Forschung zu krebsbedingter Müdigkeit, Teil A
Mar 19, 2022
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Überblick
Ermüdungist ein häufiges Symptom bei Krebspatienten. Es ist nahezu universell bei Patienten, die eine zytotoxische Chemotherapie, Strahlentherapie, Knochenmarktransplantation oder Behandlung mit biologischen Response-Modifikatoren erhalten.1–3 Laut einer Umfrage unter 1569 KrebspatientenErmüdungwird von 80 Prozent der Personen erlebt, die eine Chemotherapie und/oder Strahlentherapie erhaltenTigue (CRF) übersteigt 75 Prozent 0,6–9 Verwenden eines Cutpoints von 4 oder höher für mäßige Erschöpfung und 7 oder höher für schwere ErmüdungErmüdungAuf einer 0-- bis 10--Punkte-Skala berichteten 983 von 2177 Patienten (45 %), die sich einer aktiven ambulanten Behandlung unterzogen, von mäßiger bis schwerer Erschöpfung, und 150 von 515 Überlebenden (29 %) erfuhren eine vollständige Remission von Brust-, Prostata-, Darm- oder Lungenkrebs.10 Krebsüberlebende berichten, dass Müdigkeit ein störendes Symptom ist, das Monate oder sogar Jahre nach Beendigung der Behandlung auftritt.11–18 Die Unterscheidung zwischen Müdigkeit, Erschöpfung und Erschöpfung wurde in der Praxis trotz allem nicht getroffen konzeptionelle Unterschiede.19,20 Patienten empfinden Müdigkeit als das belastendste Symptom im Zusammenhang mit Krebs und seiner Behandlung, sogar noch belastender als Schmerzen oder Übelkeit und Erbrechen, die im Allgemeinen mit Medikamenten behandelt werden können.21 gemeldet, unterdiagnostiziert und unterbehandelt. Anhaltende CNI beeinträchtigt die Lebensqualität (QOL), weil die Patienten zu müde werden, um sich voll und ganz an den Rollen und Aktivitäten zu beteiligen, die das Leben sinnvoll machen so voll wie möglich am Leben teilnehmen. Aufgrund der Erfolge in der Krebsbehandlung ist es heute wahrscheinlich, dass medizinisches Fachpersonal Patienten mit anhaltenden Erschöpfungszuständen im Zusammenhang mit den Spätfolgen der Behandlung sieht. Probleme im Zusammenhang mit Behinderungen sind relevant und oft eine Herausforderung, insbesondere für Patienten mit Krebs, die von der Malignität geheilt sind, aber weiterhin an Müdigkeit leiden.23 Trotz biomedizinischer Literatur, die diese Entität dokumentiert, ist es oft schwierigfür Patienten mit CNI, Invaliditätsleistungen von Versicherern zu erhalten oder zu behalten. Angehörige der Gesundheitsberufe sollten sich für Patienten einsetzen, die Invaliditätsleistungen benötigen, und die Versicherer über dieses Thema aufklären. Trotz der Prävalenz von CNI sind die spezifischen Mechanismen, die an seiner Pathophysiologie beteiligt sind, unbekannt. Zu den vorgeschlagenen Mechanismen gehören entzündungsfördernde Zytokine,24–26 Dysregulation der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinde (HPA),24 Desynchronisation des zirkadianen Rhythmus,27 Skelettmuskelschwund28 und genetische Dysregulation29; begrenzte Beweise unterstützen jedoch diese vorgeschlagenen Mechanismen. Um das wichtige Problem der CNI anzugehen, hat das NCCN ein Expertengremium einberufen. Die NCCN-Richtlinien für krebsbedingteErmüdung, erstmals veröffentlicht im Jahr 200030 und jährlich aktualisiert, fasst die verfügbare Forschung und klinische Erfahrung auf diesem Gebiet zusammen und gibt Empfehlungen für die Patientenversorgung.
