Teil 2: Wiederherstellung der Nierenfunktion nach Beginn der Dialyse bei Kindern und Erwachsenen in den USA: Eine retrospektive Studie der Daten des Nierendatensystems der Vereinigten Staaten

Kontakt: emily.li@wecistanche.com

KlickHIERfür Teil 1.

Cistanche ist gut für die Nierenfunktion

Zeitliche Trends bei der Wiederherstellung der Nierenfunktion bei Erwachsenen im Vergleich zu Kindern

Als wir zeitliche Trends bei der Erholung von untersuchtenNierenfunktionbei Erwachsenen Erholung vonNierenfunktionwurde festgestellt, dass sie im Jahr 2010 einen qualitativen Höhepunkt erreichte und in der letzten 5--Jahres-Kalenderperiode zu sinken begann (Abb. 1A). Bei Kindern wurden qualitativ ähnliche Trends festgestellt, aber das Ausmaß der Verbesserung der Genesungsraten vor 2010 war qualitativ weniger ausgeprägt als bei Erwachsenen (Abb. 1B). Als wir zeitliche Trends bei der Erholung von untersuchtenNierenfunktionbei erwachsenen und pädiatrischen Patienten mit ATN-Diagnose (Abb. 1C) waren die Trends qualitativ ähnlich wie bei der Gesamtkohorte (Abb. 1A und 1B), aber bei der höchsten Genesungsrate um 2009, 36 Prozent (N{{5 }},370 von 3.786) der Patienten erholten sichNierenfunktioninnerhalb von 1 Jahr nach Beginn der Dialyse. Bei AIN überstiegen die Erholungsraten um 2010 40 Prozent (N=135 von 312) und begannen danach zu sinken, wie qualitativ in Abb. 1D zu sehen ist.

Trends bei der Erholung vonNierenfunktionwaren bei Erwachsenen statistisch signifikant unterschiedlich (Sub-HR 1,90; 95-Prozent-KI 1,86 bis 1,95, p<0.001) versus="" children="" (sub-hr="" 1.49;="" 95%="" ci="" 1.15="" to="" 1.92,="" p="0.002)" in="" the="" 2006="" to="" 2010="" period="" (table="" 3)="" as="" well="" as="" in="" the="" 2011="" to="" 2015="" period="" (sub="" hr="" 1.75;="" 95%="" ci="" 1.71="" to="" 1.79,=""><0.001 in="" adults="" versus="" sub-hr="" 1.05;="" 95%="" ci="" 0.80="" to="" 1.38,="" p="0.73" in="" children).="" in="" particular,="" children="" in="" the="" most="" recent="" 5-year="" period="" (2011="" to="" 2015)="" did="" not="" have="" a="" statistically="" significantly="" higher="" hazard="" of="" recovery="" of="">Nierenfunktion(sub-HR 1,05; 95-Prozent-KI 0,80 bis 1,38; p=0,73) im Vergleich zu Kindern, die zwischen 1996 und 2000 mit der Dialyse begannen (Referenzkomparator).

Zusammenhang zwischen zeitlichen Erholungstendenzen und dem Zeitpunkt des Dialysebeginns bei höherer versus niedrigerer eGFR

Wir haben weiter qualitativ untersucht, ob die zeitlichen Trends in der Erholung vonNierenfunktionwürde sich zwischen denjenigen unterscheiden, die mit der Dialyse mit einer höheren gegenüber einer niedrigeren eGFR begonnen wurden. Wie in Abb. 2A und 2B gezeigt, war die Genesung bei denjenigen mit eGFR qualitativ geringer<10 ml/min/="" 1.73="" m2="" at="" dialysis="" initiation="" compared="" with="" those="" with="" earlier="" dialysis="" initiation="" (egfr="" 10="" ml/min/1.73="" m2,="" fig="" 2c,="" and="" 2d).="" recovery="" rates="" improved="" initially="" for="" adults="" regardless="" of="" whether="" they="" underwent="" early="" or="" late="" initiation="" and="" subsequently="" declined="" over="" time="" as="" seen="" qualitatively="" in="" fig="" 2a="" and="" 2c.="" in="" contrast,="" recovery="" rates="" were="" stably="" low="" for="" children="" who="" started="" dialysis="" late="" and="" did="" not="" improve="" as="" substantially="" over="" time="" compared="" to="" children="" who="" started="" dialysis="" early="" as="" seen="" qualitatively="" in="" fig="" 2b="" and="">

