Teil Ⅰ Die Serumkonzentration von Vancomycin als diagnostischer Prädiktor für eine nephrotoxische akute Nierenschädigung bei kritisch kranken Patienten

Abstrakt

Der Einfluss der Serumkonzentrationen von Vancomycin ist ein kontroverses Thema. Ergebnisse: 182 kritisch kranke Patienten wurden mit Vancomycin untersucht und 63 Patienten wurden in die Studie einbezogen. AKI trat bei 44,4 Prozent der Patienten am sechsten Tag der Vancomycin-Anwendung auf. Höhere Vancomycin-Werte als 17,53 mg/L zwischen dem zweiten und dem vierten Anwendungstag waren ein Prädiktor für AKI, da sie der AKI-Diagnose mindestens zwei Tage vorausgingen, mit einer Fläche unter der Kurve von 0,80 6 (IC 95 Prozent 0.624–0.987, p=0.011). Insgesamt starben 46,03 Prozent der Patienten, und in der Cox-Analyse waren die damit verbundenen Faktoren Alter, geschätzte GFR, CPR und Vancomycin zwischen dem zweiten und vierten Tag. Diskussion: Die aktuellen Leitlinien von 2020 empfehlen die Verwendung einer Bayesian-abgeleiteten AUC-Überwachung anstelle von Talkonzentrationen. Aufgrund der höheren Anzahl an Laboranalysen und der Notwendigkeit einer Anwendung zur Berechnung der AUC verwenden viele Zentren jedoch immer noch therapeutische Talspiegel zwischen 15 und 20 mg/L. Schlussfolgerung: Die Ergebnisse dieser Studie legen nahe, dass ein engerer Bereich der Vancomycin-Serumkonzentration ein Prädiktor für AKI bei kritisch kranken septischen Patienten war, der der AKI-Diagnose mindestens 48 Stunden vorausging, und dass dies ein nützliches Überwachungsinstrument sein kann, wenn die AUC nicht möglich ist verwendet werden.

Schlüsselwörter

akute Nierenschädigung; Nephrotoxizität; Vancomycin; Sepsis;Cistanche-Vorteile.

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Einführung

Der Einfluss der Serumkonzentrationen von Vancomycin bei Krankenhauspatienten auf Intensivstationen ist ein kontroverses Thema und es ist notwendig, das Wissen über Sepsis und die sichere und wirksame Anwendung von Vancomycin zu verbessern.

Sepsis ist eine häufige Diagnose auf Intensivstationen und entspricht in diesem Szenario der primären Ätiologie einer akuten Nierenschädigung mit hoher Mortalität [1–5]. Daher ist die frühzeitige Gabe von Breitbandantibiotika gerechtfertigt [6].

Vancomycin wird häufig auf Intensivstationen eingesetzt. Aufgrund der pharmakokinetischen Veränderungen des kritischen Patienten im Zusammenhang mit der Verteilung, Elimination und Metabolisierung des Arzneimittels besteht ein erhöhtes Risiko für subtherapeutische Konzentrationen, die die Behandlung beeinträchtigen und eine bakterielle Resistenz induzieren können. Andererseits handelt es sich um ein Medikament, dessen Hauptnebenwirkung die Nephrotoxizität ist [5–9].

Eine Fläche unter der Kurve über der minimalen Hemmkonzentration (AUC/MHK) von mindestens 400, die die optimale Aktivität des antimikrobiellen Mittels bestimmt, wird normalerweise bei Patienten mit einer Vancomycin-Serumkonzentration im Tiefpunkt von 15 bis 20 mg/l erhalten . Solche Täler sind selten erforderlich, um dieses AUC-Ziel zu erreichen, und können darüber hinausgehen und Toxizität verursachen [10,11]. Der Zusammenhang zwischen der Serum-Vancomycin-Konzentration und den klinischen Ergebnissen ist nur unzureichend untersucht.

