Going Micro bei Leptospirose-Nierenerkrankung Ⅲ

7. Prognose und Mortalität

Die schwere Form der Leptospirose macht 10 % aller gemeldeten Fälle aus [12]. Ohne frühzeitige Erkennung und Diagnose kommt es bei der schweren Form meist zu einer raschen Funktionsstörung mehrerer Organe, u. aakutes Nierenversagen, akutes Leberversagen, Undakute Enzephalopathie. In den meisten Studien liegt die Mortalität bei Patienten mit Morbus Weil bei über 10–15 % und bei Lungenblutungen bei über 50 % [99]. Insbesondere ist der Tod bei Patienten ohne AKI selten. Es gibt einige Studien, die die Risikofaktoren für die Sterblichkeit im Zusammenhang mit Alter, Geisteszustand zum Zeitpunkt der Diagnose undabnormale Repolarisationseigenschaftenzur Elektrokardiographie und Thrombozytopenie [100–102]. Laut einer früheren Studie [103] korreliert die Thrombozytopenie eng mit dem Auftreten von AKI und wird in allen anikterischen Fällen mit AKI beschrieben. Eine Thrombozytopenie mit AKI tritt auch unabhängig von einer disseminierten intravaskulären Gerinnung auf und kann mit einer schweren Endotoxämie einhergehen [104]. Daher kann eine Thrombozytopenie ein Zeichen für eine akute Form seinLeptospirose-Nierenerkrankung. Die Schlussfolgerung hinsichtlich der Leptospirose-bedingten CKD ist immer noch umstritten. AKI kann den Patienten dafür prädisponiereneine chronische Nierenerkrankung und eine Nierenerkrankung im Endstadium entwickeln, aber eine kürzlich veröffentlichte systematische Übersicht argumentierte, dass kein eindeutiger Zusammenhang zwischen Leptospirose und CKD besteht [49].

Wie lange dauert es, bis Cistanche bei Patienten mit Nierenerkrankungen wirkt?

Viele Studien haben die Rolle von Biomarkern bei der Vorhersage der Entwicklung von AKI untersucht, obwohl bisher kein Konsens über die Empfehlung der Verwendung von Biomarkern im Hinblick auf bestehtklinische Routinepraxis[105]. Einer der aussagekräftigsten Biomarker für AKI ist Neutrophilen-Gelatinase-assoziiertes Lipocalin (NGAL). In mehreren früheren Studien wurde NGAL als früher Marker für AKI und als Outcome-Prädiktor verwendet [106,107]. Srisawat et al. [107] untersuchten die Rolle von NGAL als Frühmarker und Outcome-Prädiktor von Leptospirose-assoziiertem AKI in multizentrischer Forschung mit 113 Leptospirose-Fällen in ganz Thailand. Es ist erwähnenswert, dass sich bei 41 der 113 Patienten (37 Prozent) ein AKI entwickelte. Patienten mit sich entwickelndem AKI hatten deutlich höhere NGAL-Werte im Urin und Plasma als Patienten ohne. Die Fläche unter der ROC-Kurve (Receiver Operating Characteristic) für die mit AKI verbundenen Urin- und Plasma-NGAL-Spiegel betrug 0,91 bzw. 0,92. In dieser besonderen Situation schien jedoch keiner von ihnen eine potenzielle Rolle als Prädiktor für die Erholung der Nierenfunktion zu spielen. Möglicherweise könnten inhomogene Proben (akute vs. rekonvaleszente Proben) die Ergebnisse beeinträchtigen. Der aktivierende Transkriptionsfaktor 3 (ATF3), ein Transkriptionsfaktor, der entweder am Anti-Apoptose- oder am Anti-Entzündungsprozess während einer systemischen Infektion beteiligt ist, könnte im Hinblick auf Leptospirose mit AKI ein interessantes Molekül sein [108]. In der Sepsis-AKI-Situation stieg der ATF3-Wert im Urin an denselben Tagen mit erhöhtem Serumkreatinin an, was den Vorteil von AFT3 im Urin gegenüber NGAL im Urin bei der Vorhersage von AKI belegte [109]. ATF3 im Urin stieg vor dem Serumkreatinin nicht an, ATF3 im Urin, aber nicht NGAL im Urin wäre ein guter additiver Biomarker zur Unterstützung des Auftretens von AKI bei Erkrankungen mit nur einem geringfügigen Anstieg des Serumkreatinins, einschließlich leptospirosebedingter AKI.

