Kernpunkte der kanadischen Leitlinien 2023 für die Behandlung zystischer Nierenerkrankungen

Eine zystische Erkrankung der Niere wird in der Regel zufällig in routinemäßigen bildgebenden Untersuchungen festgestellt. Mit der zunehmenden Verfügbarkeit der Bildgebung des Abdomens wird bei immer mehr Menschen eine zystische Nierenerkrankung diagnostiziert. Bei diesem Artikel handelt es sich um eine Aktualisierung der Leitlinien für die Behandlung zystischer Nierenerkrankungen aus dem Jahr 2017, um Ärzten eine Referenz für die Behandlung zystischer Nierenerkrankungen zu bieten.

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Empfehlung 1:

Bei Patienten mit komplexen Nierenzysten, die erstmals im Ultraschall entdeckt wurden, wird eine erweiterte Querschnittsbildgebung empfohlen, um die Zysten besser weiter differenzieren zu können (moderate Qualität, starke Empfehlung).

Empfehlung 2:

Patienten, bei denen Nierenzysten festgestellt wurden, sollten nach dem bosniakischen Bewertungssystem von 2019 (Expertengutachten) klassifiziert werden.

Empfehlung 3:

Bei Patienten mit Meinungsverschiedenheiten oder Zweifeln bei der Klassifizierung komplexer Nierenzysten ist diese Expertengruppe der Ansicht, dass diese Situationen, wenn sie sich auf den Behandlungsplan auswirken könnten, dem multidisziplinären Treffen (MDT) zur Diskussion (Expertenmeinung) vorgelegt werden sollten.

Empfehlung 4:

Bei Patienten mit bosniakischen Zysten Grad I und II wird eine Nachuntersuchung nicht empfohlen (moderate Qualität, starke Empfehlung).

Empfehlung 5:

Bei Patienten mit bosniakischen Zysten vom Grad I und II ist ein Eingriff nur dann erforderlich, wenn die Zyste symptomatisch ist (d. h. Blutung, wiederkehrende Infektion oder Schmerzen) (klinisches Prinzip).

Empfehlung 6:

Bei Patienten mit bosniakischen Zysten vom Grad IIF wird eine Nachuntersuchung im ersten Jahr alle 6–12 Monate und bei stabiler Zyste jährlich empfohlen (Expertenmeinung).

Empfehlung 7:

Für Patienten mit bosniakischen Zysten vom Grad IIF ohne radiologische Progression wird eine Nachuntersuchung nach 5-Jahren empfohlen (bedingte Empfehlung, Evidenz von geringer Vertrauenswürdigkeit).

Empfehlung 8:

Für Patienten mit bosniakischen komplexen Nierenzysten vom Grad III oder IV von weniger als oder gleich 2 cm wird die aktive Überwachung als bevorzugte Option empfohlen (bedingte Empfehlung, Evidenz von geringer Vertrauenswürdigkeit).

Empfehlung 9:

Für bosniakische Zysten vom Grad III und IV mit einem Durchmesser von 2-4 cm wird als erste Wahl eine aktive Überwachung oder eine chirurgische Behandlung empfohlen (bedingte Empfehlung, Evidenz von geringer Vertrauenswürdigkeit).

Empfohlen 10:

For patients with Bosniak grade III or IV cysts >4 cm wird eine chirurgische Resektion als bevorzugte Option empfohlen (bedingte Empfehlung, niedrige Vertrauenswürdigkeit der Evidenz).

Empfehlung 11:

Für Patienten mit bosniakischen komplexen Nierenzysten vom Grad III oder IV mit erheblichen Komorbiditäten und/oder begrenzter Lebenserwartung wird die Beobachtung (oder das wachsame Abwarten) als bevorzugte Option empfohlen (bedingte Empfehlung, Evidenz von geringer Vertrauenswürdigkeit).

Empfehlung 12:

Für Patienten mit bosniakischen Zysten vom Grad III oder IV, die sich einer Operation unterziehen, wird eine partielle Nephrektomie (anstelle einer radikalen Nephrektomie) empfohlen, wenn dies technisch und onkologisch machbar ist, insbesondere bei kleinen komplexen Zysten (bedingte Empfehlung, geringe definitive Evidenz).

Empfehlung 13:

Für Patienten mit bosniakischen Zysten vom Grad III oder IV unter aktiver Überwachung sollten definitive Behandlungsoptionen angeboten werden, wenn das onkologische Risiko erhöht ist oder wenn der Patient aus persönlichen Gründen eine Behandlung wünscht. Wenn konkurrierende Risiken den Behandlungsnutzen überwiegen, sollten Patienten zu einer vorsichtigen Beobachtung übergehen (klinisches Prinzip).

Empfehlung 14:

Patienten mit bosniakischen Zysten vom Grad III oder IV von weniger als oder gleich 3 cm, die für eine Thermoablation in Betracht gezogen werden, sollten über die hohe Unsicherheit in den Wirksamkeits- und Nebenwirkungendaten der perkutanen Thermoablation im Vergleich zu einer Operation informiert werden (Expertenmeinung).

Empfehlung 15:

Eine Biopsie kann bei Patienten mit bosniakischen Zysten Grad IV in Betracht gezogen werden, wenn sie eine biopsiefähige signifikante feste Komponente aufweisen und die Ergebnisse die Behandlungsoptionen ändern können. Nierentumoren ohne wesentliche Bestandteile sollten aufgrund der geringen diagnostischen Ausbeute nicht biopsiert werden (Expertenmeinung).

Zusammenfassen:

Im Vergleich zu den alten CUA-Richtlinien für die Behandlung von Nierenzystenerkrankungen liegen die wichtigsten Aktualisierungen der Leitlinien von 2023 in drei Aspekten: (1) Patienten mit Nierenzysten sollten nach dem bosniakischen Bewertungssystem von 2019 klassifiziert werden; (2) Bosniak III und weniger als oder gleich 2 cm. Bei Zysten des Grades IV wird die aktive Überwachung als bevorzugte Strategie empfohlen; (3) Bei bosniakischen Zysten vom Grad III und IV mit einem Durchmesser von 2-4 cm wird eine aktive Überwachung oder chirurgische Behandlung empfohlen. Das Gremium nahm diese Überarbeitungen vor, um die Behandlungslast für die Patienten zu verringern, räumte jedoch ein, dass die Qualität der Belege, die sie stützten, gering war. Daher müssen Ärzte bei der Auswahl von Behandlungsoptionen vollständig mit den Patienten kommunizieren und Entscheidungen mit ihnen teilen, und Patienten, die sich für nicht-chirurgische Behandlungsstrategien entscheiden, sollten sich der hohen Unsicherheit in den Daten bewusst sein, die ihre Behandlungsentscheidungen stützen.

Verweise:

[1] Richard PO, Violette PD, Bhindi B, et al. UPDATE 2023 – Leitlinie der Canadian Urological Association: Management zystischer Nierenläsionen Can Urol Assoc J 2023;17(6):162-74.