Teil 2: Akute Nierenverletzung bei pädiatrischen Patienten, die mit akutem COVID ins Krankenhaus eingeliefert wurden-19 und Multisystem-Entzündungssyndrom bei Kindern im Zusammenhang mit COVID-19

Akuter Nierenarterienverschluss in einer Einzelniere: Eine unerwartete Erholung nach später Revaskularisation

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Schlüsselwörter: akuter Nierenarterienverschluss,Revaskularisation, akutes Nierenversagen, Niere

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Zusammenfassung

AkutNieren-ArterieOkklusionist eine seltene Ursache fürakutNiereVerletzung. In diesem Fallbericht stellen wir einen Patienten mit einem vorakutNieren-ArterieOkklusiondie eine unerwartete Genesung nach einer späten Revaskularisation der Nierenarterie hatten. Der Patient, der eine periphere arterielle Verschlusskrankheit hatte und ein Einzelgänger warNiere, mit akuter Niereninsuffizienz kurz nach einem Krankenhausaufenthalt wegen akuter Herzinsuffizienz vorgestellt.

Als Ursache wurde zunächst eine akute Tubulusnekrose vermutet, aber der anhaltende Bluthochdruck und die ausbleibende Erholung der Nierenfunktion legten das Vorliegen einer Nierenarterienstenose als mögliche Ursache nahe. Auf dem CT-Angiogramm war die rechte Nierenarterie verschlossen, mit distaler Revaskularisation aufgrund von Kollateralgefäßen. Das Revaskularisierungsverfahren, das 16 Tage nach der Aufnahme durchgeführt wurde, führte zu einer vollständigen Wiederherstellung der AusgangswerteNiereFunktion.

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Hintergrund

AkutNieren-ArterieOkklusionist eine seltene Erkrankung mit einer Vielzahl von klinischen Präsentationen, die von den klassischen akuten Flankenschmerzen mit Hämaturie und Erhöhung der Laktatdehydrogenase (LDH) bis zu vielen anderen unspezifischen Merkmalen wie Fieber, Leukozytose, Übelkeit, Bauchschmerzen, Bluthochdruck und akutem Nierenversagen reichen .1, 2 Diese atypischen Präsentationen, die manchmal mit Symptomen verbunden sind, die andere Organe betreffen, können die Diagnose verzögern. Darüber hinaus weist das typische Erscheinungsbild eines Niereninfarkts die gleichen klinischen Anzeichen einer Nierenkolik auf, einer viel häufigeren Erkrankung. Darüber hinaus kann die Präsentation unterschiedlich sein, je nachdem, ob der Verschluss den Hauptstamm oder einen Zweig der Nierenarterie betrifft, und ob es sich um einen Solitär handeltNiereoder einNieremit einem kontralateral funktionierenden. Die bekannten Ursachen sind unterschiedlich und gehören zu den ThromboembolienNiere(Vorhofflimmern ist die häufigste Ursache), Thrombose der Nierenarterie, Dissektion der Nierenarterie, traumatische und iatrogene Ursachen. 3

Es gibt sehr wenige Beweise, die eine spezifische Behandlung unterstützenakutNieren-ArterieOkklusion, hauptsächlich basierend auf Einzelfallberichten oder Fallserien. Darüber hinaus wird der Zeitpunkt des Revaskularisationsverfahrens diskutiert: Obwohl allgemein Einigkeit darüber besteht, dass eine frühere Behandlung zu geringeren ischämischen Schäden führt, gibt es nur begrenzte Daten zum interventionellen Fenster. Viele Studien haben gute Ergebnisse mit einer Wiederherstellung der Nierenfunktion auch nach einer verlängerten ischämischen Zeit berichtet (mit beschriebenen Fällen einer vollständigen Wiederherstellung nach 31 Tagen Anurie).

Falldarstellung

Ein 87--jähriger Mann stellte sich mit akutem Lungenödem in unserer Notaufnahme vorakutNiereVerletzung. Der Patient befand sich in einem sehr guten körperlichen und kognitiven Zustand, hatte jedoch mehrere Komorbiditäten. Seine Krankengeschichte bestand aus arterieller Hypertonie, einer peripheren Gefäßerkrankung mit vorangegangener Angioplastie und Stenting der Gefäße der unteren Extremitäten, Diabetes mellitus, der nur durch Diät kontrolliert werden konnte, und chronischer NephroangioskleroseNiereErkrankung. Er hatte auch einen EinzelgängerNierenach linker Nephrektomie wegen vor 20 Jahren behandeltem Nierenkarzinom, mit einem Kreatinin-Ausgangswert von 135 μmol/l, mit einer geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) von 40 ml/min/1,73 m2 gemäß ChronicNiereFormel für die Zusammenarbeit bei Krankheitsepidemiologie (CKD EPI).

