Welche Behandlungsstrategien und Aufmerksamkeitsprobleme gibt es bei Herzinsuffizienz bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung?

Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) ist eine häufige Komorbidität bei CNI-Patienten. Etwa 50 Prozent der HFrEF-Patienten haben eine geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR).<60ml/min/1.73㎡, and 20% of heart failure patients have eGFR<30ml/min/1.73㎡. In addition, patients with CKD and heart failure had a significantly worse prognosis than those without CKD. Notably, cardiovascular events are the leading cause of death in CKD patients. So, for patients with CKD and HFrEF, how to use drugs?

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Im Februar 2023 veröffentlichte Current Heart Failure Reports einen Bericht aus Frankreich, in dem darauf hingewiesen wurde, dass für HFrEF-Patienten mit chronischer Nierenerkrankung zu den verfügbaren Medikamenten Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer (ACEI), Angiotensin-Rezeptor-II-Antagonist (ARB) und Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Hemmer (ARNI) gehören ), Mineralocorticoid-Rezeptor-Antagonist (MRA) und Natrium-Glucose-Cotransporter-2-Inhibitoren (SGLT-2i). Im Vergleich zu Patienten mit nur HFrEF sind die Medikationsmethoden für Patienten mit HFrEF in Kombination mit CKD jedoch komplizierter und es müssen mehr CKD-spezifische Risiken unerwünschter Ereignisse beachtet werden.

Aktueller Stand des Drogenkonsums bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung, die mit einer Herzinsuffizienz einhergeht

In der klinischen Praxis wird zur Beurteilung der Nierenfunktion üblicherweise die eGFR verwendet. Ärzte müssen sich jedoch darüber im Klaren sein, dass die eGFR Einschränkungen aufweist, da sie vom physiologischen Zustand des einzelnen Patienten und der Medikamenteneinnahme beeinflusst werden kann. Beispielsweise spiegelt die eGFR die Nierenfunktion bei Patienten mit abnormaler Muskelmasse oder unter Diuretika nicht genau wider. Darüber hinaus können auch Medikamente, Diabetes, ACEi/ARB, nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente usw. die eGFR beeinflussen. Die Wirkungsorte dieser Arzneimittel variieren jedoch. Beispielsweise können ACEi/ARB und Diuretika die Nierenperfusion bei Patienten beeinträchtigen und dadurch die eGFR beeinflussen; Nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente können das Niereninterstitium und die Nierentubuli beeinträchtigen (Abbildung 1). Kurz gesagt: Medikamente, die üblicherweise zur Behandlung von CNI und Herzinsuffizienz eingesetzt werden, können die Nierenfunktion beeinträchtigen. Ärzte müssen mit den oben genannten Einflussfaktoren vertraut sein und während der Behandlung von Patienten auf Veränderungen der Nierenfunktion achten.

Abbildung 1 Faktoren, die die GFR beeinflussen

Abbildung 2 zeigt den Arzneimittelkonsum bei CKD-Patienten mit HFrEF bei verschiedenen eGFR-Werten. Es ist erwähnenswert, dass viele Patienten ihre Medikamente nicht stabil einnehmen, sondern ihre Medikamente regelmäßig absetzen oder wieder aufnehmen. Darüber hinaus ist die Medikationssituation von Patienten mit eGFR im Vergleich zu Patienten mit einer eGFR größer oder gleich 60 ml/min/1,73㎡<30ml/min/1.73㎡ is more complicated.

Abbildung 2 Drogenkonsum bei CNI-Patienten mit HFrEF

Obwohl der Medikamentenkonsum von CNE-Patienten mit HFrEF kompliziert ist, konzentriert er sich hauptsächlich auf fünf Medikamente, nämlich ACEi/ARB, ARNI, MRA, -Blocker und SGLT-2i.

5 wichtige Medikamentenkuren

1 ACEi/ARB

Sowohl ACEi als auch ARB können die Hämodynamik im Glomerulus direkt beeinflussen, wodurch der innere Blutdruck gesenkt und die eGFR gesenkt wird. Langfristig kann ACEi/ARB jedoch dazu beitragen, die eGFR des Patienten aufrechtzuerhalten und zu verhindern, dass die Glomeruli des Patienten aufgrund von Bluthochdruck geschädigt werden. Daher ist die durch ACEi/ARB verursachte „Nierenschädigung“ vorübergehender Natur, was die eGFR kurzfristig reduziert, sich aber langfristig positiv auf die Erhaltung der eGFR bei Patienten auswirkt.

Aktuelle Erkenntnisse deuten darauf hin, dass ACEi/ARB in der klinischen Praxis zum kardiovaskulären Nutzen bei CKD-Patienten mit eGFR fortgesetzt werden sollte<30ml/min/1.73m2. Therefore, if no apparent renal injury is found in CKD patients with HFrEF, ACEi/ARB should be continued rather than discontinued due to low eGFR levels.

