Wechselwirkungen zwischen Nahrungsmitteln und Medikamenten sowie Ernährungsstatus bei Nierenpatienten: Eine narrative Übersicht Ⅱ

2.3. Veränderungen im Ruheenergieverbrauch

Ruheenergieverbrauch (REE)stellt etwa 55–70 % des Energiebedarfs gesunder und körperlich aktiver Personen dar. REE hängt von Alter, Geschlecht, Körperzusammensetzung, körperlicher Aktivität, Gesundheitszustand und Ernährungsgewohnheiten sowie vom Anteil an Muskelmasse und viszeralen Organen ab. Medikamente, die auf die zentralen Kontrollmechanismen (Pro-Opiomelanocortin (POMC)-Neuronen und) wirkenorexigene Neuropeptide Yund AGRP) oder periphere (z. B. Insulin, Cortisol, Schilddrüsenhormone) können das Körpergewicht beeinflussen, indem sie den Kohlenhydrat-, Lipid- und Proteinstoffwechsel modulieren. Steroidentzündungshemmende Medikamente, Östrogen-Gestagen-Präparate und Antidiabetika(sowohl orale als auch injizierbare) beeinflussen den Glukose- und/oder Fettstoffwechsel [28]. Insbesondere Glukokortikoide haben vielfältige Wirkungen. Sie können eine Insulinresistenz sowie Veränderungen in der Fettmassenverteilung und Wasser- und Salzretention durch verbleibende mineralische Kortikoidaktivität hervorrufen.

Östrogene können auch die Insulinsensitivität beeinträchtigen. Interessanterweise Östrogenefördern die Lebersynthese, zirkulierendes HDL und Triglyceride mit erhöhter Aufnahme und peripherer Metabolisierung von LDL, was zu einem erhöhten HDL/LDL-Verhältnis führt. Gestagene zeigen gegensätzliche Wirkungen, insbesondere wenn sie eine restliche androgene Aktivität aufweisen, die als schwach ausgeprägt sein kann (Desogestrel und Gestoden) oder rein antagonistisch (Drospirenon und Chlorthalidon) [28].

NEUE KRÄUTERFORMULIERUNG FÜR NIERENERKRANKUNGEN

Orale Antidiabetika haben unterschiedliche Wirkmechanismen, so dass sie eine Verringerung des Körpergewichts (z. B. Biguanide, GLP-1-Agonisten) oder eine Erhöhung des Körpergewichts (z. B. Glitazone, Sulfonylharnstoffe) bewirken oder es nicht beeinflussen können (z. B , Glinide, Glitazone, DPP4-Inhibitoren). Darüber hinaus sind einige von ihnen mit dem Risiko einer Hypoglykämie (Sulfonylharnstoffe und Glinide) sowie einer Dysgeusie (Biguanide) verbunden [29]. Schließlich können auch Acarbose-Hemmer (ein intestinaler Alpha-Glukosidase-Hemmer) und SGLT2-Hemmer (Typ-2-Natrium-Glukose-Transporter) mit Gewichtsverlust verbunden sein. Antipsychotika der ersten (d. h. Haloperidol) und der zweiten (d. h. Olanzapin, Clozapin und Risperidon) Generation beeinflussen die Blutzuckerkontrolle, indem sie sowohl direkt auf die Zellen der Bauchspeicheldrüse als auch auf das periphere Gewebe wirken und eine Insulinresistenz induzieren. Darüber hinaus führt die sedierende Wirkung zu einer Verringerung des Energieverbrauchs und einer Gewichtszunahme, was besonders bei Jugendlichen bemerkenswert ist. Antiretrovirale Proteaseinhibitoren und Nukleosidinhibitoren vonReverse Transkriptase(NRTI) kann die Gewichtszunahme begünstigen, indem es die Zellen der Bauchspeicheldrüse beeinflusst [30].

Auch unter Thiaziden und Betablockern kommt es zu einer Veränderung des Glukosestoffwechsels. Ersteres kann eine Hyperglykämie verursachen, indem es die Insulinsekretion als Folge einer Hypokaliämie verringert, während letzteres eine Hyperglykämie auslösen und die periphere Insulinsensitivität und Gewichtszunahme verringern kann. Tabelle 2 zeigt die Wirkung einiger Medikamente oder Medikamentenklassen auf das Körpergewicht.

2.4. Medikamentenbedingter Nährstoffmangel

Ein Mangel an Mikronährstoffen (d. h. Vitaminen und Mineralstoffen) ist ein weiterer Mangelernährungszustand, der möglicherweise durch Medikamente verursacht wird, die die Absorption oder Ausscheidung beeinträchtigen. Die häufigsten Veränderungen betreffen Kalium, Natrium, Magnesium, Eisen, Kalzium, Zink und Kupfer. Tatsächlich können einige Medikamente die Kaliumausscheidung und Natriumretention steigern oder die Jodaufnahme oder -freisetzung verringern, die Eisen- und Zinkabsorption verringern und den Kupferspiegel erhöhen.

Hypokaliämie wird häufig mit Diuretika (Schleifen- und Thiaziddiuretika), adrenergen Stimulanzien oder Abführmitteln [31] sowie einigen in der Onkologie verwendeten monoklonalen Antikörpern [32] in Verbindung gebracht. Hyperkaliämie kann auch während der Therapie mit Inhibitoren des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAASi) auftreten, nämlich Aliskiren, ACE-Hemmer, Angiotensin-II-Rezeptorblocker (ARB), Aldosteronrezeptorantagonisten, -blocker, nichtsteroidale entzündungshemmende Mittel (NSAIDS), Heparine, Immunsuppressiva (z. B. Tacrolimus, Cyclosporin), mineralische Kortikoide und Glukokortikoide, Digoxin [33–36].

