Ergebnisse der therapeutischen Intervention bei sekundärem Hyperparathyreoidismus (renaler Hyperparathyreoidismus)

Seit der Einführung von Cinacalcet im Jahr 2008 ist die Behandlung vonsekundärer Hyperparathyreoidismus(SHPT) hat sich von der bis dahin vorherrschenden totalen Parathyreoidektomie (PTx) auf die medizinische Behandlung verlagert. Über die Wirksamkeit von PTx wird bereits seit einiger Zeit berichtet, und auch über die Wirksamkeit von Cinacalcet wurde in verschiedenen Studien berichtet. Infolgedessen ist die Zahl der PTx-Operationen dramatisch zurückgegangen, sodass nationale Statistiken mittlerweile weniger als 100 Operationen pro Jahr ausweisen. Es wurde auch über gastrointestinale Symptome berichtet, die durch Cinacalcet verursacht wurden, neuerdings jedoch durch Evocalcet, das weniger verursachtMagen-Darm-Symptome, ist auch erschienen. Es wird erwartet, dass diese medizinischen Behandlungen weiter voranschreitenReduzieren Sie die Anzahl der PTx-Operationen in Zukunft. Es gibt jedoch viele Patienten, die eine PTx benötigen, weil sie gegen eine medizinische Behandlung nicht in der Lage oder resistent sind. Daher wird PTx weiterhin eine der wesentlichen chirurgischen Techniken für endokrine Chirurgen sein. In diesem Review möchten wir die Ergebnisse medizinischer und chirurgischer Behandlungen diskutieren.

Schlüsselwörter:sekundärer Hyperparathyreoidismus, Calcimimetika,Parathyreoidektomie, Mortalität

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Einführung

Bisher wurden verschiedene Komplikationen aufgrund sekundärer Erkrankungen gemeldetHyperparathyreoidismus(SHPT), einschließlich Anomalien im Knochenstoffwechsel, sowie einer Zunahme vonkardiovaskuläre Ereignisseund Gesamtmortalität aufgrund seines fortgeschrittenen Fortschreitens [ 1-3]. In Japan wurde etwa 2008 Cinacalcet, eine Behandlung für SHPT, eingeführt, was zu einer erheblichen Verlagerung der Behandlung von der chirurgischen Behandlung, die bis dahin die Hauptbehandlungsmethode gewesen war, hin zur medikamentösen Behandlung und zur totalen Parathyreoidektomie (totale Parathyreoidektomie) führte SHPT. PTx) nahm dramatisch ab. Laut einer nationalen Statistik der PTx-Studiengruppe für Hyperparathyreoidismus wurde PTx im Jahr 2007 in 1.754 Fällen durchgeführt (einschließlich der Fälle von Reoperationen), doch im Jahr 2019 stieg die Zahl auf 90 Fälle (einschließlich der Fälle von Reoperationen). Es hat sich gezeigt, dass dieser Wert auf (Abb. 1 und 2) zurückgegangen ist [4]. Darüber hinaus ist mit dem Aufkommen neuer Calcimimetika leicht vorherzusagen, dass PTx weiter sinken wird. Dieser Review untersucht die Ergebnisse therapeutischer Interventionen bei sekundärem Hyperparathyreoidismus.

①Behandlungsinterventionskriterien für SHPT

②Behandlungsmethoden für SHPT (a. medizinische Behandlung, b. chirurgische Behandlung)

③Beschreiben Sie die Ergebnisse der einzelnen Behandlungsmethoden für SHPT der Reihe nach.

1 . Jährliche Anzahl von Parathyreoidektomien wegen renalen Hyperparathyreoidismus in Japan.* Vorschlag der Richtlinie der Japanischen Gesellschaft für Dialysetherapie.

