Ist es Zeit für eine Präzisionsdialyse?

Einführung

Im Jahr 2015 kündigte Präsident Obama die Finanzierung von Präzisionsmedizin zur Verbesserung der personalisierten Medizin an, die als „die richtige Behandlung für den richtigen Patienten am richtigen Ort zur richtigen Zeit“ beschrieben wurde. Die hohe Symptomlast und Mortalität von ESKD-Patienten erfordern präzisere Behandlungen und Instrumente. Präzisionsmedizin ist die evidenzbasierte Anpassung von Präventions- und Behandlungsstrategien auf der Grundlage individueller Merkmale mit dem Ziel, die Ergebnisse zu verbessern und die Krankheitslast zu reduzieren (1). Wir schlagen vor, präzisionsbasierte Prinzipien auf KRT und die Modelle, die sie implementieren, anzuwenden. Ein präzisionsbasierter Behandlungsrahmen für fortgeschrittene CKD und ESKD umfasst die Auswahl und Verschreibung von Dialysemodalitäten basierend auf Lebensstil, Umweltfaktoren, patientenzentrierten Faktoren und Komorbiditäten. Eine weitere präzisionsbasierte Komponente ist der Gefäßzugang für Hämodialysepatienten (HD), einschließlich arteriovenöser Fisteln, arteriovenöser Transplantate oder zentraler Venenkatheter. Arteriovenöse Fisteln können mit weniger Eingriffen, geringerer Mortalität und geringeren Kosten verbunden sein; arteriovenöse Transplantate oder zentralvenöse Katheter werden bei älteren Menschen bevorzugt (2).

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Was ist Präzisionsdialyse?

In der Vergangenheit wurden Entscheidungen zur Dialysemodalität von öffentlichen Richtlinien wie dem Komfort des Arztes, lokalen Ressourcen, finanziellen Anreizen und „Peritonealdialyse (PD) zuerst“ (3) bestimmt, was von einem patientenzentrierten Auswahlprozess abweicht. Es gibt überzeugende Beweise dafür, dass die Priorisierung von Patientenzielen die Ergebnisse und die Wahrnehmung der Pflege verbessern kann (4). Entscheidungen auf der Grundlage präziser Dialysemodalitäten erfolgen zeitnah und individuell und umfassen eine gemeinsame Entscheidungsfindung mit Unterstützung der Mitglieder des Gesundheitsteams (5). Diese Ziele können durch aktive Aufklärung von Patienten und Pflegepersonal (falls zutreffend) über die KRT-Modalität und die Vermeidung von Vorurteilen durch Ärzte erreicht werden. Die Teammitglieder besprechen mit Patienten und ihren Familien die Auswirkungen der Behandlung auf Lebensstil, Symptome, Behandlungsaufwand und finanzielle Überlegungen und bieten Alternativen an. Zu den Optionen gehören auch zeitlich begrenzte Versuche oder das Absetzen der Dialyse, wenn dies mit den Zielen des Patienten vereinbar ist. Mit angemessener Unterstützung und Schulung vor der Dialyse können bis zu 50 Prozent der ESKD-Patienten eine Dialyse zur Selbstversorgung durchführen (6). Die Aufklärung vor der Dialyse wird in erster Linie von CKD-Pflegepädagogen bei kleinen Patientengruppen durchgeführt, oft in Zusammenarbeit mit Ernährungsberatern und Sozialarbeitern. In den Vereinigten Staaten verhindern begrenzte finanzielle und personelle Ressourcen individuelle Patientenaufklärungssitzungen, die eine gezieltere Unterweisung ermöglichen. Fernunterricht auf der Basis von Simulationsprogrammen kann diese Lücke schließen. Eine nationale Gemeinschaftsinitiative zur Entwicklung, Erprobung und Validierung patientenzentrierter Fernlehrprogramme für CKD könnte diese begrenzten Ressourcen besser nutzen. Dies würde mehr Patienten mit chronischer Nierenerkrankung die Möglichkeit bieten, gezielte Anweisungen zu erhalten, um fundierte Entscheidungen zu treffen.

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Warum ist Präzisionsdialyse für Patienten besser?

