Nierentransplantation: Eine Überprüfung der robotergestützten Nierentransplantation
Mar 18, 2022
Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791
Robotergestützte Lebendspende-Nierentransplantation: ein neuer Versorgungsstandard?
Andrea Gallipolis. Juan Gomez Rivas. Alessandro Lärchen. Alberto Breda
Abstrakt
Zweck der ÜberprüfungRoboterunterstützt Nierentransplantation(RAKT) hat das Potenzial, die Vorteile der minimal-invasiven Chirurgie mit der besten Nierenersatzbehandlung zu kombinieren. In den letzten zehn Jahren waren die Ergebnisse ermutigend, da die chirurgischen und funktionellen Ergebnisse bei der Lebendspende optimal erscheinen. Neuere Studien konzentrierten sich auf den Vergleich mit offenNierentransplantation(OKT), spezielle Situationen wie adipöse Patienten oder Transplantate mit mehreren Gefäßen und die Optimierung der Technik, um ihre chirurgischen Indikationen zu erweitern.
Neuere Erkenntnisse zu OKT, RAKT(Roboterunterstützt Nierentransplantation) hat eine längere Aufwärm- und Operationszeit, aber einen geringeren intraoperativen Blutverlust. Wundbedingte Ereignisse und postoperative Schmerzen nehmen mit der Robotertechnik ab. Dies wurde auch bei adipösen Patienten nachgewiesen, bei denen RAKT(Roboterunterstützt Nierentransplantation)kann besonders vorteilhaft sein. Bei der Transplantatfunktion, dem Transplantatüberleben und dem Patientenüberleben mit RAKT wurde kein signifikanter Unterschied festgestellt(Roboterunterstützt Nierentransplantation)und OKT im kurz- und mittelfristigen Follow-up. Eine Transplantation mehrerer Gefäße sollte nicht als Kontraindikation für die Roboterchirurgie angesehen werden. Intrakorporale Kühlsysteme für regionale Hypothermie wurden in RAKT nicht angewendet(Roboterunterstützt Nierentransplantation)noch. Zukünftige Herausforderungen werden der Einschluss von Patienten mit atheromatösen Darmbeinarterien und Transplantationsprogrammen für verstorbene Spender sein. Zusammenfassung Um die Ergebnisse retrospektiver und prospektiver Kohortenstudien endgültig zu bestätigen, bedarf es einer randomisierten kontrollierten Studie. Die Implementierung des Verfahrens in mehr Zentren hängt von breiteren Indikationen ab, was letztendlich die mit dem Verfahren verbundenen Kosten senken könnte. Um die Anwendbarkeit von RAKT(Roboterunterstützt Nierentransplantation)von verstorbenen Spendern, ist es von grundlegender Bedeutung, die Kühlsysteme der Transplantate zu optimieren und Empfänger mit atheromatösen Beckenarterien einzubeziehen.
Schlüsselwörter: Nierentransplantation· Regionale Hypothermie ·Roboterassistierte Nierentransplantation· Roboterchirurgie · Vaskuläre Anastomose
Cistanche männliche Vorteile
Einführung
OffenNierentransplantation(OKT) gilt als Behandlungsstandard in der Nierenersatzbehandlung[1].In der zweiten Hälfte des letzten Jahrhunderts war der Einfluss dieser Operationstechnik dramatisch. 1950 führte Richard Lawler das erste Orthothema durchNierentransplantation, während René Küss 1952 die erste extraperitoneale Operation durchführteNierentransplantationmit Darmbeingefäßanastomosen und Ureteroneozystostomie. Beide Verfahren bewiesen eine anfängliche Transplantatfunktion mit einer schnellen Verschlechterung der Niere. Die erste erfolgreiche LeicheNierentransplantation(1953) erhielt 1990 den Nobelpreis für Medizin an Joseph Murray, der die Technik von René Küss verfeinerte. Bemerkenswert ist, dass letzterer der einzige Nobelpreis ist, der in den letzten 70 Jahren für chirurgische Behandlungen verliehen wurde. Eine weitere große chirurgische Innovation ist die Entwicklung der minimal-invasiven Chirurgie, die die urologische Chirurgie in den letzten 30 Jahren schnell verändert hat. Die Implementierung kleinerer Instrumente führt zu kleineren Einschnitten und einer präzisen Manipulation und Dissektion des Gewebes. Letztendlich verringerten diese technologischen Fortschritte chirurgische Traumata, Wund- und Blutungskomplikationen sowie postoperative Schmerzen, was zu einer schnelleren Genesung des Patienten führte. Rosales et al. berichteten über die Erfahrung der ersten laparoskopischen OperationNierentransplantation[2], die ausführlich von Modi et al. in einer Serie von 72 Patienten [3]. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass laparoskopischNierentransplantationist machbar und garantiert deutlich weniger postoperative schmerzen, erfordert aber eine steile lernkurve.
