Zweiter Teil: Eradikation von Helicobacter pylori bei Nierentransplantationskandidaten

Ergebnisse

Insgesamt wurden 83 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 47 Jahren (IQR: 38 - 56) analysiert. Die wichtigsten Grunderkrankungen waren die systemische arterielle Hypertonie und der Diabetes mellitus, die Hauptdialyseart war die Hämodialyse. Die mittlere Dialysedauer vor der Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts betrug 14 Monate (IQR: 6 - 48). Tabelle 1 zeigt die demografischen und klinischen Merkmale von Patienten vor der Transplantation.

Die Studie zeigte eine Prävalenz von H. pylori von 61,4 Prozent. Die Histologie ergab eine Positivität von 98 Prozent als diagnostische Methode für H. pylori und der Urease-Schnelltest 60,8 Prozent. Der Urease-Schnelltest wies H. pylori nur bei einem Patienten separat nach. Von den 51 Patienten, die positiv auf H. pylori getestet wurden, konnten 18 nicht nachuntersucht werden. Somit waren 33 Patienten Teil des Behandlungsprotokolls. Die Infektionsausrottungsrate betrug 48,5 Prozent (Abbildung 1).

Bei 96,4 Prozent der Endoskopien war der Befund positiv. Die am häufigsten gefundene Läsion war eine exanthematische Pangastritis. Nur wenige Patienten hatten Geschwüre. Nur ein Patient wies eine präkanzeröse Läsion auf, nämlich den Barrett-Ösophagus. Es wurden keine bösartigen Läsionen festgestellt. Basierend auf dem genauen Fisher-Test gab es keine Zusammenhänge zwischen den endoskopischen Befunden, der Symptomatik und dem Vorhandensein von H. pylori (Tabelle 2).

Magen-Darm-Beschwerden wurden von 61,4 Prozent der Patienten gemeldet. Bei Patienten mit endoskopischem Ulkusbefund traten keine epigastrischen Schmerzen auf. Übelkeit und Pyrose waren häufige Symptome. Es bestand die Tendenz, dass Erbrechen eher mit einer exanthematischen Pangastritis einherging (Tabelle 3).

Nach 7-tägiger telefonischer Nachuntersuchung zeigten alle Patienten eine gute Behandlungscompliance. Die vollständige Compliance wurde bestätigt, als die Patienten nach 14-tägiger Behandlung zu einem Nephrologen zurückkehrten; Die Behandlung umfasste keine überwachte Pilleneinnahme.

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Diskussion

Bei Nierentransplantationskandidaten wurde eine hohe Prävalenz von H. pylori festgestellt. Die Kombination diagnostischer Methoden war für den Nachweis von H. pylori mittels Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts von Nachteil. Die Eradikationsrate nach 14-tägiger Anwendung des Dreifachschemas war bei den eingeschlossenen Patienten niedrig.

Die Eradikationsrate von H. pylori in der Allgemeinbevölkerung nach Behandlung mit dem Erstlinien-Dreifachschema (Protonenpumpenhemmer, Amoxicillin und Clarithromycin) ist in den letzten Jahren zurückgegangen, insbesondere nach Anwendung des kürzeren Schemas (7 Tage)15. Im Jahr 2003 lag sie bei 93,5 Prozent und bis 2012 war sie auf 78,8 Prozent gesunken 15. Einige Metaanalysen zeigen höhere Eradikationsraten bei einer längeren Behandlung von 14 Tagen16,17,18,19. Aktuelle Literaturrecherchen haben gezeigt, dass die Verlängerung der Dreifachtherapiedauer die Eradikationsrate von H. pylori erhöhte (72,9 vs. 81,9 Prozent), unabhängig von der Art und Dosierung der antimikrobiellen Mittel17.

Die Eradikationsrate von H. pylori bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung variiert je nach den verwendeten antimikrobiellen Schemata, ob dreifach, vierfach oder sequenziell. In der Studie von Seyyedand und Mitarbeitern ergab das Dreifachschema mit 30 mg Lansoprazol zweimal täglich, 250 mg Clarithromycin zweimal täglich und 500 mg Amoxicillin zweimal täglich über 14 Tage eine Eradikationsrate von 76,7 Prozent für H. pylori20. In einer weiteren doppelblinden prospektiven klinischen Studie wurden zwei Gruppen von Patienten mit chronischer Nierenerkrankung verglichen. Eine Gruppe von 35 Patienten erhielt 14 Tage lang zweimal täglich die volle Dosierung des Schemas mit 20 mg Omeprazol, 500 mg Clarithromycin und 1000 mg Amoxicillin, während die andere Gruppe von 31 Patienten im gleichen Zeitraum dieselben Medikamente, jedoch einmal, erhielt ein Tag. Die Eradikationsrate beider Gruppen betrug 73 Prozent, ohne statistischen Unterschied zwischen den beiden Regimen (p= 0.973)21.

