Prognostischer Wert der aus der Computertomographie abgeleiteten fraktionierten Flussreserve für die Vorhersage kardialer Ereignisse und der Mortalität bei Nierentransplantationskandidaten Ⅱ

3. Ergebnisse

3.1. Studienpopulation

Als CCTA eingeführt wurdeprimäres CADScreening-Modalität, 76 % allerKandidaten für eine Nierentransplantationzum CAD-Screening überwiesen, abgeschlossenes CCTA, die Hauptgründe für die Nichtvollständigkeit waren festgestelltes CAD oder vSehr hoher CACS. Unter den 553aufeinanderfolgende Patientenverwiesen fürBeurteilung einer NierentransplantationNach durchgeführter CCTA hatten 340 Patienten (61 %) eine koronare CCTA, die auf FFRCT analysierbar war (Abb. 1). Von den nicht analysierten CCTAs wurden 154 (28 %) aus technischen Gründen lokal ausgeschlossen. Bei weiteren 59 (11 %) Patienten war die FFRCT-Analyse nicht erfolgreich, da die CCTAs nach Angaben des externen Labors unzureichend waren. Patienten, bei denen aufgrund des Vorhandenseins von Artefakten keine FFRCT durchgeführt wurde, hatten im Allgemeinen einehöhere Herzfrequenz, weitere Risikofaktoren,höhere CACS-Werte, und häufiger etabliertHerz-Kreislauf-Erkrankungen, siehe Tabelle S1.

Von den 340 Patienten mit FFRCT-Analyse waren 213 (63 %) Männer, das Durchschnittsalter betrug 53 (12) Jahre und 107 (32 %) waren in der Dialyse. Die Ausgangsmerkmale des Patienten und der Bildgebung sind in Tabelle 1 dargestellt, und ein Vergleich der Merkmale zwischen den Gruppen ist in Tabelle S2 dargestellt. Die Verteilungen der Patienten, kategorisiert nach CCTA-Parametern, distaler und läsionsspezifischer FFRCT, sind in Tabelle 2a, b dargestellt.

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Die Patienten wurden durchschnittlich 3,3 Jahre lang beobachtet (IQR: 2,0–5,1) und kein Patient ging für die Nachbeobachtung verloren. Während der Nachuntersuchung wurden 211 (62 %) Patienten transplantiert. Dreizehn Patienten (3,8 %) wurden nach der Basisbewertung mittels perkutaner Koronarintervention (PCI) revaskularisiert. Alle revaskularisierten Patienten zu Studienbeginn hatten eine distale FFRCT von 0,75 und 12 (92 %) hatten eine läsionsspezifische FFRCT von 0,80. Der primäre Endpunkt, MACE, trat bei 28 (8,2 %) Patienten auf. Zehn Patienten hatten einen Herztod als Index-MACE. Zwölf Patienten erlitten beim Indexereignis einen MI, zehn davon hatten einen distalen FFRCT von 0,75, und zwei STEMIs verliefen tödlich. Die drei späten Revaskularisationen traten bei Patienten mit sowohl niedriger distaler als auch läsionsspezifischer FFRCT auf. Bei Patienten mit normaler oder mittlerer distaler FFRCT traten 10 MACE auf, wobei Herztod (n=5) oder wiederbelebter Herzstillstand (n=4) die Hauptereignisse waren. Der sekundäre Endpunkt, die Gesamtmortalität, trat bei 29 (8,5 %) Patienten auf (Tabelle 2a, b, Tabelle S3).

Tabelle 1 Ausgangspatienten- und Bildgebungsmerkmale (n=340).

Die Werte werden als n (%), Mittelwert (Standardabweichung) oder Median [Interquartilbereich] dargestellt. Mithilfe der CKD-EPI-Gleichung wurde eine geschätzte glomeruläre Filtrationsrate berechnet. b Rauchen, nie: Zwanzig Patienten hatten keine dokumentierte Raucheranamnese und wurden als nie rauchend eingestuft. c Bei zehn Patienten wurde kein kontrastmittelfreier Scan durchgeführt, um die Strahlenbelastung zu reduzieren. Einen Vergleich der primären Analysegruppen finden Sie in Tabelle S2. CAD bezeichnet eine koronare Herzkrankheit; CCTA Koronar-Computertomographie-Angiographie