8. Behandlungen

8.1. Spezifische Behandlungen für Leptospirose

Die Behandlung vonLeptospirose-bedingte Nierenerkrankunghängt in der Regel von den klinischen Symptomen ab, insbesondere in der frühen Phase der Infektion. Daher sind die frühzeitige Erkennung und Diagnose einer Leptospirose-Nierenerkrankung die Hauptfaktoren für günstige Ergebnisse. Bei schwerer Leptospirose müssen die empfohlenen intravenösen Antibiotika rechtzeitig zum Zeitpunkt der Diagnose verschrieben werden; Dazu gehören 0,5–1 g Ampicillin alle 6 Stunden, 1 g Ceftriaxon alle 12 Stunden oder 1 g Cefotaxim alle 6 Stunden. Insbesondere zeigte eine Studie aus Thailand, dass die Verabreichung von 1,5 Millionen Einheiten intravenösem Natriumpenicillin G alle 6 Stunden bei Patienten mit schwerer Leptospirose genauso wirksam ist wie Ceftriaxon [110]. Die einmal tägliche Dosierung bietet den zusätzlichen Vorteil einer intramuskulären Verabreichung im ambulanten Bereich als Alternative zur intravenösen Verabreichung. Erwachsene ambulante Patienten mit früh einsetzender Infektion sollten jedoch entweder zweimal täglich 100 mg Doxycyclin oder täglich 500 mg Azithromycin erhalten. Die Antibiotikabehandlung ist innerhalb von 7–10 Tagen nach der Injektion wirksam, die Injektion von 5 Millionen Einheiten Benzylpenicillin pro Tag sollte jedoch nur für 5 Tage verordnet werden. Patienten, die überempfindlich oder allergisch gegen die Penicillin-Gruppe sind, können 5 Tage lang viermal täglich 250 mg Erythromycin oder 10 Tage lang zweimal täglich 100 mg Doxycyclin erhalten. Tetracyclin ist bei Kindern, schwangeren Frauen und Patienten mit Niereninsuffizienz kontraindiziert [111].

8.2. Sepsis und Organversagen bei Leptospirose

Eine Sepsis bei Leptospirose, mit oder ohne Schock, kann als ungewöhnliche Erscheinung vor allem in städtischen Gebieten auftreten [29]. Ähnlich wie das allgemeine Sepsismanagement basiert die Behandlung der Sepsis bei Leptospirose auf der schnellen Verabreichung des richtigen Antibiotikums und der besten unterstützenden Pflege [112]. Daher ist die Flüssigkeitsverabreichung der Grundstein für die Wiederbelebung einer Sepsis. Bei Patienten mit Flüssigkeitsreaktion (weniger als 4 0 % der septischen Patienten) erhöht sich das Schlagvolumen nach einer Flüssigkeitsbelastung (250–500 ml) um 10–15 % und folgt dabei dem Frank-Starling-Prinzip (als Vorlast). erhöht sich das Schlagvolumen, bis die optimale Vorspannung erreicht ist) [113]. Bei optimaler Vorlast erhöht die weitere Flüssigkeitsverabreichung nicht das Schlagvolumen, sondern erhöht den arteriellen Druck, den venösen Druck, den pulmonalen hydrostatischen Druck und das natriuretische Peptid (ein Induktor für die Flüssigkeitsverschiebung vom intravaskulären Teil in den interstitiellen Raum). Erhöhter Venendruck (und renaler subkapsulärer Druck) verringert die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) der Niere. Gemäß der Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) wird die Flüssigkeitstherapie bei Sepsis je nach Patient in Rescue (Hochvolumen-Wiederbelebung), Optimierung, Stabilisierung und Deeskalation unterteilt [114]. In der Deeskalationsphase kann eine Reduzierung der gesamten Flüssigkeitszufuhr, der Diuretika und/oder der Nierenersatztherapie (RRT) erforderlich sein. Was die Flüssigkeitszusammensetzung betrifft, kann normale Kochsalzlösung (oder 0,9 % NaCl; eine unphysiologische Lösung) eine hyperchlorämische metabolische Azidose verursachen, die zu einer verminderten Nierendurchblutung führt [115]. Synthetische Hydroxyethylstärke ist potenziell nephrotoxisch [115]. Obwohl normale Kochsalzlösung aufgrund ihrer weltweiten Verfügbarkeit zu einem angemessenen Preis derzeit der wichtigste Flüssigkeitsersatz bei Sepsis-AKI ist, könnte eine begrenzte Menge normaler Kochsalzlösung unter teilweiser Verwendung anderer Flüssigkeitspräparate von Vorteil sein.