Obwohl der verlängerte Zeitrahmen der Dreifachbehandlung von unseren Patienten bevorzugt wurde, stellten wir eine niedrigere Eradikationsrate fest. Dies könnte auf eine schlechte Compliance bei der längeren Behandlung oder eine unbekannte Resistenz gegen eines der verwendeten Medikamente, insbesondere Clarithromycin, zurückzuführen sein. Resistenzen gegen Clarithromycin sind immer noch die häufigste Ursache für das Scheitern einer Dreifachtherapie, und die Behandlungsdauer hat keinen Einfluss auf die hohe Rate an Clarithromycin-Resistenzen in der Allgemeinbevölkerung13. In einer früheren Studie, die die fünf Makroregionen Brasiliens untersuchte, schwankte die bakterielle Resistenz gegen Clarithromycin zwischen 15 und 20 Prozent 22. Die aktuelle Studie konnte die Resistenz gegen Clarithromycin nicht beurteilen, da weder eine Kultur noch ein Antibiogramm durchgeführt wurde13.

Der Einfluss prätherapeutischer histologischer Parameter auf die Eradikationsrate von H. pylori ist immer noch umstritten. Georgopoulos und Mitarbeiter schlugen vor, dass das gleichzeitige Vorliegen hoher Werte für den Grad und die Aktivität einer Antrum-Gastritis mit einem beliebigen Grad einer Corpus-Gastritis das Ergebnis der Behandlung positiv beeinflussen könnte, was die Idee einer erleichterten Diffusion von Antibiotika in der entzündeten Schleimhaut unterstützt23. Allerdings fanden wir in der aktuellen Arbeit eine geringere Eradikationsrate, obwohl der häufigste endoskopische Befund Pangastritis und Einlauf war.

H. pylori ist der wichtigste ätiologische Faktor für Magenkrebs. H. pylori verursacht chronische Magenentzündungen, die zu präkanzerösen Veränderungen wie atrophischer Gastritis und intestinaler Metaplasie führen können. Das Magenkrebsrisiko steigt mit dem Ausmaß und der Schwere dieser präkanzerösen Veränderungen. Die Ausrottung von H. pylori kann die Auflösung von Magenentzündungen bewirken, das Fortschreiten von Magenschleimhautschäden stoppen, zusätzliche durch H. pylori verursachte Schäden an der DNA verhindern, die Magensäuresekretion verbessern und die Normalität des inneren Milieus wiederherstellen8. Daher glauben wir, dass bei Patienten mit H. pylori und chronischer Nierenerkrankung eine Behandlung mit einem antimikrobiellen Regime in Betracht gezogen werden sollte.

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Bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung besteht ein erhöhtes Risiko für gastroduodenale Erkrankungen. Es wird empfohlen, alle Hämodialyse- und Peritonealdialysepatienten einer endoskopischen Untersuchung zu unterziehen, um das Risiko der Entwicklung von Magengeschwüren zu verringern, insbesondere bei Patienten mit gastroduodenalen Blutungen in der Vorgeschichte oder der Einnahme von Antikoagulanzien und/oder nichtsteroidalen entzündungshemmenden Arzneimitteln24. Wir verwendeten zwei diagnostische Methoden im Zusammenhang mit der Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts, um die Wahrscheinlichkeit der Erkennung von H. pylori zu erhöhen. Die Literatur belegt eine hohe Sensitivität und Spezifität des Urease-Schnelltests, die zwischen 80 und 100 Prozent bzw. 97 und 99 Prozent schwankt16,25. Allerdings war in der aktuellen Studie der H. pylori-Nachweis durch den Urease-Schnelltest gering. Ein Nachteil des Tests, der diese Situation erklären könnte, sind falsch-negative Ergebnisse aufgrund der Verringerung der Urease-Aktivität, die durch die kürzliche Verwendung von antimikrobiellen Mitteln, Wismutverbindungen oder PBIs oder aufgrund von Achlorhydrie verursacht wird. Darüber hinaus verringert das Vorliegen einer Magenblutung aufgrund einer Urämie die Empfindlichkeit und Spezifität der Methode. Darüber hinaus beeinflusst die Menge der vorhandenen Bakterien die Empfindlichkeit des Tests; Mengen über 10,000 in der Probe weisen auf positive Ergebnisse hin, während Mengen darunter falsch negative Ergebnisse erzeugen können. Der Urease-Schnelltest sollte mit einer Biopsie einer Magenregion (Antrum) durchgeführt werden, anders als bei der Histologie einer Biopsie zweier Magenregionen (Körper und Antrum). Derzeit gehen wir davon aus, dass die Kombination beider Methoden bei unseren Patienten die Bewertungskosten erhöhte und nicht zu einer Erhöhung der Erkennungsrate führte.

Bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung kommt es häufig zu Magen-Darm-Erkrankungen, auch wenn das Auftreten und die Art der Symptome von Patient zu Patient erheblich variieren können11. Viele gastrointestinale Symptome wie Anorexie, Übelkeit, Erbrechen und Dyspepsie treten häufig bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung auf, die auf eine Nierentransplantation warten. Diese Symptome könnten auf eine Urämie hinweisen oder auf Medikamente und ein Elektrolytungleichgewicht zurückzuführen sein, was es schwierig macht, das Vorhandensein einer bedeutsamen Läsion im oberen Gastrointestinaltrakt sicher vorherzusagen. Allerdings sind viele Patienten mit chronischer Nierenerkrankung und Magengeschwüren asymptomatisch26,27 und können vor und nach einer Nierentransplantation zu erheblichen Komplikationen führen, insbesondere in Zeiten starker Immunsuppression28. Dieser Befund ist sehr relevant, da ein aktives Magengeschwür eine Kontraindikation für eine Nierentransplantation darstellt29 und die Empfehlung einer Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts vor der Transplantation nachdrücklich unterstützt. Es gibt keine stichhaltigen Beweise für die Rolle der routinemäßigen Triage mit Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts auf H. pylori bei asymptomatischen Kandidaten während der Beurteilung vor einer Nierentransplantation und es besteht kein Konsens zwischen den Transplantationszentren30. In einer kürzlich im selben Nierentransplantationszentrum durchgeführten Studie zeigten Homse und Mitarbeiter, dass bei allen analysierten Patienten Läsionen im Magen-Darm-Trakt festgestellt wurden, auch wenn die Patienten keine Symptome zeigten6. Man geht davon aus, dass die Ergebnisse der Studie die Empfehlung einer Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts in der Vorbereitungsroutine für eine Nierentransplantation bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung rechtfertigen.

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Dies ist eine der ersten Studien, die Ergebnisse von Endoskopien des oberen Gastrointestinaltrakts zur Vorbereitung vor der Transplantation und die Wirksamkeit der H. pylori-Behandlung bei Nierentransplantationskandidaten bewertet. Auch die Überprüfung der Medikamentencompliance per Telefonkontakt 7 Tage nach Behandlungsbeginn wurde als Stärke der Studie gewertet. Die vollständige Compliance wurde bestätigt, wenn die Patienten nach Ende der Behandlung vom Nephrologen untersucht wurden, eine überwachte Pilleneinnahme jedoch nicht durchgeführt wurde. In dieser Population wurde ein Zusammenhang zwischen einer H. pylori-Infektion und den Endoskopiebefunden des oberen Gastrointestinaltrakts festgestellt. Einige Einschränkungen der Studie sollten berücksichtigt werden, wie z. B. die geringe Anzahl der analysierten Patienten und die Verluste bei der Nachuntersuchung, die teilweise auf die Schwierigkeiten der Patienten zurückzuführen waren, Zugang zu Transplantationszentren zu erhalten, um die Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts zu wiederholen. Daher sollten unsere Ergebnisse mit Vorsicht interpretiert werden. Eine weitere Einschränkung der Studie bestand darin, dass nach einer Nierentransplantation keine Endoskopie des oberen Verdauungstrakts durchgeführt wurde. Dies wurde in der ursprünglichen Studie nicht berücksichtigt, da die Abdeckung seiner Leistung bei asymptomatischen Patienten im nationalen Gesundheitssystem begrenzt ist. Eine weitere Einschränkung bestand darin, dass zwei der gegen H. pylori eingesetzten Medikamente während der Hämodialyse gefiltert werden (Amoxicillin und Clarithromycin). Um diesen Effekt zu minimieren, wurden die Patienten angewiesen, diese Medikamente nach der Hämodialyse einzunehmen.

Es gibt kein klinisches Protokoll für eine detaillierte endoskopische Beurteilung und Eradikationstherapie von H. pylori bei Dialysepatienten. Daher müssen zukünftige Studien entwickelt werden, um die Ergebnisse der aktuellen Studie zu bestätigen und zu erweitern24,31.

Abschluss

Bei Nierentransplantationskandidaten wurde eine hohe Prävalenz von H. pylori festgestellt, und eine über einen langen Zeitraum angewendete dreifache antimikrobielle Therapie hatte eine niedrige Eradikationsrate. Bei der Durchführung einer routinemäßigen Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts im Rahmen der Untersuchung vor der Transplantation wurden bei den meisten Patienten gastrointestinale Läsionen festgestellt, und die endoskopischen Befunde standen in keinem Zusammenhang mit den Symptomen. Die Verbindung des Urease-Schnelltests mit der Histologie der Magenschleimhaut erhöhte die Erkennungsrate von H. pylori nicht.

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Mariana E. Maioli1 Raquel FN Frange2 Cintia MC Grion2 Vinicius DA Delfino 2

1 Universidade Estadual de Londrina, Departamento de Clínica Médica, Londrina, PR, Brasilien.

2 Pontifícia Universidade Católica, Departamento de Clínica Médica, Londrina, PR, Brasilien.