Cistanche tubulosa

Materialen und Methoden

Die Patienten, die von August 2016 bis Juli 2017 die Intensivstation des Krankenhauses der Botucatu Medical School betraten und in den vorangegangenen 48 Stunden mit Vancomycin begannen, wurden in eine prospektive Kohortenstudie einbezogen. Zur Identifizierung von Patienten mit Sepsis wurde das Quick-SOFA-Tool verwendet [2]. Die Anfangsdosis von Vancomycin betrug 25 mg/kg bei einer Erhaltungsdosis von 15 mg/kg. Das Dosierungsintervall betrug 12/12 Stunden bis 96/96 Stunden und variierte je nach Serumkonzentration.

Die folgenden Patienten wurden ausgeschlossen: Patienten, die innerhalb von weniger als 48 Stunden nach Beginn der Vancomycin-Anwendung eine AKI entwickelten, Patienten mit installierter AKI vor der Einführung von Vancomycin, Patienten mit AKI anderer Ätiologie (obstruktiver, vaskulärer, glomerulärer oder ischämischer AKI), Nierentransplantation oder Stadium V einer chronischen Nierenerkrankung (mit einer geschätzten oder gemessenen Serumkreatinin-Clearance von weniger als 15 ml/min), Patienten, die schwanger waren oder unter 18 Jahre alt waren.

Diese Studie wurde im brasilianischen Register für klinische Studien (ReBEC) unter der Nummer RBR-4zrwtz registriert und vom Forschungsethikausschuss der Botucatu School of Medicine mit der Nummer CAAE 65827117.4.0000.5411 genehmigt. Die gesamte Forschung wurde gemäß den geltenden Vorschriften durchgeführt und von allen Teilnehmern oder ihren Erziehungsberechtigten wurde eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt.

Die klinischen und Laboruntersuchungen des in die Studie einbezogenen Patienten wurden täglich von demselben Beobachter durchgeführt, der seine elektronische Krankenakte konsultierte, bis seine Behandlung mit Vancomycin oder sein klinisches Ergebnis endete.

Der niedrigste Ausgangs-Kreatininwert wurde in 6 Monaten berücksichtigt, wenn der vorherige Kreatininwert oder ein niedrigerer Kreatininwert während des Krankenhausaufenthalts verfügbar war, da der Patient nicht dialysiert wurde. KDIGO verwendete die AKI-Definitionen wie folgt: Anstieg des Serumkreatinins um 0,3 mg/dl oder mehr innerhalb von 48 Stunden oder Anstieg des Serumkreatinins auf das 1,5-fache des Ausgangswerts oder mehr innerhalb der letzten 7 Tage oder Urinausstoß weniger als 0,5 ml/kg/h für 6 Stunden [5].

Cistanche-Extrakt

Die toxischen, subtherapeutischen und therapeutischen Serumkonzentrationen wurden als Talspiegel von mehr als 20 mg/l, weniger als 15 mg/l bzw. zwischen 15 und 20 mg/l in zwei aufeinanderfolgenden Dosierungen definiert.

Häufigkeit und Maße der zentralen Tendenz und Streuung wurden für die kategorialen bzw. kontinuierlichen Variablen berechnet und als Ergebnisvariablen festgelegt: AKI und Tod. Der Student-T-Test wurde verwendet, um parametrische Variablen zwischen zwei Gruppen zu vergleichen, und der Mann-Whitney-Test wurde für nichtparametrische Variablen verwendet. Kategoriale Variablen wurden mit dem Chi-Quadrat-Test oder dem exakten Fisher-Test verglichen. Variablen mit signifikanten univariaten Assoziationen wurden als Kandidaten für die Cox-Regressionsanalyse in Betracht gezogen, die mithilfe einer Rückwärtsvariablenauswahl durchgeführt wurde, wobei das Austrittskriterium auf p < 0.20 festgelegt war.

