Teil Ⅰ: Kontroversen bei akuter Nierenschädigung: Schlussfolgerungen aus einer Nierenerkrankung: Verbesserung der globalen Ergebnisse (KDIGO) Konferenz

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Marlies Ostemann, et al

In 2012,Nierenerkrankung: Improving Global Outcomes (KDIGO) veröffentlichte eine Leitlinie zur Klassifizierung und Behandlung vonakutNierenverletzung(AKI).' Seitdem sind neue Erkenntnisse aufgetaucht, die wichtige Auswirkungen auf die klinische Praxis haben. Umfangreiche epidemiologische Studien und Risikoprofile für AKI sind bei Erwachsenen und Kindern verfügbar geworden, wie z. Studie und die Bewertung von WorldwideAkute Nierenschädigung,Renale Angina und Epidemiologie (AWARE)5 und Bewertung von WorldwideAkut NierenverletzungEpidemiology in Neonates(AWAKEN)“-Studien. Die Wirksamkeit der KDIGO-Empfehlungen bei der Prävention von Akut Nierenschäden wurden in kleinen monozentrischen randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) wie „PrevAKI“ (PrevAKI) und „Biomarker Guided Intervention for Prevention of“ bestätigtAkut Nierenverletzung(BigpAK)"-Studien. Darüber hinaus haben die Ergebnisse von RCTs neue Daten geliefert, die für verschiedene Facetten der Prävention und Behandlung von AKI relevant sind, einschließlich früher Wiederbelebung, Flüssigkeitstherapie, Prävention von Kontrastmittel-assoziierter AKI und Zeitpunkt der akuten Nierenersatztherapie (RRT). ."-13 Schließlich gibt es jetzt Hinweise aus großen Studien in verschiedenen Ländern, dass die Verwendung von KDIGO-Kriterien fürAkut Nierenverletzung, als Teil von Computer-Entscheidungsunterstützungssystemen, können klinische Ergebnisse verbessern. Es wurden jedoch auch wichtige Fortschritte bei der Entwicklung neuer Tools zur Diagnose und Behandlung erzieltAkut Nierenverletzung, einschließlich Biomarkern, Entscheidungsunterstützungsprogrammen und elektronischen Warnmeldungen, die über die aktuelle KDIGO-Definition/Kriterien für die Einstufung hinausgehen und für deren Aufnahme in Betracht gezogen werden solltenAkut NierenverletzungRichtlinien.

Cistanche gegen Nierenschäden

Diese Fortschritte sind nicht unumstritten. Die Akzeptanz neuer Biomarker war heterogen, und es gibt Forderungen nach einer Überarbeitung von KDIGOAkut NierenverletzungInszenierung auf der Grundlage von Kreatinin und Urinausscheidung und fordert sogar, die KDIGO-Inszenierung vollständig zu verwerfen.7 Daher hielt KDIGO im April 2019 eine kontroverse Konferenz mit dem Titel abAkutNierenverletzung, in Rom, Italien. Die Teilnehmer untersuchten und fassten die seit 2012 veröffentlichten Beweise zusammen, die sich auf die Risikobewertung, Diagnose und Behandlung von Patienten mit AKI beziehen, und gaben Kommentare zu Kontroversen und Übereinstimmungen ab. Das ultimative Ziel bestand darin, den klinischen und Forschungsgemeinschaften eine Momentaufnahme des aktuellen Stands der Technik für die Diagnose und Behandlung von akuten Erkrankungen bereitzustellen Nierenschädigung und zur Vorbereitung auf eine künftige Überarbeitung der Leitlinie 2012.

NOMENKLATUR UND DIAGNOSTISCHE KRITERIEN

Akut Nierenverletzungverwandte Definitionen

Akut NierenverletzungundchronischNierenerkrankungene(CKD) werden zunehmend als verwandte Entitäten anerkannt, die ein Kontinuum von Krankheiten darstellen. Die National Kidney FoundationNierenerkrankungDie Leitlinie der Outcomes Quality Initiative (NKF-KDOQI) von 2002 und die KDIGO AKI-Leitlinie von 2012 definierten CKD als gemessene oder geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (GFR)<60 ml/min="" per="" 173="" m²,="" or="" the="" presence="" of="" markers="" of="" kidney="" damage="" (e.g,="" albuminuria)="" for="">90 Tage. Die KDIGO-Leitlinie von 2012 definierte AKI als abrupten Rückgang vonNierenfunktionüber 7 Tage oder weniger auftreten (Tabelle 1). Um das Kontinuum zu vervollständigen, wurde der Begriff in der Leitlinie 2012 vorgeschlagenakut Nierenerkrankungenund Erkrankungen (AKD) zur Definition von Zuständen mit eingeschränkter Nierenfunktion, die die Kriterien für AKI oder CKD nicht erfüllen, aber unerwünschte Folgen haben und eine klinische Behandlung erfordern. Ein Konsens über die genauen Kriterien und Schweregradindikatoren ist jedoch dringend erforderlich.

