Diagnose und Behandlung der systemischen Leichtketten-Nieren-Amyloidose

Systemische Leichtketten(AL)-Amyloidose ist eine Krankheit, die durch Fehlfaltung von monoklonalen Immunglobulin-Leichtketten zu Amyloid verursacht wird, das sich in Geweben und Organen ablagert und Gewebeschäden und Organfunktionsstörungen verursacht. Führt oft zu Verzögerungen bei der Diagnose und Behandlung. Die Niere ist eines der am häufigsten betroffenen Organe bei der AL-Amyloidose. Etwa 7 Prozent der Patienten betreffen die Niere, was etwa 4 Prozent der sekundären Nierenerkrankungen in meinem Land ausmacht. Früherkennung, frühzeitige Diagnose und frühzeitige Behandlung dieser Krankheit können die Prognose verbessern.

Klicken Sie hier, um die Vorteile und Nebenwirkungen von Cistanche für die Niere zu sehen

Diagnose

Die Symptome von Patienten mit renaler AL-Amyloidose sind hauptsächlich schaumiger Urin, Ödeme im Gesicht und an den unteren Extremitäten, und die Hilfsuntersuchung kann massive Proteinurie, nephrotisches Syndrom und Niereninsuffizienz zeigen. Eine Knochenmarkuntersuchung kann monoklonale Plasmazellen oder B-Zellen nachweisen, und Blut oder Urin können monoklonale Immunglobulin-Leichtketten nachweisen. Die Gewebebiopsie bestätigte die Ablagerung von Amyloid und das Vorläuferprotein ist die leichte Kette des Immunglobulins, das nach wie vor der Goldstandard für die Diagnose von Amyloidose ist. Die Kongorot-Färbung wird normalerweise für das anfängliche Screening verwendet, gefolgt von Immunhistochemie, Immunfluoreszenz, Immunelektronenmikroskopie oder Massenspektrometrie, um die Natur des Amyloids zu identifizieren. Bei Patienten mit AL-Amyloidose, die durch Nierenbiopsie diagnostiziert wurde, ist eine weitere umfassende Bewertung der beteiligten Organe, Klassifikation, Stadieneinteilung und Zytogenetik erforderlich. Zu den empfohlenen zytogenetischen Testelementen gehören 17p-Deletion, 13q14-Deletion, 1q21-Amplifikation, t(4;14), t(6;14), t(11;14), t(14;16), t(14;20). Bei Patienten ohne Nierenbiopsie kann die Diagnose gestellt werden, wenn Hinweise auf eine Biopsie anderer Gewebe oder Organe mit typischen renalen klinischen Manifestationen, das Vorhandensein von monoklonalen Immunglobulin-Leichtketten im Blut oder Urin und das Vorhandensein von monoklonalen Plasmazellen im Knochenmark vorliegen auch gemacht werden. Amyloidose betrifft die Nieren.

Inszenierung und Prognose

Die Herzbeteiligung ist der wichtigste Faktor, der das Überleben von Patienten mit AL-Amyloidose beeinflusst, daher basieren die in der klinischen Praxis routinemäßig verwendeten Stadieneinteilungssysteme hauptsächlich auf der Beurteilung des Schweregrads der Herzbeteiligung. Bei Patienten mit Nierenbeteiligung gibt es neben der routinemäßigen kardiologischen Untersuchung zwei Hauptsysteme für das Nieren-Staging und die prognostische Bewertung. Derzeit wird in China häufig das prognostische Stadieneinteilungssystem der Niere verwendet. Es wird empfohlen, das prognostische Stadieneinteilungssystem der Niere zu verwenden, um das Risiko einer Nierenprogression bei Patienten zu beurteilen. Patienten mit Nieren- und Herzbeteiligung können das prognostische Staging-System von Nanjing verwenden.

behandeln

Das Ziel der Behandlung von monoklonalem amyloidähnlichem Immunglobulin AL bei der Behandlung von Patienten ist es, die Funktionsstörung von Geweben und Organen zu reduzieren oder umzukehren. Eine häufig verwendete Behandlungsoption ist die Chemotherapie. , Immuntherapie, autologe hämatopoetische Stammzelltransplantation und unterstützende Behandlung Es ist immer noch umstritten, ob bei neu diagnostizierten Patienten, die für eine Transplantation in Frage kommen, eine autologe Stammzelltransplantation direkt oder nach einer Induktionstherapie durchgeführt werden soll. Unser Zentrum bevorzugt, dass neu diagnostizierte Patienten zuerst 2-4 Kurse der Induktionstherapie erhalten und dann beurteilen, ob sie die Transplantationsbedingungen erfüllen. Patienten, die die Transplantationsbedingungen nicht erfüllen, können eine weitere Konsolidierungs- oder Erhaltungstherapie erhalten.

Die erste Wahl für die Induktionstherapie ist das auf dem Proteasom-Inhibitor Bortezomib basierende Regime, und das 3-Arzneimittel-Kombinationsregime aus Bortezomib plus Cyclophosphamid plus Dexamethason (CyBorD) wird am häufigsten verwendet und ist derzeit die Standardbehandlung für AL-Amyloidose. Programm. Auch die Immunmodulatoren Lenalidomid, Thalidomid und Pomalidomid sowie das Alkylans Melphalan können zur Induktionstherapie eingesetzt werden. Im Januar 2021 wurde Daratumumab (DARA), ein monoklonaler Antikörper, der gegen CD38 auf der Oberfläche von Plasmazellen gerichtet ist, in Kombination mit CyBorD von der FDA für neu diagnostizierte Patienten mit AL-Amyloidose zugelassen.