ROC-Kurven wurden erstellt, um die Grenzwerte der Serumkonzentration von Vancomycin als Prädiktoren für die Diagnose und Prognose von AKI in den Augenblicken bis zum zweiten Tag (T0-2) und zwischen dem zweiten und dem vierten Tag (T{{ 1}}) und zwischen dem vierten und sechsten Tag (T4-6).

Flächen unter der Kurve (AUC) zwischen {{0}},7 und 0,79 wurden als zufriedenstellende Leistung und zwischen 0,8 und 0,89 als optimale Leistung angesehen.

Unter Verwendung der Lee-Formel für einen Alpha-Fehler von 0.05 und einer Studienstärke von 80 Prozent wurde die Berechnung der Stichprobengröße durchgeführt und berücksichtigt, dass die Prävalenz des AKI-Ergebnisses bei Patienten mit einer toxischen Konzentration um 30 Prozent höher wäre Vancomycin [12] wurden schätzungsweise 30 Patienten mit toxischen Konzentrationen und 30 ohne toxische Konzentrationen (insgesamt 60 Patienten) untersucht.

Cistanche-Tabletten

Wirksamkeit von Cistanche bei akuten Nierenverletzungen

Akute Nierenschädigung (AKI) ist eine Erkrankung, die durch eine schnelle Nierenschädigung gekennzeichnet ist, die zu einer verminderten Urinausscheidung, Elektrolytstörungen und lebensbedrohlichen Komplikationen führen kann. Derzeit gibt es keine wirksamen konventionellen Behandlungen zur Verhinderung oder Verzögerung des Fortschreitens von AKI, was zu einem Interesse an alternativen Therapien wie der traditionellen chinesischen Medizin (TCM) führt.

Es wurde festgestellt, dass Cistanche, eine Pflanze, die seit Jahrhunderten in der TCM verwendet wird, potenzielle therapeutische Wirkungen auf AKI hat. Jüngste Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass Cistanche-Extrakt die Nieren vor oxidativem Stress, Entzündungen, Apoptose und Nierenfibrose schützen kann – allesamt im Zusammenhang mit akuten Nierenschäden.

Tierversuche haben gezeigt, dass Cistanche-Extrakt Nierenschäden reduziert, indem es die Regeneration in tubulären Zellen fördert, Zellapoptose verhindert und die glomeruläre Filtrationsrate verbessert. Darüber hinaus haben klinische Studien gezeigt, dass Cistanche-Extrakt die Urinausscheidung erhöht, die GFR verbessert und den Harnstoffstickstoff- und Serumkreatininspiegel im Blut bei Patienten mit AKI senkt.

Cistanche-Extrakt wurde in Kombination mit anderen chinesischen Kräutermedizin sowohl in Tiermodellen als auch in Versuchen am Menschen verwendet, was darauf hindeutet, dass die kombinierte Therapie die Nierenfunktion verbessern und die Bildung von Nierennarben bei AKI-Patienten verhindern oder reduzieren kann.

Trotz vielversprechender Ergebnisse erfordern die ideale Dosierung und langfristige Sicherheit von Cistanche-Extrakt eine Standardisierung und weitere umfangreiche Forschung. Dennoch deuten aktuelle Erkenntnisse darauf hin, dass Cistanche das Potenzial hat, eine wirksame Alternative oder Ergänzungstherapie zur AKI-Behandlung zu sein. Um Nebenwirkungen zu vermeiden und die Sicherheit zu gewährleisten, müssen Patienten ihren Arzt konsultieren, bevor sie alternative Therapien in Betracht ziehen.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Entwicklung von Cistanche-Extrakt als potenzielle Therapie für AKI die Behandlung und Prävention dieser schweren Erkrankung erheblich verbessern könnte. Weitere Studien und Standardisierungen sind erforderlich, um das volle pharmakologische Potenzial von Cistanche-Extrakt bei der Behandlung von AKI zu bewerten.

