Einfluss der Nierenersatztherapie auf Mortalität und Nierenergebnisse bei kritisch kranken Patienten mit akuter Nierenverletzung: Eine bevölkerungsbasierte Kohortenstudie in Korea zwischen 2008 und 2015V Ⅱ

3. Ergebnisse

Insgesamt wurden 124.182 Intensivpatienten analysiert, bei denen AKI diagnostiziert wurde: 56,5 %, 12,2 % bzw. 31,3 % in der Kontroll-, Dialyse- und CRRT-Gruppe (Tabelle1). Der durchschnittliche Anteil der AKI-Patienten, die CRRT erhielten, betrug im Studienzeitraum 31,1 % und stieg kontinuierlich von 24,1 % im Jahr 2008 auf 36,7 % im Jahr 2014. Im gleichen Zeitraum stieg die Krankenhaussterblichkeitsrate von Patienten, die CRRT erhielten, um 1 % (58,9–59,7 %) (Abbildung2). 

Tabelle 1.Patienteneigenschaften.

Bei den Werten handelt es sich um Zahlen und Proportionen, mit Ausnahme von Alter, Charlson-Index (Mittelwert und Standardabweichung) und Gesamtkosten (Median und Interquartilbereich). CRRT, kontinuierliche Nierenersatztherapie; ECMO, extrakorporale Membranoxygenierung. Dialyse wurde als intermittierende Hämodialyse und Peritonealdialyse definiert. * USD 1=KRW 1158 (Wechselkurs vom 1. Dezember 2015)

Das mittlere Patientenalter (SD) betrug 67,1 ± 15,2 Jahre und 59,2 % der Patienten waren Männer. Die Dialyse- und CRRT-Gruppen umfassten jüngere Patienten (Kontrolle vs. Dialyse und CRRT: 69,4 % vs. 64,5 % und 64,0 %, p < 0.0{{2{{ 24}}}}1) umfassten eher Männer (57,4 % vs. 60,1 % und 62,0 %, p < 0,001), hatten einen höheren Anteil an vor- bestehende Nierenerkrankungen (11,0 % vs. 39,3 % und 19,2 %, p < 0,001) und zeigten häufigere Einweisungen in tertiäre Krankenhäuser (28,8 % vs. 40,6 % und 57,5 ​​%, p < 0,001) als die Kontrollgruppe. Unter den drei Gruppen wurden in der CRRT-Gruppe am häufigsten MV (80,3 %), ECMO (5,1 %) und Vasopressor-Medikamente (49,5 %) eingesetzt.

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Die Krankenhaussterblichkeitsrate war in der CRRT-Gruppe signifikant höher als in der Kontroll- und Dialysegruppe (Kontrolle vs. Dialyse vs. CRRT; 30,8 % vs. 24,4 % vs. 59.{{7} }%; p < 0.001) (Tabelle 2). Selbst nach Anpassung um mehrere Störfaktoren wies die CRRT-Gruppe eine signifikant höhere Krankenhaussterblichkeit auf als die Kontroll- und Dialysegruppen (vollständig angepasst oder im Vergleich zur Kontrollgruppe 2).{{50}}4 (95 % KI , 1,98–2,11, p < 0.001)). Als der Zusammenhang zwischen RRT und Krankenhausmortalität in Abhängigkeit von der vorbestehenden Nierenerkrankung bewertet wurde, zeigte die CRRT-Gruppe in beiden Untergruppen ein signifikant höheres Risiko für Krankenhausmortalität (vollständig angepasst oder im Vergleich zur Kontrollgruppe; 2,10 (95). % KI, 2,03–2,17) in der Untergruppe ohne vorbestehende Nierenerkrankung vs. 1,70 (95 % KI, 1,56–1,84) in der Untergruppe mit vorbestehender Nierenerkrankung). In der Dialysegruppe war die Krankenhaussterblichkeit der Untergruppe ohne vorbestehende Nierenerkrankung vergleichbar mit der der Kontrollgruppe (vollständig angepasst oder im Vergleich zur Kontrollgruppe 0,98 (95 %-KI: 0,93–1,03)). Allerdings zeigte die Dialyse-Untergruppe mit vorbestehender Nierenerkrankung eine geringere Krankenhausmortalität (vollständig angepasstes OR im Vergleich zur Kontrollgruppe 0,67 (95 %-KI: 0,61–0,74)).