Denn die Diagnose vonAkut Nierenverletzungsollte an Managemententscheidungen gebunden sein, und da sich ändernde Krankheitsdefinitionen erhebliche Auswirkungen auf die Krankheitsepidemiologie haben können, sollte es starke Argumente für eine Überarbeitung der KDIGO-Definition von AKI aus dem Jahr 2012 geben, bevor Änderungen vorgeschlagen werden. Darüber hinaus sollten im Rahmen einer AKI-Leitlinienrevision mehrere Klassifikationssysteme zusätzlich zu den Stadien der AKI konsequent definiert werden. Diese beziehen sich auf die Unterscheidung zwischen persistierender, transienter, rezidivierender und wiederhergestellter AKI; verschiedene Ätiologien von AKI; und ambulanter versus im Krankenhaus beginnender AKI. Darüber hinaus gibt es Hinweise darauf, dass Marker von strukturellenNierenschädenkönnen mit klinisch relevanten Ergebnissen in Verbindung gebracht werden und identifizieren daher möglicherweise umsetzbare Entitäten. Für eine Überarbeitung der AKI-Leitlinie sollte die Evidenzbasis überprüft werden, um festzustellen, ob Marker einer Nierenschädigung Risikofaktoren für AKI darstellen, eine neue Entität definieren (z. B. subklinische oder präklinische AKI) oder in die AKI-Definition aufgenommen werden sollten. Schließlich sollte die künftige Leitlinie eine präzise und patientenzentrierte Nomenklatur verwenden.

Die klinische Bedeutung vonAkutNierenerkrankungenemuss weiter bewertet werden. Retrospektive Kohortendaten, die nur auf Veränderungen der Serum-Kreatininwerte basieren und einen begrenzten klinischen Kontext aufweisen, weisen auf eine Relevanz für akute Nierenerkrankungen hin: Die Population von Patienten, die die Laborkriterien für AKD, aber nicht für CKD oder AKI erfüllen, ist relativ groß, und diese Personen haben zugenommen Risiken des Zwischenfalls und fortschreitender CNE,Nierenversagen(formell bezeichnet als "Nierenerkrankung im Endstadium") und Tod", was die Notwendigkeit bestätigt, AKD besser zu definieren und zu klassifizieren. Darüber hinaus eine überarbeitete Definition und Klassifizierung vonAkutNierenerkrankungenekönnte besser mit den Definitionen und Klassifikationen von AKI und CKD harmonisiert und mit dem klinischen Management verknüpft werden. Wie bei Erwachsenen sollte das AKI/AKD/CKD-Spektrum bei Kindern einheitlich sein, und die Definitionen sollten für Kinder und Erwachsene gleich sein. Bei Kindern sowie bei Erwachsenen mit geringer Muskelmasse ist eine verringerte Serum-Kreatinin-Konzentration besonders zu berücksichtigen, was sich auf die AKI-Diagnose auswirken kann.

Die Bewertung der renalen Erholung ist noch immer umstritten, und ihre Definition ist angesichts der Implikationen für Patienten und Ärzte von entscheidender Bedeutung. Zu den Problemen im Zusammenhang mit der Bewertung der Erholung gehören unter anderem Veränderungen in der Kreatininbildung aufgrund einer Verringerung der Muskelmasse.

Fortschritte in der Diagnose vonAkut Nierenverletzung

Serumkreatinin und Urinausscheidung sind weiterhin die grundlegenden Maße fürAkut NierenverletzungDiagnose, obwohl ihre Grenzen bekannt sind. In der Zukunft,NierenschädenBiomarker, Biopsie und Bildgebung können für die Einstufung von AKI, die Klassifizierung der Ursache, Prognose und Behandlung nützlich sein. Derzeit liegen jedoch keine ausreichenden Informationen zu diesen Maßnahmen vor, um eine Aufnahme in die AKI-Definition zu rechtfertigen. Da die weltweite Verfügbarkeit neuartiger Biomarker begrenzt ist, wird es schwierig sein, sie in Definitionen einzubeziehen. Messungen der Echtzeit- oder kinetischen GFR sind derzeit Forschungsinstrumente, und es bedarf weiterer Beweise für ihre klinische Anwendbarkeit (Tabelle 2).

