Gutscheininhaber ohne bekannte Nierenerkrankung wird die tatsächliche Wahrscheinlichkeit eines Nierenversagens für den Pool der Gutscheininhaber sinken, was zu einer weiteren Verbesserung des Deckungsgrades führt. Auch wenn dies unwahrscheinlich ist, können sich die Sterblichkeits- und ESRD-Raten in Zukunft erheblich ändern, was sich auf die Deckungsquoten auswirken könnte. Das Modell setzt auch voraus, dass Extreme entweder beim Spenderpool oder bei ESRD-Raten vermieden werden, wie z. B. ein dramatischer Rückgang der Spendebereitschaft (z. aufgrund eines Pandemievirus, der akut verursachtNierefailure in many voucher holders). In the >2300 transplants, matching O and highly sensitized recipients have not been a limiting factor.12 Actual coverage will be closely tracked by the NKR and if a large mismatch in voucher donor/voucher holder blood types arises (eg, imbalance of >10 O- oder B-Blutgruppen), werden Neuanmeldungen für das Gutscheinprogramm Einschränkungen auferlegt (zGutscheinSpender-Gutschein-Inhaber Blutgruppe oder Sensibilisierungsgrad) zum Erhalt der Leistungsfähigkeit

GutscheinRücknahmen. Nach 14 Monaten Vorschussspende gibt es derzeit 667 NKR-Gutscheininhaber. Davon sind 84 Standardgutscheine und 583 Familiengutscheine. Bis vor kurzem verfolgte der NKR nur die ABO-Blutgruppe und berechnete Panel-reaktive Antikörper für Standardgutscheininhaber (d. h. einzelne namentlich genannte Personen mitNiereKrankheit), hat aber vor kurzem damit begonnen, ABO-Daten über Inhaber von Familiengutscheinen zu sammeln, obwohl es derzeit nicht genügend Daten gibt, über die berichtet werden könnte. Während die Sensibilisierung von Gutscheininhabern eine Rolle bei ihrer Fähigkeit spielen kann, eine eventuelle Transplantation zu erhalten, gibt es derzeit keine Möglichkeit festzustellen, wie hoch die zukünftige Sensibilisierung sein wird (z. B. Transfusionen, Schwangerschaften).

ABBILDUNG 6 A: Im Szenario „Schnelles Wachstum, dann Plateau“ sind die Abdeckungsquoten beim ersten, fünften, 10. und 50. Perzentil dargestellt (1000 Simulationen). Die Deckungsquote ist die Anzahl der verfügbaren Spender proGutscheinErlösung. Ein Deckungsgrad von 2.0 bedeutet, dass es doppelt so viele Spender gibtNierenverfügbar, da es in diesem Jahr Gutscheineinlösungen gibt. B: Im Szenario „Schnelles Wachstum, dann Plateau“ werden die insgesamt verfügbaren Spender und Gutscheineinlösungen zusammen mit der Abdeckungsquote im 10. Perzentil dargestellt (1000 Simulationen).

Ein Interessenkonflikt schränkt unsere Ergebnisse möglicherweise ein. Die Autoren dieses Artikels vertreten NKR-beteiligte Zentren und das NKR Medical Board. Der Erfolg und die Umsetzung derGutscheinProgramm in verschiedenen Szenarien abhängig von der fortgesetzten Funktion des NKR und der Verwendung seiner passenden Software, um die Priorisierung für Patienten zu planen, die Gutscheine einlösen. Für den unwahrscheinlichen Fall, dass behördliche, behördliche oder geschäftliche Änderungen dazu führen, dass NKR den Betrieb einstellt, Risiken, die nicht vollständig modelliert werden können, wurden die folgenden Geschäftsbedingungen angenommen: Verpflichtungen des erweiterten Spendenprogramms: Alle NKR-Mitgliedszentren und Partnerzentren stimmen der Zusammenarbeit zu sich gegenseitig nach Treu und Glauben unter der Leitung des NKR-Chirurgischen Direktors, falls der NKR jemals insolvent wird und/oder den Betrieb einstellt, zu versorgenNierenfür Empfänger des erweiterten Spendenprogramms. Diese Verpflichtung ist unwiderruflich, besteht auf Dauer und überdauert die Beendigung dieses Vertrages.

Dieses und andere Risiken sind im Einwilligungsformular aufgeführt (http://www.nierenregistrierung.org/docs/ADP_Consents.pdf).

Diese Analyse zeigt, dass die Ausweitung des erweiterten Spendenprogramms des NKR auf bis zu 5 Gutscheine für unmittelbar gesunde Familienmitglieder vom aktuellen Programm problemlos berücksichtigt werden kann, wobei daran erinnert wird, dass nur 1GutscheinDie Einlösung ist für jede Familiengruppe zulässig. Fünfzig-Jahres-Simulationen unter Verwendung tatsächlicher ESRD-Wahrscheinlichkeiten, die jeder der 4 Kategorien potenzieller Gutscheininhaber (Lebendspender, Transplantatempfänger, Patienten im CKD-Stadium 3-5 und unmittelbare Familienangehörige) zugewiesen wurden, zeigen, dass nur ein geringes bis kein Risiko besteht, dass die Verfügbarkeit vonNierennicht ausreichen, um die Nachfrage nach Gutscheineinlösungen unabhängig von wahrscheinlichen Zukunftsszenarien zu befriedigen. Obwohl nicht alle realen Szenarien berücksichtigt werden können, ergab diese Simulationsstudie, dass der NKR in der Lage sein sollte, die wahrscheinliche Einlösung einer zunehmenden Anzahl von zu befriedigenGutscheineunter einer Reihe möglicher Szenarien über einen Zeithorizont von 50- Jahren.

OFFENLEGUNG

Die Autoren dieses Manuskripts haben Interessenkonflikte offenzulegen, wie sie vom American Journal of Transplantation beschrieben werden. GH und MR sind Mitarbeiter des National Kidney Registry, Babylon, NY (GH-Gründer und CEO, MR-Direktor für Forschung und Technologie). MC, DBL, SMF, ADW und JLV fungieren als unbezahlte Mitglieder des Medical Board for the NationalNiereRegistrierung mit MC als chirurgischem Direktor und ADW als Forschungsdirektor. Die anderen Autoren dieses Manuskripts haben keinen Interessenkonflikt offenzulegen.

DATENVERFÜGBARKEITSERKLÄRUNG

Die Daten, die die Ergebnisse dieser Studie stützen, sind auf begründete Anfrage vom korrespondierenden Autor erhältlich.

ORCHIDEE

Matthew Cooper https://orcid.org/0000-0002-3438-9638 Stuart M. Flechner https://orcid.org/0000-0002-8172-3918 Jennifer L. Beaumont https://orcid.org/0000-0002-1484-260X Amy D. Waterman https://orcid.org/0000-0002-7799-0060

Cistanche-Nierenversagen Symptome

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