Hyponatriämie ist eine häufige Elektrolytstörung bei Menschen, die Medikamente einnehmen, die auf die Natrium- und Wasserhomöostase einwirken oder die Produktion/Wirkung des antidiuretischen Hormons (ADH) steigern und so die Rückresorption von Wasser auf der Ebene des Nierensammelröhrchens fördern. Viele Medikamente können zu verringerten Natriumserumspiegeln führen [37], darunter Thiaziddiuretika, SSRIs, Antipsychotika wie Phenothiazin und Haloperidol (die eine abnormale ADH-Sekretion verursachen können), Antiepileptika (z. B. Carbamazepin, Valproinsäure), NSAR und Protonenpumpenhemmer (PPI, nämlich Omeprazol und Esomeprazol), Antineoplastika (dh Vincristin und Cyclophosphamid) und Antidiabetika (dh Chlorpropamid, Tolbutamid).

Mehrere Medikamente können eine Hypomagnesiämie verursachen [38]. Antibakterielle Medikamente wie Tetracycline bilden mit Metallkationen einen unlöslichen Komplex; PPI und Antazida senken den Magen-pH-Wert und bewirken eine Herunterregulierung des aktiven Darmtransporters für Magnesium TRPM6, während Thiazid und Schleifendiuretika die Magnesium-Reabsorption auf renaler Ebene verhindern. Einige antineoplastische Mittel (z. B. Cisplatin) und Antibabypillen führen zu einer erhöhten renalen Magnesiumausscheidung. Schließlich werden auch Calcineurin-Inhibitoren und eisenbasierte Phosphat-Darmbinder mit Hypomagnesiämie in Verbindung gebracht [39].

Eisenmangel kann auf eine verminderte Absorption zurückzuführen sein, die hauptsächlich durch Antibiotika wie Tetracycline und Chinolone sowie antisekretorische Magenmedikamente, dh PPI- und H2-Rezeptorantagonisten, verursacht wird [40]. Tatsächlich erleichtert die Magensäuresekretion die Aufnahme von freiem Eisen und ermöglicht dessen Umwandlung in eine Eisenform, die besser resorbierbar ist als die Eisenform; Daher ist die Nahrungsaufnahme dieses Minerals bei der Reduzierung der Magensäure weniger effizient. Eine Hypokalzämie kann das Ergebnis von vier verschiedenen Zuständen sein [39,41]: Hypoparathyreoidismus, Hypovitaminose D, kalziumbindende Substanzen oder beeinträchtigte Knochenresorption. Medikamente, die am häufigsten mit Hypokalzämie in Verbindung gebracht werden, sind Schleifendiuretika (für eine erhöhte Kalziumausscheidung), Chelatbildner (z. B. Ethylendiamintetraacetat, Citrat, Phosphat) und antineoplastische Arzneimittel (z. B. Cisplatin, Leucovorin, 5-Fluorouracil, Nab-Paclitaxel, Axitinib). , Biphosphate, Calcitonin und Denosumab (ein monoklonaler Antikörper zur Behandlung von Osteoporose).

Medikamente, die die Ausscheidung von Kupfer und/oder Zink erleichtern können, enthalten im Allgemeinen Sulfhydrylgruppen, wie Propylthiouracil und Methimazol, Captopril (ein ACE-Hemmer) und Penicillamin (wird bei Morbus Wilson, rheumatoider Arthritis usw. eingesetzt) ​​[42]. Interessanterweise können diese Medikamente auch Dysgeusie verursachen.

Häufige Veränderungen in der Vitaminverfügbarkeit können sich auf Thiamin (B1), Niacin (B3) und Pyridoxin (B6), Folsäure sowie die Vitamine B12, C und D auswirken. Medikamente, die einen Vitamin-B-Mangel verursachen können (insbesondere B12, B6 und B3). ) sind hauptsächlich Diuretika (sie erhöhen die Ausscheidung von Vitamin B, insbesondere B1) und Fibrate. Antisäuren wie H2--Antagonisten und PPI können die Vitamin-B12-Absorption verringern, indem sie die Magensäure reduzieren [43]. Ein Vitamin-B12-Mangel kann auch bei Acetylsalicylsäure (ASS), Antipsychotika (z. B. Trifluorperazin), Colchicin, Östrogenen und Metformin auftreten [44]. Während der Behandlung mit Antidepressiva, insbesondere SSRI, und einigen Tuberkulosemedikamenten (z. B. Isoniazid) kann es zu einer Verringerung des Vitamin-B6- und Vitamin-PP-Spiegels kommen. Folatmangel kann durch einige Antibiotika (Penicilline, Cephalosporine, Tetracycline), Fibrate, Antibabypillen, ASS und Antirheumatika (nämlich Methotrexat), einige Chemotherapeutika, orale Antidiabetika (insbesondere Biguanide und Sulfonylharnstoffe) und Antikonvulsiva (z. B. Phenytoin) verursacht werden , Phenobarbital, Primidon) und Neuroleptika (Phenothiazine).

Zu den Medikamenten, die einen Vitamin-C-Mangel verursachen können, gehören Diuretika, Antibabypillen und ASS. Unter den fettlöslichen Vitaminen (A, D, E und K) ist der Mangel an Vitamin D am häufigsten und kann durch Medikamente wie Statine, Antazida, Antikonvulsiva (z. B. Phenytoin), Cholestyramin, Glukokortikoide usw. verursacht werden Sevelamer, ein intestinaler Phosphatbinder [45]. Coenzym Q10 (Ubichinon) ist für das reibungslose Funktionieren der Mitochondrien von grundlegender Bedeutung. Einige Medikamente können seine Funktion beeinträchtigen, wie zum Beispiel Antidiabetika (Biguanide, Metformin und insbesondere Sulfonylharnstoffe, Glyburid und Tolazamid), Blocker, Statine, Kortikosteroide, Warfarin und Diuretika (z. B. Acetazolamid).