Diskussion

Viele Patienten, die eine ambulante Dialysetherapie beginnen, erkundigen sich nach ihren Möglichkeiten, die Dialyse im Laufe der Zeit abzubrechen. Allerdings haben sich nur wenige Studien darauf konzentriert, die Inzidenz, Prädiktoren und zeitlichen Trends der Genesung bei Patienten zu verstehen, die eine ambulante Dialysebehandlung erhalten. In dieser Studie untersuchten wir die Häufigkeit der Genesung vonNierenfunktionbei Personen, die in den letzten 2 Jahrzehnten eine ambulante Dialysebehandlung begonnen haben. Wir fanden heraus, dass sich insgesamt 4 Prozent der Bevölkerung, die mit der ambulanten Dialyse begannen, ausreichend erholtenNierenfunktiondie Erhaltungsdialyse innerhalb eines Jahres abzubrechen. Die Erholungsraten lagen innerhalb der ersten 30 Tage nach Beginn der Dialyse zwischen 10 und 15 Prozent, aber fast die Hälfte der Patienten erholte sichNierenfunktiontaten dies innerhalb von 90 Tagen nach Beginn der Dialyse. Nur wenige Patienten erholten sich nach 180 Tagen ambulanter chronischer Dialyse. Erwachsene erholten sich wahrscheinlicher und wurden im Vergleich zu Kindern dialyseunabhängiger, aber in beiden Populationen waren ATN und AIN mit den höchsten Genesungsraten verbunden, und diese Genesungsraten betrugen je nach Kalenderjahr der Studie 25 bis 45 Prozent . Die Genesungsraten unterschieden sich jedoch je nach ÄtiologieNierenerkrankung.

Cistanche helfen bei der Wiederherstellung der Nierenfunktion

Obwohl wir die Hypothese aufgestellt hatten, dass Kinder ein besseres Genesungspotenzial haben würdenNierenfunktionAngesichts ihrer geringeren Prävalenz altersbedingter Komorbiditäten und einer geringeren Wahrscheinlichkeit einer lang anhaltenden chronischen Nierenerkrankung fanden wir niedrigere Genesungsraten im ambulanten Bereich bei Kindern im Vergleich zu Erwachsenen. Unterschiede in den Praxismustern bei erwachsenen und pädiatrischen Ärzten können die beobachteten Unterschiede im Genesungsrisiko bei Erwachsenen und Kindern erklären. In der Pädiatrie besteht möglicherweise eine größere Tendenz, Patienten mit dialysepflichtigem AKI stationär auf Genesung zu überwachen (anstatt diese Patienten in ambulante Dialyseeinheiten zu entlassen), da es logistisch schwierig sein kann, ambulante Dialyseeinheiten zu finden, die dazu bereit sind Behandlung jüngerer Kinder (außerhalb großer akademischer Zentren) [26]. Es kann auch weniger Druck geben, Kinder aus der stationären in die ambulante Versorgung zu entlassen, insbesondere angesichts der Komplexität der ESKD-Versorgung im ambulanten Bereich und der erforderlichen Schulung für pädiatrische Betreuer. Darüber hinaus wurde ein größerer Anteil der Kinder mit ESKD in unserer Kohorte mit Peritonealdialyse behandelt, was sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen ein Risikofaktor für die Nichtheilung war. Weil Peritonealdialysekatheter möglicherweise schwieriger zu platzieren sind

und entfernen als getunnelte Hämodialysekatheter, können Anbieter bei der Verwendung der Peritonealdialyse als Behandlungsmethode konservativer sein, es sei denn, Patienten haben starke Anzeichen einer Erkrankung im Endstadium. Wir erkennen jedoch an, dass einige pädiatrische Zentren die Peritonealdialyse als akute Behandlungsmethode im Rahmen von AKI anbieten (was in der Erwachsenenpraxis in den USA weniger verbreitet ist) [27].