Cistanche männliche Vorteile
Ab den frühen 2000er Jahren revolutionierte die Roboterchirurgie die minimalinvasive Chirurgie und löste die beiden wichtigsten Probleme der Laparoskopie, nämlich das zweidimensionale Sehen und das Fehlen artikulierender Instrumente. Der Einsatz von Instrumenten mit sieben Freiheitsgraden und einer dreidimensionalen Kamera mit zehnfacher Zoomstärke ist besonders bei präzisen Operationen wie Gefäßanastomosen entscheidend. 2002 beschrieben Hoznek et al. robotergestützte vaskuläre und ureterovesikale Anastomosen [4·]. Giulianotti und Oberholzer beschrieben handassistiertRoboterassistierte Nierentransplantation(RAKT) bei einer Reihe adipöser Patienten [5, 6]. 2014 berichteten Menon et al. über die RAKT-Technik(Roboterunterstützt Nierentransplantation)in einer Kohorte von 25 aufeinanderfolgenden Patienten.
Im Jahr 2015 hat eine multiinstitutionelle Gruppe innerhalb der EAU Robotic Urology Section (ERUS-RAKT(Roboterunterstützt Nierentransplantation)Arbeitsgruppe) in Europa konstituiert. Als Ergebnis wurde 2017 eine prospektive Serie von 120 Patienten veröffentlicht, die derzeit mehr als 300 Patienten umfasst [7·e].
Operationstechnik
Die Operationstechnik wurde von Menon et al. standardisiert. [8·e]. Die Autoren beschreiben einen transperitonealen Zugang, auch wenn sich der extraperitoneale als machbar erwiesen hat [9]. Die Steinschnittposition wird mit einer Trendelenburg-Neigung von 20-30 Grad verwendet. Zunächst werden drei 8--mm-Robotertrokare mit einem 12--mm-Assistenztrokar eingeführt. Die vom ERUS-RAKT vorgeschlagene Technik(Roboterunterstützt Nierentransplantation)Working Group stellt die Position des dritten Trokars an der Kreuzung zwischen Spinoumbilical-Linie und Schambein-vierter-Arm-Linie mit DaVinci Si bereit, während die Verwendung von DaVinci Xi es ermöglicht, den Trokar inline zu platzieren (Abb.1)[100]. Die äußeren Darmbeingefäße werden präpariert und eine Peritonealtasche für das Transplantat geschaffen. Dann wird die vordere Blasenwand bis auf die Schleimhaut zur Präparation der ureterovesikalen Anastomose präpariert. Um eine regionale Hypothermie des Transplantats sicherzustellen, kann die Niere nach der Platzierung des Ureterstents und der Gefäßvorbereitung auf der Bank mit einem mit Eisbrei gefüllten Mullmantel umgeben werden. Dann wird ein periumbilikaler 6--cm-Schnitt durchgeführt und das Transplantat über einen GelPOINT@ eingeführt, wo der Kameratrokar und ein weiterer 12--mm-Assistenztrokar platziert werden. Alternativ kann das Transplantat über einen Pfannenstiel-Schnitt eingeführt werden[11. Bei weiblichen Empfängern kann die Niere auch über eine intravaginale Insertion eingeführt werden [12]. Nach dem Einführen des Transplantats in die Bauchhöhle kann alle 15 Minuten durch den Gel-POINT@ Eisbrei an das Transplantat abgegeben werden, um die Hypothermie aufrechtzuerhalten.
