Management von Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion: Herausforderungen bei Patienten mit Vorhofflimmern, Nierenerkrankungen und bei älteren Menschen

Abstrakt

Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) ist eine zunehmende globale Pandemie, von der weltweit mehr als 30 Millionen Menschen betroffen sind. Wichtig ist, dass HFrEF häufig von kardialen und nichtkardialen Komorbiditäten begleitet wird, die einen großen Einfluss auf die Behandlung und Prognose der Krankheit haben können. In diesem Übersichtsartikel konzentrieren wir uns auf drei wichtige Komorbiditäten bei HFrEF: Vorhofflimmern (AF), fortgeschrittene Nierenerkrankung und ältere Menschen, die alle einen entscheidenden Einfluss auf das Fortschreiten der Krankheit, Managementstrategien und das Ansprechen auf die Therapie haben. Vorhofflimmern kommt bei HFrEF sehr häufig vor und weist viele gemeinsame Risikofaktoren auf. Vorhofflimmern verschlimmert die Herzinsuffizienz und trägt zu HF-bedingten unerwünschten klinischen Ergebnissen bei; daher muss es bei der Behandlung von HFrEF besonders berücksichtigt werden. Die Nierenfunktion wird weitgehend durch die verminderte Herzleistung, die sich bei HFrEF entwickelt, beeinträchtigt, und die neurohormonellen Rückkopplungseffekte erzeugen ein komplexes Zusammenspiel, das bei der Behandlung von HFrEF zu Herausforderungen führt, wenn die Nierenfunktion erheblich beeinträchtigt ist. Das kardiorenale Syndrom ist eine anspruchsvolle Folgeerkrankung mit erhöhter Morbidität und Mortalität und spiegelt das empfindliche und komplexe Gleichgewicht zwischen Herz und Niere bei HFrEF und Nierenversagen wider. Darüber hinaus haben Patienten mit fortgeschrittener Niereninsuffizienz schlechte Prognosen bei Vorhandensein von HFrEF und begrenzten Behandlungsmöglichkeiten. Schließlich sind Alter und Gebrechlichkeit wichtige Faktoren, die die Behandlungsstrategien bei HFrEF beeinflussen, wobei der Schwerpunkt stärker auf der Verträglichkeit und Sicherheit der verschiedenen HFrEF-Therapien bei älteren Menschen liegt.

Schlüsselwörter

Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion; Vorhofflimmern; Fortgeschrittene Nierenerkrankung; Ältere Menschen; Management.

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Einführung

Die Prävalenz von Herzinsuffizienz (HF) wird in Europa und den USA auf 1–2 Prozent geschätzt [1]. Die Krankheitslast wurde vielfach beschrieben und galt jahrzehntelang als globale Epidemie [2]. Die am häufigsten verwendete Kategorisierung verschiedener HF-Typen basiert auf der Ejektionsfraktion (EF). Herzinsuffizienz mit erhaltener EF (HFpEF), definiert als EF größer oder gleich 50 Prozent, ist eine Erkrankung mit steigendem Bewusstsein und begrenzten Behandlungsmöglichkeiten und unterscheidet sich erheblich von Herzinsuffizienz mit reduzierter EF (HFrEF, EF).<40%) [3]. The last group of HF is characterized by 40% < EF < 49% and is currently referred to as HF with mildly reduced EF (HFmrEF) [4]. Each category of HF is unique in terms of risk factors, pathophysiology, and treatment options [4].