3. Wechselwirkung zwischen Nahrungsmitteln und Arzneimitteln

Die möglichen Wechselwirkungen zwischen Nahrungsmitteln und Medikamenten sind in der klinischen Praxis relevant [46], werden jedoch häufig unbekannt oder übersehen. Sie treten häufiger bei oral verabreichten Medikamenten auf [47]. Tatsächlich können Nahrungsmittel und Getränke die pharmakokinetischen und pharmakodynamischen Profile eines Arzneimittels verändern, was zu zwei unterschiedlichen Zuständen führt:

(1) Erhöhte Konzentrationen in biologischen Flüssigkeiten, die die Arzneimittelwirkung verstärken könnten, bis hin zum Risiko von Nebenwirkungen und Toxizität;

(2) Reduzierte Konzentrationen in biologischen Flüssigkeiten und damit verringerte Wirkung des Arzneimittels, mit dem Risiko einer vollständigen oder teilweisen Unwirksamkeit.

Der erste zu berücksichtigende Punkt ist, dass Wechselwirkungen und deren Schwere bekannt und verhindert werden sollten, um das Risiko einer Toxizität oder therapeutischen Unwirksamkeit zu vermeiden. Obwohl viele Wechselwirkungen hypothetisch sind, können einige von ihnen klinisch offensichtlich sein oder als tatsächliche unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) eingestuft werden. UAW sind unbeabsichtigte Nebenwirkungen, die durch ein Medikament verursacht werden und im Falle von Wechselwirkungen mit Lebensmitteln die Merkmale einer Toxizität oder eines Therapieversagens haben können.

Es müssen drei Faktoren unterschieden werden, die möglicherweise das Risiko schwerwiegender Wechselwirkungen erhöhen: die Art des Arzneimittels, das an der Wechselwirkung beteiligt ist, die Schwere der Erkrankung, gegen die das Arzneimittel verabreicht wird, und der Allgemeinzustand des Patienten [20,48]. Arzneimittel mit einem niedrigen therapeutischen Index können aufgrund des engen Bereichs zwischen Wirksamkeit und Sicherheit an klinisch offensichtlichen Wechselwirkungen beteiligt sein, da bei normalerweise für die Therapie verwendeten Dosen unerwünschte Ereignisse auftreten können. Daher können selbst kleine Veränderungen der Blut- oder Plasmakonzentrationen eines Medikaments mit einem engen therapeutischen Bereich zu Toxizität oder Therapieversagen führen. Immunsuppressive Medikamente (Calcineurin- oder mTOR-Inhibitoren), Medikamente, die auf das Herz-Kreislauf-System wirken (Antiarrhythmika, kardioaktive Glykoside, orale Antikoagulanzien usw.) Beispiele für pharmakologische Wirkstoffe mit geringer therapeutischer Wirkung sind Arzneimittel, die auf das Atmungssystem wirken (z. B. Theophyllin). Arzneimittel, die auf das Zentralnervensystem wirken (z. B. Antidepressiva, Anxiolytika, Stimmungsstabilisatoren und Antiepileptika). Darüber hinaus besteht bei Medikamenten, die gegen chronische Krankheiten verabreicht werden, ein höheres Risiko für Wechselwirkungen, da der zweite Faktor die Schwere der Krankheit ist, für die die Medikamente erforderlich sind birgt bei Über- bzw. Unterdosierung das Risiko hämorrhagischer oder thrombotischer Komplikationen für den Patienten [50]. Ebenso kann ein Patient im Falle einer Wechselwirkung mit dem Immunsystem das Risiko einer Abstoßung des transplantierten Organs oder des Auftretens einer Toxizität eingehen. unterdrückende Drogen.

Der dritte Traktor ist am Allgemeinzustand des Patienten erkennbar. Beispielsweise kann ein höheres Alter mit kardiovaskulären oder metabolischen Komorbiditäten verbunden sein, die sich negativ auf die Biotransformation von Medikamenten in die Leber und die renale Ausscheidung auswirken können [50]. Die mögliche Veränderung der Absorptionsrate kann auch durch Veränderungen der Darmmotilität, eine unterschiedliche Körperzusammensetzung (z. B. Verringerung der Fettgewebemasse) und vor allem durch die verringerte Fähigkeit des Organismus in kritischen Situationen, Arzneimittel zu verstoffwechseln und auszuscheiden, verursacht werden sie im Stuhl oder Urin. Die wichtigsten Wechselwirkungen zwischen Nahrungsmitteln und Arzneimitteln sind in Tabelle 3 zusammengefasst.

Tabelle 3. Wechselwirkungen zwischen Nahrungsmitteln und Arzneimitteln. Lebensmittel, die Sie meiden oder nicht zusammen mit Medikamenten einnehmen sollten, da das Risiko schwerwiegender Wechselwirkungen mit Medikamenten besteht.

4. Pharmakokinetische Grundlagen von Nahrungsmittel-Arzneimittel-Wechselwirkungen

Pharmakokinetische Wechselwirkungen betreffen die Prozesse der Absorption, Verteilung, des Stoffwechsels und der Ausscheidung. Zusätzlich zu einzelnen Lebensmitteln oder Nährstoffen kann auch die Mahlzeit als Ganzes die Pharmakokinetik des Arzneimittels erheblich beeinflussen, indem sie seine Sicherheit und therapeutische Wirksamkeit verändert [52–54]. Darüber hinaus können die unterschiedlichen Darreichungsformen des Wirkstoffs sowie die unterschiedlichen chemischen und physikalischen Eigenschaften, wie Löslichkeit oder Permeabilität entlang des Magen-Darm-Trakts, dazu führen, dass der Wirkstoff durch die Nahrung unterschiedlich beeinflusst wird.