2 ARNI

ARNI ist ein neues Medikament zur Behandlung von Herzinsuffizienz. Zusätzlich zur Behandlung von Herzinsuffizienz kann es auch die GFR des Patienten erhöhen. In der klinischen Praxis kann ARNI das Risiko einer kardiovaskulären Mortalität und einer Krankenhauseinweisung aufgrund von Herzinsuffizienz bei Patienten erheblich verbessern, unabhängig davon, ob die Patienten an einer chronischen Nierenerkrankung leiden oder nicht. ARNI ist auch für Dialysepatienten sicher und wirksam.

Es ist erwähnenswert, dass ARNI den Blutdruck deutlich senken kann, was zu einer geringeren Nierendurchblutung und dauerhaften Nierenschäden führen kann. Im Gegensatz zu ACEi scheint dieser Schaden irreversibel zu sein. Einige Post-hoc-Analysen zeigten, dass ARNI hinsichtlich der langfristigen Erhaltung der eGFR und der Verringerung des Risikos von Nierenereignissen deutlich besser war als ACEI. Diese Datenanalysen schlossen jedoch Patienten mit schwerer Hypotonie aus. Dies bedeutet, dass CNI-Patienten mit HFrEF bei der ARNI-Behandlung auf ihren Blutdruck und ihre Nierenperfusion achten sollten, um schwere Hypotonie und Nierenhypoperfusion zu vermeiden.

3 MRA

MRA kann eine abnormale Überaktivierung von Mineralokortikoidrezeptoren verhindern und so herz- und nierenbedingte Entzündungen und Fibrose behandeln. Vorhandene Beweise zeigen, dass MRA HFrEF-Patienten mit CKD mit eGFR sicher und effektiv behandeln kann<60ml/min/1.73㎡.

Eine Metaanalyse zeigte, dass der Einsatz von MRA bei Dialysepatienten das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse deutlich reduzieren kann. Darüber hinaus kann Finerenon, ein neues nichtsteroidales selektives MRA, das Fortschreiten einer chronischen Nierenerkrankung und das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse verzögern, und das Risiko einer Hyperkaliämie ist gering. Dies deutet darauf hin, dass Finerenon sicherer und wirksamer ist als herkömmliche MRA.

4 Betablocker

Betablocker sind die einzigen Medikamente, die keinen direkten Einfluss auf die renale Hämodynamik haben. Eine Metaanalyse, die 10 klinische Studien umfasste, zeigte, dass -Blocker die kardiovaskulären Ergebnisse von CKD-Patienten verbessern können und auch bei Patienten mit einer eGFR zwischen 30 und 44 ml/min/1,73㎡ wirksam sind. Darüber hinaus führten Betablocker nicht zu einer Verschlechterung der Nierenfunktion. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass -Blocker Herzinsuffizienz bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung verhindern und behandeln können, ohne die Nierenfunktion negativ zu beeinflussen.

5 SGLT-2i

Mehrere Studien haben gezeigt, dass SGLT-2i eine signifikante kardiorenale Schutzwirkung bei CKD-Patienten hat, einschließlich Patienten mit einer eGFR im Bereich von 20 bis 30 ml/min/1,73㎡. Obwohl es bei einigen Patienten nach der ersten Einnahme von SGLT-2i zu einer kurzfristigen Abnahme der eGFR kommen kann, kann SGLT-2i auf lange Sicht die Rate der eGFR-Abnahme, also das Risiko, deutlich reduzieren Entwicklung einer Nierenerkrankung im Endstadium oder Tod durch renale Ursachen.

Unerwünschtes Ereignis

Zu den häufigen unerwünschten Ereignissen bei Patienten, die wegen einer chronischen Nierenerkrankung mit HFrEF behandelt werden, gehören eine Verschlechterung der Nierenfunktion, Hyperkaliämie und Hypotonie. Das Risiko dieser unerwünschten Ereignisse und deren Schaden für die Patienten können jedoch durch Überwachung und Anpassung der Verschreibungen verringert werden.

1 Verschlechterung der Nierenfunktion

Bei Patienten mit HFrEF ist eine Verschlechterung der Nierenfunktion (Anstieg des Serumkreatinins > 0,3 mg/dl) ein häufiges Phänomen. Die meisten Medikamente zur Behandlung von Herzinsuffizienz, wie ACEi/ARB, SGLT-2i und ARNI, können die eGFR reduzieren, aber diese Veränderungen sind normalerweise mit hämodynamischen Veränderungen bei Patienten verbunden und bedeuten keine wesentliche Schädigung der Nieren oder Glomeruli. Langfristig gesehen verlief die Nierenerkrankung bei Patienten, die die Medikamente einnahmen, langsamer als bei Patienten, die die Medikamente nicht einnahmen. Daher sollten diese Medikamente zur Behandlung von Herzinsuffizienz nicht als nephrotoxische Medikamente, sondern als renale hämodynamische Modulatoren betrachtet werden. Wenn der Kreatininspiegel des Patienten im Frühstadium der Anwendung der oben genannten Arzneimittel stark ansteigt, sollte eine Nieren-Doppler-Untersuchung durchgeführt werden, um die Nierendurchblutung zu beurteilen und rechtzeitig Interventionsmaßnahmen zu ergreifen.