Mehrere Komorbiditäten und Erkrankungen treten häufig mit oder als Folge von HFrEF auf, was die Behandlung erschwert und besondere klinische Aufmerksamkeit erfordert [5]. In diesem Review haben wir uns entschieden, uns auf drei Komorbiditäten zu konzentrieren: Vorhofflimmern (AF), fortgeschrittene Nierenerkrankung und ältere Patienten, die oft gleichzeitig auftreten, aber oft übersehen werden. Diese Komorbiditäten wirken sich direkt auf die optimale Behandlung von Patienten mit HFrEF aus, da einige Behandlungen bevorzugt und andere kontraindiziert sind. Viele Studien haben diese Bevölkerungsgruppen ausgeschlossen, und die Konsequenz ist, dass in den Standardrichtlinien nur minimale Behandlungsmöglichkeiten für diese anspruchsvollen Bevölkerungsgruppen angeboten werden. Obwohl weitere Komorbiditäten existieren, erfordert die Komplexität der Pathogenese und des Vorgehens in diesen drei Gruppen besondere Aufmerksamkeit. Vorhofflimmern weist dieselben Risikofaktoren wie HFrEF auf, und wenn es zusammen auftritt, ist bei der Behandlung aufgrund spezifischer Kontraindikationen besondere Vorsicht geboten, da es letztendlich auch Auswirkungen auf die Prognose hat [6]. Patienten mit fortgeschrittener Nierenerkrankung teilen auch prädisponierende Bedingungen mit HFrEF-Patienten, die die Herzerkrankung auslösen und komplizieren können [7]. Ältere Patienten, die in den meisten klinischen Studien normalerweise vernachlässigt werden [8], benötigen aufgrund ihrer Fragilität, Komorbiditäten und begrenzter Daten zu Behandlungen im fortgeschrittenen Alter ebenfalls besondere Aufmerksamkeit. Diese Überprüfung konzentriert sich auf diese drei Untergruppen von HFrEF-Patienten, um die Bedeutung besonderer Überlegungen hinsichtlich optimaler Behandlungsoptionen für diese Kohorten angesichts begrenzter Daten und zahlreicher Herausforderungen hervorzuheben.

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Herzinsuffizienz mit vermindertem Auswurf bei Patienten mit Vorhofflimmern

Der Zusammenhang zwischen Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz wurde bereits vor über 70 Jahren erkannt [9]. Es wird geschätzt, dass bis 2030 die Inzidenz von Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz in der US-Bevölkerung bei etwa 12 Millionen bzw. 8 Millionen liegen wird [10,11]. Beide Erkrankungen sind individuell weit verbreitet und treten aufgrund sich überschneidender Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Diabetes mellitus, ischämischer Herzkrankheit und Herzklappenerkrankung häufig gleichzeitig auf. Sie haben jedoch auch gegenseitige ätiologische, praktische und prognostische Auswirkungen [12]. Frühere Daten deuten darauf hin, dass die Prävalenz von Vorhofflimmern bei Patienten mit linksventrikulärer Dysfunktion 6–35 Prozent beträgt, was mit der Schwere der Herzfunktionsstörung korreliert [13,14]. Die Analyse der Daten aus der Framingham Heart Study zeigte jedoch, dass von 1166 Teilnehmern mit einer neuen Diagnose von Herzinsuffizienz 57 Prozent Vorhofflimmern hatten [12]. Bei der HFpEF-Diagnose bestand tendenziell eine stärkere Assoziation mit Vorhofflimmern als bei HFrEF (Hazard Ratio (HR) 2,34 bzw. 1,32, p=0,06). Unter 1737 Patienten mit einer neuen AF-Diagnose hatten 37 Prozent Herzinsuffizienz [12]. Die Prävalenz von Vorhofflimmern steigt parallel zum Schweregrad der Herzinsuffizienz, beginnend bei 5 Prozent bei Patienten mit New-York Heart Association (NYHA)-Funktionsklasse I und bis zu 50 Prozent bei Patienten mit NYHA IV [15].