Individuelle Patientenmerkmale sollten die Verschreibung von Geräten, Membranen und Flüssigkeiten bestimmen, die für eine physiologischere KRT zur Verbesserung der Ergebnisse erforderlich sind. Trotz der Bemühungen des Nephrologieteams, die Qualität der Patientenversorgung zu optimieren, bleiben erhebliche Symptome während und nach der Dialyse bestehen. Depressionen, Angstzustände und Schmerzen sind häufige Symptome, die die Lebensqualität und Prognose der Patienten beeinträchtigen. Die Berücksichtigung patientenbezogener Faktoren, einschließlich Symptombelastung, Lebensstil und Burnout bei Pflegepartnern, wird zunehmend als integraler Bestandteil der Dialyseverordnung akzeptiert. Zu den Faktoren bei der Präzisionsdialyse, die sich direkt auf die Dialyseverordnung auswirken, gehören die geringe Clearance gelöster Stoffe, die Restnierenfunktion (RKF), die Elektrolytkonzentration, das extrazelluläre Flüssigkeitsvolumen sowie Symptome während und nach der Dialyse. Die Ermittlung der Patientenprioritäten und die Festlegung erreichbarer Ziele auf der Grundlage fortlaufender Gespräche mit Patienten und ihren Familien sollten die Verschreibung einer präzisen Dialyse vorantreiben. Bei Patienten und/oder Pflegekräften kann es aufgrund der Belastung durch die Dialyse, den Transport zum Zentrum und die Vereinbarung ambulanter Termine bei anderen Ärzten zu einem Burnout kommen. Die Ressourcen zur Bekämpfung von Burnout sind begrenzt, insbesondere wenn es den Patienten in der häuslichen Therapie an sozialer Unterstützung mangelt. Unterstützte Peritonealdialyse, HD zu Hause und Dialysemodalitäten zur Selbstversorgung können es Patienten ermöglichen, ihre Ängste zu überwinden und Burnout zu reduzieren. Finanzielle und regulatorische Hürden bei der Bezahlung von Pflegekräften gehören zu den Hürden bei der Umsetzung unterstützter Programme in den Vereinigten Staaten, aber auch andere Länder haben diese Hürden überwunden. Steuergutschriften für Pflegepartner oder Patienten können Pflegekräfte anlocken und die geleistete Arbeitszeit kompensieren. Diese Bemühungen können dazu beitragen, die Anreize für Kostenträger, Dialyseanbieter und Patienten aufeinander abzustimmen.

Die Entfernung kleiner Moleküle (z. B. Harnstoff) ist seit Jahrzehnten ein wichtiger Faktor bei der Verschreibung von Dialysepatienten. Die angestrebte Angemessenheit der HD (Kt/v Harnstoff) wird durch eine Änderung der Dialyseverordnungen erreicht. Kostenträger wie Medicare gestatten der RKF nicht, Qualitätsmetriken in ihrer zentralen HD zu berücksichtigen. Die Methode zur Modifizierung von Kt/v-Harnstoff aus der Dialyse zur Berücksichtigung der RKF wird als inkrementelle Dialyse bezeichnet. Der homogene Ansatz der dreimal wöchentlichen zentralen HD ist das Gegenteil eines genauen Modells, das sowohl auf der Heimperitonealdialyse als auch auf der HD basiert und den RKF bei der Messung der Angemessenheit der Dialyseverordnung berücksichtigt. Die intermittierende Natur der Huntington-Krankheit, der rasche Rückgang der Nierenfunktion und der Widerstand des Patienten gegen eine längere Dialysedauer machen die Einbeziehung des RKF zu einer Herausforderung. Obwohl die Vorteile einer zweimal wöchentlichen Dialyse für die Lebensqualität gut belegt sind, ergab eine Überprüfung der inkrementellen Huntington-Krankheit widersprüchliche Ergebnisse (7). Gemeinsame Entscheidungen über Erstverordnungen und Erwartungen an künftige Änderungen können die Zurückhaltung der Patienten bei der Aufrechterhaltung des Ziels einer korrekten Dialyse überwinden. Die kontinuierliche Überwachung der Anzeichen und Symptome eines Dialysemangels sowie die Überwachung der Urinausscheidung können Bedenken hinsichtlich einer Unterverschreibung zerstreuen.

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Präzisionsdialyse und Gesundheitspolitik