Die V. iliaca externa wird mit zwei Bulldoggen abgeklemmt und nach der Venotomie mit der transplantierten Vene in einer kontinuierlichen Weise von Ende zu Seite unter Verwendung eines 6/0 Gore-Tex™ anastomosiert (Abb. 2A-C ). Nach Klemmung der A. iliaca externa wird eine lineare Arteriotomie durchgeführt, die über eine Aortenstanze oder mit einer Schere in eine zirkuläre Arteriotomie umgewandelt werden kann. Die Technik der arteriellen Anastomose ähnelt der venösen Anastomose (Abb. 2D-F). Die Ureteroneozystostomie wird nach der Lich-Gregoir-Technik mit 5/0-Monofilamentnaht durchgeführt (Abb. 2G-I). Nach dem Abklemmen und der Beurteilung der richtigen Perfusion des Transplantats wird die Niere retroperitonealisiert. Das Peritoneum wird mit Schierling verschlossen, damit seine Durchlässigkeit das Risiko einer Lymphozele im postoperativen Verlauf verringert. Darüber hinaus ähnelt die Extraperitonealisierung des Transplantats der offenen Technik und ermöglicht einen einfachen Zugang zur Niere für die perkutane Biopsie oder die Platzierung der Nephrostomiekanüle [13].
Intraoperative Ergebnisse
Menonet al. gezeigt, dass RAKT(Roboterunterstützt Nierentransplantation)war machbar, mit einer Gesamtoperationszeit (Mittelwert ± Standardabweichung) von 214,1 ± 39,8 min und einer Wiederaufwärmzeit von 46,6 ± 9,3 min. Bredaet al. bestätigte diese Ergebnisse und fand die Aufwärmzeit<48 min="" was="" correlated="" with="" better="" renal="" function="" recovery="" on="" postoperative="" day="" 30="" [7··].="" to="" date,="" few="" studies="" compared="" the="" outcomes="" of="">(Roboterunterstützt Nierentransplantation)versus OKT in retrospektiven oder prospektiven Serien (Tabelle 1). Die Autoren fanden heraus, dass die Operationszeit und die Wiederaufwärmzeit im RAKT signifikant höher waren(Roboterunterstützt Nierentransplantation)Gruppe. Andererseits war der mittlere Blutverlust beim Roboteransatz mit einer Konversionsrate von 0,7-3,6 Prozent niedriger.
Abb. 1 ERUS-RAKT-Trokarpositionierung für Da Vinci Si/Xi-Roboter mit periumbilikaler Inzision (Pfannenstiel; gestrichelter Kreis) und originaler Vattikuti-Medanta-Technik
Postoperative Ergebnisse
Breda et al. berichteten von einer Komplikationsrate von 19 Prozent (23/120) und 7,5 Prozent (9/120) Clavien-Dindo größer oder gleich 3 Komplikationen[7·]. Die mediane postoperative eGFR nach 30 Tagen betrug 52,6 ml/min. Positive Ergebnisse wurden bei der Nachbeobachtung nach 1- Jahren bestätigt [19]. Die Ergebnisse der aktualisierten Serie mit 291 lebenden Spendern RAKT(Roboterunterstützt Nierentransplantation),confirmed arate of 7.5%(22/291)Clavien-Dindo≥3 complications with 5/291(1.7%)delayed graft function (DGF),2/291(0.7%)embolization,3/291(1%)transplant-ectomies for arterial thrombosis, 3/291(1%)transplantec-tomies for vein thrombosis,6/291(2%)bleedings requiring surgical exploration,2/291(0.7%) ileus requiring surgical exploration,and 1/291(0.3%) transplantectomies for acute rejection.Late complications(>90 Tage) umfassten 9/291 (3 Prozent) Lymphozele, 6/291 (2 Prozent) Ureterstenose und 3/291 (1 Prozent) Narbenhernien.
Tabelle 2 beschreibt die postoperativen Ergebnisse in Vergleichsserien mit einer Nachbeobachtungszeit von 6-31 Monaten.
Drei Studien berichteten über einen signifikant höheren Einsatz von Morphinderivaten in der OKT-Gruppe [16,17,18·e], während Tugcu et al. weniger postoperative Schmerzen in der RAKT-Gruppe zeigten(Roboterunterstützt Nierentransplantation)Gruppe während der ersten 24/48 h [14]. Eine höhere Rate an Wundinfektionen wurde in der OKT-Serie berichtet. In einer prospektiven abgestimmten Kohorte von 504 Patienten haben Ahlawat et al. zeigten signifikant mehr Wundinfektionen (4 Prozent gegenüber 0 Prozent) und symptomatische Lymphozelen (7 Prozent gegenüber 0 Prozent) in OKT im Vergleich zu RAKT(Roboterunterstützt Nierentransplantation)Patienten. DGF- und Kreatininspiegel bei der letzten Nachuntersuchung waren in allen Serien vergleichbar. Die Dauer des Krankenhausaufenthalts wurde im RAKT als niedriger angegeben(Roboterunterstützt Nierentransplantation)Fällen [15] oder vergleichbar zwischen Gruppen [17,18·], nach verschiedenen Quellen.