Abgesehen von gemeinsamen Risikofaktoren lösen beide Erkrankungen einander aus. HF-Modelle bei Hunden zeigten eine ausgedehnte Fibrose im Vorhof, die die Bildung von Vorhofflimmern begünstigte [16]. In einem ähnlichen Modell verhinderte die Hemmung des Angiotensin-Converting-Enzyms (ACE) einen Anstieg von Angiotensin II im Gewebe, zelluläre Apoptose und Gewebefibrose [17], was auf neurohormonelle Veränderungen ähnlich der Herzinsuffizienz hindeutet. Es gibt immer mehr Hinweise darauf, dass eine Blockade des Renin-Angiotensin-Systems (RAS) bei einigen Patienten das Auftreten von Vorhofflimmern verringern könnte [18]. Hunde mit Herzinsuffizienz zeigten auch diskrete Veränderungen der Eigenschaften und Ströme des atrialen Aktionspotentials, die bei der Auslösung einer chronischen atrialen Tachykardie nicht beobachtet werden [19]. Autopsien von Herzen mit dilatierter und hypertrophierter Kardiomyopathie zeigten im Vergleich zu Patienten nach MI ein signifikant größeres Ausmaß an Fibrose im linken Vorhof (p < 0,01) [20]. Diese Daten legen nahe, dass HF auf unterschiedliche Weise Vorhofflimmern auslösen kann.

Vorhofflimmern kann die Herzinsuffizienz auf verschiedene Weise verschlimmern. Eine kürzere diastolische Füllzeit aufgrund einer erhöhten Herzfrequenz und des Verlusts der Vorhofkontraktion kann die Herzleistung verringern. Darüber hinaus ist Vorhofflimmern die häufigste Ursache einer Tachykardie-induzierten Kardiomyopathie [21]. Die Wiederherstellung des Sinusrhythmus verbessert die Herzleistung, die körperliche Leistungsfähigkeit und den maximalen Sauerstoffverbrauch [22].

Retrospektive Daten deuten darauf hin, dass Herzinsuffizienz-Patienten mit gleichzeitigem Vorhofflimmern im Vergleich zu Herzinsuffizienz-Patienten ohne Vorhofflimmern ein erhöhtes Mortalitätsrisiko haben (relatives Risiko (RR) 1,34, p=0.002) [13]. Bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt (AMI), der durch Herzinsuffizienz kompliziert wurde, war Vorhofflimmern mit einer höheren Langzeitmortalität verbunden [23]. Eine Metaanalyse zeigte, dass Vorhofflimmern sowohl in randomisierten (Odds Ratio (OR) 1,4, p < 0,0001) als auch in Beobachtungsstudien (OR 1,14, p < 0,05) an Herzinsuffizienz-Patienten mit der Gesamtmortalität assoziiert war [24].

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Trotz der hohen Prävalenz von Gelenkerkrankungen sind die Behandlungsmöglichkeiten für Vorhofflimmern bei Patienten mit Herzinsuffizienz begrenzt. Es wird empfohlen, eine Ruheherzfrequenz unter 110 Schlägen pro Minute aufrechtzuerhalten, obwohl dies nicht kategorisch erwiesen ist [25]. Die Debatte zwischen Frequenz- und Rhythmuskontrolle ist immer noch im Gange und es gibt keinen klaren Gewinner. Die AF-CHF-Studie (Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz) verglich beide Strategien und zeigte keinen Unterschied in Bezug auf Mortalität, Schlaganfall oder sich verschlechternde Herzinsuffizienz [26]. Im Hinblick auf die Frequenzkontrolle von Vorhofflimmern werden Kalziumkanalblocker bei HFrEF nicht empfohlen, und Digoxin kann mit einer erhöhten Mortalität verbunden sein [27]. Betablocker, die die Hauptstütze der Behandlung von Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern darstellen, haben bei Kombination dieser Erkrankungen noch keine verbesserten Ergebnisse gezeigt [28]. Die meisten Medikamente zur Rhythmuskontrolle, die zur Wiederherstellung und Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus eingesetzt werden, sind bei Herzinsuffizienz kontraindiziert. Aufgrund der proarrhythmischen Wirkung von Antiarrhythmika der Klasse I bleiben einige Medikamente der Klasse III mit ihren vorherrschenden Nebenwirkungen fast die einzige Option [29]. SGLT-2-Inhibitoren gewinnen in letzter Zeit im kardiovaskulären Bereich zunehmend an Bedeutung. Die DECLARE-TIMI 58-Studie (Dapagliflozin Effect on Cardiocular Events–Thrombolysis in Myocardial Infarction 58) untersuchte die Wirkung von Dapagliflozin bei Patienten mit Typ-2-Diabetes mellitus und entweder atherosklerotischen Risikofaktoren oder bekannten atherosklerotischen Erkrankungen. Es zeigte sich, dass Dapagliflozin die Inzidenz von Vorhofflimmern (und Vorhofflattern) während der Nachbeobachtung im Vergleich zu Placebo verringerte (HR 0,81, p=0,009) [30]. Kürzlich wurde eine systematische Übersicht über 31 Artikel mit insgesamt 75.279 Patienten veröffentlicht. Diese Analyse zeigte, dass die Behandlung mit SGLT-2-Inhibitoren zu einer 25-prozentigen relativen Risikoreduktion bei schwerwiegenden Vorhofflimmerereignissen und einer ähnlichen Verringerung der gesamten Vorhofflimmerereignisse führte [31].