Sowohl die Urinausscheidung als auch der Serumkreatininspiegel sollten weiterhin verwendet werden; idealerweise das NeueAkut NierenverletzungRichtlinie würde weitere Klarstellungen hinsichtlich der Rolle dieser Messungen liefern. Wenn möglich, sollten beide ermittelt werden. Wenn jedoch Serum-Kreatinin-Messungen nicht sofort verfügbar sind, sollten Kriterien für die Urinausscheidung verwendet werden.

Es bleibt unklar, wie die Baseline am besten bestimmt werden kannNierenfunktion. Was einen Baseline-Serumkreatininspiegel ausmacht, ist umstritten und uneinheitlich definiert. Es wäre ideal, frühere Serum-Kreatinin- oder GFR-Messungen über elektronische Patientenakten allgemein zugänglich zu machen, aber dies ist in vielen Teilen der Welt nicht gängige Praxis. Frühere Serum-Kreatinin- oder GFR-Messungen können das Risiko von ebenfalls weiter aufklärenAkut Nierenverletzungbei Patienten, die entweder aufgrund von Komorbidität oder einer Intervention als hohes Risiko gelten. Es gibt Kontroversen darüber, ob eine akute Abnahme des Serumkreatininspiegels vorliegt

zeigt anAkut Nierenverletzungdas ist bereits geschehen, und es bedarf weiterer Forschung auf diesem Gebiet. Beispielsweise müssen kleine Abnahmen des Serumkreatininspiegels mit Vorsicht interpretiert werden, da sie das Ergebnis akuter Veränderungen der Kreatininproduktion oder des Verteilungsvolumens sein können. Nach einer zeitgesteuerten Verletzung (z. B. Koronarangiographie, elektive Operation, Exposition gegenüber nephrotoxischen Arzneimitteln) sollte der Serumkreatininspiegel zu einem geeigneten Zeitpunkt gemessen werden, damit sich AKI manifestieren kann. NachAkut NierenverletzungBeginn sollte der Serum-Kreatininspiegel während der Nachsorge gemessen werden, wenn dies für das klinische Management und Pflegeübergänge (z. B. Verlegung auf und von der Intensivstation) und zur Bestimmung von Änderungen in der AKI-Klassifizierung (AKI vs. AKD) erforderlich ist, einschließlich des Beginns vonchronischNierenerkrankungene bei 90 Tagen.

Wie die Urinausscheidung bewertet werden sollte, ist ebenfalls ein Bereich, der weiter untersucht werden muss, um Schwankungen bei der Berichterstattung zu vermeidenAkut NierenverletzungInzidenz (dh Verwendung des tatsächlichen oder idealen Körpergewichts, strikter Zeitraum vs. zeitlich gemittelte Werte). Zukünftige Leitlinien sollten sich damit befassen, wie sich Unterschiede in der Körperzusammensetzung (Übergewicht, Flüssigkeitsüberschuss) auf die Interpretation der Urinausscheidung auswirken und ob diese Unterschiede im Hinblick auf die Schwellenwerte für AKI berücksichtigt werden müssen. Ebenso sollte der Flüssigkeitsstatus bei der Beurteilung einer AKI berücksichtigt werden. Flüssigkeitsüberladung ist mit erhöhter Sterblichkeit verbunden undAkut Nierenverletzung, und es kann die Diagnose von AK durch seinen Einfluss auf das Verteilungsvolumen von Serumkreatinin beeinflussen. Obwohl es eine Forschungsmethode zur Definition von Flüssigkeitsüberlastung gibt, werden diese in der klinischen Praxis nicht routinemäßig angewendet, und es ist unklar, ob es ausreichende Beweise gibt, um einen klinischen Schwellenwert für Flüssigkeitsüberladung zu definieren. Im nächstenAkut NierenverletzungAls Richtlinie sollte eine Flüssigkeitsüberlastung operativ durch eine strenge Literaturrecherche definiert werden.

Cistanche iNierenfunktion verbessern

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