Abstrakt

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Einführung

Afrika ist nach Asien der zweitgrößte Kontinent, gemessen an der Landmasse. Der Kontinent besteht aus 54 Ländern, die praktischerweise in fünf Regionen unterteilt sind: Nordafrika, Westafrika, Ostafrika, Mittel-/Zentralafrika und Südliches Afrika. Geografisch gesehen liegt der größte Teil des Kontinents unterhalb der Sahara und herrscht tropisches oder gemäßigtes Klima. In den Ländern nördlich der Sahara herrscht ein heißes, trockenes Klima, das die Bildung von Steinen im Harntrakt begünstigt. Das tropische Klima in den meisten Ländern Afrikas südlich der Sahara (SSA) begünstigt bakterielle Infektionen, Tuberkulose und durch Vektoren übertragene Krankheiten wie Malaria. Auf dem Kontinent leben 17 Prozent der Weltbevölkerung von 7,8 Milliarden Menschen und mit einem Durchschnittsalter von 19,7 Jahren ist er der jüngste Kontinent; 40 Prozent der Bevölkerung des Kontinents sind unter 14 Jahre alt [1, 2, 3]. Im Gegensatz dazu liegt das Durchschnittsalter der Welt bei 30,9 Jahren. Etwa die Hälfte der Bevölkerung lebt in ländlichen Gebieten, die durch eine hohe Belastung durch Infektionskrankheiten und einen eingeschränkten Zugang zu sozialen Einrichtungen und Gesundheitsversorgung gekennzeichnet sind, wobei traditionelle Heilmittel oft das erste Heilmittel für jede Krankheit sind.

Afrika ist der ärmste Kontinent mit einem Pro-Kopf-BIP, das ein Sechstel des globalen Durchschnitts beträgt [2, 3]. Von den 20 Ländern der Welt mit dem niedrigsten Pro-Kopf-BIP liegen 18 in Afrika [3]. Nur sechs afrikanische Länder (Südafrika, Namibia, Botswana, Gabun, Äquatorialguinea und Libyen) werden von der Weltbank als Länder mit höherem mittlerem Einkommen und keines als Länder mit hohem Einkommen (HIC) eingestuft [4].

Das Spektrum der Nierenerkrankungen bei Kindern auf dem Kontinent

Akutes Nierenversagen (AKI) und nephrotisches Syndrom sind die am häufigsten gemeldeten Nierenerkrankungen bei Kindern in Afrika (Tabelle 1) [5–7, 8•]. Die dramatischen Erscheinungsformen des nephrotischen Syndroms und der schweren akuten Nierenschädigung verringern die Wahrscheinlichkeit, dass Diagnosen übersehen werden. Im Gegensatz dazu bleibt die Prävalenz chronischer Nierenerkrankungen und angeborener Anomalien der Nieren und der Harnwege aufgrund fehlender Vorsorgeuntersuchungen oder vorgeburtlicher Ultraschalluntersuchungen gering und wird daher häufig unterschätzt. Abgesehen von Nordafrika und der Republik Südafrika werden genetische Nierenerkrankungen bei Kindern auf dem Kontinent aufgrund der Kosten und der Nichtverfügbarkeit der Tests selten gemeldet [9, 10]. In Nordafrika trägt Blutsverwandtschaft zur hohen Prävalenz von Krankheiten wie Sichelzellenanämie, Hyperoxalurie und Nephronophthise bei, während das heiße, trockene Klima in Verbindung mit hoher Blutsverwandtschaft eine hohe Belastung durch Urolithiasis bei Kindern begünstigt [5, 11]. In den meisten Teilen Afrikas südlich der Sahara spiegelt sich die hohe Malariabelastung darin wider, dass sie häufig bei Kindern mit AKI auftritt [12, 13••]. Etwa 40 Prozent der 409,000 Todesfälle durch Malaria im Jahr 2019 ereigneten sich in drei afrikanischen Ländern, nämlich Nigeria, der Demokratischen Republik Kongo und Tansania [14•]. Zwei aktuelle Studien, die die Konsensdefinition von AKI im Rahmen von Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) verwendeten, dokumentierten, dass 45,5–59 Prozent der Kinder mit schwerer Malaria in zwei afrikanischen Ländern an AKI erkrankten [15, 16••].