Die CASTLE-AF-Studie (Katheterablation versus konventionelle Standardbehandlung bei Patienten mit linksventrikulärer Dysfunktion und Vorhofflimmern) zeigte, dass die Behandlung mit Katheterablation bei Vorhofflimmern einer optimalen medizinischen Therapie überlegen war, indem sie die EF verbesserte, den Sinusrhythmus aufrechterhielt und Mortalität und Krankenhausaufenthalte reduzierte [ 32]. Die Ablation vs. Amiodaron zur Behandlung von Vorhofflimmern bei Patienten mit kongestiver Herzinsuffizienz und einem implantierten ICD/CRTD (AATAC) zeigte, dass die Katheterablation von Vorhofflimmern über einen Zeitraum von 2- Jahren erfolgreicher bei der Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus war als Amiodaron (HR 2,5, p < 0.001). Die Hospitalisierungs- und Mortalitätsraten waren in der Ablationsgruppe signifikant niedriger [33]. Anschließend zeigte eine weitere Studie, die AMICA-Studie (Atrial Fibrillation Management in Congestive Heart Failure with Ablation), keinen Nutzen der Katheterablation bei Patienten mit Vorhofflimmern und fortgeschrittener Herzinsuffizienz [34]. Da kumulative Daten jedoch auf verbesserte Ergebnisse bei der Ablation von Vorhofflimmern bei Herzinsuffizienzpatienten hinweisen, unterstützen die neuesten Empfehlungen die Katheterablation als Erstbehandlung bei Vorhofflimmern in den richtigen Situationen [25, 29]. Darüber hinaus wird die chirurgische Ablation dringend für Patienten empfohlen, die sich einer weiteren Herzoperation unterziehen müssen [35]. Patienten mit schnellem Vorhofflimmern, die auf eine medikamentöse Therapie zur Frequenzkontrolle nicht ansprechen, können eine Ablation des AV-Knotens und die Einführung eines Herzschrittmachers mit verbesserten klinischen Ergebnissen angeboten werden [36], obwohl der positive Effekt auf die Mortalität noch nicht bewiesen ist [37]. Die Ablate and Pace for Atrial Fibrillation – Cardiac Resynchronization Therapy (APAF-CRT)-Studie zeigte kürzlich, dass die Ablation des AV-Knotens und die Einführung eines biventrikulären Schrittmachers die Gesamtmortalität im Vergleich zur Frequenzkontrolltherapie reduzierten (HR 0,26, p=0,004). bei Patienten mit permanentem Vorhofflimmern. Der Nutzen war ähnlich, wenn die EF weniger als 35 Prozent betrug [38]. Tabelle 1 (Ref. [32–34,39–43]) fasst die wichtigsten Ergebnisse wichtiger klinischer Studien zusammen, die die Wirksamkeit der Katheterablation im Vergleich zu anderen medizinischen oder interventionellen Optionen zur Behandlung von Vorhofflimmern bei Patienten mit Herzinsuffizienz untersuchen. Aufgrund gemeinsamer Risikofaktoren und gegenseitiger Wirkungen treten Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern häufig nebeneinander auf. Die Behandlung von Vorhofflimmern ist bei HF-Patienten eine Herausforderung, obwohl eine erfolgreiche Behandlung die Ergebnisse verbessern kann (Abb. 1).