Abbildung 2. Details zu Trends bei der Anzahl der PTx-Fälle in der PSSJ-Umfrage

PSSJ: PTx-Studiengruppe für Hyperparathyreoidismus PTx-Studiengruppe für Hyperparathyreoidismus (PSSJ) Arbeitsgruppe: Aktueller Status von PTx für SHPT in der PSSJ-Umfrage 2019 http://2hpt-japs.jp/pdf/genkyo_v210107.pdf Referenz 6. Mai 2021

①Behandlungsinterventionskriterien für SHPT

Es gibt verschiedene Behandlungsrichtlinien für Anomalien des Knochenmineralstoffwechsels, wie die K/DOQI- und KIDIGO-Richtlinien, aber in Japan veröffentlichte die Japanische Gesellschaft für Dialysemedizin im Jahr 2006 die „Richtlinien für die Behandlung von sekundärem Hyperparathyreoidismus bei Dialysepatienten“. Im Jahr 2012 wurden die „Klinischen Leitlinien für Knochen- und Mineralstoffwechselstörungen im Zusammenhang mit“ veröffentlichtChronisches Nierenleiden'' wurde publiziert. Bezüglich der Behandlung von SHPT gelten die „Clinical Guidelines for Bone and Mineral Metabolism Abnormalities Associated with“ aus dem Jahr 2012Chronisches Nierenleiden" listet Kapitel 2 auf: Management-Zielwerte für P und Ca, Kapitel 3: Bewertung und Management der Nebenschilddrüsenfunktion und Kapitel 4: Das Kapitel „Indikationen und Methoden der Nebenschilddrüsenintervention“ enthält detaillierte Informationen, und es ist angebracht, diese zu befolgen „Klinische Leitlinien für Knochen- und Mineralstoffwechselstörungen im Zusammenhang mit chronischer Nierenerkrankung“ für die Behandlungsinterventionskriterien und die Auswahl von Behandlungsmethoden für SHPT. Es ist denkbar, dass.

②Behandlungsmethode für SHPT

A. Medizinische Behandlungsmethode

Dazu gehören traditionelle Phosphatbinder, Vitamin-D-Rezeptor-Agonisten (VDRAs) und Calcimimetika. Zu den Calcimimetika zählen derzeit die oralen Medikamente Cinacalcet und Evocalcet sowie das intravenöse Medikament Etelcalcetid.

B. chirurgische Behandlung

Häufig werden eine totale Parathyreoidektomie, eine totale Parathyreoidektomie + Autotransplantation und eine subtotale Parathyreoidektomie durchgeführt. In Japan ist die totale Parathyreoidektomie + Autotransplantation der am häufigsten durchgeführte chirurgische Eingriff.

③ Ergebnisse für jede Behandlungsmethode für SHPT

A. Ergebnisse der medizinischen Behandlungsmethode (Calcimimetika) 1. Ergebnisse der Behandlung mit CinacalcetCinacalcet war das erste verfügbare Calcimimetikum. Cinacalcet unterdrückt die PTH-Produktion, indem es allosterisch auf Ca-Rezeptoren in den Nebenschilddrüsen einwirkt [5]. Die MBD-5D-Studie in Japan zeigte, dass die Kombination von Cinacalcet und reduzierten Dosen von Vitamin-D-Präparaten nicht nur die Wirkung der Senkung des Serum-PTH verstärkte, sondern auch die Möglichkeit einer besseren Kontrolle von Serum-Ca und Serum-P zeigte [6]. ]. Als direkte Wirkung von Cinacalcet auf die Nebenschilddrüsen wurde gezeigt, dass es histologische Veränderungen in den Nebenschilddrüsen hervorrufen und das Volumen der vergrößerten Nebenschilddrüsen verringern kann [7, 8].