Obwohl eine Azidose bei Patienten mit Sepsis häufig vorkommt, wird eine Behandlung mit Bikarbonat nicht empfohlen, es sei denn, der pH-Wert des Blutes liegt unter 7,15, da die Infusion von Natriumbikarbonat zu Hypernatriämie, Hypervolämie, intrazellulärer Verschiebung der kalziuminduzierten Hypokalzämie, intrazellulärer Azidose und einer beeinträchtigten Sauerstoffzufuhr führt [116] . Im Gegensatz dazu sollten Strategien zur Verbesserung der Gewebedurchblutung (richtige Atemunterstützung und angepasstes normales Kochsalzlösungsvolumen mit anderen Ausgleichslösungen) in Betracht gezogen werden. Tris-hydroxymethylaminomethan (THAM), eine schwache Base mit intrazellulärer Diffusionüber die Nieren ausgeschieden, soll die intrazelluläre Azidose reduzieren, verursacht jedoch Hyperkaliämie, Hypoglykämie, Pseudohyponatriämie und eine vergrößerte Osmollücke, insbesondere bei Patienten mit bereits bestehenderNierenfunktionsstörung[117]. Da der verringerte Gefäßtonus eine Hauptursache für Hypotonie und Nierenschäden bei Sepsis ist, stellt Noradrenalin die normale Kapillargeschwindigkeit, den Filtrationsdruck und den mittleren arteriellen Druck wieder her und erhöht die Nierenmarkzirkulation ohne Veränderung des Nierenblutflusses, was zu einer verbesserten Nierenfunktion führt als Mittel der ersten Wahl bei septischem Schock.

Für dieschnelle Umkehr von AKI(aufgrund direkter Toxine, Hypotonie und Hypovolämie bei Leptospirose), Themen der Nierenersatztherapie (RRT); Indikationen, Zeitpunkt, Modalität und verabreichte Dosis sollten angewendet werden. Dementsprechend sind die üblichen RRT-Indikationen „AEIOU“; Azidose, Elektrolytstörung, Intoxikation, Flüssigkeitsüberladung und Urämie sollten verwendet werden, da schwere metabolische Azidose, Flüssigkeitsüberladung und Urämie die drei häufigsten RRT-Indikationen bei Leptospirose sind. Bei der RRT-Modalität kann die tägliche Dialyse bei schwerer Leptospirose (Weil-Syndrom) zu besseren Ergebnissen als die zweitägige Dialyse führen [118], und eine extrakorporale Blutreinigung (Absorptionstherapie mit Polymyxin B oder anderen Zytokin-Absorptionsmitteln) könnte vorteilhaft sein [119], insbesondere bei die hämodynamische Verbesserung [120], sind aber noch nicht schlüssig. Daher werden dringend geeignete Biomarker für verschiedene Aspekte (z. B. Stress, Verletzung, Funktionsverlust und Genesung) für eine geeignete Auswahl von Behandlungsmethoden benötigt. Unter diesen könnte ein Basenüberschuss (BE), der niedriger als –5 ist, nach unseren Erfahrungen (unveröffentlichte Daten) mit dem Erfolg des Absetzens der Nierenunterstützung verbunden sein. Andererseits zeigen extrakorporale Unterstützungssysteme bei leptospirosebedingtem akutem Leberversagen in klinischen Studien keinen Überlebensvorteil und eine Nierenunterstützung wird bei AKI-überlagerter chronischer Leberschädigung nicht empfohlen [121]. Dennoch kann eine Nierenunterstützung nur bei Patienten mit reversiblen Ursachen in Betracht gezogen werden [122].

9. Schlussfolgerungen

Leptospirose-bedingtes AKI; zum Beispiel direkte Leptospira-Nephrotoxizität, Hyperbilirubinämie, Rhabdomyolyse und Sepsis. Diese Faktoren führen zu hohen Mortalitäts- und Morbiditätsraten. Dementsprechend könnte ein hoher Verdacht auf Leptospirose, gefolgt von einer rechtzeitigen Behandlung, insbesondere mit einem geeigneten Antibiotikum zusammen mit der besten unterstützenden Pflege, Komplikationen bei schweren Krankheitsfällen verbessern.

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