Abb. 1. Empfohlene Behandlung von Vorhofflimmern bei Patienten mit Herzinsuffizienz und reduzierter Ejektionsfraktion. AV, atrioventrikulär; DOAC, direktes orales Antikoagulans; PV, Lungenvenen; VKA, Vitamin-K-Antagonisten.

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Herzinsuffizienz mit verminderter Ejektionsfraktion bei Patienten mit fortgeschrittener Nierenerkrankung

Bei Patienten mit gleichzeitiger HFrEF und chronischer Nierenerkrankung (CKD) kommt es zu einer erheblichen Morbidität und Mortalität. Die negativen Auswirkungen einer chronischen Nierenerkrankung auf die kurz- und langfristigen kardiovaskulären Folgen sind umso bedeutender, je weiter die Nierenerkrankung fortschreitet [44,45]. Dieser prognostische Effekt wird durch die hohe Prävalenz fortgeschrittener CKD bei Patienten mit HFrEF verstärkt, bei denen bis zu 10 Prozent CKD-Grade 4–5 und mehr als 50 Prozent CKD-Grade über Grad 3 haben [46–48]. Im Jahr 2016 wurde die Prävalenz von CKD und HF in den USA auf 37 Millionen bzw. 6,2 Millionen Patienten geschätzt [49].

Viele Herausforderungen bei der Behandlung von HFrEF-CKD-Patienten sind in erster Linie auf Kreuzmechanismen zurückzuführen, die HF-Patienten für akute, chronische oder terminale Nierenerkrankungen, eine Verschlechterung der Nierenfunktion und Hyperkaliämie prädisponieren. Darüber hinaus führen die negativen Auswirkungen von CKD auf das Herz-Kreislauf-System letztendlich zu einer erhöhten kardiovaskulären Morbidität und Mortalität [50].

Das Herz-Nieren-Übersprechen lässt sich am besten am kardiorenalen Syndrom (CRS) veranschaulichen, das die bidirektionale Natur der Herz-Nieren-Interaktion darstellt, bei der eine akute oder chronische Funktionsstörung in einem Organ eine akute oder chronische Funktionsstörung im anderen hervorrufen kann. Ob es sich bei CRS um ein pathophysiologisches Kontinuum handelt, das eine beeinträchtigte kardiorenale Funktion darstellt, oder um verschiedene Subtypen, die auf bestimmte beitragende Faktoren zurückzuführen sind, ist unbekannt. Es ist jedoch allgemein anerkannt, dass neben neurohormonellen, immunologischen, entzündlichen und fibrotischen Wirkungen auch mehrere systemische Erkrankungen die Herz- und Nierenfunktion stören und verschiedene klinische Veränderungen hervorrufen können [51–53].

Diese komplexe Wechselwirkung zwischen Herz und Nieren stellt erhebliche klinische Herausforderungen dar, insbesondere bei Patienten mit zugrunde liegender HFrEF. Diese Herausforderungen werden bei der Erörterung evidenzbasierter Therapiemöglichkeiten für diese Kohorte von Patienten mit HFrEF und fortgeschrittener CKD hervorgehoben, da diese Patienten in den meisten randomisierten kontrollierten Studien deutlich unterrepräsentiert waren, was dazu führte, dass für diese Gruppe nur wenige Optionen für die leitlinienorientierte medizinische Therapie (GDMT) übrig blieben -Risikopopulation im Vergleich zur allgemeinen HFrEF-Population (Abb. 2) [47].