Die mittlere Aufenthaltsdauer im Krankenhaus unter den Überlebenden (n=77,185) betrug 17 Tage (IQR, 9–31), 25 Tage (IQR, 14–43) und 29 Tage (IQR, 16–53) in der Kontrollgruppe , Dialyse- bzw. CRRT-Gruppen (Tabelle 3). Bei der Dialysegruppe war die Wahrscheinlichkeit einer längeren Aufenthaltsdauer im Krankenhaus und auf der Intensivstation höher als bei der Kontrollgruppe. Die LOS auf der Intensivstation war in der CRRT-Gruppe 43 % länger als in der Kontrollgruppe. Der Zusammenhang zwischen RRT und LOS war unabhängig von vorbestehenden Nierenerkrankungen konsistent.

Bei allen entlassenen Patienten betrug die mittlere Nachbeobachtungszeit der AKI-Patienten 365 Tage (IQR 128–365 Tage). Während der 47.141,1 Personenjahre der Nachbeobachtungszeit kam es bei 3.433 (4,45 %) Patienten zu einer ESKD (Inzidenzrate 72,8/1000 Personenjahre). Die Inzidenzrate von ESKD war in der Dialyse- und CRRT-Gruppe höher als in der Kontrollgruppe (Kontrollgruppe vs. Dialysegruppe vs. CRRT-Gruppe; 16,2 vs. 463,8 vs. 126,5 pro 1000 Personenjahre). In den Kaplan-Meier-Überlebensanalysen war die kumulative Inzidenz von ESKD in der Dialysegruppe signifikant höher als in der Kontroll- und CRRT-Gruppe (Log-Rank-Test, p < 0,001) (Abbildung 3).

Abbildung 2. Jährliche Trends der akuten Nierenschädigung und der Krankenhausmortalität entsprechend der Modalität der Nierenersatztherapie: (a) Balken und Linien stellen die absoluten Zahlen bzw. den Anteil kritisch erkrankter Patienten mit AKl an allen Intensivpatienten dar. Der Anteil der Patienten, die eine CRRT erhielten, stieg stetig von 24,1 % im Jahr 2008 auf 36,7 % im Jahr 2014.; (b) Balken und Linien stellen die absolute Zahl der Todesfälle und die Sterblichkeit kritisch kranker Patienten mit AKl dar. Die Sterblichkeitsrate von Patienten, die CRRT erhielten, stieg 7 Jahre lang um 1 % (58,9 % im Jahr 2008 und 59,7 % im Jahr 2014).

Im Vergleich zur Kontrollgruppe betrugen die alters- und geschlechtsbereinigten HRs für ESKD 25,48 (95 %-KI: 21,30–30,48) und 7,74 (95 %-KI: 6,59–9,10). in der Dialyse- bzw. CRRT-Gruppe. Dieser Zusammenhang blieb nach weiterer Anpassung um mehrere Störfaktoren signifikant (vollständig angepasste HR im Vergleich zur Kontrollgruppe: 17,67 (95 %-KI: 15,06–20,72) in der Dialysegruppe und 7,28 (95 %-KI: 6,29–8,41) in der CRRT-Gruppe). (Tabelle 4). Bei Patienten mit vorbestehender Nierenerkrankung war das ESKD-Risiko in der Dialyse- und CRRT-Gruppe höher als in der Kontrollgruppe (vollständig angepasste HR im Vergleich zur Kontrollgruppe; Dialyse- vs. CRRT-Gruppen: 15,15 (95 %-KI: 12,88). –17,83) vs. 5,83 (95 %-KI: 4,89–6,96); p < 0,001). Bei Patienten ohne vorbestehende Nierenerkrankung war das ESKD-Risiko sowohl in der Dialyse- als auch in der CRRT-Gruppe sogar höher als in der Kontrollgruppe (vollständig angepasste HR; Dialyse- vs. CRRT-Gruppen: 20,06 (95 %-KI: 16,06–25,05) vs. 8.86 (95 % KI, 7,30–10,76); p < 0,001).