Zugänglichkeit, Umfang und Merkmale der ESKD-Versorgung stehen in direktem Zusammenhang mit dem Wohlstand eines Landes und dem Anteil der für die Gesundheitsversorgung aufgewendeten Ressourcen. Eine Vielzahl öffentlicher Maßnahmen und Zahlungsmodelle werden genutzt, um eine qualitativ hochwertige Versorgung und Kosteneffizienz zu gewährleisten (8). In den Vereinigten Staaten wies die Advancing America's Kidney Health Initiative (AAKHI) die Centers for Medicare and Medicaid Services an, Zahlungsmodelle zu entwickeln und zu testen, um das Fortschreiten von CNI zu verhindern und zu verlangsamen, die Heimdialyse und präventive Transplantation zu steigern und die Verfügbarkeit von Organen zu verbessern zur Transplantation. Eine Neugestaltung der Dialyseversorgung kann die Morbidität und Mortalität der Patienten verbessern, den Lebensstil und die Zufriedenheit verbessern und die Pflegekosten senken. Die aktuellen Zahlungsmodelloptionen im AAKHI ermöglichen es Nierenpraxen, das Modell zu wählen, das am besten zu ihren Ressourcen passt. Dies ist eine willkommene Abkehr von einem einheitlichen Ansatz, der durch ESKD-Qualitätsanreizzahlungen repräsentiert wird, hin zu Dialyseeinrichtungen (9). Der aktuelle Stand der Regulierungspolitik, der Infrastruktur und des Personals im Gesundheitswesen reicht nicht aus, um die Ziele von AAKHI zu erreichen (10). Es bedarf einer Finanzierungspolitik, die kreative, individualisierte Pflegeansätze subventioniert, anstatt Anbieter dafür zu bestrafen, dass sie ihre Fähigkeit, auf die Bedürfnisse schutzbedürftiger Patienten einzugehen, negativ beeinflussen. Es wird erwartet, dass das vorgeschlagene ESKD-Behandlungswahlmodell die Medicare-Ausgaben für Dialyseeinrichtungen und Ärzte über einen Zeitraum von 6,5 Jahren um 185 Millionen US-Dollar senken wird (11). Diese Kosteneinsparungen sollten in die Identifizierung und Validierung patientenzentrierter Programme und den Ausbau der Infrastruktur für deren Integration in die klinische Versorgung reinvestiert werden. Das AAKHI bietet eine hochrangige Strategie zur Verbesserung der Versorgung von Patienten mit fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung und Nierenversagen, reicht jedoch nicht aus, um die Umsetzung der Präzisionsmedizin für diese Bevölkerungsgruppe voranzutreiben. Box 1 fasst Empfehlungen zur Erreichung dieser Ziele zusammen.

Die Coronavirus-Pandemie 2019 könnte das Erreichen vieler Präzisionsdialyseziele beschleunigen. Die Huntington-Krankheit im Zentrum wird aufgrund der sozialen Distanzierung in Dialyseeinrichtungen und beim Transport, bei Patientenkohorten und bei der Erkennung von Infektionen teurer. Modalitäten der Heimdialyse könnten für Patienten, die Angst vor einer Ansteckung haben, attraktiver werden, dennoch sollte dies eine informierte Entscheidung sein, die angemessen über alle Vor- und Nachteile jeder Modalität im Hinblick auf den einzelnen Patienten aufgeklärt wird. Überlegungen zur sozialen Distanz werden den Übergang zur webbasierten Patientenaufklärung beschleunigen und eine individuellere Patientenunterweisung ermöglichen als persönliche Patientengruppensitzungen.

Abschluss

Zusammenfassend fördert die Präzisionsdialyse einen evidenzbasierten Ansatz, der genetische, umweltbedingte und Lebensstilfaktoren identifiziert, um die Auswahl und Verschreibung von KRT-Modalitäten zu personalisieren, einschließlich der Auswahl des Gefäßzugangs und gegebenenfalls der Verwendung einer inkrementellen Dialyse. Die Forschung im Bereich molekularer Marker, Geräte und Arzneimittelauswahl/-dosierung, die eine zusätzliche Präzisionstherapie bei Nierenerkrankungen vorantreiben, nimmt zu. Die Integration von Forschungsergebnissen aus der Präzisionsmedizin in wertebasierte Versorgungsmodelle wird eine herausfordernde Aufgabe sein. Es besteht die Hoffnung, dass diese Ziele durch sorgfältige Überlegungen zum Aufbau von Gesundheitsversorgungsmodellen, einschließlich Anpassungen patientenzentrierter Funktionen und Subventionen für Infrastrukturverbesserungen, erreicht werden können.

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Chronische Nierenerkrankungen sind ein großes Gesundheitsproblem, von dem Millionen Menschen weltweit betroffen sind. Eine Nierenerkrankung im Endstadium (ESRD) kann zu Nierenversagen führen und eine Nierendialyse oder -transplantation erforderlich machen. Die Dialyse ist eine lebenswichtige Behandlung von terminaler Niereninsuffizienz, weist jedoch Einschränkungen auf, wie z. B. eine unvollständige Beseitigung von Abfallprodukten und häufige Krankenhausbesuche. Forscher suchen nach ergänzenden Therapien zur Dialyse, und aktuelle Studien haben ergeben, dass Cistanche eine wirksame Behandlung zur Senkung des Serumkreatinins und zur Verbesserung der Nierenfunktion ist.