Im Allgemeinen kann von den vier pharmakologischen Prozessen vor allem die Nahrung die Absorption und den Stoffwechsel beeinträchtigen. Tatsächlich können die Veränderungen dieser beiden Prozesse die effektive Bioverfügbarkeit des Arzneimittels verändern (dh den Prozentsatz einer Dosis des aktiven Arzneimittels, der nach seiner Verabreichung im Körper vorkommt). Nach einer oralen Verabreichung dauert es etwa 1–2 Minuten, bis das Medikament den Magen erreicht, wo es sich auflöst und ein Teil des Wirkstoffs in den Blutkreislauf gelangt. Der verbleibende Teil gelangt in den Darm, wo die Resorption abgeschlossen ist. Das Vorhandensein einer bestimmten Art von Nahrungsmitteln kann zu einer chemisch-physikalischen Wechselwirkung führen, die in der Bildung einer molekularen Bindung zwischen dem Nahrungsmittel und seinem Bestandteil und dem aktiven Teil des Arzneimittels besteht. Folglich führt diese Art von Störung zu einer Verringerung der Arzneimittelabsorption. Ein weiterer Mechanismus beruht auf der Veränderung der Physiologie des Magen-Darm-Trakts [53], die durch Nahrungsaufnahme, Verringerung der Magensäure, längere Magenentleerungszeiten, Veränderungen der Gallensekretion, erhöhte Darmmotilität und Veränderungen des Darms auftritt Zusammensetzung der Mikroflora. All diese Veränderungen können letztendlich die Absorptionsrate eines Arzneimittels verändern

5. Veränderungen in der Bioverfügbarkeit von Arzneimitteln

Medikamente, bei denen es sich um schwache Säuren handelt, werden im Magen absorbiert, wohingegen schwache Basen vorzugsweise im Dünndarm absorbiert werden. Sowohl chemische als auch physikalische Eigenschaften können die Absorptionsphase von Arzneimitteln beeinflussen, beispielsweise die Dissoziationskonstante [55], ein pH-empfindlicher Parameter, der durch die Bildung von Bindungen und/oder Komplexen mit anderen molekularen Einheiten beeinflusst wird. Daher kann die Einführung eines Lebensmittels, das eine Änderung des pH-Werts im Magen-Darm-Trakt, insbesondere auf Magenebene, verursacht, die Aufnahmefähigkeit des Arzneimittels beeinträchtigen. Darüber hinaus können Bindungen und/oder Komplexe zwischen dem Arzneimittel und einigen im Lebensmittel enthaltenen Molekülen oder Ionen entstehen. Eine Veränderung der Arzneimittelaufnahme durch ein Nahrungsmittel oder eine Mahlzeit kann auch durch die Bindung des Wirkstoffs an das Arzneimittelträgerprotein erfolgen; Die Konkurrenz zwischen Nahrungsmitteln und Arzneimitteln um die Bindung an Transportproteine ​​kann die Aufnahme des pharmakologischen Wirkstoffs einschränken.

Entlang des Magen-Darm-Trakts können pH-Wert, Perfusion, absorbierende Oberfläche pro Volumeneinheit und Motilität die Absorptionsrate von Arzneimitteln auf unterschiedliche Weise beeinflussen [56]. Beispielsweise sind die Magenentleerungszeit und die Darmtransitzeit zwei Faktoren, die an der erfolgreichen Verabreichung des Arzneimittels beteiligt sind [57]. Insbesondere die Einnahme fester Nahrungsmittel, insbesondere wenn sie warm, zähflüssig und fettreich sind, führt zu einer Verlangsamung der Magenentleerungszeiten und damit zu einer Verzögerung der Aufnahme des Arzneimittels im Darm, selbst wenn die Gesamtmenge des Arzneimittels absorbiert wird ist unverändert. Darüber hinaus stimuliert die Einnahme fester Nahrung die Produktion von Magengalle und Pankreassäften, was im Allgemeinen die Auflösung des Arzneimittels verbessert und seine Absorption erleichtert [58]. Mahlzeiten mit einem hohen Lipidgehalt stimulieren eine stärkere Produktion und Freisetzung von Galle im Zwölffingerdarm und begünstigen so eine stärkere Aufnahme jener Medikamente, die für eine optimale Aufnahme Gallensalze benötigen. Interessanterweise durchlaufen einige mit Glucuronsäure konjugierte Arzneimittel einen enterohepatischen Kreislauf, der eine längere Präsenz im Blutkreislauf und im Gewebe gewährleistet [59].

6. Veränderungen aufgrund der Flüssigkeits-, Protein-, Lipid- und Ballaststoffaufnahme

Die Aufnahme von Flüssigkeit kann die Aufnahme eines Arzneimittels beeinträchtigen. Tatsächlich können die Menge und die Temperatur von Getränken den Transport des Arzneimittels durch den Magen verändern und so die Zeit verändern, die für das Auftreten der pharmakologischen Wirkung erforderlich ist [60]. Mit Ausnahme von Wasser kann die Einnahme jeglicher Getränke in Verbindung mit dem Arzneimittel zu einer unterschiedlichen Aufnahme des Arzneimittels führen. Es könnte nämlich zu Veränderungen des Magen-pH-Wertes, einer Verzögerung der Magenentleerung oder Chelatbildungsreaktionen oder einer Verhinderung der Arzneimittelabsorption kommen. Dies geschieht beispielsweise bei Cola, Kakao, Kaffee (Koffein) und Milch [61,62]. Darüber hinaus verhindert die Verwendung von Wasser zur Medikamenteneinnahme das Anhaften des Medikaments an der Speiseröhre und der Magenwand und ermöglicht einen schnellen Transport zum Aufnahmeort. Auf die Flüssigkeitstemperatur sollte geachtet werden: Heißes oder zu kaltes Wasser sollte vermieden werden, da sich in beiden Fällen die Magenentleerungszeit verlängern kann.

