Teil 2: Geschlechtsunterschied beim Zugang zu Nierentransplantationen mit verstorbenen Spendern nach Ursache der Nierenerkrankung

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Befund

Studienpopulation

Insgesamt wurden 1.478.037 Patienten zur Analyse eingeschlossen (Abbildung 1). Nach Beginn der Erhaltungs-KRT wurden insgesamt 271.111 (18%) auf die Warteliste gesetzt (7,5 von 100 Personenjahren) während einer medianen Nachbeobachtungszeit von 1,6 (Interquartilsbereich [IQR], 0,5-3,6) Jahre und 89.574 (6%) Verstorbenen-Spender unterzogenNierentransplantation(2,1 von 100 Personenjahren) während einer medianen Nachbeobachtungszeit von 2,1 (IQR 0,7-4,3)Jahren. Insgesamt 81.444 Patienten (30% der auf der Warteliste stehenden) wurden vor der Erhaltungs-KRTinitiation auf die Warteliste gesetzt. Die Baseline-Merkmale unterschieden sich zwischen Männern und Frauen in der Gesamtkohorte (Ergänzende Tabelle 1). Mehr Patienten mit Nierenversagen waren Männer (57%) und im Allgemeinen hatten Männer eine höhere durchschnittliche Anzahl von kardialen Komorbiditäten als Frauen (Ergänzende Tabelle 1).

Wir untersuchten die Merkmale von Männern gegenüber Frauen zum Zeitpunkt des Auftretens des Nierenversagens anhand der zugeschriebenen Ursache des Nierenversagens (Tabelle 1). Frauen waren zum Zeitpunkt des Auftretens des Nierenversagens für alle zugeschriebenen Ursachen vonNierenversagenaußer GN und Typ 1Diabetesin der Gesamtkohorte (Tabelle 1). Diejenigen mit Nierenversagen, das auf Typ-2-Diabetes zurückzuführen ist, hatten die höchste mittlere Anzahl kardiovaskulärer Komorbiditäten bei Beginn des Nierenversagens. Die mittlere Zahl vonkardiovaskulärKomorbiditäten waren bei Männern im Vergleich zu Frauen statistisch signifikant höher für alle zugeschriebenen Ursachen von Nierenversagen in der Gesamtkohorte mit Ausnahme von Typ-1-Diabetes. Merkmale von Männern und Frauen, die jemals auf der Warteliste eingetragen waren, sind in der Ergänzenden Tabelle 2 dargestellt.

Assoziation zwischen Sex und Warteliste

In der unbereinigten Analyse betrug die Gesamtrate der Wartelisten 6,5 pro 100 Personenjahre für Frauen gegenüber 8,3 pro 100 Personenjahre für Männer. Frauen hatten im Vergleich zu Männern ein geringeres Risiko für Wartelisten für Nierentransplantationen (Hazard Ratio [HR], 0,80; 95%-Konfidenzintervall [95% CI],0,79 bis 0,81) (Tabelle 2). In unserem vollständig angepassten Modell blieb der Zugang zur Warteliste für Frauen im Vergleich zu Männern geringer (HR, 0,89; 95% KI, 0,89 bis 0,90, vollständig bereinigt, Tabelle 2).

Wir testeten und fanden eine statistisch signifikante Wechselwirkung zwischenSexund schrieb die Ursache des Nierenversagens in unserem vollständig angepassten Modell (P<0.001)for the="" outcome="" of="" waitlisting.="" in="" stratified="" analysis,="" we="" found="" that="" in="" patients="" with="" kidney="" failure="" attributed="" to="" type="" 2="" diabetes="" mellitus,="" women="" were="" waitlisted="" at="" a="" rate="" of="" 4.0="" per="" 100="" person-years="" compared="" with="" 7.0="" per="" 100="" person-years="" in="" men.="" in="" the="" fully="" adjusted="" model,="" women="" with="" kidney="" failure="" attributed="" to="" type="" 2="" diabetes="" had="" 27%lower="" access="" to="" the="" waitlist(hr,0.73;95%="" ci,="" 0.72="" to="" 0.74)compared="" with="" men="" with="" kidney="" failure="" attributed="" to="" type="" 2="" diabetes="" (figure="" 2).="" in="" contrast,="" among="" those="" with="" the="" cystic="" disease,="" women="" were="" waitlisted="" at="" a="" rate="" of="" 36.2="" per="" 100person-years="" compared="" with="" 36.9="" per="" 100="" person-years="" in="" men.="" in="" a="" fully="" adjusted="" analysis,="" women="" had="" a="" higher="" hazard(hr,1.06;95%="" ci,="" 1.03="" to="" 1.09)of="" waitlist="" access="" compared="" with="" men="" (figure="" 2).="" the="" observed="" sex="" disparities="" in="" access="" to="" waitlisting="" were="" similar="" in="" the="" pre-and="" post-kas="" eras="" (table="">