Die histologischen therapeutischen Wirkungen von Cinacalcet auf Knochen werden in der Bone Biopsy Study For Dialysis Patients with Secondary Hyperparathyroidism of End Stage Renal Disease (BONAFIDE) nachgewiesen. Bei Patienten mit High-Turn-Over-Knochenerkrankungen konnte gezeigt werden, dass die langfristige Verabreichung von Cinacalcet die Knochenbildungsrate optimiert und auch die Marker für High-Turn-Over-Knochen und Knochengewebebefunde verbessert [9]. . In Bezug auf klinische Frakturereignisse ist der sekundäre Endpunkt der Bewertung vonCinacalcet-Hydrochlorid-TherapieDie Intention-to-Treat-Analyse zeigte in der EVOLVE-Studie (Intention-to-Treat) keinen signifikanten Unterschied zwischen der Cinacalcet- und der Placebogruppe, die vorab festgelegte Lag-Censing-Analyse zeigte jedoch, dass Cinacalcet das Frakturrisiko signifikant senkt [10]. Was die Wirkung auf Mortalität und kardiovaskuläre Ereignisse betrifft, die den primären Endpunkt der EVOLVE-Studie darstellt, zeigte die Intention-to-Treat-Analyse nicht, dass Cinacalcet wirksam war, aber die Lag-Censor-Analyse zeigte, dass Cinacalcet die Mortalität verbesserte. [11] Darüber hinaus wurde in einer Unteranalyse der EVOLVE-Studie kein signifikanter Unterschied bei atherosklerotischen kardiovaskulären Ereignissen beobachtet, Cinacalcet erwies sich jedoch als wirksam bei der Verbesserung nicht atherosklerotischer kardiovaskulärer Ereignisse wie plötzlicher Tod und Herzversagen [12]. Andererseits zeigte die ADAVNCE-Studie auch, dass Cinacalcet plus niedrig dosierte Vitamin-D-Sterole die kardiovaskuläre Verkalkung im Vergleich zur Behandlung mit nur niedrig dosierten Vitamin-D-Sterinen durch flexible Dosierung unterdrücken können [13]. In Japan und Australien durchgeführte Studien zeigten auch, dass es die Mortalität und die Mortalität durch kardiovaskuläre Ereignisse reduzierte [14, 15]. Es gab auch Berichte, dass Cinacalcet eine Wirkung hatAnämie-verbessernde Wirkung[16]. Während diese Wirkungen beobachtet werden, werden jedoch viele gastrointestinale Symptome wie Übelkeit und Erbrechen beobachtet, und es wurde darauf hingewiesen, dass das Medikament am Ende möglicherweise nicht vollständig eingenommen wird [11, 13, 17].

2. Ergebnisse der Behandlung mit Etelcalcetid

Nach dem oralen Medikament Cinacalcet wurde Etelcalcetid als intravenöses Medikament eingeführt. Eine randomisierte, doppelblinde, doppelblinde klinische Studie zum Vergleich von Cinacalcet und Etelcalcetid wurde an Patienten mit SHPT in den Vereinigten Staaten, Kanada, Europa, Russland und Neuseeland durchgeführt. Erfolgsquote der ReduzierungSerum-PTHum 30 % oder mehr

Zusätzlich zur Nichtunterlegenheit von Etelcalcetid zeigt sich die Überlegenheit von Etelcalcetid auch darin, dass es eine Reduzierung des Serum-PTH um 30 % oder mehr und 50 % oder mehr erreicht [18]. Es wurde auch gezeigt, dass Etelcalcetid FGF23 signifikanter senkt als Cinacalcet [19]. SHPT kann auch bei Patientengruppen mit schlechter Medikationsadhärenz gegenüber Cinacalcet behandelt werden.

Auch die Wirksamkeit von Etelcalcetid wurde nachgewiesen [20].

Allerdings wurden ähnlich wie bei Cinacalcet gastrointestinale Symptome beobachtet, und die Häufigkeit war nahezu die gleiche wie bei Cinacalcet [18].

3. Ergebnisse der Behandlung mit Evocalcet

Evocalcet ist nach Etelcalcetid das dritte orale Calcimimetikum, das intravenös verabreicht werden kann. Evocalcet wurde mit dem Ziel entwickelt, die durch Cinacalcet und Etelcalcetid verursachten gastrointestinalen Symptome zu reduzieren.

Ein direkter Vergleich von Cinacalcet und Evocalcet zeigte, dass Evocalcet Cinacalcet bei der Kontrolle des intakten PTH innerhalb des Zielbereichs nicht unterlegen warMagen-Darm-Symptomewaren 32,8 % unter Cinacalcet. Evocalcet zeigte eine signifikante Reduktion von 18,6 % [21]. Darüber hinaus wurden bei Cinacalcet und Evocalcet vergleichbare Verringerungen von FGF23, serumkorrigiertem Ca, Serum P und Knochenstoffwechselmarkern beobachtet, und für die Zukunft werden gute klinische Ergebnisse erwartet [21]. Auch die Umstellung von Cinacalcet auf Evocalcet und die Langzeitanwendung von Evocalcet dürften sicher und wirksam sein [22].

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