Tabelle 2. Krankenhausmortalitätsrisiko je nach RRT-Modalität und vorbestehender Nierenerkrankung.

Bei den Werten handelt es sich um Zahlen und Proportionen, mit Ausnahme von Alter, Charlson-Index (Mittelwert und Standardabweichung) und Gesamtkosten (Median und Interquartilbereich). CRRT, kontinuierliche Nierenersatztherapie; ECMO, extrakorporale Membranoxygenierung. Dialyse wurde als intermittierende Hämodialyse und Peritonealdialyse definiert. * USD 1= KRW 1158 (Wechselkurs vom 1. Dezember 2015).

Abbildung 3. Kumulative Inzidenz von Nierenerkrankungen im Endstadium (ESKD) entsprechend der Modalität der Nierenersatztherapie: Alle Patienten (a); Patienten mit vorbestehender Nierenerkrankung (b); und Patienten ohne vorbestehende Nierenerkrankung (c); Das ESKD-Risiko war in der Dialysegruppe mit vorbestehender Nierenerkrankung am höchsten.

Tabelle 3. Aufenthaltsdauer im Krankenhaus und auf der Intensivstation nach RRT-Modalitäten und vorbestehender Nierenerkrankung.

Intensivstation, Intensivstation; RRT, Nierenersatztherapie; CRRT, kontinuierliche Nierenersatztherapie; IQR, Interquartilbereich; CI, Konfidenzintervall. an Bereinigt um Unterschiede in der Art des Krankenhauses, Komorbidität in der Vorgeschichte (Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz, periphere Gefäßerkrankung, zerebrovaskuläre Erkrankung, rheumatologische Erkrankung, Lebererkrankung, Diabetes, Nierenerkrankung (nur Gesamtgruppe angepasst), Krebs, AIDS/HIV). ), mechanisches Beatmungsgerät, vasopressorische Medikamente und extrakorporale Membranoxygenierung. b Verhältnisse und 95 %-KI wurden anhand einer linearen Regression mit einer logarithmisch transformierten Variablen als Ergebnis geschätzt.

Tabelle 4. Risiko einer Nierenerkrankung im Endstadium (ESKD) gemäß RRT-Modalitäten und vorbestehender Nierenerkrankung.

RRT, Nierenersatztherapie; CRRT, kontinuierliche Nierenersatztherapie. Modell 1 wurde an Alter und Geschlecht angepasst. Modell 2 wurde außerdem hinsichtlich der Art des Krankenhauses, der Vorgeschichte von Komorbiditäten (Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz, periphere Gefäßerkrankung, zerebrovaskuläre Erkrankung, rheumatologische Erkrankung, Lebererkrankung, Diabetes, Nierenerkrankung (nur Gesamtgruppe angepasst), Krebs, AIDS/HIV) angepasst ), mechanisches Beatmungsgerät, vasopressorische Medikamente und extrakorporale Membranoxygenierung.

4. Diskussion

Diese Studie untersuchte die Gesamtergebnisse von AKI abhängig von der Art der RRT und der vorbestehenden Nierenerkrankung bei kritisch kranken erwachsenen Patienten anhand einer landesweiten bevölkerungsbasierten Kohorte in Korea über einen Zeitraum von 7- Jahren. Die CRRT-Gruppe hatte ein signifikant höheres Risiko einer Krankenhaussterblichkeit, während die Dialysegruppe eine niedrigere Krankenhaussterblichkeit aufwies als die Kontrollgruppe. Insbesondere bei den Patienten ohne vorbestehende Nierenerkrankung war die Krankenhausmortalität in der CRRT-Gruppe höher, und auch die Inzidenz von ESKD war sowohl in der Dialyse- als auch in der CRRT-Gruppe höher als in der Kontrollgruppe. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass ein schweres AKI, das sich als Folge eines Multiorganversagens entwickelt, einen entscheidenden negativen Einfluss auf das Überleben des Patienten und die Nierenergebnisse haben kann. Darüber hinaus könnte die geringere Krankenhaussterblichkeit in der Dialysegruppe ein Hinweis auf die Bedeutung einer geeigneten RRT bei der Behandlung von AKI bei kritisch kranken Patienten sein.