Verweise

1. Lentini, P.; De Cal, M.; Clementi, A.; Engel, A.; Ronco, C. Sepsis und AKI bei Intensivpatienten: Die Rolle von Plasma-Biomarkern. Krit. Pflegeres. Üben. 2012, 2012, 856401.

2. Sänger, M.; Deutschman, CS; Seymour, CW; Shankar-Hari, M.; Annane, D.; Bauer, M.; Bellomo, R.; Bernard, GR; Chiche, J.; Coopersmith, CM; et al. Die Definitionen des dritten internationalen Konsenses für Sepsis und septischen Schock (Sepsis3). JAMA 2016, 315, 801–810.

3. Schrier, RW; Wang, W. Akutes Nierenversagen und Sepsis. N. engl. J. Med. 2004, 351, 159–169.

4. Zarjou, A.; Agarwal, A. Sepsis und akute Nierenverletzung. Marmelade. Soc. Nephrol. 2011, 22, 999–1006.

5. Nierenerkrankung: Verbesserung der globalen Ergebnisse (KDIGO) Arbeitsgruppe für akute Nierenverletzungen. KDIGO-Leitlinie für die klinische Praxis bei akuter Nierenverletzung. Niere Int. Zus. 2012, 2, 1–138.

6. Eyler, RF; Mueller, B. Antibiotikadosierung bei kritisch kranken Patienten mit akuter Nierenschädigung. Nat. Rev. Nephrol. 2011, 7, 226–235.

7. Lewis, SJ; Mueller, BA Antibiotikadosierung bei Patienten mit akuter Nierenschädigung. J. Intensiv. Pflege Med. 2014, 31, 164–176.

8. Zamoner, W.; Freitas, FM; Garms, DSS; Oliveira, MG; Balbi, AL; Ponce, D. Pharmakokinetik und Pharmakodynamik von Antibiotika bei kritisch kranken Patienten mit akuter Nierenschädigung. Pharmakol. Nichts Perspektive. 2016, 4, e00280.

9. Hiramatsu, K. Vancomycin-Resistenz bei Staphylokokken. Drogenresistent. Aktualisierungen 1998, 1, 135–150.

10. Rybak, MJ; Lomaestro, BM; Rotschäfer, JC; Moellering, R., Jr.; Craig, W.; Billeter, M.; Dalovisio, JR; Levine, DP Therapeutische Überwachung von Vancomycin bei Erwachsenen – Zusammenfassung der Konsensempfehlungen der American Society of Health-System Pharmacists, der Infectious Diseases Society of America und der Society of Infectious Diseases Pharmacists. Pharmakotherapie 2009, 29, 1275–1279.

11. Fischer, M.; Lomaestro, B.; Rotschäfer, JC; Moellering, R., Jr.; Craig, W.; Billeter, M.; Dalovisio, JR; Levine, DP Therapeutische Überwachung von Vancomycin bei erwachsenen Patienten: Eine Konsensbewertung der American Society of Health-System Pharmacists, der Infectious Diseases Society of America und der Society of Infectious Diseases Pharmacists. Bin. J. Gesundheits-Syst. Pharm. 2009, 66, 82–98.

Schweißer Zamoner 1, Karina Zanchetta Cardoso Eid 1, Lais Maria Bellaver de Almeida 1, Isabella Gonçalves Pierri 1, Adriano dos Santos 2, André Luis Balbi 1 und Daniela Ponce 1

1. Botucatu School of Medicine, Universität São Paulo – UNESP, Botucatu 18618-687, SP, Brasilien; karinaeid27@gmail.com (KZCE); bellaver.lais@gmail.com (LMBdA); isagpierri@gmail.com (IGP); andre.balbi@unesp.br (ALB); daniela.ponce@unesp.br (DP)

2. Kliniken Krankenhausapotheke, Botucatu School of Medicine, Botucatu 18618-687, SP, Brasilien; adrianosantosbtu@yahoo.com.br