Abb. 2. Behandlung von Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion bei Patienten mit fortgeschrittener Nierenerkrankung. CKD, chronische Nierenerkrankung; RAS, Renin-Angiotensin-Aldosteron; ACEI, Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer; ARB, Angiotensin-Rezeptor-Blocker; ARNI, Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Hemmer; MRA, Mineralocorticoid-Rezeptor-Antagonist; SGLT-2, Natriumglukose Mittransporter 2.

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Es häufen sich neue Daten zu den vorteilhaften Wirkungen des Natrium-Glucose-Cotransporters-2 (SGLT-2) bei HFrEF, und es wurde gezeigt, dass er das Fortschreiten chronischer Nierenerkrankungen verlangsamt [30, 54–56]. In der Studie „The Effect of Sotagliflozin on Cardiovascular Events in Patients with Type 2 Diabetes Post Worsening Heart Failure“ (SOLOIST-WHF) wurde kürzlich die Wirkung der Einleitung von Sotagliflozin nach der Entlassung aus einer Klinik im Zusammenhang mit CHF untersucht. Im Vergleich zu Placebo reduzierte Sotagliflozin das kombinierte Ergebnis aus kardiovaskulärem Tod, Krankenhausaufenthalten und dringenden Besuchen wegen Herzinsuffizienz (HR 0.67, p < 0,001), ohne die Nierenfunktion zu beeinträchtigen [57]. Die kürzlich veröffentlichten ESC-Leitlinien 2021 für die Diagnose und Behandlung von akuter und chronischer Herzinsuffizienz empfehlen eine Vierfachtherapie für HFrEF-Patienten, einschließlich eines Betablockers, eines Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Hemmers (ARNi), eines MRA und eines SGLt-2-Hemmers medizinische Erstlinientherapie [58,59]. Es fehlt jedoch eine Generalisierbarkeit für CKD, da Patienten mit schwerer Nierenfunktionsstörung (geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR))<30 mL/min/1.73 m2 ) have systematically been excluded from randomized clinical trials. MRA and ARNi may not be safe in patients with advanced CKD due to the increased risk of hyperkalemia, and SGLT-2 inhibitor safety has not been examined in patients with eGFR below 20 mL/min/1.73 m2.

Trotz des Mangels an evidenzbasierten Therapien bei diesen Patienten sprechen einige Daten für eine RAS-Hemmung bei schwerer Nierenfunktionsstörung [60] mit verringertem Risiko für Nierenversagen und kardiovaskuläre Ereignisse [61]. Eine prospektive Studie des schwedischen HF-Registers bestätigte dies, da die RAS-Hemmung bei schwerer chronischer Nierenerkrankung mit einer geringeren einjährigen Gesamtmortalität verbunden war [62]. Die PARADIGM-HF-Studie (Prospective Compare of ARNI with ACE Inhibition to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure), die Patienten mit fortgeschrittener CKD ausschloss, ergab, dass Patienten mit CKD Grad 3, die Sacubitril/Valsartan erhielten, im Vergleich zu Enalapril einen langsameren Verlauf zeigten Rückgangsrate der eGFR und bessere CV-Ergebnisse trotz eines leichten Anstiegs der Proteinurie [63]. Über zwei Jahrzehnte sind vergangen, seit MRAs nachweislich die Morbidität und Mortalität bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz senken konnten [64]. Obwohl ähnlich positive kardiovaskuläre Ergebnisse beobachtet wurden, hat die Analyse der Wirkung dieser Medikamentenklasse auf Patienten mit chronischer Nierenerkrankung Bedenken hinsichtlich unerwünschter Ereignisse, insbesondere Hyperkaliämie, geweckt [65]. Angesichts berechtigter Sicherheitsbedenken empfehlen die aktuellen Leitlinien, Vorsicht walten zu lassen, wenn eine MRA-Behandlung bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung oder Hyperkaliämie in Betracht gezogen wird [54,55]. Daten zu den Auswirkungen von Finerenon auf Patienten mit Typ-2-Diabetes und fortgeschrittener CKD haben gezeigt, dass das Risiko einer CKD-Progression und kardiovaskulärer Ereignisse geringer ist als bei Placebo. Dieser Effekt verstärkte sich bei Patienten mit einer kardiovaskulären Erkrankung in der Vorgeschichte [66,67]. Finerenon ist ein neuartiges, nichtsteroidales, selektives MRA mit entzündungshemmender und antifibrotischer Wirkung. In der kürzlich veröffentlichten FIGARO-DKD-Studie wurden Patienten mit Typ-2-Diabetes mellitus und CKD mit feinerem Enon oder einem Placebo behandelt. Finerenon führte zu einer signifikanten Reduzierung des kombinierten Ergebnisses aus Tod aufgrund kardiovaskulärer Ursachen, nicht tödlichem Myokardinfarkt, nicht tödlichem Schlaganfall oder Krankenhausaufenthalt wegen Herzinsuffizienz (HR 0.87, p=0.003) [68]. In der FIDELIO-DKD-Studie mit Teilnehmern mit ähnlichen Merkmalen verringerte feineres Enon das Risiko einer CKD-Progression (primärer Endpunkt) und das Risiko eines Todes aufgrund kardiovaskulärer Ursachen, eines nicht tödlichen Myokardinfarkts, eines nicht tödlichen Schlaganfalls oder einer Krankenhauseinweisung wegen Herzinsuffizienz (HR 0) signifikant. {26}}, p=0.03) (sekundäre Ergebnisse) [66]. Es ist erwähnenswert, dass in beiden Studien, in denen die Sicherheit und Wirksamkeit von feinerem Enon untersucht wurde, Patienten mit der klinischen Diagnose einer chronischen HFrEF mit anhaltenden Symptomen (Klasse II–IV der New York Heart Association) ausgeschlossen wurden, weshalb die klinische Anwendung bei HFrEF und fortgeschrittener CKD noch nicht erfolgt ist bestimmt werden.