Obwohl das Spektrum der Nierenerkrankungen bei Kindern auf dem Kontinent dem von Kindern in anderen Regionen der Welt ähneln mag, gibt es Besonderheiten, die einen wesentlichen Einfluss auf den Verlauf von Nierenerkrankungen auf dem Kontinent haben. Akute Nierenschädigungen werden in Afrika häufig ambulant erworben und sind auf Sepsis, Malaria, perinatale Asphyxie und, seltener, Gastroenteritis aufgrund unsicherer Wasser- und Sanitärversorgung zurückzuführen [12, 13••, 17–20]. Akute Nierenschäden aufgrund perinataler Asphyxie sind teilweise auf die auf dem Kontinent vorherrschende hohe Zahl von Neugeborenen außerhalb der Klinik zurückzuführen [21]. Eine verspätete Präsentation in medizinischen Einrichtungen prägt das Erscheinungsbild und den Verlauf vieler Krankheiten in Afrika [22, 23]. Es ist nicht ungewöhnlich, dass Kinder mit nephrotischem Syndrom mit austretender Flüssigkeit aus der Haut in die medizinische Versorgung kommen. Darüber hinaus gibt es viele Kinder mit angeborenen Anomalien der Nieren und Harnwege (CAKUT), wie etwa einer hinteren Harnröhrenklappe (PUV), die erstmals nach dem fünften Lebensjahr oder im Jugendalter mit geringer Restnierenfunktion auftreten [24•]. Trotz der zunehmenden Verfügbarkeit von Ultraschall ist es nicht ungewöhnlich, dass viele Kinder mit CAKUT nicht vor der Geburt diagnostiziert werden [25, 26]. Dies unterstreicht den Bedarf an Personalschulungen, spiegelt aber möglicherweise auch die düstere Situation wider, in der etwa 35 Prozent der Geburten auf dem Kontinent außerhalb von Gesundheitseinrichtungen stattfinden [21]. In der Praxis betreut der pädiatrische Nephrologe auf dem Kontinent häufig Kinder mit häufigen Nierenerkrankungen, die schwerste Formen mit geringer Restnierenfunktion aufweisen.

Das Fehlen eines umfassenden pädiatrischen Nierenregisters für den Kontinent (es gibt ein aktives Nierenregister in Südafrika) bedeutet, dass die tatsächliche Belastung durch Nierenerkrankungen im Endstadium (ESKD) bei Kindern weitgehend unbekannt ist und nur selten gemeldet wird. Daher gibt es nur wenige Berichte über die Belastung von Kindern in Afrika durch ESKD. Die wenigen verfügbaren Daten deuten darauf hin, dass die Prävalenz pädiatrischer ESKD in Afrika viel geringer ist als in Nordamerika und Europa. In einer kürzlich in Nigeria durchgeführten Single-Center-Studie wurde die Inzidenz von ESKD bei Kindern ermittelt<15 years at 4 per million at-risk population [22]. Overall, in contrast to CAKUT as the leading cause of ESKD in children in Europe and North America, glomerular diseases are the frequently reported causes of paediatric ESKD in the continent (see Table 2) [22, 35, 36]. It does appear that in regions of Africa where non-Black children predominate, CAKUT is the most common cause of chronic kidney disease (CKD) and the converse is the case in regions where Blacks predominate. For example, in Egypt and Cape Town, South Africa, CAKUT is the leading cause of CKD, whereas, in Nigeria, KwaZulu-Natal, South Africa, and among Blacks in Johannesburg, South Africa, glomerular diseases were the most frequent causes of CKD [22, 36–39].