Zusammenhang zwischen Sex und verstorbener Spender-Nierentransplantation bei allen Patienten mit Nierenversagen

Der Gesamtzugang zu einer Nierentransplantation mit verstorbenem Spender ab dem Datum der ersten Erhaltungstherapie KRT war bei Frauen niedriger als bei Männern in unbereinigten und angepassten Modellen (Tabelle 2). Frauen wurden mit einer Rate von 1,9 pro 100 Personenjahre transplantiert, verglichen mit 2,2 Perl00 Personenjahren bei Männern. Es gab eine statistisch signifikante Wechselwirkung (P<0.001)between sex="" and="" attributed="" cause="" of="" disease="" for="" deceased-donor="" kidney="" transplantation="" as="" an="" outcome.="" among="" those="" with="" kidney="" failure="" attributed="" to="" type="" 2="" diabetes,="" women="" had="" 27%lower="" access="" compared="" with="" men(hr,0.73;95%ci,="" 0.71="" to="" 0.75,="" figure="" 2),="" but="" these="" sex="" disparities="" were="" not="" observed="" in="" those="" with="" the="" cystic="">

Zusammenhang zwischen Sex und Verstorbenen-Spender-Nierentransplantation bei Patienten Warteliste nach KRT

Insgesamt 189.667 Patienten (70% aller Patienten auf der Warteliste) wurden nach Beginn der KRT-Erhaltungstherapie zwischen dem 1. Januar 2005 und dem 31. Dezember 2017 auf die Warteliste gesetzt (Abbildung 1). Von diesen in Frage kommenden Patienten erhielten 61.507 während des Studienzeitraums eine Nierentransplantation mit verstorbenem Spender. In unbereinigten und angepassten Modellen hatten Frauen im Vergleich zu Männern ein geringeres Risiko für eine Nierentransplantation mit verstorbenen Spendern (Supplemental Table 3).

Es gab jedoch eine statistisch signifikante Wechselwirkung (P<0.001) between="" sex="" and="" attributed="" cause="" of="" kidney="" failure="" for="" the="" outcome="" of="" deceased-donor="" kidney="" transplantation="" after="" waitlisting.="" among="" those="" with="" kidney="" failure="" attributed="" to="" type="" 2="" diabetes,="" women="" were="" transplanted="" at="" a="" rate="" of="" 8.4="" out="" of="" 100="" person-years="" compared="" with="" men,="" who="" were="" transplanted="" at="" a="" rate="" of="" 9.6="" out="" of="" 100="" person-years.="" in="" an="" adjusted="" analysis="" of="" those="" with="" kidney="" failure="" attributed="" to="" type="" 2="" diabetes,="" women="" had="" 11%="" lower="" access="" to="" deceased-donor="" kidney="" transplantation="" compared="" with="" men="" (hr,="" 0.89;95%ci,="" 0.86="" to="" 0.92)(figure="" 3).="" conversely,="" among="" those="" with="" kidney="" failure="" attributed="" to="" cystic="" disease,="" the="" absolute="" rate="" of="" deceased-donor="" kidney="" transplantation="" after="" waitlisting="" for="" women="" was="" 14.9="" out="" of="" 100-person="" years="" compared="" with="" 14.1="" out="" of="" 100-person-years="" for="" men.="" in="" a="" fully="" adjusted="" analysis,="" women="" and="" men="" with="" cystic="" disease="" had="" similar="" access="" to="" deceased-donor="" kidney="" transplantation="" after="" waitlisting="" (figure="">

Sensitivitätsanalyse

Die Ergebnisse waren ähnlich, nachdem die konkurrierenden Risiken des Todes und der Lebendspendertransplantation berücksichtigt wurden.

Zusätzlich fanden wir in unseren angepassten Modellen eine Wechselwirkung zwischen Alter und Geschlecht (P<0.001), such="" that="" the="" disparities="" in="" waitlisting="" and="" deceased-donor="" kidney="" transplantation="" after="" the="" first="" krt="" were="" most="" pronounced="" for="" older="" women="" who="" had="" type="" 2="" diabetes="" as="" the="" attributed="" cause="" of="" kidney="">

Als wir diejenigen ausschlossen, die vor dem Datum der ersten Erhaltungs-KRT für die Transplantation aufgeführt wurden, blieb die Ungleichheit in der Warteliste und Transplantation nach dem ersten Nierenversagen, das durch das Geschlecht begann, bei Patienten mit Typ-2-Diabetes am ausgeprägtesten.