Er war kurz zuvor wegen dekompensierter Herzinsuffizienz aufgrund eines neu aufgetretenen tachykarden Vorhofflimmerns auf der allgemeinmedizinischen Station aufgenommen worden. Er war mit intravenösen Diuretika, Betablockern und einem direkten oralen Antikoagulans behandelt worden. Sein Plasma-Kreatinin lag drei Tage vor der Entlassung bei 153 μmol/l (eGFR 35 ml/min/1,73 m2).

Einen Tag nach der Entlassung kehrte der Patient mit akuter Atemnot zurück. Die Sauerstoffsättigung betrug 90 Prozent bei 2 l/min Sauerstoff. Der Blutdruck (BP) und die Herzfrequenz (HF) waren beide normal (BP 135/85 mmHg und HF 75 bpm).

Das Thorax-Röntgenbild zeigte Anzeichen eines Lungenödems mit beidseitigen Pleuraergüssen. Serum-Kreatinin war auf 470 μmol/l erhöht (eGFR

9 ml/min/1,73 m2), ohne Elektrolytanomalien oder metabolische Azidose. Es bestand keine Hämaturie, weder mikro- noch makroskopisch. Eine Ultraschalluntersuchung des RechtsNiereund Blase schlossen eine obstruktive Ursache aus und beschrieben aNieremit altersgerechter Morphologie und Größe (100 × 51 mm).

Der Patient wurde mit intravenöser Diuretikatherapie in die Allgemeinmedizin aufgenommen, blieb aber trotz dieser Behandlung anurisch. Die direkte orale Antikoagulation wurde durch eine intravenöse therapeutische Antikoagulation mit unfraktioniertem Heparin ersetzt. Daher wurde der Patient auf die Intensivstation (ICU) verlegt, um mit der kontinuierlichen Hämofiltration zu beginnen. Nach 5 Tagen kontinuierlicher Nierenersatztherapie wurde er bei anhaltender Anurie auf intermittierende Hämodialyse umgestellt. Während seines Aufenthalts auf der Intensivstation schloss eine wiederholte Ultraschalluntersuchung strukturelle Anomalien des Patienten ausNiereund beschrieb das Vorhandensein von Blutperfusion am Nierenhilus, während die periphere Vaskularisation schwierig zu erfassen war.

Die Verdachtsdiagnose war eine akute Tubulusnekrose aufgrund einer verlängerten Nieren-Hypoperfusion infolge eines niedrigen Herzzeitvolumens. Der Patient wurde dann auf die nephrologische Station verlegt und setzte die intermittierende Hämodialyse dreimal pro Woche fort, ohne dass sich die Nierenfunktion verbesserte oder die Diurese zurückging.

Nach einigen Tagen stellte sich der Patient mit unkontrollierter arterieller Hypertonie (mit Werten des systolischen Blutdrucks bis zu 190 mmHg) vor, trotz der Wiedereinführung seiner blutdrucksenkenden Heimtherapie, bestehend aus einem Calciumantagonisten und einem Alpha-Blocker.

Refraktärer Bluthochdruck, verbunden mitakutNiereVerletzungund Lungenblitzödem, deuteten auf das Vorliegen einer Nierenarterienstenose hin. Ein Duplex-Ultraschall zeigte den Verdacht auf eine schwere Stenose der rechten Nierenarterie mit einer ostialen Beschleunigung und einem distalen poststenotischen Fluss, was auf eine signifikante Flussobstruktion hindeutet. Das CT-Angiogramm, das nur während der arteriellen Phase aufgenommen wurde, zeigte einen Verschluss der rechten Nierenarterie an ihrem Ursprung aus der Aorta (Abb. 1) und zeigte eine normale GrößeNiereohne Anzeichen eines Ödems, Fehlen einer perirenalen Fettinfiltration, mit einem distalen Eintreffen des Röntgenkontrasts zu den Ästen der Hilusarterie aufgrund einer kollateralen Vaskularisation.