2 Hyperkaliämie

Hyperkaliämie ist der Hauptgrund für das Absetzen von ACEi/ARB oder MRA bei CNI-Patienten, was mit zwei wichtigen Faktoren zusammenhängt: ①Das Risiko, an Hyperkaliämie zu sterben, ist höher; ②Im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung sind CNI-Patienten anfälliger für Hyperkaliämie, Kalämie, während die Verwendung von ACEi/ARB oder MRA dieses Risiko verschärft. Die folgenden vier Ansätze können jedoch das Risiko eines Patienten, eine Hyperkaliämie zu entwickeln, verringern.

①Passen Sie die Medikamentendosis entsprechend der Nierenfunktion an. Beispielsweise sollte die Spironolacton-Dosis so niedrig wie möglich sein und die Häufigkeit der Medikamenteneinnahme auf 2-3 Mal pro Woche angepasst werden, während der Kaliumspiegel im Blut in Echtzeit überwacht werden sollte. Die STRONGHF-Studie zeigte, dass 80 Prozent der Patienten MRA anwenden könnten, indem sie die Verschreibung anpassten und gleichzeitig den Kaliumspiegel im Blut überwachten.

② Aktiver Einsatz von Kaliumbindern wie Patiromer, Natriumzirkoniumcyclosilikat und anderen Arzneimitteln. Die DIAMOND-Studie zeigte, dass die Patiromer-Gruppe im Vergleich zur Placebo-Gruppe ein geringeres Risiko für Hyperkaliämie hatte (HR {{0}}.63; P=0.006). Bei Patienten mit fortgeschrittener CKD (eGFR=15ml/min/1,73㎡), die eine ACEi/ARB-Therapie erhielten, war das Risiko einer Hyperkaliämie in der Patiromer-Gruppe signifikant geringer (60 Prozent vs. 15 Prozent; P < 0,001).

③Der Einsatz von SGLT-2i kann das Risiko einer Hyperkaliämie deutlich reduzieren. In einer großen Metastudie mit 50000 Patienten reduzierte SGLT-2i das Risiko einer Hyperkaliämie im Vergleich zu Placebo signifikant um 16 Prozent, ohne dass das Risiko einer Hypokaliämie zunahm. Darüber hinaus wurden ähnliche Ergebnisse bei Patienten mit Herzinsuffizienz gefunden.

④ Eine kaliumarme Diät kann auch das Risiko einer Hyperkaliämie verringern.

3 niedriger Blutdruck

Hypotonie kommt bei Patienten mit Herzinsuffizienz häufig vor. Hypotonie bei Patienten mit Herzinsuffizienz wird jedoch durch eine Vielzahl von Faktoren verursacht, darunter Veränderungen der systolischen Funktion, niedriges Volumen und Arzneimittelwirkungen. Daher ist es bei der Anwendung der oben genannten Arzneimittel erforderlich, sich sorgfältig über die Krankengeschichte und den Medikamentenzustand des Patienten zu erkundigen, z. B. ob er Diuretika einnehmen soll und ob in letzter Zeit Durchfall oder Dehydration aufgetreten ist, um das Auftreten einer Hypotonie zu vermeiden. Darüber hinaus sollte bei Patienten mit Herzinsuffizienz und Hypotonie in der Vorgeschichte die Verschreibung sorgfältig angepasst werden.

Wie funktioniert Cist?Kann man eine Nierenerkrankung behandeln?

Cistanche ist ein traditionelles chinesisches Kraut, das in der chinesischen Medizin häufig zur Behandlung von Nierenerkrankungen eingesetzt wird. Wissenschaftliche Studien haben gezeigt, dass Cistanche mehrere medizinische Eigenschaften besitzt, die es bei der Behandlung von Nierenerkrankungen wirksam machen.

Erstens hat Cistanche eine immunmodulatorische Wirkung, die zur Stärkung des Immunsystems beitragen kann, was bei der Behandlung von Nierenerkrankungen wichtig ist, da diese häufig mit einer Entzündungsreaktion einhergehen.

Zweitens enthält Cistanche eine Gruppe natürlicher Verbindungen, sogenannte Phenylethanoidglykoside (PEGs), die antioxidative und entzündungshemmende Eigenschaften haben. Diese Eigenschaften tragen dazu bei, die Nieren vor oxidativem Stress und Entzündungen zu schützen, die zwei der Hauptursachen für Nierenschäden sind.

Schließlich hat sich gezeigt, dass Cistanche die Produktion von Zytokinen und Chemokinen erhöht, die das Zellwachstum und die Regeneration in den Nieren fördern, was zur Verbesserung der Nierenfunktion beitragen kann.

Insgesamt kann Cistanche eine wirksame Behandlung von Nierenerkrankungen sein, indem es Entzündungen reduziert, vor oxidativem Stress schützt und das Zellwachstum und die Regeneration in den Nieren fördert.

Verweise:

1. Enachi S., Schleef M., Hadjseyd CE, et al. Herausforderungen und Chancen bei der Titration krankheitsmodifizierender Therapien bei Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion und chronischer Nierenerkrankung. Curr Heart Fail Rep. 28. Februar 2023.