Vielversprechende Daten zur Verwendung von Kaliumbindern bei Patienten mit Nierenerkrankungen, die RAS-Hemmer erhalten [69, 70], könnten eine bessere GDMT für diese Patienten ermöglichen. Allerdings sind weitere Studien erforderlich, um die klinischen Ergebnisse und Langzeiteffekte zu bestätigen [71].

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Seit den 1990er Jahren wurde gezeigt, dass die drei Betablocker Bisoprolol, Metoprolol und Carvedilol die Gesamtmortalität und die kardiovaskuläre Mortalität sowie Krankenhausaufenthalte aufgrund von Herzinsuffizienz reduzieren und die Funktionsfähigkeit verbessern [72]. Analyse der MERIT-HF (Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure) [73], CIBIS-II (Cardiac Insuficiency Bisoprolol Study II) [74] und COPERNICUS (Carvedilol Prospective Randomized, Cumulative Survival Study) [75] Studien deuten auf positive Auswirkungen der Betablockade auf die klinischen Ergebnisse bei Patienten mit Herzinsuffizienz und Nierenerkrankungen hin. Allerdings ist die Generalisierbarkeit begrenzt, da nur wenige Teilnehmer mit schwerer Nierenfunktionsstörung in diese Studien einbezogen wurden. Daten aus einer 10-jährigen Kohorte in Taiwan zu Hämodialysepatienten, die Betablocker gegen Herzinsuffizienz erhielten, zeigten ein verbessertes Langzeitüberleben dieser Patienten [76]. Ob ein Betablocker anderen bei Hämodialysepatienten überlegen ist, ist unbekannt; neuere Daten deuten jedoch darauf hin, dass sowohl Metoprolol als auch Bisoprolol mit niedrigeren schwerwiegenden unerwünschten kardiovaskulären Ereignissen (MACE) und niedrigeren Mortalitätsraten verbunden sein könnten [77,78]. Obwohl diese Daten einen Klasseneffekt von Betablockern belegen, kann dieser potenzielle Nutzen mit dem Risiko einer Bradyarrhythmie und Hypotonie einhergehen, die überwacht werden sollten. Die wichtigsten klinischen Studien mit Patienten mit signifikanter CKD und relevanten Ergebnissen sind in Tabelle 2 aufgeführt (Ref. [56,62,63,65,79–84,87]).