Darüber hinaus enthält die neueste Version der NCCN-Richtlinien und Chinas „Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Systemic Light Chain Amyloidosis (2021 Revision)“ auch DARA in Kombination mit CyBorD als Erstlinienbehandlung für Patienten mit AL-Amyloidose. Die autologe Stammzelltransplantation wird für Patienten empfohlen, die nach der Induktionstherapie Transplantationsbedingungen erreichen, und Patienten, die Transplantationsbedingungen nicht erreichen, können die Behandlung fortsetzen, bis sie ein hämatologisch sehr gutes partielles Ansprechen (VGPR) oder eine höhere Wirksamkeit erreichen. Das empfohlene Konditionierungsschema für die Stammzelltransplantation ist Melphalan 200 mg/m2, das je nach Alter und Nierenfunktionsstatus des Patienten auf 140 mg/m2 angepasst werden kann. Eine fortgesetzte Konsolidierungstherapie wird für Patienten empfohlen, deren hämatologisches Ansprechen nach der Transplantation nicht VGPR erreicht. Für die Erhaltungstherapie ist die Jury noch aus. Es wird allgemein angenommen, dass Patienten, die eine vollständige Remission (CR)/VGPR oder eine höhere Wirksamkeit erreichen, von der Erhaltungstherapie ausgenommen werden können. Bei Patienten mit genetischen Hochrisikomerkmalen wie 17p-Deletion, t(4;14), t(14;20) etc. kann Bortezomib auch für 2 Jahre angewendet werden.

Für rezidivierte und refraktäre Patienten gibt es geeignete klinische Studien, und es wird empfohlen, zuerst an klinischen Studien teilzunehmen. Behandlungsschemata können die Fortsetzung der Anwendung von zuvor wirksamen Arzneimitteln oder den Wechsel zu Arzneimitteln mit anderen Mechanismen, die zuvor nicht verwendet wurden, in Betracht ziehen. Patienten, die für eine Transplantation in Frage kommen, können weiterhin für eine autologe Stammzelltransplantation in Betracht gezogen werden. Die Inzidenz von t(11;14) bei Patienten mit AL-Amyloidose ist hoch, sodass der B-Zell-Lymphom-2-Inhibitor Veneclax auch bei Patienten mit rezidivierter und refraktärer AL-Amyloidose gute therapeutische Aussichten hat. Eine Organtransplantation kann auch für Patienten mit irreversibler Organdysfunktion im Endstadium empfohlen werden.

Bei der AL-Amyloidose ist die Nierentransplantation relativ weit verbreitet, und die Organüberlebensraten sind ähnlich wie bei anderen Krankheiten. Die Aufrechterhaltung einer guten hämatologischen Remission nach der Operation ist sehr wichtig für den Schutz transplantierter Organe. Entsprechend den unterschiedlichen Merkmalen jedes Patienten können Kliniker geeignete individuelle Behandlungsstrategien formulieren. Beispielsweise sollte bei Patienten mit akuter Nierenfunktionsstörung eine DARA-haltige Behandlung bevorzugt werden, die schnell eine hämatologische Remission erreichen und die Nierenfunktion verbessern kann; Verwenden Sie für ältere und gebrechliche Patienten mit Herzstadium III und höher Bor. Bortezomib in niedriger Dosis (1 mg/m2 oder 0,7 mg/m2) einmal wöchentlich kann in Betracht gezogen werden. Darüber hinaus ist die AL-Amyloidose eine Multisystemerkrankung. Neben der Nephrologie ist die Zusammenarbeit mit Hämatologie, Herz-Kreislauf und anderen Disziplinen notwendig, um Patienten bei der systematischeren Diagnose und Behandlung zu unterstützen.

Wirksamkeitsbewertung

Für Patienten, die behandelt werden, wird empfohlen, mindestens alle 2 Behandlungszyklen eine Wirksamkeitsbewertung durchzuführen, einschließlich einer hämatologischen Bewertung und einer Bewertung der betroffenen Organe, um die Behandlungsstrategie rechtzeitig anzupassen. Die hämatologische Beurteilung basiert hauptsächlich auf dem Gehalt an serumfreien Leichtketten, und die renale Beurteilung basiert hauptsächlich auf 24-Stunden-Urinprotein und eGFR.

Zusammenfassung: Mit der Weiterentwicklung diagnostischer Techniken und Behandlungsmöglichkeiten wurde die Prognose der AL-Amyloidose stark verbessert. Aber es gibt noch viele Fragen, die es wert sind, weiter erforscht zu werden: Was ist der Mechanismus der Fehlfaltung der leichten Ketten von Immunglobulinen? Wie verhindert man ein falsches Falten? Wie entfernt man wirksam Amyloid, das sich in Organen abgelagert hat? Was ist der beste Zeitpunkt für eine Nierentransplantation? Die Beantwortung dieser Fragen erfordert die gemeinsamen Anstrengungen unserer klinischen und wissenschaftlichen Forscher, um die Prognose von Patienten mit AL-Amyloidose weiter zu verbessern.

für weitere Informationen:Ali.ma@wecistanche.com