Diskussion

In dieser Studie fanden wir heraus, dass die geschlechtsspezifische Ungleichheit beim Zugang zur Warteliste und zur Nierentransplantation bei verstorbenen Spendern je nach Ursache des Nierenversagens variierte. Obwohl wir Unterschiede nach Geschlecht beim Zugang zur Warteliste für mehrere Ursachen von Nierenversagen fanden, waren Unterschiede im Zugang zu einer Nierentransplantation mit verstorbenen Spendern nach der Warteliste nur bei Frauen vorhanden, deren Nierenversagen auf Typ-2-Diabetes zurückzuführen war. Umgekehrt war der Zugang zu Wartelisten oder Nierentransplantationen von verstorbenen Spendern nach der Warteliste für Frauen ähnlich oder höher als für Männer mit zystischen oder "anderen" Ursachen für Nierenversagen. Wir glauben, dass diese Daten unser Vorwissen über geschlechtsspezifische Unterschiede beim Zugang zu Nierentransplantationen ergänzen und Frauen mit Nierenversagen, die auf Typ-2-Diabetes zurückzuführen sind, als besonders gefährdete Bevölkerungsgruppe identifizieren.

Patienten mit Typ-2-Diabetes haben ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko(23), und Patienten mit Diabetes, der schwerwiegend genug ist, um die Ursache für Nierenversagen zu sein, haben wahrscheinlich das höchste kardiovaskuläre Risiko aller Untergruppen von Patienten mit Nierenversagen. Dies wird durch unsere Beobachtung gestützt, dass diejenigen mit Nierenversagen, die auf Typ-2-Diabetes zurückzuführen sind, zum Zeitpunkt des Auftretens des Nierenversagens die meisten kardiovaskulären Komorbiditäten und den höchsten BMI aufwiesen. Wir beobachteten jedoch keine höhere Prävalenz kardiovaskulärer Komorbiditäten bei Frauen im Vergleich zu Männern. Wir fanden auch keine große Abschwächung der beobachteten Geschlechtsunterschiede beim Zugang zu einer Nierentransplantation mit verstorbenen Spendern, nachdem wir bekannte kardiovaskuläre Komorbiditäten berücksichtigt hatten. Daher spekulieren wir, dass Frauen mit Erkrankungen, die mit einer hohen Belastung durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen verbunden sind (z. B. solche mit Typ-2-Diabetes), im Vergleich zu Männern als weniger für eine Transplantation geeignet wahrgenommen werden könnten, selbst wenn die tatsächliche Belastung durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen ähnlich oder niedriger ist als bei Männern. Zum Vergleich: Frauen mit Nierenversagen, das auf zystische Ursachen zurückzuführen ist, hatten auch eine geringere Prävalenz von kardiovaskulären Komorbiditäten im Vergleich zu Männern, aber diese Frauen hatten einen besseren Zugang zur Warteliste und zur Nierentransplantation von verstorbenen Spendern als Männer, was die Möglichkeit unterstützt, dass das wahrgenommene Risiko eine Rolle bei den geschlechtsspezifischen Unterschieden spielen könnte, die wir bei Frauen mit Diabetes beobachtet haben.

Newman et al. (24) berichteten auch, dass Frauen und Patienten mit Diabetes nach der Registrierung auf der Warteliste ein höheres Risiko für Krankenhausaufenthalte hatten. Wir spekulieren, dass Frauen mit Nierenversagen, die auf Diabetes zurückzuführen sind, und ältere Frauen mit anderen nichtzystischen Ursachen für Nierenversagen ein höheres Risiko haben, Verzögerungen beim Zugang zu Transplantationen aufgrund akuter Erkrankungen oder Dekonditionierung nach diesen Krankenhausaufenthalten zu haben. Bei Beginn des Nierenversagens waren Frauen für alle zugeschriebenen Ursachen von Nierenversagen älter als Männer, mit Ausnahme von Typ-1-Diabetes und GN. Angesichts des höheren Alters von Frauen zum Zeitpunkt des Auftretens des Nierenversagens und des festgestellten Zusammenhangs zwischen Alter und Gebrechlichkeit bei Patienten mit Nierenerkrankungen(25) kann Gebrechlichkeit auch ein wichtiger Faktor sein, der zu geschlechtsspezifischen Unterschieden beim Zugang zu einer Nierentransplantation mit verstorbenen Spendern beiträgt. Es ist bekannt, dass Gebrechlichkeit bei Frauen häufiger vorkommt und zuvor mit einer geringeren Wahrscheinlichkeit von Wartelisten verbunden war (26-31). Eine frühere Studie zeigte auch, dass die geschlechtsspezifischen Unterschiede beim Zugang zu Transplantationen bei älteren Frauen besonders ausgeprägt sind (7), was wir in unserer Studie bestätigt haben. Wir stellen die Hypothese auf, dass Unterschiede in der wahrgenommenen oder tatsächlichen Gebrechlichkeit bei älteren Frauen im Vergleich zu älteren Männern zu unseren Ergebnissen beitragen können (28). Unsere Studie ist jedoch begrenzt in der fehlenden Gebrechlichkeitsbewertung in den USRDS.