Schlüsselwörter:Krebs, Müdigkeit,Krebsbedingte Müdigkeit, Behandlung
Definition von krebsbedingter Müdigkeit
Das Gremium definiert CNI als ein belastendes, anhaltendes, subjektives Gefühl körperlicher, emotionaler und/oder kognitiver Müdigkeit oder Erschöpfung im Zusammenhang mit Krebs oder einer Krebsbehandlung, das nicht proportional zu kürzlichen Aktivitäten ist und das normale Funktionieren beeinträchtigt. Verglichen mit derErmüdungVon gesunden Personen erfahren, ist CNI schwerer, belastender und es ist weniger wahrscheinlich, dass sie durch Ruhe gelindert werden. Bei den Definitionsmerkmalen ist das vom Patienten angegebene subjektive Müdigkeitsempfinden zu beachten. Wie bei Schmerzen muss sich der Kliniker auf die Beschreibung der Ermüdung und der begleitenden Belastung durch den Patienten verlassen. Ermüdung, die die normale Funktionsfähigkeit beeinträchtigt, ist ein weiterer wesentlicher Bestandteil der Definition von CNI und die Ursache für viel Leiden der Patienten.31 Untersuchungen haben eine signifikante Auswirkung der Ermüdung auf die körperliche Funktionsfähigkeit während der Krebsbehandlung dokumentiert und ob Patienten nach Abschluss der Behandlung ihre volle Funktionsfähigkeit wiedererlangen ist unsicher.32,33
Sorgfaltsstandards für Bewertung und Management
Das Gremium entwickelte die Standards of Care for CNI Management unter Verwendung der NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) for Adult Cancer Pain und for Distress Management als beispielhafte Modelle (siehe „Standards of Care for Cancer-RelatedErmüdunginKinder/Jugendliche und Erwachsene“, Seite 1014 [FT-2]; um die neuesten Versionen aller NCCN-Richtlinien anzuzeigen, besuchen Sie NCCN.org). Diese Fatigue-Standards stellen das beste Versorgungsniveau für die Beurteilung und Behandlung von Fatigue bei Krebspatienten, einschließlich Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen, dar und sollten medizinisches Fachpersonal bei der Umsetzung dieser Richtlinien in ihren jeweiligen Einrichtungen und klinischen Umgebungen als Orientierungshilfe dienen. Das übergeordnete Ziel der Standards und Richtlinien besteht darin, sicherzustellen, dass alle Krebspatienten, die an Fatigue leiden, erkannt und umgehend wirksam behandelt werden.
Der erste Standard erkenntErmüdungals subjektive Erfahrung, die anhand von Patientenselbstberichten und anderen Datenquellen systematisch bewertet werden sollte. Da es sich um ein vom Patienten wahrgenommenes Symptom handelt, kann Fatigue am genauesten durch Selbstauskunft beschrieben werden. Anamnese und körperliche Untersuchung, Labordaten und Verhaltensbeschreibungen von Familienangehörigen, insbesondere von Kindern, sind wichtige Quellen für zusätzliche Informationen.
Fatigue sollte bei den meisten Patienten gemäß den Richtlinien der klinischen Praxis gescreent, beurteilt und behandelt werden. Die NCCN-Richtlinien bieten „Best Care“-Informationen auf der Grundlage aktueller Erkenntnisse zur Unterstützung der Behandlung.34 Patienten sollten bei ihrem ersten klinischen Besuch, in angemessenen Abständen während und nach der Krebsbehandlung und nach klinischer Indikation auf das Vorhandensein und den Schweregrad von Müdigkeit untersucht werden. Das Screening sollte Müdigkeit erkennen. Patienten und Familien sollten darüber informiert werden, dass der Umgang mit Fatigue ein integraler Bestandteil der gesamten Gesundheitsversorgung ist. Alle Patienten sollten eine Symptombehandlung erhalten. Darüber hinaus kann die Kontrolle über ihre Krankheit beeinträchtigt sein, wenn Patienten ihre Krebsbehandlung nicht vertragen oder wenn sie zwischen Behandlung und QOL wählen müssen.35
Gesundheitsexperten mit Erfahrung inErmüdungEvaluierung und Management sollten rechtzeitig für Konsultationen zur Verfügung stehen. Die Richtlinien für Fatigue werden am besten von einem interdisziplinären institutionellen Komitee umgesetzt, dem Experten aus Medizin, Krankenpflege, Sozialarbeit, Physiotherapie und Ernährung angehören.36 Das Gremium erkennt an, dass Bildungs- und Schulungsprogramme erforderlich sind, um Onkologieexperten auf das Fatigue-Management vorzubereiten. Diese werden jetzt angeboten, aber diesen Programmen innerhalb des institutionellen Rahmens muss viel mehr Aufmerksamkeit geschenkt werden, wenn Fachleute im Umgang mit Müdigkeit ausgebildet werden sollen. Es gibt Unterschiede zwischen den Institutionen hinsichtlich der Fachdisziplinen und Mitarbeiter, die eine angemessene spezialisierte Beratung für Erschöpfung anbieten können. Daher zusätzlich zur Umsetzung der ErmüdungBehandlungLeitlinien sollten Gesundheitsdienstleister sich mit der Art des unterstützenden Pflegepersonals vertraut machen, das in ihrer Einrichtung verfügbar ist.