Die Entscheidung, die Angioplastie durchzuführen, war eine Herausforderung. Die Elemente, die das Verfahren unterstützten, waren der Nachweis einer Kollateralzirkulation im CT-Angiogramm und das Fehlen eines klinischen oder indirekten radiologischen Nachweises eines Niereninfarkts. Der CT-Scan wurde als obligatorisch angesehen, um die Diagnose zu bestätigen und die Gefäßanatomie für eine genaue Planung der Angioplastie zu untersuchen. Der Patient hatte vor oder während des Krankenhausaufenthalts nie Flankenschmerzen und das Serum-LDH war immer innerhalb des Bereichs. Darüber hinaus waren die Risiken einer weiteren Verschlechterung der Nierenfunktion aufgrund des tatsächlichen Verschlusses der Arterie gering, während die Vorteile einer sogar teilweisen Wiederherstellung der Nierenfunktion es ihm ermöglicht hätten, die Hämodialyse abzubrechen und seine drastisch verändert hätten Lebensqualität. Andererseits ließ der Verschluss des Hauptstamms der rechten Nierenarterie für mehr als 2 Wochen nur sehr wenig Hoffnung auf einen technischen Erfolg des Eingriffs und eine Verbesserung der Nierenfunktion; außerdem bestand ein prozedurales Risiko für Embolieereignisse.

Nach interdisziplinären Gesprächen zwischen den interventionellen Radiologen, dem Nephrologen, dem Angiologen, dem Patienten und seiner Familie entschieden wir uns am 16. Tag der Anurie für die Durchführung der renalen Angioplastie.

Behandlung

Die vorläufige Aortenarteriographie bestätigte den Verschluss der rechten Nierenarterie mit distaler Revaskularisation aufgrund der Kollateralzirkulation mit einem verzögerten und schwachen Kontrastmittel-Enhancement im Nierenparenchym ( Abb. 2 ).

Nach selektiver Katheterisierung der rechten Nierenarterie zeigte die Kontrastmittelinjektion einen subtilen Fluss des Kontrastmittels in der Arterie. Das Vorhandensein des subtilen Flusses in der Stenose entmutigte uns, eine Thromboaspiration durchzuführen, da dies die atherosklerotische Plaque hätte destabilisieren können. Dennoch wäre, selbst wenn eine Menge frischer Thromben vorhanden gewesen wäre, diese vernachlässigbar gewesen und hätte einen Thromboaspirationsversuch nicht gerechtfertigt. In Anbetracht des gesamten Krankheitsbildes war unserer Meinung nach die atherosklerotische Stenose der Hauptaspekt in der Pathogenese derakutNieren-ArterieOkklusionund dass sich unser Revaskularisierungsversuch darauf konzentrieren musste.

Die schwere Stenose wurde durch direktes Stenting mit einem ballonexpandierbaren 5 × 21 mm Stent (Paramount Mini GPS Stent, Medtronic, Minneapolis, Minnesota, USA) behandelt.

Wir platzierten eine 6F 45 cm Einführhilfe (CORDIS, Brite-Tip Einführschleuse) mit einem 6F RDC Führungskatheter (CORDIS, Vista-Brite Guiding Catheter). Wir verwendeten einen Terumo, Radifocus® Guide Wire M Standard Typ 0035″, um den Führungskatheter einzuführen, und einen 0014″ Arbeitstier-Führungsdraht (Abbot, Hi-Torque Command ES), um die Stenose zu überwinden und den Stent einzuführen. Hämostase an der Femoralarterienpunktionsstelle wurde unter Verwendung einer Verschlussvorrichtung (Terumo, Angio-Seal 6F) erreicht.

Das nach dem Eingriff durchgeführte Angiogramm zeigte eine korrekte Positionierung des Stents mit normalem Kontrastmittelfluss durch die Nierenarterie und einige kleine Füllungsdefekte in einem der intraparenchymalen Äste, wahrscheinlich aufgrund eines distalen Embolus ( Abb. 3 ). Die Thrombozytenaggregationshemmung mit Clopidogrel wurde konsequenterweise zur oralen Antikoagulation hinzugefügt.

Ergebnis und Nachverfolgung

Am ersten Tag nach dem Eingriff stellte die Patientin eine ausreichende Urinausscheidung wieder her, das Serumkreatinin begann zu sinken und die intermittierende Dialyse konnte ausgesetzt werden.

An den folgenden Tagen normalisierte sich der Blutdruck, sodass wir die blutdrucksenkende Therapie absetzen konnten. Der Patient wurde dann 10 Tage nach dem Eingriff mit einem Kreatinin von 194 μmol/L (eGFR 26 ml/min/1,73 m2) aus dem Krankenhaus entlassen.