3.2. Distale FFRCT-Analyse

3.2.1. KEULE

In der primären FFRCT-Analyse stieg das MACE-Risiko mit sinkenden FFRCT-Werten (Abbildung S1). Unter Verwendung einer FFRCT > 0.80 als Referenz war das MACE-Risiko bei Patienten mit einer FFRCT von 0.75 signifikant erhöht (HR: 3,80; 95). %-KI: 1,51–9,58; p < 0.01) und nicht signifikant erhöht bei Patienten mit einem FFRCT von 0.80 bis 0,76 (HR: 1,70; 95 %-KI). : 0,48–6,03; p=0,41) (Abb. 3A, Tabelle 3). Die HRs waren ähnlich, nachdem drei Risikofaktoren und eine Transplantation während der Nachbeobachtung berücksichtigt wurden (Tabelle 3, Abb. 2). In einer Subgruppenanalyse konnte die distale FFRCT bei Patienten mit MACE nicht vorhergesagt werden<50% stenosis on CCTA (Table S3). The addition of distal FFRCT to a base prognostic model of 3 risk factors did increase C-statistic from 0.54 to 0.68; p < 0.01, but did not cause a significant increase in C-statistic for the CCTA models (Table 4).

Tabelle 2a Koronare Computertomographie-Angiographie und klinische Endpunkte (n=340).

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Bei zehn Patienten wurde kein kontrastmittelfreier Scan durchgeführt, um die Strahlenbelastung zu reduzieren. Anzahl der MACE und Gesamtmortalität während einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 3,3 Jahren gemäß CCTA-, distalen und läsionsspezifischen FFRCT-Werten. Während der Nachbeobachtung kam es bei 41 (12 %) Patienten entweder zu einem MACE-Endpunkt oder einem Mortalitätsendpunkt. CACS bezeichnet den Koronararterien-Kalzium-Score, CCTA koronare Computertomographie-Angiographie, CAD koronare Herzkrankheit; Von der FFRCT-Computertomographie abgeleitete fraktionierte Flussreserve; MACE schwerwiegendes unerwünschtes kardiales Ereignis NSTEMI, Myokardinfarkt ohne STelevation; STEMI, ST-Hebungs-Myokardinfarkt.

Von der Computertomographie abgeleitete fraktionierte Flussreserve und klinische Endpunkte (n=340)

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Von der Computertomographie abgeleitete fraktionierte Flussreserve und klinische Endpunkte einschließlich MACE-Komponenten, Werte dargestellt als n (%) oder kumulative Gesamtinzidenz (%).

3.2.2. Mortalität

Es gab keinen Unterschied in der Mortalität zwischen distalen FFRCT-Gruppen unter Verwendung der FFRCT > {{0}}.80-Gruppe als Referenz im Vergleich zur FFRCT 0.80 bis 0.76-Gruppe (HR: 1,57; 95 %-KI: {{20}}.60–4,07; p=0,36) und im Vergleich zur FFRCT 0,75-Gruppe (HR: 1,16; 95 % CI: 0,50–2,69; p=0,73) (Abb. 3B, Tabelle 3, Tabelle S3). 3.3. Läsionsspezifische FFRCT-Analyse 3.3.1. MACE Mit Patienten mit<50% stenosis as a reference, in patients with  50% stenosis and lesion-specific FFRCT of >{{0}}.80, es gab keinen signifikanten Zusammenhang mit MACE: HR 2,14: 95 % KI: 0.66–6,95); p=0,21, wohingegen ein FFRCT von 0,80 ein erhöhtes MACE-Risiko zeigte: HR: 6,16; 95 %-KI: 2,68–14,09; p < 0,01.

Wenn die Analyse auf die Untergruppe der Patienten mit 50 % Stenose (n=115) beschränkt wurde, betrug das MACE-Risiko bei Patienten mit einer läsionsspezifischen FFRCT 0,8{{1{{14 }}}} im Vergleich zu FFRCT > 0.80 war HR: 2,83; 95 %-KI: 0,94–8,54; p ¼ 0.07. (Abb. 4A, Tabelle 3, Tabelle S4). Bereinigt um drei Risikofaktoren und eine Transplantation während der Nachbeobachtung beträgt die höhere MACE-Rate bei Patienten mit läsionsspezifischem FFRCT 0,80 im Vergleich zu läsionsspezifischem FFRCT > 0,8{ {55}} war statistisch signifikant (HR: 3,22, 95 %-KI: 1,02–10,28; p < 0,05), ansonsten waren die Ergebnisse ähnlich (Tabelle 3, Tabelle S4, Abb. 2). Ähnlich wie bei der distalen FFRCT erhöhte die Hinzufügung einer läsionsspezifischen FFRCT die C-Statistik für das 3-Risikofaktoren-Modell von 0,54 auf 0,71; p < 0,01 und verursachte eine nicht signifikante Änderung im CACS-Modell, während es bei 50 % Stenose die C-Statistik von 0,69 auf 0,71 erhöhte; p < 0,05 (Tabelle 4).