Modalitäten der Behandlung von Nierenerkrankungen

Die Verfügbarkeit von Diagnose- und Behandlungsmöglichkeiten für Nierenerkrankungen gehört in Afrika zu den schlechtesten der Welt. Der Global Kidney Health Atlas 2019, der die Umfrage des ISN aus dem Jahr 2018 ausführlich darlegte, dokumentierte, dass nur 4 bzw. 10 Prozent der Patienten mit ESKD in Ländern mit niedrigem Einkommen (LIC) bzw. Ländern mit niedrigem mittlerem Einkommen (LMIC) eine Niere erhielten Ersatztherapie im Vergleich zu 60 Prozent in Westeuropa [40••]. Darüber hinaus liegen die meisten Länder mit der geringsten Dichte an Zentren für chronische Hämodialyse (HD) und Peritonealdialyse (PD) in Afrika. In den meisten Ländern Afrikas schätzte die Umfrage die Dichte chronischer Huntington-Zentren auf<1.2 per million population (pmp). In Chad and Mozambique, for example, the density was 0.1 pmp. In addition, chronic PD was only available in 15 of the 42 African countries surveyed. In the continent, access of children to kidney care lags behind those of adults and is frequently inferior to adult services. The survey confirmed large disparities in ESKD care and access to KRT between children and adults within the same country. The disparity is more marked in LIC and LMIC to which about 90% of the countries in Africa belong. In LIC, the survey respondents reported disparity in ESKD care and KRT access in 61% and 57% of the countries, respectively, compared to 19% and 9%, in HIC. Some of the disparities are evident in the non-availability of size-compatible consumables for urodynamic investigations, catheters for haemodialysis and peritoneal dialysis and bloodlines for haemodialysis [41]. Not infrequently, adult-sized dialysis lines are primed with blood to safely dialyse smaller children, which reduces the likelihood of findinga compatible kidney graft when kidney transplantation becomes necessary. The lower density of kidney health manpower for children compared with adults further worsens the disparity in kidney care in the continent. The near absence of kidney services in rural areas, where almost 50% of the population lives further accentuates the disparity [42]. For example, in Kenya, four centres are offering paediatric haemodialysis in the capital city, one in Eldoret and none in other parts of the country. A similar finding was reported by Antwi [43] in Ghana where all the dialysis centres were situated in the southern part with none in the northern two-thirds of the country. A weak referral system together with limited and unreliable transportation between the rural areas and the cities in Africa exaggerates the disparities in kidney care, especially in paediatric care, received in the continent.

Nierentransplantation (KTx) gibt es in 16 afrikanischen Ländern, nämlich in allen Ländern Nordafrikas, der Republik Südafrika und Namibia in Südafrika, Kenia, Tansania, Äthiopien, Mauritius und den Seychellen in Ostafrika sowie Nigeria, Ghana und Cote D'Ivoire in Westafrika [40••, 44, 45]. Die mittlere Inzidenz von Nierentransplantationen auf dem Kontinent wird auf 4,6 PMP geschätzt, verglichen mit dem globalen Median von 14 [46•]. Afrikanische Länder mit fortgeschrittenen KTx-Diensten, nämlich die Republik Südafrika und die Länder in Nordafrika, bieten KTx für Kinder aller Altersgruppen an. In anderen Ländern haben jedoch nur ältere Kinder einen solchen Zugang. Dies ergab beispielsweise eine aktuelle Studie in Nigeria<3% of kidney transplants performed in Nigeria were in children and more than 40% of the children were at least 15 years at the time of transplantation [47•]. In many of the countries with no or limited KTx, it is a common practice for patients whose families could afford to emigrate to other countries or to get kidney transplantation done overseas; India represents the most common choice for the latter [48•, 49]. Deceased kidney transplantation is only available in Morocco, Algeria, Tunisia and South Africa [40•]; this option requires legislation around brain death and its absence in many of the countries negatively impacts the pool of kidney grafts and worsens access of children to KTx.

Die Diagnosemodalitäten für Nierenerkrankungen bei Kindern auf dem Kontinent haben sich mit der weit verbreiteten Verfügbarkeit der Sonographie verbessert. Modalitäten wie Urodynamik und nuklearmedizinische Untersuchungen sind jedoch immer noch weitgehend nicht verfügbar. In Nigeria beispielsweise gibt es für das Land mit einer Bevölkerung von 211 Millionen Menschen nur ein einziges funktionierendes Zentrum für Nuklearmedizin [1, 50•]. Medikamente gegen Nierenerkrankungen sind heute im Vergleich zu vor einigen Jahrzehnten besser verfügbar, was vor allem auf günstigere und qualitativ hochwertigere Generika zurückzuführen ist. Cal-Calcineurin-Inhibitoren, Mycophenolsäure und ihre Derivate sowie monoklonale Antikörper sind mittlerweile erhältlich, sind jedoch für die meisten Kinder weiterhin weitgehend unerschwinglich und liegen in Tabletten- oder Kapselformulierungen vor, die bei jüngeren Kindern nicht einfach zu verabreichen sind.