Wir stellten auch Unterschiede in der Genesung nach Rasse in der erwachsenen und pädiatrischen Population fest. Bei Erwachsenen hatten NHB-Personen im Vergleich zu NHW-Personen eine geringere Genesungswahrscheinlichkeit, aber diese Rassenunterschiede wurden bei Kindern nicht beobachtet. Wahrscheinlich können sozioökonomische Faktoren wie der Zugang zu Versicherungen und routinemäßiger Gesundheitsversorgung vor ESKD zu diesen Beobachtungen beitragen, da Kinder in der Regel eine allgemeine Gesundheitsversorgung und einen besseren Zugang zur Versorgung haben [28, 29]. Die stetige Abnahme der Erholung vonNierenfunktionnach 2012 steht im Einklang mit politischen Klarstellungen, die die Annahme von Patienten mit AKI zur Dialysebehandlung in ambulanten Einrichtungen zwischen 2012 und 2017 möglicherweise weiter abgeschreckt haben. Der Rückgang der Genesungsraten begann jedoch bereits vor dem Beginn dieser Richtlinienänderung im Jahr 2012, die Gründe für welche sind unklar.

In der US-Bevölkerung [30] wurde im Laufe der Zeit ein stetiger Anstieg der Zahl der Patienten festgestellt, die nach AKI eine Dialyse erhalten [21]. Angesichts verbesserter Überlebenschancen von dialysepflichtigen AKI-Patienten bis zur Krankenhausentlassung [31], führen die besseren Genesungsraten dazuNierenfunktionbis 2010 [11]. Dieser Trend war jedoch bei den Dialysepatienten mit einer eGFR von über 10 ml/min/1,73 m2 sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen bemerkenswert. Die häufig unvorhersehbare Natur der CKD-Progression kann einige Ärzte dazu veranlassen, konservativ früh mit der Dialyse zu beginnen, und bei diesen Patienten kann ein geringerer Erholungsgrad erforderlich sein, um die Dialyse abbrechen zu können. Wir erkennen an, dass im Jahr 2012 Klarstellungen zu Richtlinien veröffentlicht wurden, in denen betont wurde, dass Medicare-Patienten, die wegen AKI in ambulanten Dialyseeinrichtungen in den USA behandelt werden, ihre ambulanten Behandlungen nicht erstattet würden [11,12]. Diese Präzisierung der Medicare-Zahlungsrichtlinien hat möglicherweise die Krankenhausentlassung von stationären Patienten verzögert, die ansonsten für eine ambulante Behandlung bereit gewesen wären, während sie auf ihre Genesung wartetenNierenfunktionund könnte möglicherweise zu einer Verringerung der Rückgewinnungsrate beitragenNierenfunktiondanach in ambulanten Einrichtungen.

Unsere Studie hat praktische und politische Implikationen. Erstens müssen Anbieter von Nephrologie möglicherweise frühere und häufigere persönliche Besuche in Dialyseeinheiten sowie eine wachsamere Bewertung der Restwerte in Betracht ziehenNierenfunktionund Änderungen in den Praxismustern (z. B. Vermeidung von übermäßiger Ultrafiltration und intradialytischer Hypotonie) für die Untergruppe, die sich erholen kannNierenfunktion[32–34]. Darüber hinaus kann der häufige Druck, festzustellen, ob eine Person ESKD hat, zu einer Fehlklassifizierung von Patienten und einer unangemessenen Nutzung von Ressourcen führen, wie z. B. Transport- und Versicherungsleistungen, die mit der Diagnose von ESKD einhergehen können. Ob neuere Richtlinienänderungen, die nun die Erstattung von Dialyseleistungen für AKI in ambulanten Einrichtungen ermöglichen, zeitliche und Praxismusteränderungen beeinflusst haben, bleibt abzuwarten [34].