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3.3.2. Mortalität

Es gab einen Trend zu einer erhöhten Mortalität bei Patienten mit läsionsspezifischem FFRCT 0.80 im Vergleich zu Patienten mit< 50% stenosis (HR: 2.08; 95% CI: 0.90–4.81; p ¼ 0.09). (Fig. 4B, Table 3, Table S4). Adjusted analysis did not show evidence of an association between lesion-specific FFRCT and mortality (Table 3, Table S5). Regarding all-cause mortality, adding the FFRCT approaches to any of the base prognostic models did not alter the C-statistic significantly (Table 4).

4. Diskussion

Transplantation und 3 Risikofaktoren im Vergleich zu Patienten mit einer normalen FFRCT. Darüber hinaus war in der Sekundäranalyse die Kombination einer 50 %igen Stenose und einer läsionsspezifischen FFRCT 0,80 mit einer höheren Inzidenz von MACE im Vergleich zu beiden Patienten verbunden< 50% stenosis and patients with  50% stenosis and a lesion-specific FFRCT > 0.80.

4.1. FFRCT- und CAD-Screening bei Patienten mit schwerer chronischer Nierenerkrankung

Die vorliegende Studie unterschied sich in wichtigen Punkten von früheren FFRCT-Studien.16,17,22,23 Vor allem umfasste sie nur Patienten mit schwerer CKD. Zweitens wurde die CCTA als Teil einer routinemäßigen präoperativen Beurteilung in Kombination mit einer Angiographie der Beckengefäße in einer Hochrisikopopulation eingesetzt und nicht auf der Grundlage eines klinisch vermuteten CAD. Die endgültige Strategie zur medizinischen Behandlung oder Revaskularisierung bei obstruktiver CAD bei CKD-Patienten muss noch festgelegt werden. In der ISCHEMIA-CKD-Studie wurden 777 Patienten mit fortgeschrittener Nierenerkrankung (eGFR) randomisiert<30) and moderate to severe ischemia on stress testing to either an initial invasive strategy or medical treatment.8,9 The authors found no evidence that an initial invasive strategy reduced the risk of death or nonfatal MI as compared with medical treatment.

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Abb. 3. Gefahrenkurven für klinische Endpunkte gemäß distaler FFRCT-Werte. Dargestellt sind die Ergebnisse der unbereinigten Time-to-Event-Analyse für computertomographisch abgeleitete FFRCT-Werte (Fractional Flow Reserve Distal) nach dem primären Endpunkt, MACE (schwerwiegendes kardiales unerwünschtes Ereignis) (Panel A) und dem sekundären Endpunkt (alle Ursachen). Sterblichkeit) (Panel B). Die Gefahrenquoten finden Sie in Tabelle 3.

Obwohl sich die aktuelle Studienkohorte von der Kohorte in der ISCHEMIA-CKD-Studie unterscheidet, könnte aufgrund ihrer Ergebnisse argumentiert werden, dass Nierentransplantationskandidaten sich einer CCTA unterziehen sollten, um obstruktive und nichtobstruktive Läsionen zu identifizieren, um eine entsprechende medizinische Behandlung einzuleiten und sich einer ICA nur zu unterziehen, wenn Symptome auftreten CAD bleibt bestehen. Eine solche Strategie unterscheidet sich vom aktuellen Versorgungsstandard, der eine kardiale Beurteilung einer koronaren Herzkrankheit mit möglicher Revaskularisation vor der Aufnahme in die Warteliste für eine Nierentransplantation umfasst. Allerdings ist der Nutzen einer prophylaktischen Koronarrevaskularisation im Vergleich zur optimalen medizinischen Behandlung vor einer Nierentransplantation nicht eindeutig und die aktuelle Revaskularisationspraxis basiert auf dem aktuellen Versorgungsstandard und einer älteren Studie (4). Dennoch wird in vielen Zentren weiterhin eine kardiale Basisuntersuchung der koronaren Herzkrankheit vor der Warteliste für eine Nierentransplantation praktiziert. In einer laufenden randomisierten Studie soll ermittelt werden, ob regelmäßige Screening-Tests auf CAD nach dem CAD-Basisscreening Vorteile für die Prävention von MACE im Vergleich zum Screening nur vor der Warteliste bieten.24 Die vorliegende Studie zeigt den prognostischen Wert einer solchen Baseline-Bewertung unter Verwendung von CCTA und FFRCT, das eine kardiale Risikostratifizierung und ein individuelles präoperatives Management ermöglichen könnte. Daher könnte eine FFRCT-Strategie die Identifizierung von Patienten mit hämodynamisch obstruktiver Stenose ermöglichen, bei denen invasive Tests und Vaskularisierung in Betracht gezogen werden könnten oder bei denen weitere invasive Tests vermieden werden könnten.