Gesundheitspersonal für die Nierenversorgung

Afrika verfügt weltweit über die geringste Dichte an Arbeitskräften im Gesundheitswesen. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) schätzte in ihrem Global Health Observatory im Jahr 2{{20}}18, dass es in SSA mit North 2,1 Ärzte und 9,94 Krankenschwestern und Hebammen pro 10,{6}} Bevölkerung gab Afrika schneidet etwas besser ab [51•]. Allerdings liegen beide Regionen deutlich unter dem weltweiten Durchschnitt von 17,54 Ärzten und 39,05 Krankenschwestern und Hebammen pro 10 {13}} Bevölkerung. Im Gegensatz dazu gibt es in Europa beispielsweise 20-mal mehr Ärzte pro 10,{16}} Einwohner als in SSA. Der Bestand an Fachärzten für Nierenpflege ist noch schlimmer. Die von der International Society of Nephrology durchgeführte globale Umfrage ergab, dass im Jahr 2018 die weltweite mittlere Anzahl von Nephrologen 9,95 pro Million Einwohner und 0,6 PMP in Afrika betrug [40••]. In einem kürzlich veröffentlichten Lehrbuch, Nephrology Worldwide, berichteten die Autoren, dass die Zahl der Nephrologen pro Million Einwohner zwischen 0,22 in Uganda und 2,5 in der Republik Südafrika lag [52•]. Für Kinder, die 42 Prozent der 1,1 Milliarden Einwohner des Kontinents ausmachen, ist das Bild düsterer; die Zahl der pädiatrischen Nephrologen pro Million Einwohner liegt deutlich unter 1. Beispielsweise gibt es in Lagos im Südwesten Nigerias nur zwei pädiatrische Nephrologen für die 20 Millionen Einwohner des Staates. Dies stellt nicht nur für das klinische Management, sondern auch für die Interessenvertretung von Kindern mit Nierenerkrankungen eine große Herausforderung dar. Darüber hinaus sind die wenigen Nierenspezialisten auf dem Kontinent in großen Krankenhäusern in städtischen Zentren zu finden. Da etwa 50 Prozent des Kontinents in ländlichen Gebieten leben, haben die meisten Kinder keinen Zugang zu Nierenversorgung. Dies ist ein weiterer Grund für die Fehldiagnose von Nierenerkrankungen auf dem Kontinent.

In den letzten Jahren haben Berufsverbände wie die International Pediatric Nephrology Association (IPNA), die International Society of Nephrology (ISN) und die International Society of Peritoneal Dialysis (ISPD) die Ausbildung von Arbeitskräften in der pädiatrischen Nephrologie auf dem Kontinent durch die Bereitstellung von Ausbildungsstipendien unterstützt Verknüpfung von Auszubildenden mit etablierten Zentren, hauptsächlich in Ägypten und Südafrika [48, 53•, 54•]. Dies hat dazu geführt, dass allein in Südafrika über 35 Kinderärzte in Nephrologie ausgebildet wurden. Beispielsweise erhielten drei der Autoren (CIE, BA, RE) Schulungsunterstützung von IPNA und ISN, um eine Ausbildung in pädiatrischer Nephrologie am Red Cross War Memorial Children's Hospital in Kapstadt, Südafrika, bei zwei der Autoren (PN, MM) zu absolvieren ). Darüber hinaus hat das Saving Young Lives Program, eine Gemeinschaftsinitiative dieser Berufsverbände, die Ausbildung von Ärzte- und Krankenpflegeteams bei der Einführung und Stärkung akuter Peritonealdialysedienste in mehreren Ländern Afrikas unterstützt [55]. Die COVID-19-Pandemie hat trotz der enormen negativen Auswirkungen auf die Gesundheitsversorgung das Online-Lernen und die Teilnahme an virtuellen Kongressen erleichtert, was die medizinische Fortbildung fördert. Diese Lernmöglichkeiten standen pädiatrischen Nephrologen in Ländern mit geringen Ressourcen, die sich die Reisekosten nicht leisten konnten, bisher weitgehend nicht zur Verfügung.