Zu den Stärken unserer Studie gehören die große Größe der nationalen Kohorte, die Aktualität der Daten und die Einbeziehung einer rassisch und ethnisch vielfältigen Gruppe von Erwachsenen und Kindern. Unsere Nachbeobachtung der Teilnehmer ist auch länger als die meisten früheren Studien, die hauptsächlich monozentrische Studien waren und möglicherweise nur begrenzte Daten zu den Langzeitergebnissen von Patienten nach Beginn der Dialyse im ambulanten Bereich haben. Zu den Einschränkungen gehören potenzielle Fehler in den Daten und fehlende Daten aus den CMS-2728-Formularen, die möglicherweise zu einer möglichen Fehlklassifizierung von Prädiktoren für die Genesung und zu fehlenden Daten darüber geführt haben, ob nach AKI nephrotoxische Mittel verwendet wurden, was möglicherweise die Genesung verzögert hatNierenfunktion. Uns fehlen wesentliche Daten über die Versorgung von Patienten vor Beginn der Dialyse, und wir sind nicht in der Lage, zu beschreiben, ob Patienten zu Beginn der CKD und anschließend AKI entwickelt haben, oder die genaue Art des Verlaufs vonNierenfunktionvor Beginn der Dialyse. Wir glauben, dass unsere Studienpopulation Patienten mit schwererer AKI umfasst, die weiterhin eine ambulante Dialyse benötigten, und daher lassen sich unsere Ergebnisse nicht auf Patienten verallgemeinern, die möglicherweise eine AKI entwickelt haben und sich erholt habenNierenfunktionvor der Entlassung aus dem Krankenhaus oder an Patienten in anderen Ländern, in denen sich die Dialyseversorgung von der in den USA unterscheiden kann. Wir erkennen auch an, dass mit den jüngsten Richtlinienänderungen in Bezug auf die Kostenerstattung für die Dialyse von Patienten mit AKI möglicherweise Änderungen bei der Versorgung von Patienten mit AKI aufgetreten sind, was die Anwendbarkeit unserer Ergebnisse nach solchen Richtlinienänderungen einschränken kann. Schließlich kann angesichts des Beobachtungscharakters unserer Daten eine Restverwirrung vorhanden sein.

Abschließend stellen wir fest, dass die Erholung ausreichend istNierenfunktionzum Abbruch der ambulanten Dialyse tritt bei 4 Prozent der Patienten auf, bei denen ESKD festgestellt wurde. Eine engmaschige Überwachung der Patienten innerhalb der ersten 6 Monate nach Beginn der Dialyse kann sinnvoll sein, insbesondere bei Patienten mit ATN, AIN oder bei Kindern mit Glomerulonephritis. Weitere Studien sind erforderlich, um Faktoren zu verstehen, die die Heilungschancen verbessern könnenNierenfunktionim ambulanten Bereich, und es werden Strategien benötigt, um das Genesungspotenzial zu maximieren.

Cistanche fördert die Wiederherstellung der Nierenfunktion und verbessert die Nierenfunktion

Zusätzliche Informationen

S1 STROBE-Checkliste. STROBE-Checkliste für das Manuskript. STROBE, Stärkung der Berichterstattung über Beobachtungsstudien in der Epidemiologie.

(DOC)

S1-Tabelle. Angepasste Fine- und Grey-Modelle für die Zeit bis zur Erholung von der Erhaltungsdialyse zu jedem Zeitpunkt während der Nachsorge nach ESKD-Beginn. ESKD, EndstadiumNierenerkrankung.

(DOCX)

S2-Tabelle. Angepasste Fine- und Gray-Modelle für die Zeit bis zur Erholung von der Erhaltungsdialyse zu jedem Zeitpunkt während der Nachsorge nach ESKD-Beginn mit Schwerpunkt auf Faktoren, die sich zwischen Kindern und Erwachsenen unterscheiden. ESKD, EndstadiumNierenerkrankung.

(DOCX)

S1 Abb. Prozentsatz der Genesung von Kindern und ErwachsenenNierenfunktioninnerhalb verschiedener Zeitintervalle von Interesse.

(TIF)

Danksagungen

Wir danken Timothy Copeland für seine Unterstützung bei der Durchführung konkurrierender Risikoanalysen.