Frühere prospektive randomisierte Studien, in denen die Auswirkungen von Dialyse und CRRT verglichen wurden, zeigten keinen Unterschied in der Mortalität zwischen den beiden Behandlungsmodalitäten [19–21]. Eine Metaanalyse von 30 randomisierten kontrollierten Studien und acht prospektiven Kohortenstudien ergab keinen Unterschied in der Gesamtmortalität zwischen Patienten, die mit intermittierender Hämodialyse behandelt wurden, und denen, die mit CRRT behandelt wurden [22]. In einer aktuellen Metaanalyse von 21 Studien wurde festgestellt, dass die Modalität der RRT nicht mit der Mortalität im Krankenhaus und auf der Intensivstation assoziiert war [23]. Laut einer retrospektiven, bevölkerungsbasierten, passenden Kohortenstudie, in der die Ergebnisse nach CRRT und Hämodialyse verglichen wurden (Propensity-Matched-Patienten ohne Unterschied in der mechanischen Beatmung, Anzahl der Tage zwischen Krankenhausaufenthalt und Beginn der RRT und Ausgangsmerkmalen), gab es keinen Unterschied in der Mortalität zwischen den beiden Gruppen [24]. Im Gegensatz zu diesen Berichten zeigten unsere Ergebnisse, dass die CRRT-Gruppe eine deutlich höhere Mortalität aufwies als die Kontroll- und Dialysegruppe. In der klinischen Praxis wird CRRT bevorzugt bei AKI-Patienten mit instabilen Vitalfunktionen oder schlechtem Allgemeinzustand eingesetzt; Daher wird erwartet, dass diese Patienten eine höhere Sterblichkeitsrate aufweisen. Darüber hinaus hatten in einer 8-jährigen Beobachtungskohortenstudie von De Corte et al. Nichtüberlebende schlechtere Krankheitsschwereprofile und CRRT als anfängliche RRT-Modalität war mit langfristiger Mortalität verbunden [25]. Obwohl es in unserer Studie nicht möglich war, Schweregradwerte direkt aus unserer Datenbank zu erhalten, wurden ECMO, mechanische Beatmung und Vasopressor in der CRRT-Gruppe häufiger eingesetzt als in der Dialyse- oder Kontrollgruppe, was darauf hindeutet, dass dies bei Patienten mit höheren Schweregradwerten der Fall war in die CRRT-Gruppe aufgenommen. Im Gegensatz zu anderen früheren Studien, bei denen es keinen Unterschied in der Mortalität zwischen der Dialysegruppe und der CRRT-Gruppe gab, wies die CRRT-Gruppe in unserer Studie eine höhere Mortalität auf. Wir glauben, dass unser Ergebnis repräsentativer für die Praxis war und den Gesamtschweregrad der Patienten widerspiegelte.