Doch trotz des bescheidenen Zuwachses an Gesundheitspersonal für die Nierenversorgung bleibt die Abwanderung in besser ausgestattete Regionen der Welt, wie auch für alle anderen Bereiche der Gesundheitsversorgung auf dem Kontinent, eine ständige Bedrohung. Beispielsweise erwarben 38 Prozent der Krankenhausärzte des National Health Service (NHS) in England ihren medizinischen Abschluss außerhalb des Vereinigten Königreichs, während 22 von 1000 NHS-Mitarbeitern als Afrikaner identifiziert wurden [56]. Darüber hinaus ergab eine 2018 in Nigeria durchgeführte landesweite Umfrage, dass 88 Prozent der befragten Ärzte derzeit eine Arbeit im Ausland anstreben, wobei Großbritannien, die USA und Kanada die drei wichtigsten Reiseziele sind [57]. Die Nettoabwanderung von Gesundheitspersonal aus dem Kontinent könnte während und nach der COVID-19-Pandemie anhalten, da immer mehr Regierungen in OECD-Ländern eine schnellere Integration von Wanderarbeitskräften im Gesundheitswesen in ihre Systeme fördern [58]. Die Aussicht auf eine bessere Arbeitszufriedenheit, einen höheren Lebensstandard und ein höheres Einkommen bleibt ein starker Push-Faktor auf dem Kontinent. Da in Afrika nur 0,4 PMP für Nephrologie-Auszubildende gemeldet wurden, verglichen mit 5,8 PMP in Westeuropa, könnte sich die Lücke in der Nierenversorgung auf dem Kontinent mit der Zeit verschlimmern [40••, 46]. Es ist beruhigend festzustellen, dass das Gefühl, etwas zu bewirken und zum Aufbau von Ressourcen im eigenen Land beizutragen, diesen Push-Faktoren bis zu einem gewissen Grad entgegenwirken kann, da die Mehrheit der von IPNA und ISN ausgebildeten pädiatrischen Nephrologen tatsächlich in ihre Herkunftsländer zurückgekehrt sind und dort geblieben sind .

Finanzierung der Nierenversorgung und -forschung auf dem Kontinent

Die öffentlichen Gesundheitsausgaben auf dem Kontinent gehören zu den niedrigsten der Welt. Im Jahr 2018 schätzte die WHO die aktuellen Gesundheitsausgaben pro Kopf in Afrika auf magere 132 US-Dollar [59]. Darüber hinaus gaben afrikanische Regierungen mit 6,69 Prozent den geringsten Anteil ihrer Gesundheitsausgaben aus; Nur vier afrikanische Regierungen gaben 2018 mehr als 10 Prozent ihrer Inlandsausgaben für Gesundheit aus [59]. Es überrascht nicht, dass nur in sechs der 42 afrikanischen Länder, die 2018 von ISN untersucht wurden, die nichtdialysepflichtige CNI-Versorgung von der Regierung finanziert wurde und zum Zeitpunkt der Entbindung kostenlos war [40••]. Folglich ist die Bezahlung der Nierenpflege für die meisten Familien auf dem Kontinent exorbitant, ungeplant und aus eigener Tasche. Angesichts der hohen Belastung durch neonatale Morbiditäten und infektionsbedingte Krankheiten wie Malaria, Lungenentzündung und Durchfallerkrankungen hat die Finanzierung der Nierenversorgung für die meisten afrikanischen Regierungen und multilateralen Geberorganisationen keine Priorität. Aufgrund der geringen Ausgaben für allgemeine Gesundheit und Nierenpflege kommen viele Kinder zu spät zur Pflege und können sich die notwendige Nierenpflege nicht leisten. Die geringen Gesundheitsausgaben tragen dazu bei, dass auf dem Kontinent viele medizinische Diagnose- und Therapiemodalitäten nicht verfügbar sind. Darüber hinaus sind die geringen Ausgaben für das Gesundheitswesen ein wesentlicher Faktor für die Abwanderung von Fachkräften und wirken sich stark negativ auf diejenigen aus, die eine Karriere in der pädiatrischen Nephrologie und verwandten Fachgebieten anstreben. Insgesamt wirken diese Faktoren zusammen und verschlechtern die Versorgung und das Ergebnis von Kindern mit Nierenerkrankungen auf dem Kontinent.