Die Zusammensetzung der Mahlzeit kann die Aufnahme des Arzneimittels auf verschiedene Weise beeinflussen. Ein hoher Gehalt an Aminosäuren, die aus einer proteinreichen Mahlzeit stammen, kann Bindungen mit dem Arzneimittel eingehen oder mit ihm um die Bindung an die Transportträger konkurrieren [63]. Darüber hinaus kann die erhöhte Sekretion von Pankreassäften zu einer erhöhten Wassermenge im Darm führen, was zu einer Verdünnung des Arzneimittels führt. Andererseits erhöht eine proteinreiche Mahlzeit die Blutversorgung des Darms und erleichtert und beschleunigt so die Aufnahme des Arzneimittels. Eine lipidreiche Mahlzeit verzögert die Magenmotilität und erhöht die Gallenproduktion [64]. Diese Art von Mahlzeit hilft bei der Aufnahme der sogenannten „lipophilen“ Medikamente. Im Gegenteil: Der Ballaststoffgehalt einer Mahlzeit erhöht die Magen-Darm-Motilität und verkürzt die Darmpassage. Dadurch verringert sich die Bioverfügbarkeit von Arzneimitteln und ihre pharmakodynamische Wirkung.

Ein besonderer Fall einer Nahrungsmittel-Arzneimittel-Interferenz tritt zwischen der Einnahme von Lebensmitteln auf, die reich an Tyramin (Monoamin, das aus der Aminosäure Tyrosin entsteht) und IMAO-Medikamenten sind, was zu einer übermäßigen Anreicherung von Monoaminen führt, die zu einem akuten Anstieg des Blutdrucks und Kopfschmerzen führt. In diesem Fall sollte die Ernährung die Aufnahme von Hartkäse, Rindfleisch, verarbeitetem Fleisch, Hefeextrakt, Trockenfrüchten, Soja, Schokolade usw. einschränken. Außerdem ist es wichtig, während der Behandlung mit Linezolid, einem Medikament, auf die Einnahme von Tyramin zu achten zur Behandlung schwerer Infektionen eingesetzt. Da Linezolid als MAO-Hemmer wirkt, kann die gleichzeitige Einnahme mit tyraminreichen Lebensmitteln zu einem plötzlichen Anstieg des Blutdrucks führen. Ein weiterer wichtiger Faktor ist die Zeitspanne zwischen der Einnahme des Arzneimittels und der Mahlzeit bzw. Nahrungsaufnahme [65]. Die Medikamente, die am empfindlichsten auf diese Wechselwirkungen reagieren, sind vor allem solche, die im Magensaft instabil sind oder bei denen die Wahrscheinlichkeit größer ist, dass sie Bindungen mit Nahrungsmolekülen eingehen. Aus diesem Grund werden die Arzneimittel in zwei Hauptkategorien eingeteilt: Arzneimittel, die zu einer Mahlzeit oder in Verbindung mit einer Mahlzeit eingenommen werden müssen (in der halben Stunde vor oder nach der Mahlzeit verabreicht) und Arzneimittel, die unabhängig von einer Mahlzeit eingenommen werden müssen, und zwar ca 2 Stunden vor oder 3–4 nach dem Essen.

7. Veränderungen in der Arzneimittelverteilung

Mehrere Faktoren beeinflussen das Volumen und die Geschwindigkeit der Arzneimittelverteilung, abhängig vom Gewebe, in dem das Arzneimittel verteilt wird, und den chemisch-physikalischen Eigenschaften des Arzneimittels, sodass der Fettanteil und die Muskelmasse des Probanden die Verteilungsgeschwindigkeit beeinflussen Arzneimittel, seine Halbwertszeit und die Zeit, die benötigt wird, um den Steady State zu erreichen, sowohl bei erwachsenen als auch bei pädiatrischen Patienten [66]. Die Pharmakokinetik des lipophilen Arzneimittels hängt hauptsächlich von der Fettmasse des Körpers ab. Fettgewebe ist wasserarm (besonders intrazellulär) und kaum vaskularisiert. Ein geringerer Wassergehalt führt zu einer geringeren Verteilung hydrophiler Wirkstoffe im Fettgewebe und zu einer stärkeren Verteilung lipophiler Wirkstoffe [67]. Im Gegensatz dazu werden hydrophile Medikamente, die bei übergewichtigen oder fettleibigen Personen verabreicht werden, die einen höheren Anteil an Fettmasse haben, in einem geringeren Wasservolumen verteilt. Daher besteht bei der Berechnung der Dosis auf der Grundlage des tatsächlichen Körpergewichts möglicherweise das Risiko einer Überdosierung, da die Flüssigkeitsmenge, in der das Arzneimittel verteilt wird, nicht proportional zum Körpergewicht ist. Infolgedessen hat das Medikament eine höhere Plasmakonzentration, eine längere Halbwertszeit und vermutlich größere Wirkungen als erwartet, auch wenn diese Regel möglicherweise nicht für alle Medikamente gilt [68,69]. Ein zusätzlicher Einflussfaktor auf die Arzneimittelverteilung ist die Bindung an Plasmaproteine, da sich nur die freie Form des Arzneimittels im extravaskulären Raum oder in den Zellen ausbreiten kann, wo es seine Wirkung entfaltet. Bemerkenswert ist, dass Albumin saure Medikamente bindet, während saure Alpha-Glykoprotein- und Lipoprotein-basische Medikamente in Kombination mit mehreren Faktoren (z. B. Leber- und Nierenerkrankungen, Entzündungen, Krebs) die Konzentration der für die Medikamentenbindung verfügbaren Plasmaproteine ​​beeinflussen können [70,71]. ].