Tabelle 1 Operationsergebnisse in Vergleichsserien von roboterassistierter Nierentransplantation (RAKT) und offener Nierentransplantation (OKT)
Komplexe chirurgische Szenarien Adipöse Patienten
Adipositas ist ein bekannter Risikofaktor für Wundinfektionen, die charakteristisch für immungeschwächte Patienten sind [20]. Postoperative Wundinfektionen haben sich als unabhängiger Risikofaktor für Transplantatverluste erwiesen. Lynch et al. berichteten über einen dramatischen Unterschied in der Überlebenszeit von 3- Jahren des Transplantats bei Empfängern mit oder ohne Wundinfektion (70 Prozent gegenüber 88 Prozent)[20]. Darüber hinaus kann die durch eine Infektion erzeugte Immunaktivierung eine Rolle spielen bei Transplantatabstoßung [21]. Daher ist die Implementierung einer minimal-invasiven Technik relevant, die das Potenzial hat, das Risiko von Wundinfektionen bei adipösen Patienten zu verringern. Außerdem RAKT(Roboterunterstützt Nierentransplantation) might increase the number of patients eligible for KT, as BMI>35 kg/m2 gelten in einigen Ländern als relative Kontraindikation.
Im Jahr 2013 berichteten Oberholzer et al. über einen relevanten Rückgang der postoperativen Wundinfektionen bei 28 adipösen Patienten (mittlerer BMI 43 ± 7,8 kg/m2), die RAKT unterzogen wurden(Roboterunterstützt Nierentransplantation)und verglichen mit einer frequenzangepassten retrospektiven Kohorte (29 Prozent vs. 0 Prozent; p=0,004). }.47), DGF (p=0.99), akute Abstoßung (p=0.99) und 100 Prozent des Transplantatüberlebens wurden gefunden [6]. Dieselbe Gruppe verglich RAKT(Roboterunterstützt Nierentransplantation)Empfänger (n=67) zu OKT-Empfängern aus der Datenbank des United Network of Organ Sharing (n=545). Die Überlebensraten der Patienten liegen bei 1 Jahr (96,8 und 98 Prozent) und 3 Jahren (97 und 95 Prozent). ) unterschied sich nicht zwischen RAKT(Roboterunterstützt Nierentransplantation)bzw. OKT-Empfänger. Die Überlebensraten der Transplantate waren ebenfalls ähnlich [22].
Kürzlich haben Prudhomme et al. berichteten die Daten aus dem ERUS-RAKT(Roboterunterstützt Nierentransplantation)Arbeitsgruppe. Insgesamt 169 Lebendspender RAKT(Roboterunterstützt Nierentransplantation)wurden nach BMI stratifiziert (BMI<25><><30 kg/m2;bmi="">30kg/m2). Die mediane eGFR bei 1-jähriger Nachbeobachtung betrug 54 (45-60), 57 (46-70) und 63 (49-78) ml/min/1,73 m2 bei fettleibigen, übergewichtigen bzw. nicht übergewichtigen Empfängern (p=0,5). Die Rate der postoperativen Komplikationen und der DGF unterschieden sich in den drei Gruppen nicht signifikant [23]. Die Frage, ob gleichzeitig RAKT(Roboterunterstützt Nierentransplantation)und Sleeve-Gastrektomie zur Gewichtsreduktion zukünftig eine praktikable Option wäre, bleibt unbeantwortet, obwohl das kombinierte Vorgehen bereits beschrieben wurde [24].