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4.2. Mortalität bei schwerer CKD

Keines der FFRCT-Modelle zeigte einen signifikanten Zusammenhang mit allen Todesursachen. Dies steht im Einklang mit früheren Erkenntnissen in der Allgemeinbevölkerung.16,17,22,25 Der Hauptgrund könnte sein, dass die Hälfte der Todesfälle in unserer Studie nicht kardiovaskulär bedingt war und einige der kardiologischen Todesfälle möglicherweise auf andere Ursachen als CAD zurückzuführen sind ( Tabelle S6), obwohl unsere Definition der kardiovaskulären Mortalität mit der allgemeinen Interpretation bei Patienten mit schwerer chronischer Nierenerkrankung übereinstimmt.2,5,8,25 Andere Studien haben unterschiedliche prognostische Werte der Herzbildgebung bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung festgestellt, in einer früheren Studie 50 % Stenose unter CCTA war mit einer erhöhten Mortalität verbunden, während dies bei der Bildgebung der Myokardperfusion nicht der Fall war12. Einige Studien haben jedoch eine erhöhte Mortalität bei abnormalen Stresstests festgestellt.3,7

Tabelle 3Cox-Regressionsanalyse der klinischen Endpunkte.

4.3. Distale FFRCT-Grauzone

We aimed to explore the clinical grey zone area of distal FFRCT values between 0.80 and 0.76 by dividing patients into three groups.21 No evidence of increased risk of MACE or mortality was associated with this grey zone FFRCT, although the few events and fewer subjects in this group may limit any definite conclusions. A recent trial showed that revascularization of invasively measured FFR with values of 0.80 to >0.76 does not improve prognosis.26 In addition, the large FFRCT ADVANCE Registry demonstrated similar MACE rates for patients with FFRCT values of 0.80 to >0.75 compared to 0.85 to >0.80.22 Die Anzahl der Patienten mit abnormaler läsionsspezifischer FFRCT war zu gering, um eine ähnliche Schichtung zu ermöglichen.

4.4. Stenotische Läsionen und FFRCT

Die Interpretation eines niedrigen distalen FFRCT-Werts ohne stenotische Läsionen ist eine Herausforderung, und in unserer Studie hatten 9 0 (26,5 %) Patienten einen distalen FFRCT von 0,80 mit<50% stenosis on CCTA. This group did not reveal a higher incidence of MACE or mortality compared to patients with >0.80 FFRCT mit<50% stenosis. The possible reasons for low distal FFRCT values in the absence of  50% stenosis were not investigated in this cohort, but potential explanations include the presence of diffuse non-obstructive CAD, microvascular disease, high CACS, or low coronary lumen volume/myocardial mass ratios.27 

Die sekundäre läsionsspezifische Analyse spiegelt den klinischen Ansatz der invasiv gemessenen FFR wider.27–29 Ziel war es zu untersuchen, ob FFRCT-Werte im Zusammenhang mit einer CCTA-verifizierten Stenose um 50 % den prognostischen Wert erhöhen würden. Bei Patienten mit 50 % Stenose und normaler distaler oder läsionsspezifischer FFRCT fanden wir eine geringe Inzidenz von MACE. Im Gegensatz dazu war das MACE-Risiko bei Patienten mit 50 % Stenose und abnormaler FFRCT erhöht, obwohl dies nur in der angepassten Analyse der läsionsspezifischen FFRCT signifikant war. Dieser Befund in Verbindung mit einem signifikanten Anstieg der C-Statistik lässt auf einen inkrementellen Wert der FFRCT bei Patienten mit 50 % Stenose unter CCTA schließen (Tabellen 3–4, Abbildung S2, Tabellen S3–S5).