Nur wenige Studien haben den Einfluss einer vorbestehenden Nierenerkrankung und der RRT-Modalität auf die AKI-Ergebnisse bei kritisch kranken Patienten untersucht. In unserer Studie zeigte die Dialysegruppe mit vorbestehender Nierenerkrankung eine geringere Krankenhaussterblichkeit als die Kontrollgruppe. Eine prospektive Kohortenstudie zu AKI bei kritisch kranken Patienten berichtete, dass Patienten mit vorbestehender Nierenerkrankung eine niedrigere Sterblichkeitsrate aufwiesen, bei der Entlassung aus dem Krankenhaus jedoch häufiger auf Dialyse angewiesen waren [26]. CKD erhöht bekanntermaßen die Anfälligkeit für AKI, und AKI bei CKD ist mit einem schlechteren Nierenergebnis verbunden [27]. Bei Patienten mit vorbestehender Nierenerkrankung kann es im Verlauf der AKI relativ kürzer dauern, bis die Indikationen für eine RRT vorliegen, oder eine frühzeitige RRT kann basierend auf der Krankengeschichte einer Nierenerkrankung in Betracht gezogen werden. Unsere Hypothese ist, dass Multiorganversagen bei AKI-Patienten ohne vorbestehende Nierenerkrankung häufiger auftreten könnte und dass eine RRT bei Patienten mit vorbestehender Nierenerkrankung möglicherweise relativ früher durchgeführt werden könnte, was zu einer geringeren Krankenhausmortalität in unserer Studienpopulation führt. Darüber hinaus war die Mortalität am Tag 60 bei Patienten, die eine späte RRT erhielten, signifikant höher (61,8 %) als bei denen, die eine frühe RRT erhielten (48,5 %), in der Studie Artificial Kidney Initiation in Kidney Injury (AKIKI) [28], was unsere Aussage stützt Hypothese. Die Studie „Early versus Late Initiation of Renal Replacement Therapy in Critical Ill Patients with AKI“ (ELAIN) zeigte außerdem, dass die frühe Einleitung der RRT die Gesamtmortalität von 90-Tagen und 1-Jahren im Vergleich zur verzögerten Einleitung deutlich reduzierte RRT [29,30].

Darüber hinaus scheinen intrarenale Veränderungen auf molekularer, zellulärer und Gewebeebene im Zusammenhang mit bereits bestehenden Nierenerkrankungen nicht nur den Schweregrad der AKI, sondern auch den Grad des renalen Reparaturprozesses, einschließlich Fibrose, zu beeinflussen [6]. Frühere Studien berichteten, dass AKI zur Verschlechterung der Nierenfunktion bei CNI-Patienten beiträgt [31,32]. In einer retrospektiven Kohortenstudie mit Patienten über 67 Jahren zeigten Patienten mit AKI und CKD ein signifikant höheres ESKD-Risiko als Patienten mit AKI oder CKD allein [26]. Darüber hinaus hatten in einer Kohortenstudie mit 9425 Patienten mit postoperativem AKI Patienten mit vorbestehender Nierenerkrankung ein höheres Risiko für Langzeitmortalität und Dialyseabhängigkeit als Patienten ohne vorbestehende Nierenerkrankung [32]. Darüber hinaus zeigte die CRRT-Gruppe in mehreren Studien eine bessere renale Erholung und eine geringere Rate an Dialyseabhängigkeit als die Dialysegruppe [24,33–36]. Ebenso zeigten unsere Ergebnisse, dass die kumulative Inzidenz von ESKD in der Dialysegruppe höher war als in der CRRT-Gruppe, insbesondere in der Untergruppe mit vorbestehender Nierenerkrankung. Die Inzidenzrate von ESKD war bei Patienten mit vorbestehender Nierenerkrankung unabhängig von der erhaltenen RRT-Modalität signifikant höher. Allerdings wies die Dialysegruppe eine geringere Krankenhaussterblichkeit auf als die Kontrollgruppe. Diese Ergebnisse untermauern die klinische Bedeutung einer rechtzeitigen RRT zur Verbesserung des Überlebens kritisch erkrankter Patienten mit AKI, obwohl die Erhaltungsdialyse die Lebensqualität verringert und die Belastung durch medizinische Kosten erhöht [37]. Unsere Ergebnisse legen auch die Notwendigkeit weiterer Studien nahe, die sich auf die Gesamtergebnisse von AKI bei kritisch kranken Patienten konzentrieren, stratifiziert nach dem Vorliegen einer vorbestehenden Nierenerkrankung.