Einen Monat nach der Entlassung war eine ambulante Nachsorge geplant. Bei der klinischen Kontrolle war er asymptomatisch, hatte einen normalen Blutdruck ohne blutdrucksenkende Behandlung und ein Serum-Kreatinin von 170 μmol/l (eGFR 30 ml/min/1,73 m2).

Eine anschließende Nachuntersuchung fast sechs Monate nach dem Eingriff zeigte ein Kreatinin von 149 μmol/L (eGFR 36 ml/min/1,73 m2) und der Patient benötigte immer noch keine blutdrucksenkende Behandlung.

Diskussion

Obwohl die Rolle des Nierenarterienstentings bei atherosklerotischen renovaskulären Erkrankungen im Laufe der Zeit neu bewertet wurde, 9-11 das Verfahren sorgfältig ausgewählten Patienten vorbehalten,RevaskularisierungVerfahren in der Akutsituation müssen immer noch berücksichtigt werden, wenn der Zweck derNiereDie Bergung wird berücksichtigt.

In akuten Situationen ist das Timing erfolgreichRevaskularisierungist unklar, aber es gibt mehrere Fälle, in denen eine späte Intervention zu einer vollständigen Genesung führte. 4 –8 Es kann angenommen werden, dass in derNiere, wie im Gehirn oder im Herzen, gibt es einen Bereich des „ischämischen Halbschattens“, dessen Ausdehnung und Dauer von verschiedenen Faktoren abhängt.

In diesem Fall glauben wir, dass die vorbestehende chronische atherosklerotische Erkrankung mit einer wahrscheinlich zugrunde liegenden schweren Nierenarterienstenose zu einem Kollateralkreislauf geführt hat, der es geschafft hat, die Lebensfähigkeit des Organs bis zur Behandlung aufrechtzuerhalten.

Einige Studien zeigten, dass bei Patienten mit plötzlicher Ischämie ein gesunderNiere(z. B. embolischer oder traumatischer Verschluss) ist der Verlust der Nierenfunktion irreversibel, mit raschem Fortschreiten der Ischämie, bevor eine Behandlung durchgeführt werden kann. Andererseits besteht bei Patienten mit thrombotischem Verschluss eines verengten Gefäßes (im Rahmen einer atherosklerotischen renovaskulären Erkrankung) eine größere Wahrscheinlichkeit, dass die Nierenfunktion wiederhergestellt wird, unabhängig von der Verzögerung bei Diagnose und Behandlung.13

Ein thrombotischer Verschluss tritt am häufigsten im Rahmen einer vorbestehenden Nierenarterienstenose auf, wie es wahrscheinlich bei unserem Patienten der Fall war. Diese Patienten haben eine kollaterale Zirkulation durch Becken-, periureterische und Kapselgefäße, die sich während des Fortschreitens der Stenose entwickeln.14 Daher halten diese Kollateralen beim Auftreten eines Verschlusses einen renalen Blutfluss aufrecht, der die Toleranz gegenüber ischämischen Schäden verbessern und die Nierenlebensfähigkeit erhalten kann. Eine weitere interessante Beobachtung ist die Tatsache, dassRevaskularisierungnachakutNieren-Arterie OkklusioninNiereTransplantationspatienten haben trotz relativ kurzer ischämischer Zeit eine geringere Erfolgsrate, was die Bedeutung der kollateralen oder kapsulären Vaskularisation verstärkt.5

Fazit

Fazit: Interventionelle Radiologie inakutNieren-ArterieOkklusionsollte für das Ziel diskutiert werdenNiereSalvage, auch bei anhaltender Ischämie. Unter ausgewählten Umständen, wie dem Vorliegen einer vorbestehenden Stenose, kann dieNierekann eine verlängerte Ischämiezeit tolerieren undRevaskularisierungkann die Nierenfunktion wiederherstellen. Wir schlagen vor, jeden Fall in einem multidisziplinären Treffen zu besprechen und die Risiken und Vorteile abzuwägen aRevaskularisierungVersuch, in dem Wissen, dass es Erfolgsberichte nach bis zu 31 Tagen Anurie gibt.

Verweise

Die Quelle stammt von Ilaria Giordani et al. auf Annals of Vascular Surgery - Brief Reports and Innovations 1 (2021) 100021