4.5. Sicherheitsbedenken

Bei CKD-Patienten, die keine Dialyse erhalten, kann die Verwendung von jodhaltigem Kontrastmittel für CCTA Bedenken hinsichtlich des Risikos einer kontrastmittelinduzierten akuten Nierenschädigung oder eines beschleunigten Verlusts der Nierenfunktion aufkommen lassen. Dennoch kann eine jodhaltige Kontrastmitteluntersuchung erforderlich sein, um die Beckengefäße für die präoperative Planung zu beurteilen, und eine CCTA kann während derselben Kontrastmittelinjektion durchgeführt werden.10 Frühere Veröffentlichungen auf der Grundlage der ACToR-Kohorte zeigen eine geringe Rate vorübergehender akuter Nierenschäden nach Kontrastmittelgabe nach CCTA.30

4.6. Einschränkungen

Die Studie umfasste Nierentransplantationskandidaten in einem einzelnen Transplantationszentrum, die gemäß der örtlichen Praxis zur CCTA überwiesen wurden. Ein kleiner Teil der Patienten unterzog sich alternativen CAD-Screening-Methoden, da es sich überwiegend um eine bestehende CAD handelte. Optimierung und Einhaltung der medizinischen Behandlung nach der kardiologischen Ausgangsuntersuchung wurden nicht erfasst und konnten nicht angepasst werden. Zweitens verfügte ein beträchtlicher Teil der CCTAs über keine vollständige FFRCT-Analyse (39 %). Die Ausschlussrate war größer als bei prospektiven dedizierten FFRCT-Studien,16,17,22 ähnlich wie bei anderen retrospektiven Studien.23 Mehrere bekannte Faktoren könnten zur geringen FFRCT-Durchführbarkeit beigetragen haben, wie z. B. eine höhere Herzfrequenz und festgestellte CAD bei der ausgeschlossenen Nierentransplantation Kandidaten. Darüber hinaus wurde in dieser speziellen Kohorte die CCTA als Ein-Bolus-Kontrastuntersuchung sowohl der Koronararterien als auch der Beckengefäße durchgeführt, sodass die CCTA bei einigen Patienten trotz extremer Koronarverkalkung und hoher Herzfrequenz durchgeführt wurde. In diesem Zusammenhang war der CACS-Wert bei Patienten erhöht, bei denen eine FFRCT nicht möglich war. Aufgrund der oben genannten Faktoren könnte es zu einer Selektionsverzerrung gekommen sein und die Gesamtergebnisse sollten bei Patienten mit schwerer Koronarverkalkung mit Vorsicht interpretiert werden, da die meisten der eingeschlossenen Patienten keine schwere Verkalkung aufwiesen. Die Fähigkeit neuerer CT-Scanner, eine gute Bildqualität zu erzielen, die eine FFRCT-Analyse ermöglicht, wird wahrscheinlich zunehmen, insbesondere bei dieser anspruchsvollen Patientengruppe mit Sinustachykardie und Koronarverkalkung.

4.7. Klinische Implikationen

Während die FFRCT hauptsächlich als Entscheidungshilfe für invasive Überweisungen und Revaskularisierungen verwendet wurde, kann die FFRCT auch als zusätzliches Instrument zur Risikostratifizierung bei Nierentransplantationskandidaten ohne nachgewiesene CAD eingesetzt werden, die im Rahmen der Arbeit zur CCTA überwiesen werden. vor der Nierentransplantation. Basierend auf den vorliegenden Erkenntnissen Patienten mit<50% stenosis or  50% stenosis with FFRCT > 0.80 have a low risk of MACE, in which further diagnostic testing may have limited clinical value.17 Whereas abnormal FFRCT values carry a higher risk of adverse cardiac events primarily in patients with concomitant coronary stenosis. In kidney transplant candidates with CCTA, FFRCT provides prognostic information, in line with conventional models using CACS and visual stenosis assessment as previously proved,12 and the addition of lesion-specific FFRCT may even improve MACE prediction. Further studies using plaque location, quantitative and qualitative plaque assessment, and comparing the different methods are warranted.

5. Schlussfolgerungen

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass 61 % der von der CCTA bewerteten aufeinanderfolgenden Nierentransplantationskandidaten eine erfolgreiche FFRCT-Analyse hatten. Bei diesen Patienten war die distale FFRCT 0.75 ein Prädiktor für MACE. Eine läsionsspezifische Analyse deutete darauf hin, dass FFRCT 0.80 bei Patienten mit CCTA-verifizierter 50 %-Stenose ein höheres Risiko birgt als bei Patienten mit< 50% stenosis or patients with lesion-specific FFRCT > 0.80. FFRCT did not predict all-cause mortality in kidney transplant candidates. FFRCT adds prognostic information in the cardiac evaluation of kidney transplant candidates.

Erklärung zur Datenverfügbarkeit

Finanzierung

Referenzen

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