Diese Studie weist mehrere Einschränkungen auf. Erstens konnten detaillierte klinische Daten wie die Ätiologie von AKI, Serumkreatinin und Urinvolumen aufgrund der inhärenten Einschränkungen der in unserer Studie verwendeten nationalen Registerdatenbank nicht analysiert werden. Der Hauptzweck dieser Studie bestand jedoch darin, schwierige Ergebnisse wie die Krankenhaussterblichkeit und das Risiko einer ESKD-Entwicklung in Abhängigkeit von der Anwendung von RRT oder RRT-Modalitäten zu vergleichen. Obwohl eine zeitgemäße konsensbasierte Definition von AKI nicht verwendet werden konnte, glauben wir, dass unsere große Datenbank ausreichte, um das Hauptziel unserer Studie zu untersuchen. Zweitens wurden die Gesamtschweregrade kritisch erkrankter Patienten, wie die Bewertung des sequentiellen Organversagens (SOFA) und die Bewertung der akuten Physiologie und chronischen Gesundheit (APACHE), nicht gemessen. Wenn man jedoch bedenkt, dass MV-, ECMO- und Vasopressor-Medikamente in der CRRT-Gruppe häufiger eingesetzt wurden als in der Dialysegruppe, schien die CRRT-Gruppe Patienten mit hämodynamischer Instabilität und schlechteren medizinischen Bedingungen zu umfassen. Im Gegensatz zu früheren Studien, die eine ähnliche Mortalität sowohl in der CRRT- als auch in der Dialysegruppe zeigten, zeigte unsere Studie nach Bereinigung um Störvariablen eine höhere Mortalität in der CRRT-Gruppe. Wir glauben, dass unsere Studie einen Unterschied in der Mortalität bei kritisch kranken Patienten mit AKI je nach RRT-Modalität in der realen Welt aufzeigt. Drittens basierte die Definition von „Nierenerkrankung“ auf Diagnosecodes. Die NHIS-Abteilung prüft regelmäßig Ansprüche im koreanischen Krankenversicherungssystem, und die Regierung bietet besonderen Versicherungsschutz, indem sie die Verfahren und Behandlungen anhand von Krankheitscodes bewertet. Daher gilt unsere HIRA-Datenbank als zuverlässig und wird häufig für Forschungszwecke verwendet [10].

Trotz dieser Einschränkungen verfügt unsere Studie über klinisch wichtige Stärken, einschließlich des Studiendesigns und der statistischen Methoden, die auf der Analyse einer großen bevölkerungsbasierten Kohorte basieren. Dies ermöglicht einen aussagekräftigen Bericht über Mortalität und Progression zu ESKD unter Berücksichtigung sowohl verfügbarer RRT-Modalitäten als auch des Vorliegens einer vorbestehenden Nierenerkrankung. Darüber hinaus wurden medizinische Behandlungen im Zusammenhang mit relevanten Zuständen kritisch erkrankter Patienten wie MV, ECMO und Vasopressor-Medikamente umfassend analysiert.

5. Schlussfolgerungen

Unter den kritisch kranken Patienten mit AKI in Korea hatten Patienten mit vorbestehender Nierenerkrankung in der Dialysegruppe eine relativ geringere Krankenhaussterblichkeit und ein höheres Risiko einer Progression zu ESKD als diejenigen mit vorbestehender Nierenerkrankung sowohl in der Kontroll- als auch in der CRRT-Gruppe . Die Krankenhaussterblichkeit war in der CRRT-Gruppe ohne vorbestehende Nierenerkrankung am höchsten, während das ESKD-Risiko in der Untergruppe ohne vorbestehende Nierenerkrankung höher war. Unsere Ergebnisse könnten die entscheidenden Auswirkungen schwerer AKI, die eine RRT erfordern, auf die Mortalität und die langfristigen Nierenergebnisse bei kritisch kranken Patienten, einschließlich solchen ohne vorbestehende Nierenerkrankung, untermauern. Weitere prospektive Studien unter Berücksichtigung einer vorbestehenden Nierenerkrankung sind erforderlich, um die klinischen Auswirkungen der RRT-Modalität auf die Gesamt- und Nierenergebnisse bei klinisch kranken Patienten mit AKI aufzuklären.

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