Cistanche männliche Vorteile
Mehrere Gefäße
Zwei Studien befassten sich mit den Ergebnissen von RAKT(Roboterunterstützt Nierentransplantation) Verwendung von Transplantaten mit mehreren Gefäßen. Siena et al. analysierten den ERUS-RAKT(Roboterunterstützt Nierentransplantation)Datenbank und verglichen 21 RAKTs(Roboterunterstützt Nierentransplantation)mit mehreren Gefäßen auf 127 RAKTs(Roboterunterstützt Nierentransplantation)mit Einzelgefäßen. Die Gefäßrekonstruktion wurde auf dem Banktisch durchgeführt: Die Techniken wurden verbunden (Pantaloon-Mode), Reimplantation (End-to-Side) der Polararterie in die Hauptnierenarterie oder eine Kombination aus beidem. Sie fanden heraus, dass die Gesamt- und Kaltischämiezeiten in der Kohorte mit mehreren Gefäßen signifikant länger waren (112 vs. 88 min, p=0.004 bzw. 50 vs. 34 min, p=0.003). kein Unterschied wurde für die Wiedererwärmungs- und Anastomosenzeit gefunden. Am 30- Tag Follow-up, RAKT(Roboterunterstützt Nierentransplantation)Die Verwendung mehrerer Gefäßtransplantate war kein Prädiktor für eine suboptimale Nierenfunktion (eGFR<45 ml/min/1.73="" m2)[25].="" on="" the="" other="" hand,="" prudhomme="" et="" al.="" found="" the="" number="" of="" graft="" arteries="" was="" independently="" associated="" with="" suboptimal="" renal="" function="" at="" postoperative="" day="" 30(or="0.71;" ci;p="0.02)in" obese="" recipients="" [23].="" nataraj="" et="" al.="" matched="" 43="">(Roboterunterstützt Nierentransplantation)mit 43 OKTs unter Verwendung mehrerer Gefäßtransplantate. In dieser Studie wurde die Gefäßrekonstruktion entweder extrakorporal oder intrakorporal durchgeführt. Sie fanden heraus, dass der mittlere Analgetikabedarf, die postoperativen Schmerzen (2. POD) und der Krankenhausaufenthalt im RAKT signifikant niedriger waren(Roboterunterstützt Nierentransplantation)Gruppe (alle S<0.05). postoperative="" complications="" were="" similar,="" except="" for="" wound-related="" events="" which="" were="" more="" frequent="" in="" the="" okt="" group="" (4.2%="" vs="" 0%;="" p="0.002)and" ileus="" which="" was="" more="" frequent="" in="" the="">(Roboterunterstützt Nierentransplantation)Gruppe (18,6 Prozent vs. 2,3 Prozent; p =0.001). Die funktionellen Ergebnisse waren zwischen den RAKT ähnlich(Roboterunterstützt Nierentransplantation) und OKT-Gruppen (eGFR62,4 vs. 61,8 ml/min/1,73 m2; p=0,9) bei 6- Monat Follow-up [26].
Lernkurve
Zwei Studien analysierten die Lernkurve in RAKT(Roboterunterstützt Nierentransplantation), die beide die Methode der statistischen Prozesskontrolle anwenden [27]. Ahlawat et al. verglichen 33 RAKTs(Roboterunterstützt Nierentransplantation)durchgeführt von einem naiven Chirurgen an 64 RAKTs(Roboterunterstützt Nierentransplantation) from the reference center. However, the index sur-geon had a significant previous experience in robotic surgery (n>500) und OKT(n=450). Die Analyse konzentrierte sich auf Operationszeit, Gefäßanastomosen und Wiedererwärmungszeit. Die Kompetenz konnte innerhalb von 10 Fällen erreicht werden, mit Verbesserung der Fähigkeiten und der durchschnittlichen Operationszeit nach 20-25 Fällen. Kurzfristige funktionelle Ergebnisse wurden nicht durch zunehmende Erfahrung modifiziert [28]; Dennoch ist es wichtig, sich an die relativ kleine Stichprobengröße einer solchen Untersuchung zu erinnern, um eine formale Lernkurvenanalyse zu vermeiden. Der ERUS-RAKT(Roboterunterstützt Nierentransplantation) group provided the analysis of learning curves from five centers with>20 RAKTs(Roboterunterstützt Nierentransplantation). Es wurde festgestellt, dass Komplikationen und DGF nach den ersten 20 Fällen signifikant abnahmen. Die Autoren bestätigten, dass die Wiederaufwärmzeit kein Prädiktor für kurzfristige funktionelle Ergebnisse war. Daher wurde eine Trifecta vorgeschlagen (keine größeren intra-/postoperativen Komplikationen, kein DGF und keine Wiederaufwärmzeit
Die Bedeutung der Aufsicht während des Übergangs von OKT zu RAKT(Roboterunterstützt Nierentransplantation)ist der Schlüssel. Vor diesem Hintergrund organisierte ERUS ein spezifisches praktisches Training in vorklinischen Modellen, analog zu anderen etablierten Trainingspfaden, die sich der Roboterchirurgie widmen [29,30]. Darüber hinaus haben Saba et al. kürzlich einen RAKT vorgeschlagen(Roboterunterstützt Nierentransplantation)Simulationsplattform mit 3D-Druck- und Hydrogel-Gießtechnologien, die in einem dreistufigen Protokoll verwendet werden sollen: Beobachtung im Hochvolumenzentrum, Online-Schulung zur Da-Vinci-Chirurgie und schließlich Abschluss von vier simulierten Verfahren, einschließlich Spender-Nephrektomie und RAKT(Roboterunterstützt Nierentransplantation) [31].