Das Fehlen einer evidenzbasierten GDMT für komorbide HFrEF-CKD kann dazu führen, dass diese Patienten häufigeren Nebenwirkungen ausgesetzt sind als HFrEF-Patienten ohne signifikante CKD. Obwohl herkömmliche RAS-Hemmer und MRA positive Ergebnisse zeigen, sollten sie mit Vorsicht eingesetzt werden, da das Risiko einer Hyperkaliämie relativ hoch sein könnte. ARNi bietet möglicherweise ein besseres Sicherheitsprofil, eine weitere Bewertung ist jedoch erforderlich. Die Wirksamkeit von Kaliumbindern muss noch ermittelt werden, diese können jedoch bei Patienten, die möglicherweise von ARNi oder MRA profitieren, aufgrund einer Hyperkaliämie jedoch eingeschränkt sind, klinische Vorteile bieten. Obwohl Betablocker weit verbreitet sind und von komorbiden HFrEF-CKD-Patienten im Allgemeinen vertragen werden, erfordern sie eine sorgfältige Überwachung auf Hypotonie und Bradykardie, da bei Patienten mit fortgeschrittener CNI ein höheres Risiko besteht, diese Folgeerscheinungen zu entwickeln.

Schlussfolgerungen

Die Behandlung von HFrEF hat sich in den letzten drei Jahrzehnten dramatisch weiterentwickelt. Der Nutzen einer Therapie für die allgemeine Bevölkerung wird immer deutlicher, da aktuelle Leitlinien Betablocker, RAS-Inhibitoren, MRA- und SGLT-2-Inhibitoren sowie andere medizinische und apparative Behandlungen für bestimmte Bevölkerungsgruppen empfehlen. Es hat sich in diesen Jahren gezeigt, dass diese Therapieoptionen die Krankenhauseinweisungsraten wegen Herzinsuffizienz senken, die Lebensqualität verbessern und die Sterblichkeit senken. Allerdings haben einige Hochrisikopopulationen noch nicht von der Fülle an Daten profitiert. Eine erfolgreiche medizinische Behandlung oder elektrophysiologische Verfahren bei Vorhofflimmern können die Ergebnisse für diese Patienten verbessern. Die Implementierung von GDMT bei älteren Menschen und Patienten mit fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung bei gleichzeitiger Reduzierung der mit diesen Komorbiditäten verbundenen Nebenwirkungen der Behandlung kann die Lebensqualität verbessern und möglicherweise auch einen prognostischen Einfluss haben. Da die Lebenserwartung weiter steigt und neben der Prävalenz von HF-assoziierten Komorbiditäten auch der Schwerpunkt stärker auf die Etablierung von GDMT zur Behandlung von Hochrisikopopulationen mit HFrEF gelegt werden sollte.

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Yotam Kolben1, Asa Kessler1, Gal Puris2, Dean Nachman3, Paulino Alvarez4, Alexandros Briasoulis5,6, Rabea Asleh3,

1. Abteilung für Innere Medizin, Hadassah Medical Center und Fakultät für Medizin, Hebräische Universität Jerusalem, 91905 Jerusalem, Israel

2. Abteilung für medizinische Forschung, Hadassah Medical Center und Fakultät für Medizin, Hebräische Universität Jerusalem, 91905 Jerusalem, Israel

3. Das Herzinstitut, Hadassah Medical Center und Fakultät für Medizin, Hebräische Universität Jerusalem, 91905 Jerusalem, Israel

4. Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, OH 44195, USA

5. Abteilung für klinische Therapeutik, Medizinische Fakultät, Nationale Kapodistrias-Universität Athen, 10679 Athen, Griechenland

6. Abteilung für Kardiologie, University of Iowa, Iowa City, IA 52242, USA