Fettleibigkeit bei Frauen mit Typ-2-Diabetes und Nierenversagen kann ein weiterer Faktor sein, der zur Disparität bei der Transplantation beiträgt. In der Gesamtkohorte und denen, die auf der Warteliste standen, hatten Frauen mit Typ-2-Diabetes zum Zeitpunkt der Einleitung der KRT den höchsten BMI, was auch nach der Warteliste ein Hindernis für den Zugang zu Transplantaten darstellen kann (8,18). Unsere Analysen haben sich jedoch zum Zeitpunkt des Auftretens des Nierenversagens an den BMI angepasst, und daher erklärt die Körpergröße unsere Beobachtungen wahrscheinlich nicht vollständig.

Zu den Stärken unserer Studie gehört die Verwendung einer national repräsentativen Kohorte mit ausreichender Aussagekraft, um das Vorhandensein von Effektmodifikationen nachzuweisen. Zu den Einschränkungen gehören die Verwendung administrativer Daten und das Fehlen detaillierterer klinischer Daten über die Schwere der komorbiden Erkrankungen, das Potenzial für Restverwirrung und das Potenzial für eine differentielle Fehlklassifizierung von komorbiden Zuständen und anderen Kovariaten in unserer Studie nach Geschlecht. Wir haben keine Daten über den Zeitpunkt der Überweisungen zur Beurteilung der Nierentransplantation und zur Bestimmung der Eignung. Darüber hinaus besteht die Möglichkeit, dass kleine Verzerrungen vorliegen, da wir eine Kohorte von Patienten mit vorfallbedingter KRT für die Studie (und nicht eine Kohorte von Personen auf der Warteliste) konstruieren. Schließlich erkennen wir an, dass die Ungleichheit zwischen Geschlecht und Nierentransplantation mit verstorbenen Spendern durch die KAS 2014 beeinträchtigt werden kann, und weitere Analysen, die auf die Post-KAS-Ära beschränkt sind, werden wertvoll sein.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass geschlechtsspezifische Unterschiede bei Wartelisten und Trans-Plantagen bei Patienten mit Nierenversagen, die auf Typ-2-Diabetes zurückzuführen sind, am ausgeprägtesten sind, verglichen mit anderen zugeschriebenen Ursachen für Nierenversagen, wie z. B. zystische Nierenerkrankungen. Diese Ergebnisse haben wichtige Auswirkungen auf Anbieter, die Patienten mit CKD und Typ-2-Diabetes betreuen, da Frauen mit Typ-2-Diabetes von einer früheren Transplantationsüberweisung und anderen Risikofaktormodifikationen profitieren können, um ihre Eignung für und ihren Zugang zu Transplantationen zu verbessern. Weitere Studien sind erforderlich, um festzustellen, wie die Transplantationsbarrieren bei Frauen mit Nierenversagen aufgrund von Typ-2-Diabetes am besten gemildert werden können.

Enthüllungen

K.L. Johansen berichtet über eine Anstellung bei Hennepin Healthcare; als Mitglied des Lenkungsausschusses für das klinische Studienprogramm für GlaxoSmithKline-Prolyl-Hydroxylase-Inhibitoren und als Mitherausgeber von JASN tätig. E.Ku berichtet, dass es Zuschüsse von CareDX erhalten hat; und als Berater für Tricida, außerhalb der eingereichten Arbeit. J.C.Tan berichtet, dass ihr Ehepartner bei Genentech/Roche angestellt ist und eine Beteiligung daran hält. J.C. Tan berichtet auch, dass er Honorare vom Center for Continuing Medical Education der University of Chicago erhalten hat. als Mitherausgeber von Clinical Transplantation; Mitglied des Scientific Review Board der American Society of Transplantation und wissenschaftlicher Berater oder Mitglied des American Journal of Kidney Diseases. Alle übrigen Autoren haben nichts offenzulegen.

Finanzierung

Diese Arbeit wurde vom National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases grants F32DK118869-01 (an P.Ahearn), R01DK115629 (an E. Ku und K.L. Johansen) und 5K24DK085153 (an K.L. Johansen) und National Heart, Lung und Blood Institute Grant K23HL131023(an E. Ku) finanziert. Diese Veröffentlichung wurde auch vom National Center for Advancing Translational Sciences, National Institutes of Health durch das Clinical and Translational Science Institute, University of California, San Fran-cisco Grant UL1 TR001872, unterstützt.