Zukunftsperspektiven Erweiterung der Indikationen für RAKT(Roboterunterstützt Nierentransplantation)
Die Indikationen für RAKT(Roboterunterstützt Nierentransplantation)sind in den letzten Jahren gestiegen. Die ersten Berichte schlossen Patienten mit signifikanter Atherosklerose der Arteria iliaca, Vorgeschichte von ausNierentransplantation, vorangegangener größerer Baucheingriff, hohes Abstoßungsrisiko und Empfänger von zwei/mehreren Organen [8·e]. Oberholzeret al. eingeschlossene Patienten mit vorherigenNierentransplantationoder ein hohes Abstoßungsrisiko [6]. Es wurde auch gezeigt, dass die Durchführung von simultanen Pankreas-/Nierentransplantationen, dualen Nierentransplantationen oder orthotopen Transplantationen machbar istNierentransplantation[32-34]. Die wichtigsten Herausforderungen betreffen die Implementierung von RAKT(Roboterunterstützt Nierentransplantation)in Programmen für verstorbene Spender und die Einbeziehung von Patienten, die von schwerer Atherosklerose der Arteria iliaca betroffen sind. Im ersten Fall bewies eine Studie der Gruppe von Florence ihre Machbarkeit mit Transplantationszentren mit Erfahrung in der Roboterchirurgie, und das Hauptproblem betrifft die Verfügbarkeit der Roboterplattform in einer dringenden Umgebung [35]. Im letzteren Fall der Verlust von haptisches Feedback während RAKT(Roboterunterstützt Nierentransplantation)verhindert eine genaue intraoperative Beurteilung atheromatischer Plaques und erhöht das Risiko einer unzureichenden Gefäßkontrolle mit Klemmen. Die Fortschritte in der Technologie und insbesondere in der Augmented-Reality-Chirurgie könnten das erhebliche Problem lösen und die Indikation von RAKT erweitern(Roboterunterstützt Nierentransplantation)an Langzeitdialyseempfänger.
Cistanche männliche Vorteile
Kühlsysteme für intrakorporale Transplantate
Die Aufwärmzeit ist während RAKT entscheidend(Roboterunterstützt Nierentransplantation), da die Temperatur in der Bauchhöhle die Transplantattemperatur schnell erhöhen kann. Daher sind die funktionellen Ergebnisse von RAKT(Roboterunterstützt Nierentransplantation)können theoretisch stärker von der Wiedererwärmungszeit abhängen als die von OKT [36]. Dies wäre in RAKT noch überzeugender(Roboterunterstützt Nierentransplantation)von verstorbenen Spendern, für die die Gesamtischämiezeit ausnahmslos länger ist und folglich der Ischämie-Reperfusionsschaden größer sein kann. Aus diesem Grund wurde die Technik der regionalen Hypothermie von Menon et al. Bemerkenswert ist, dass die mittlere Temperatur des Transplantats 20,3 ± 2,9 min betrug, so dass die intrakorporale Kühlung es erlaubte, eine akzeptable, wenn auch nicht optimale Nierentemperatur aufrechtzuerhalten [8··]. Darüber hinaus erhöht die Anwendung von zerstoßenem Eis auf dem Transplantat das Risiko eines Ileus [26]. Ganpule et al. schlugen eine modifizierte Jacke vor, bei der das Eis in zwei Kammern einer vierlagigen Gaze platziert wurde, um einen direkten Kontakt mit dem Dünndarm zu vermeiden [37]. Gegenwärtig ist die aktuelle Evidenz zu den intrakorporalen Kühlsystemen spärlich. Zwei Studien berichteten über dedizierte Kühlsysteme in einem Schweinemodell. Es wurde festgestellt, dass ein Thermobarrierebeutel die Geschwindigkeit der Temperaturänderung während RAKT verringert(Roboterunterstützt Nierentransplantation), auch wenn es bei 40 min etwas weniger als 30 Grad C war [38].