Obwohl sich afrikanische Regierungen im Jahr 2007 verpflichteten, 1 Prozent ihres BIP für Forschung und Entwicklung bereitzustellen, wurde diese Zusage in fast allen Ländern des Kontinents nie eingehalten. Im Jahr 2017 wurden beispielsweise nur durchschnittlich 0,4 Prozent des BIP von SSA für Forschung und Entwicklung aufgewendet [60]. Die Finanzierung der Forschung auf dem Kontinent erfolgt ausschließlich durch den öffentlichen Sektor wie die Regierung und internationale Agenturen, anders als in der entwickelten Welt, wo der Privatsektor die wichtigste Geberquelle ist [61]. Zu den wichtigsten internationalen Finanzierungsquellen für die Gesundheitsforschung auf dem Kontinent gehören die National Institutes of Health (NIH), die European and Developing Countries Clinical Trials Partnership des UK Medical Research Council und der Wellcome Trust [62]; Es ist nicht ungewöhnlich, dass die Forschungsprioritäten der Geber manchmal im Widerspruch zu den Prioritäten des Kontinents stehen. Die geringe Finanzierung der Forschung bedeutet, dass viele wichtige Forschungsarbeiten zu den einzigartigen pädiatrischen Nierenerkrankungen auf dem Kontinent nicht durchgeführt werden oder nur unzureichend aus dem mageren Einkommen der Forscher finanziert werden.

Erwähnenswert ist das laufende Human Heredity and Health in Africa (H3A) Kidney Disease Research Network (Teil des größeren H3A-Konsortiums), das vom NIH finanziert wird, um die genetischen und umweltbedingten Grundlagen häufiger Nierenerkrankungen bei Afrikanern auf dem Kontinent zu untersuchen [ 63•]. Darüber hinaus zielen die Forschungsbemühungen darauf ab, wichtige Forschungskapazitäten in den Bereichen Genomik, Ethik, soziale Auswirkungen der Forschung, Bioinformatik, Biobanking, Vernetzung und wissenschaftliche Veröffentlichung aufzubauen. Derzeit werden Kinder mit idiopathischem nephrotischem Syndrom im Kindesalter und Sichelzellenanämie in mehr als 10 Zentren in Ghana und Nigeria aufgenommen. Zentren in Südafrika und Kamerun werden voraussichtlich bald hinzukommen.

Die Rolle der präventiven pädiatrischen Nephrologie in Afrika

Insgesamt unterstützen die einzigartigen Merkmale der Gesundheitsversorgung auf dem Kontinent den Vorrang und die Kosteneffizienz von Maßnahmen zur Prävention und Erkennung früher Nierenerkrankungen bei Kindern. Zu den Maßnahmen, die möglicherweise den größten Einfluss auf die pädiatrische Nierenversorgung auf dem Kontinent haben könnten, gehören die Verbesserung des Zugangs zu sauberem Trinkwasser und sanitären Einrichtungen [64], die Verwendung langlebiger, mit Insektiziden behandelter Moskitonetze und die sofortige Behandlung von Malaria [65], wodurch die Kindheit verbessert wird und mütterliche Ernährung, insbesondere kurz vor und während der Schwangerschaft [66], die Zunahme von Geburten in Einrichtungen und die vorgeburtliche Diagnose von CAKUT sowie die Ausweitung der routinemäßigen Impfung von Kindern und der allgemeinen Gesundheitsversorgung [67, 68]; Wo es bereits eine allgemeine Gesundheitsversorgung gibt, sollten Nierendienstleistungen in die Deckung einbezogen werden. In Afrika, dem Kontinent mit der geringsten Dichte an pädiatrischen Nierenfachkräften, wird die Ausbildung von nichtmedizinischen Ärzten und nichtpädiatrischen Nephrologen für die Behandlung von Kindern mit Nierenerkrankungen einen großen positiven Effekt auf die Nierenergebnisse haben, da dadurch der Pool an sachkundigen und kompetenten Arbeitskräften vergrößert wird und verbessert den Zugang zur Pflege.

Abschluss

Erklärungen

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