Veränderungen der Körperzusammensetzung treten nicht nur bei Übergewicht/Adipositas oder der Reduzierung der Muskelmasse auf, sondern auch in extremen Altersgruppen. Tatsächlich ist die Körperzusammensetzung sowohl bei Neugeborenen als auch bei älteren Menschen ganz anders als bei Erwachsenen. Bei Neugeborenen gibt es einen hohen Anteil an Körperwasser (ca. 75–80 %) und einen geringen Anteil an Fettmasse, während es bei älteren Menschen zu einer physiologischen Verringerung des Körperwassers und einer Zunahme des Fettgewebes kommt [72,73]. Mit zunehmendem Alter kommt es außerdem zu einer geringeren Bindungskapazität von Plasmaproteinen (nämlich Hypalbuminämie), einem geringeren Plasmavolumen, einer verringerten enzymatischen Aktivität uswverminderte Nierenfunktion. Dies führt zu einer Veränderung des Verteilungsvolumens von Arzneimitteln: Bei älteren Patienten haben wasserlösliche Arzneimittel ein geringeres Verteilungsvolumen, während fettlösliche Arzneimittel ein höheres Verteilungsvolumen im Verhältnis zum Körpergewicht aufweisen.

8. Veränderungen im Arzneimittelstoffwechsel

Es ist erwähnenswert, dass Arzneimittel, Nährstoffe und Lebensmittel die Aktivität von Leberenzymen beeinflussen können, was zu einem erhöhten oder verringerten Metabolismus von Arzneimitteln und folglich zu einer verminderten bzw. verstärkten pharmakologischen Wirkung führt. Die CYP450-Isoformen (nämlich CYP3A4,5,6, CYP1A2, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 und CYP2E1) sind die wichtigsten Enzyme, die an der Arzneimittelbiotransformation beteiligt sind.

Insbesondere die Einnahme bestimmter Nahrungsmittel (z. B. Soja) oder Getränke (z. B. Grapefruit- und Blaubeersaft) kann die Aktivität von Cytochrom-P450-Enzymen hemmen und dadurch die Konzentration des Arzneimittels auf der Ebene des Zielorts verändern [74]. ]. Bei Grapefruitsaft hält die Hemmung mehrere Stunden an und die hepatische CYP3A4-Aktivität normalisiert sich innerhalb von 48 Stunden nach der Saftaufnahme wieder [75]. Es ist klar, dass das Risiko einer Wechselwirkung zwischen Nahrungsmitteln und Arzneimitteln, die klinisch relevant sein könnte, von der Sicherheit des Arzneimittels (d. h. dem therapeutischen Index), der Dauer der gleichzeitigen Einnahme von Arzneimittel und Nahrungsmitteln und schließlich vom klinischen Zustand des Patienten und der Schwere der Erkrankung. Darüber hinaus kann eine Ernährung mit hohem Protein- und Lipidgehalt, aber wenig Kohlenhydraten die CYP450-Aktivität hemmen und folglich die Plasmakonzentration des Arzneimittels erhöhen. Diese Hemmung ist besonders stark bei langen, ungesättigten Fettsäureketten [76].

9. Veränderungen in der Arzneimittelelimination

DerDie Niere ist in erster Linie für die Ausscheidung der meisten Medikamente verantwortlich, durch glomeruläre Filtration und tubuläre Sekretion. Es ist erwähnenswert, dass die freie Fraktion des Arzneimittels, die vom Glomerulus gefiltert wird, jedoch auf tubulärer Ebene schnell resorbiert werden kann, wenn sie in nichtionisierter Form vorliegt. Der schwach saure oder basische Charakter des Arzneimittels erklärt das vom pH-Wert des Ultrafiltrats abhängige Gleichgewicht zwischen der dissoziierten und undissoziierten Form und damit die endgültige Ausscheidung bzw. Reabsorption der dissoziierten bzw. undissoziierten Form des Arzneimittels. Daher können alle Nahrungsmittel oder Getränke, die den Urin ansäuern oder alkalisieren können, die Resorption verändern und die Ausscheidung bestimmter Medikamente erleichtern. Ein Beispiel sind die sogenannten alkalisierenden oder säuernden Diäten [77]. Eine basische Ernährung zeichnet sich durch das Vorhandensein von Gemüse und frischem Obst sowie eine reduzierte Aufnahme säurebildender Lebensmittel aus; Es ist reich an Schwefel, Phosphor und Chlor und kommt in Lebensmitteln wie Käse, Fleisch, Wurst, Eiern, Einfachzucker, raffiniertem Mehl, Kaffee und Tee vor. Im Gegensatz dazu ist bei den säuernden Diäten die Aufnahme von Proteinen tierischen Ursprungs hoch und bei Obst, Gemüse und Hülsenfrüchten niedrig (sogenannte westliche Diäten). Der Säuregehalt oder die Alkalität von Lebensmitteln kann durch den PRAL-Index (Potential Renal Acid Load) definiert werden: Lebensmittel mit negativem PRAL wirken potenziell alkalisierend, während solche mit positivem PRAL säuernd wirken [77]. Einige Lebensmittel sind „neutral“ oder leicht säuernd, beispielsweise Vollkornprodukte, Hülsenfrüchte, Milch und Trockenfrüchte.