Meier et al. berichteten über die Ergebnisse einer Silikon-Nierenjacke, die kontinuierlich mit Methylenblau und Ethanol bei 4 Grad perfundiert wurde. Die Reperfusionstemperatur während RAKT(Roboterunterstützt Nierentransplantation)mit der Silikonhülle war 6,5 Grad im Vergleich zu 28,7 Grad C während RAKT(Roboterunterstützt Nierentransplantation)ohne Kühlung oder 22,5 Grad während OKT. Histologie und MRT zeigten weniger schwere Ischämie-Reperfusionsläsionen und parenchymale Heterogenität in den gekühlten Transplantatgruppen. Das System wurde nie in einem menschlichen Modell getestet und hatte zwei große Nachteile. Die Verwendung von Ethanol zur Kühlung ist bedenklich, da durch den Einsatz von Energiegeräten eine Entzündungsgefahr besteht. Der Beutel erhöht die Gesamtabmessung des Transplantats erheblich, was sich auf die Inzisionslänge und die Ergonomie während der Operation auswirken kann [39].
Kürzlich hat sich gezeigt, dass ein kaltes Ischämiegerät während der Operation während der IDEAL-Phasen 0 und 1 eine niedrige Transplantattemperatur aufrechterhält. Insbesondere hat sich das Gerät sowohl für OKT als auch für RAKT als machbar erwiesen(Roboterunterstützt Nierentransplantation)beim Menschen, und die Transplantattemperatur überstieg nie 20 Grad (mittlere Temperatur: OKT 15,7 ° C gegenüber RAKT(Roboterunterstützt Nierentransplantation)18,3 Grad )[40].
Kosten
Die Kosten für die Implementierung eines RAKT(Roboterunterstützt Nierentransplantation)Programm ist von Bedeutung, ob die Roboterplattform noch nicht im Zentrum verfügbar ist. Die Institutionen, die bereits mit dem Verfahren experimentiert haben, sind also alle High-Volume-Zentren mit umfassender Erfahrung in der Roboterchirurgie. Darüber hinaus bestimmen die Einweg-Verbrauchsmaterialien des Roboters weitere zusätzliche Kosten pro Eingriff. Bisher wurde keine Kosten-Nutzen-Analyse zum Vergleich von RAKT und OKT durchgeführt. Oberholzeret al. berichteten über eine Differenz von 15000 USD pro Verfahren, ohne die Kosten für den Kauf des Roboters zu berücksichtigen [6]. Die OP-Kosten von Hameed et al. waren ähnlich wie bei robotergestützten radikalen Prostatektomien (10000 USD)[41].
Zum anderen der postoperative Verlauf nach RAKT(Roboterunterstützt Nierentransplantation)könnte von einer minimal-invasiven Technik profitieren, wodurch die Kosten gesenkt und möglicherweise nach einer bestimmten Anzahl von Eingriffen zu Kostenneutralität geführt werden könnten[42]. Es wird erwartet, dass das Inverkehrbringen neuer Roboterplattformen die Kosten des Roboters und seiner Einwegartikel senkt.
Schlussfolgerungen
Aktuelle Beweise zeigen, dass RAKT(Roboterunterstützt Nierentransplantation)ist bei der Lebendspende sicher und durchführbar und liefert ähnliche funktionelle Ergebnisse bei der mittelfristigen Nachsorge, sowohl bei adipösen als auch bei normalgewichtigen Patienten. Eine randomisierte kontrollierte Studie ist erforderlich, um die Ergebnisse der retrospektiven und prospektiven Kohortenstudien endgültig zu bestätigen. Die Implementierung des Verfahrens in mehr Zentren hängt von der Erweiterung der chirurgischen Indikationen ab, was auch die Kosten senken könnte. Um die Anwendbarkeit von RAKT(Roboterunterstützt Nierentransplantation)von verstorbenen Spendern, ist es von grundlegender Bedeutung, Transplantatkühlsysteme einzuführen und Empfänger mit atheromatösen Beckenarterien einzubeziehen.