Haftungsausschluss

Die hier berichteten Daten wurden vom United States Renal Data System (USRDS) bereitgestellt. Die Interpretation und Berichterstattung dieser Daten liegen in der Verantwortung des/der Autor(en) und sollten in keiner Weise als offizielle Politik oder Interpretation der US-Regierung angesehen werden.

Autorenbeiträge

Konzeptualisierung: Elaine Ku, Raymond K. Hsu, Kirsten L. Johansen.

Datenpflege: Elaine Ku, Barbara A. Grimes.

Formale Analyse: Elaine Ku, Kirsten L. Johansen, Charles E. McCulloch, Barbara A. Grimes, Kathleen D. Liu.

Untersuchung: Elaine Ku, Raymond K. Hsu, Charles E. McCulloch, Mark Mitsnefes, Barbara A. Grimes, Kathleen D. Liu.

Methodik: Elaine Ku, Raymond K. Hsu, Kirsten L. Johansen, Charles E. McCulloch, Barbara A. Grimes, Kathleen D. Liu.

Betreuung: Kathleen D. Liu.

Validierung: Charles E. McCulloch.

Schreiben – Originalentwurf: Elaine Ku.

Schreiben – Überprüfung und Bearbeitung: Raymond K. Hsu, Kirsten L. Johansen, Charles E. McCulloch, Mark Mitsnefes, Barbara A. Grimes, Kathleen D. Liu.

Verweise

1. Gautam SC, Brooks CH, Balogun RA, Xin W, Ma JZ, Abdel-Rahman EM. Prädiktoren und Ergebnisse der dialyseabhängigen akuten Nierenschädigung nach Krankenhausaufenthalt. Nephron. 2015; 131(3):185–90.

2. Kellum JA, Lameire N. Diagnose, Bewertung und Behandlung akuter Nierenschäden: eine KDIGO-Zusammenfassung (Teil 1). Kritische Betreuung. 2013; 17(1):204.

3. Pajewski R, Gipson P, Heung M. Prädiktoren für die Wiederherstellung der Nierenfunktion nach dem Krankenhausaufenthalt bei Patienten mit akuter dialysepflichtiger Nierenschädigung. Hemodial Int. 2018; 22(1):66–73.

4. Chu JK, Folkert VW. Wiederherstellung der Nierenfunktion bei chronischen Dialysepatienten. Semin-Zifferblatt. 2010; 23(6):606–13.

5. Rottembourg J, Issad B, Allouache M, Jacobs C. Wiederherstellung der Nierenfunktion bei CAPD-behandelten Patienten. Adv Perit Dial. 1989; 5:63–6. PMID: 2577429

6. Schiffl H. Genesung der Nieren von einer akuten tubulären Nekrose, die eine Nierenersatztherapie erfordert: eine prospektive Studie bei kritisch kranken Patienten. Nephrol Dial-Transplantation. 2006; 21(5):1248–52.

7. Macdonald JA, McDonald SP, Hawley CM, Rosman J, Brown F, Wiggins KJ, et al. Wiederherstellung der Nierenfunktion bei terminaler Niereninsuffizienz – Vergleich zwischen Peritonealdialyse und Hämodialyse. Nephrol Dial-Transplantation. 2009; 24(9):2825–31.

8. Pajewski R, Gipson P, Heung M. Prädiktoren für die Wiederherstellung der Nierenfunktion nach dem Krankenhausaufenthalt bei Patienten mit akuter Nierenschädigung, die eine Dialyse erfordern. Hemodial Int. 2017. https://doi.org/10.1111/hdi.

12545 PMID: 28296033

9. Rat für ethische und juristische Angelegenheiten. Schwarz-Weiß-Disparitäten im Gesundheitswesen. JAMA. 1990; 263 (17): 2344–6.

10. Autorengruppe zur Verbesserung der globalen Ergebnisse bei Nierenerkrankungen. Kapitel 5: Überweisung an Spezialisten und Versorgungsmodelle. Band 3, Ausgabe 1. 2013 [Stand 16. Mai 2019]. S.112-119.