10. Pharmakodynamik und Pharmakokinetik von Nahrungsmittel-Arzneimittel-Wechselwirkungen

Eine Analyse der wissenschaftlichen Literatur zeigte, dass der Untersuchung von Nahrungsmittel-Arzneimittel-Wechselwirkungen kaum Aufmerksamkeit geschenkt wird. Darüber hinaus enthalten Lebensmittel so viele Verbindungen, die Arzneimittel beeinflussen können, dass es schwierig ist, sie alle zu untersuchen [78]. Eine andere Erklärung ist, dass die Konzentrationen von Nahrungsbestandteilen und Nährstoffen, die die Pharmakodynamik von Arzneimitteln verändern können, von mehreren Variablen abhängen, wie z. B. der Art des Obsts/Gemüses, der geografischen Herkunft, der Erntezeit, dem Reifegrad des Obsts/Gemüses und der Lagerung Bedingungen [79]. Aus diesem Grund konzentrierten sich die meisten Studien hauptsächlich auf Nahrungsergänzungsmittel und Getränke bzw. Extrakte wie Fruchtsäfte, Tees, Kräutertees, alkoholische Getränke, Kaffee und Milch.

11. Gemüse reich an Vitamin K

Unter den bekanntesten Arzneimittel-Nahrungsmittel-Wechselwirkungen ist der Zusammenhang von Warfarin mit Vitamin-K-reichen Lebensmitteln sicherlich der bekannteste. Die Wirkung von Warfarin beruht auf der unvollständigen Synthese von Gerinnungsfaktoren durch die Carboxylierung von Glutaminsäureresten, für die Vitamin K eine wesentliche Rolle spielt. Lebensmittel, die reich an Vitamin K sind, können die therapeutische Wirkung des Arzneimittels beeinträchtigen. Zu diesen Lebensmitteln gehören hauptsächlich Kreuzblütler (Brokkoli, Kohl usw.), Salat, Spinat, Petersilie usw. Ein hoher Vitamin-K-Gehalt kann jedoch auch in Spargel, Erbsen, Linsen, Soja, Eigelb, Leber usw. gefunden werden Risiko besteht, dass Patienten, die mit Warfarin behandelt werden, dieses Gemüse essen. Dabei ist darauf zu achten, über einen längeren Zeitraum eine moderate Menge zu sich zu nehmen, täglich die gleiche Menge zu sich zu nehmen und die Warfarin-Dosis entsprechend anzupassen. Eine aktuelle Metaanalyse ergab, dass die Einschränkung der Vitamin-K-Zufuhr keine sinnvolle Strategie zur Verbesserung der Wirksamkeit von Warfarin zu sein scheint [80]. Mehrere Studien haben einen negativen Zusammenhang zwischen der Vitamin-K-Zufuhr und Schwankungen des International Normalised Ratio (INR) festgestellt, während andere einen positiven, aber dosisabhängigen Zusammenhang festgestellt haben: Mit einer minimalen Vitamin-K-Zufuhr ist es immer noch möglich, sie aufrechtzuerhalten ausreichende gerinnungshemmende Wirkung. Bei einer Zufuhr von mehr als 150 µg/Tag Vitamin K verändert sich die Wirkung des Arzneimittels [80]. Daher besteht ein nützlicher Ansatz zur Überwindung dieses Problems darin, eine stabile Ernährungsgewohnheit beizubehalten und weitreichende Veränderungen bei der Vitamin-K-Zufuhr zu vermeiden [80,81].

12. Kropferzeugende Lebensmittel

Eine weitere bekannte Wechselwirkung zwischen Nahrungsmitteln und Arzneimitteln besteht zwischen Levothyroxin und sogenannten kropferzeugenden Nahrungsmitteln, zu denen Kreuzblütler (Kohl, Blumenkohl, Brokkoli usw.), Soja, Salat und Spinat, Milch und einige Zusatzstoffe wie Nitrite gehören. Diese Lebensmittel können den Jodstoffwechsel beeinträchtigen, der für die ordnungsgemäße Funktion der Schilddrüse durch die Synthese der Schilddrüsenhormone T3 und T4 unerlässlich ist [82]. Tatsächlich kann die hohe Konzentration an Isothiocyanaten in diesen Lebensmitteln die Aufnahme von Jod und damit die Bildung von Thyroxin hemmen und die Schilddrüsenfunktion beeinträchtigen [83]. In den meisten Fällen bedeutet dies jedoch nicht, dass diese Lebensmittel vollständig aus der Ernährung ausgeschlossen werden müssen. Der Verzehr ist möglich, wobei auf Menge, Häufigkeit und Zeitpunkt des Verzehrs zu achten ist. In jedem Fall dürfen Patienten diese Lebensmittel gelegentlich, in moderaten Portionen und nicht früher als 30–60 Minuten nach der Einnahme von Levothyroxin zu sich nehmen.

Einige dieser Wechselwirkungen wurden jedoch nicht bestätigt, wie im Fall von Soja, was das Risiko einer Hypothyreose erhöhen kann. Eine kürzlich durchgeführte systematische Überprüfung hat gezeigt, dass der Verzehr von Soja keinen Einfluss auf die Schilddrüsenhormone hat und zu einem leichten Anstieg des Schilddrüsen-stimulierenden Hormonspiegels (TSH) führen kann [84]. Daher ist es im Rahmen einer abwechslungsreichen Ernährung möglich, bei Personen mit Schilddrüsenproblemen Soja zu sich zu nehmen, sofern die Ernährung keinen Jodmangel aufweist. Besondere Vorsicht ist bei der Behandlung einer Hashimoto-Thyreoiditis mit Levothyroxin geboten, da Soja die Wirkung dieses Arzneimittels beeinträchtigen kann. Eine Sojaaufnahme im Abstand von mindestens 4 Stunden zum Medikament kann jedoch als unbedenklich angesehen werden [84].