Verweise
Kürzlich veröffentlichte Arbeiten von besonderem Interesse wurden wie folgt hervorgehoben: ● Von Wichtigkeit ● ● Von großer Bedeutung
1. Faba OR, Boissier R, Budde K, Figueiredo A, Taylor CF, Hevia V, et al. European Association of Urology Guidelines on Renal Transplantation: update 2018.Eur Urol Focus.2018;4:208-15.https://doi.org/10.1016/j.euf.2018.07.014.
2. ● Rosales A, Salvador JT, Urdaneta G, Patino D, Montlle6 M, Esquina S, et al. LaparoskopischNiereTransplantation. Eur Urol.2010;57:164-7.https://doi.org/10.1016/j.eururo.2009.06. 035. Die erste Beschreibung der laparoskopischenNierentransplantation.
3.Modi P,Pal B,ModiJ,Singla S,Patel C,Patel R,et al.Retroperi-toneoskopische Lebendspende-Nephrektomie und laparoskopischeNiereTransplantation: Erfahrung aus ersten 72 Fällen. Transplantation. 2013;95:100-5.https://doi.org/10.1097/TP.0b013e3182795bee.
4. ● A. Hoznek, SK Zaki, DB Samadi, L. Salomon, A. Lobontiu, P. Lang, et al.Robotergestützte Nierentransplantation: eine anfängliche Erfahrung.J Urol.2002;167:1604-6.Die erste Beschreibung der RobotikNiereTransplantation.
5. Giulianotti P, Gorodner V, Sbrana F, TzvetanovI, Jeon H, Bianco F, et al. Roboter transabdominalNiereTransplantationbei einem krankhaft adipösen Patienten. AmJ Transplant.2010;10:1478-82.https://doi.org/10.1111/j.1600-6143.2010.03116.x.
6. Oberholzer, J., Giulianotti, P., Danielson, KK., Spaggiari, M., Bejarano-Pineda, L., Bianco, F., et al. Minimalinvasive RoboterNiereTransplantationfür übergewichtige Patienten, denen zuvor der Zugang zu einer Transplantation verweigert wurde. Am JTransplant.2013;13:721-8.https://doi.org/10.1111/ajt.12078.
7.··A. Breda, A. Territo, L. Gausa, V. Tugcu, A. Alcaraz, M. Mosquera, et al.Roboter-unterstütztNiereTransplantation: die europäische Erfahrung. Eur Urol.2018;73:273-81.https://doi.org/10.1016/i. euro.2017.08.028. Die erste multizentrische nicht-randomisierte Studie vonroboterassistierte Nierentransplantation.
8.··Menon M., Sood A., Bhandari M., Kher V., Ghosh P., Abaza R., et al. RoboterNierentransplantationmit regionaler Hypothermie: eine Schritt-für-Schritt-Beschreibung der Vattikuti Urology Institute-Medanta-Technik (IDEAL Phase 2a). Eur Urol.2014;65:991 1000.https://doi.org/10.1016/j.eururo.2013. 12.006.Robotergestützte NierentransplantationTechnik mit regionaler Hypothermie.
9. Tsai MK, Lee CY, Yang CY, Yeh CC, Hu RH, Lai HS. Robotergestützte Nierentransplantation im Retroperitoneum. Transpl. Int. 2014;27:452-7.https://doi.org/10.1111/tri.12279.
10.·Gallioli A, Territo A, BoissierR, CampiR, Vignolini G, Mosquera M, et al. Lernkurve einRoboterassistierte Nierentransplantation: Ergebnisse der Arbeitsgruppe der European Robotic Urological Society.Eur Urol.2020.https://doi.org/10.1016/j.eururo.2019.12. 008.Die Lernkurve vonRoboterassistierte Nierentransplantationnach europäischer Erfahrung.
11. G. Vignolini, I. Greco, F. Sessa, L. Gemma, A. Pecoraro, P. Barzaghi et al. Die Technik der Universität Florenz fürRoboterassistierte Nierentransplantation: 3-Jahre Erfahrung. Front-Surg. 2020;7:583798.https://doi.org/10.3389/fsurg.2020.583798.
12. Doumerc N, Roumiguié M, Rischmann P, Sallusto F. Totally robotic approach with transvaginal insert forNierentransplantation. Eur Urol. 2015;68:1103–4. https://doi.org/10. 1016/j.eururo.2015.07.026.
Notiz:Das Obige ist keine vollständige Referenzliste