Cistancheist eine Wüstenpflanze, die in der traditionellen chinesischen Medizin häufig zur Behandlung von Nierenerkrankungen eingesetzt wird. Es enthält Polysaccharide, Phenylethanoidglykoside und Iridoide, denen nachweislich zahlreiche biologische Funktionen zugeschrieben werden. Studien haben gezeigt, dass Cistanche die Apoptose tubulärer Zellen hemmen und oxidative Schäden in Nierentubuli reduzieren kann. Klinische Studien haben gezeigt, dass Cistanche die Nierenfunktion bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung verbessern und das Fortschreiten der Nierenerkrankung verhindern oder verzögern kann.

Der Einsatz von Cistanche als Komplementärtherapie zur Dialyse ist vielversprechend. Cistanche kann oxidativen Stress und Entzündungen reduzieren, die maßgeblich zu Nierenerkrankungen beitragen. Dies könnte möglicherweise eine ESRD verhindern oder verzögern und so die Notwendigkeit einer Dialyse von vornherein reduzieren.

Während Studien eine Verbesserung der Nierenfunktion durch die Behandlung mit Cistanche gezeigt haben, sind weitere Untersuchungen erforderlich, um die Wirkung speziell auf Dialysepatienten zu verstehen. Weitere Studien können die Sicherheit und Wirksamkeit als ergänzende Therapie zur Dialyse bewerten.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Cistanche großes Potenzial als ergänzende Therapie zur Dialyse gezeigt hat. Mit seiner Fähigkeit, die Nierenfunktion zu verbessern, oxidativen Stress zu reduzieren und möglicherweise ESRD zu verhindern oder zu verzögern, könnte Cistanche eine unschätzbare Ergänzung zur Dialysetherapie bei der Behandlung von Nierenerkrankungen sein.

Verweise

1. Collins FS, Varmus H: Eine neue Initiative zur Präzisionsmedizin. N Engl J Med 372: 793–795, 2015

2. Kalloo S, Blake PG, Wish J: Ein patientenzentrierter Ansatz für den Gefäßzugang durch Hämodialyse im Zeitalter von Fistula First. Semin Dial 29: 148–157, 2016

3. Chaudhary K, Sangha H, Khanna R: Peritonealdialyse zuerst: Begründung. Clin J Am Soc Nephrol 6: 447–456, 2011

4. Gillespie BW, Morgenstern H, Hedgeman E, Tilea A, Scholz N, Shearon T, Burrows NR, Shahinian VB, Yee J, Plantinga L, Powe NR, McClellan, Robinson B, Williams DE, Saran R: Nephrologische Pflege vor Nierenerkrankungen im Endstadium und Ergebnisse bei neuen ESRD-Patienten in den USA. Clin Kidney J 8: 772–780, 2015

5. Walker RC, Morton RL, Palmer SC, Marshall MR, Tong A, Howard K: Eine Discrete-Choice-Studie über Patientenpräferenzen für Dialysemodalitäten. Clin J Am Soc Nephrol 13: 100–108, 2018

6. Goovaerts T, Jadoul M, Goffin E: Einfluss eines Pre-Dialyse-Schulungsprogramms (PDEP) auf die Art der Nierenersatztherapie. Nephrol Dial Transplant 20: 1842–1847, 2005

7. Golper TA: Inkrementelle Dialyse: Übersicht über aktuelle Literatur. Curr Opin Nephrol Hypertens 26: 543–547, 2017

8. Harris DCH, Davies SJ, Finkelstein FO, Jha V, Donner JA, Abraham G, Bello AK, Caskey FJ, Garcia GG, Harden P, Hemmelgarn B, Johnson DW, Levin NW, Luyckx VA, Martin DE, McCulloch MI, Moosa MR, O'Connell PJ, Okpechi IG, Pecoits Filho R, Shah KD, Sola L, Swanepoel C, Tonelli M, Twahir A, van BiesenW, VargheseC, Yang CW, Zuniga C; Arbeitsgruppen des 2. Global Kidney Health Summit der International Society of Nephrology: Verbesserung des Zugangs zu integrierter ESKD-Versorgung als Teil der allgemeinen Gesundheitsversorgung. Kidney Int 95: S1–S33, 2019

9. Gupta N, Wish JB: Sind die Ergebnisse des Anreizprogramms für die Qualität von Dialyseeinrichtungen mit dem Überleben des Patienten verbunden? Am J Kidney Dis 75: 155–157, 2020

10. Abra G, Schiller B: Öffentliche Politik und Programme – fehlende Verbindungen bei der wachsenden Heimdialyse in den Vereinigten Staaten. Semin Dial33: 75–82, 2020

11. US-Gesundheitsministerium: Advancing American Kidney Health, 2019.