13. Frucht- oder Gemüsesäfte

Grapefruit-, Orangen-, Apfel-, Granatapfel-, Blaubeer- und Tomatensäfte wurden auf mögliche Wechselwirkungen mit Medikamenten untersucht. Unter allen Fruchtsäften ist Grapefruitsaft der bekannteste [85]. Es ist ein starker Inhibitor der Aktivität einiger Isoformen des im Darm aktiven Cytochrom P450, insbesondere der CYP3A4-Isoform, die für die Entgiftung von etwa 50 % der Medikamente verantwortlich ist. Diese hemmende Wirkung ist auf einige in der Grapefruit und ihrem Saft enthaltene Stoffe zurückzuführen, nämlich Naringin (eine phenolische Verbindung mit entzündungshemmenden und antioxidativen Eigenschaften) und Bergamotte (Furanocumarin). Die Liste der Medikamente, die durch Grapefruitsaft beeinflusst werden können, ist lang und umfasst häufig verschriebene Medikamente wie [86]:

Im Grapefruitsaft enthaltene Flavonoide wie Naringenin und Hesperidin sind für die Hemmung von Transmembrantransportern verantwortlich, die bei der Passage des Arzneimittels aus dem Darmlumen in den Blutkreislauf eine Rolle spielen. Diese Verbindungen kommen auch in anderen Fruchtsäften vor, beispielsweise in Zitrusfruchtsäften. Tatsächlich sind Orangen-, Apfel-, Kiwi- und Papayasäfte, die die gleichen Flavonoide (Naringin, Hesperidin und Floridzin, Floretin) enthalten, in der Lage, die Transportpolypeptide organischer Anionen (OATP) in den üblichen Dosen zu hemmen. 1–2 Früchte in Standardgröße oder 200 ml handelsüblicher oder selbstgemachter Saft reichen nämlich aus, um diesen Prozess zu hemmen [79,87–89]. Die Einnahme dieser Fruchtsäfte führt zu einer Verringerung der gastrointestinalen Aufnahme bestimmter Antibiotika, blutdrucksenkender Medikamente, Betablocker und Antiallergika. Insbesondere die gleichzeitige Gabe von Arzneimitteln wie Acebutolol, Celiprolol oder Fexofenadin mit Grapefruitsaft oder Atenolol, Ciprofloxacin und Fexofenadin mit Orangensaft verringert die orale Bioverfügbarkeit von blutdrucksenkenden und antihistaminergen Arzneimitteln [90].

Einige Studien deuten darauf hin, dass Aloe-Saft die Wirksamkeit einiger Chemotherapeutika verringern könnte, obwohl er die Wirkung oraler Antidiabetika aufgrund einer weiteren Senkung des Blutzuckerspiegels verstärken könnte, wenn Aloe-Saft zusammen mit diesen Medikamenten eingenommen wird. Der Aloe-Saft sollte nicht zusammen mit Medikamenten wie Thiaziddiuretika, Glukokortikoiden und kardioaktiven Glykosiden eingenommen werden, um das Risiko einer erhöhten renalen Kaliumausscheidung und damit einer Hypokaliämie zu vermeiden [95]. Ananassaft oder seine Extrakte können mit NSAIDs, Warfarin, Thrombozytenaggregationshemmern und Heparin interagieren und ein erhöhtes Blutungsrisiko verursachen. Es hat sich gezeigt, dass Gemüsesäfte wie Kohl-, Zwiebel- und grüne Paprikasäfte die CYP3A4-Aktivität kompetitiv hemmen können [93]. Allerdings wurden diese hemmenden Wirkungen nicht in vivo getestet, und die Anzahl der in diesen Gemüsesorten enthaltenen Flavonoide hängt von den Wachstumsbedingungen ab, sodass es nicht möglich ist, mit Sicherheit zu schließen, dass Kohl und Zwiebeln die CYP3A4-Aktivität auf klinischer Ebene hemmen können [94]. ]. Tomatensaft enthält einen oder mehrere kompetitive direkte Inhibitoren der CYP3A4-Aktivität [96]. Dieser Effekt wurde auch bei anderen Nachtschattengewächsen wie Kartoffeln, Auberginen und Paprika beobachtet; Daher wird angenommen, dass diese Gemüsesorten die gleichen hemmenden Verbindungen enthalten [97].

Insgesamt bringen diese Studien weitere wichtige Informationen. Erstens hemmt frischer oder selbstgemachter Saft die Drogenaufnahme weniger als handelsüblicher Saft. Zweitens wurde gezeigt, dass die Verringerung der Drogenaufnahme direkt proportional zur konsumierten Saftmenge und zur Zeit zwischen Saft- und Drogeneinnahme ist [87]. Generell wurde beobachtet, dass ein Zeitraum von vier Stunden zwischen Saftgenuss und Einnahme des Arzneimittels empfohlen wird, um Wechselwirkungen auszuschließen [87]. Diese Studien weisen mehrere Einschränkungen auf, die wichtigste besteht darin, dass sie in vitro durchgeführt wurden. Nur wenige Studien haben Arzneimittel-Nahrungsmittel-Wechselwirkungen in vivo und selten beim Menschen untersucht [91]. Der kurze Kontakt mit Nahrungsmitteln und Nährstoffen, der normalerweise zwei Wochen dauert, könnte das Fehlen klinischer Studien erklären [98,99].

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