Das NCCN-Gremium empfiehlt, die Beurteilung der CNI-Werte in die Ergebnisforschung aufzunehmen. Die Qualität des Ermüdungsmanagements sollte in institutionelle Projekte zur kontinuierlichen Qualitätsverbesserung aufgenommen werden. Institutionen können schnellere Fortschritte bei der Umsetzung dieser Richtlinien erzielen, wenn sie die Einhaltung und Fortschritte bei den Empfehlungen überwachen. Medizinische Versorgungsverträge sollten die Behandlung von Müdigkeit erstatten, einschließlich Überweisungen an einen Physiotherapeuten, Ernährungsberater oder den Symptommanagementdienst der Einrichtung. Die Invaliditätsversicherung sollte eine Deckung für die anhaltenden Auswirkungen von Müdigkeit umfassen, die zu einer dauerhaften Invalidität führen. Die Rehabilitation sollte mit einer Krebsdiagnose beginnen und auch nach einer Krebserkrankung fortgesetzt werdenBehandlungendet.
Richtlinien für Bewertung und Behandlung
Das allgemeine Schema des Ermüdungsalgorithmus definiert 4 Phasen: Screening, Primärbewertung, Intervention und Neubewertung. Während der ersten Phase muss das medizinische Fachpersonal auf Müdigkeit achten und, falls vorhanden, das Intensitätsniveau beurteilen. Wenn das Intensitätsniveau moderat bis schwer ist, wird das medizinische Fachpersonal während der primären Bewertungsphase des Algorithmus angewiesen, eine gezieltere Anamnese und körperliche Untersuchung durchzuführen. Diese Phase umfasst auch eine eingehende Ermüdungsbewertung und eine Bewertung gleichzeitig auftretender Symptome und beitragender Faktoren, die häufig mit Erschöpfung in Verbindung gebracht werden, und kann als erster Schritt zur Bewältigung von Erschöpfung behandelt werden. Wenn jedoch ein Patient entweder keinen dieser behandelbaren Faktoren hat oder nach der Behandlung der Faktoren weiterhin mittelschwere bis schwere Müdigkeit hat, sollte der Arzt eine zusätzliche Behandlung auf der Grundlage der NCCN-Richtlinien für CNI empfehlen.
Nach der Bewertungsphase beschreiben die Leitlinien eine Reihe von Interventionen zur Verbesserung der Fatigue basierend auf dem klinischen Status (dh aktive Krebsbehandlung, Nachbehandlung, Lebensende). Es wird angenommen, dass Bildung und Beratung für die effektive Behandlung von Müdigkeit von zentraler Bedeutung sind. Zusätzliche Interventionen, die sowohl nichtpharmakologisch als auch pharmakologisch sind, können eingeführt werden; in vielen Fällen muss eine Kombination von Ansätzen verwendet werden. Die Behandlung von Fatigue ist kontinuierlich und führt, wie aus der Neubewertung von Patienten hervorgeht, zu einer iterativen Schleife von Fatigue-Screening und -Management. Unabhängig davon, ob ein Patient mittelschwere bis schwere Müdigkeit zeigt, sollte das medizinische Fachpersonal sowohl während als auch nach der Behandlung weiterhin auf Müdigkeit achten, da sich gezeigt hat, dass Müdigkeitssymptome über Jahre anhalten. Obwohl keine Studien die Langzeitbehandlung von Fatigue bewertet haben, sollten sie bewertet und Maßnahmen ergriffen werden, um ihre Auswirkungen auf die QOL zu verringern.
Screening
Die erste Phase des Algorithmus betont das Screening jedes Patienten auf das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein von Müdigkeit. Wenn Müdigkeit vorliegt, sollte eine quantitative oder halbquantitative Bewertung durchgeführt und dokumentiert werden. Beispielsweise wird auf einer numerischen Bewertungsskala von 0 bis 10 (0=keine Ermüdung; 10=schlimmste vorstellbare Ermüdung) leichte Ermüdung mit einer Punktzahl von 1 bis 3 angegeben, mäßige Ermüdung mit 4 bis 6 und schwere Müdigkeit von 7 bis 10. Die Bewertung von Müdigkeit bei Kindern kann auf eine Skala von 1 bis 5 vereinfacht und bei kleinen Kindern (im Alter von 5–6 Jahren) noch weiter modifiziert werden, die einfacher gefragt werden können, ob sie es sind „müde“ oder „nicht müde“.2,37–39 Wenn der Screening-Prozess feststellt, dass Fatigue nicht vorhanden oder nur leicht ausgeprägt ist, sollten der Patient und seine Familie aufgeklärt und gemeinsame Behandlungsstrategien für Fatigue erhalten. Regelmäßiges erneutes Screening und Neubewertung werden empfohlen. Stationäre Patienten sollten täglich und ambulante Patienten bei späteren Routine- und Nachsorgeuntersuchungen untersucht werden. Überlebende und Patienten, die die Behandlung abgeschlossen haben, müssen weiterhin auf Ermüdung überwacht werden, da Ermüdung über den Zeitraum der aktiven Behandlung hinaus bestehen kann.40
Es stehen gültige und zuverlässige Instrumente zur Verfügung, um Fatigue bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen zu messen (Tabelle 1, online verfügbar, in diesen Leitlinien, auf NCCN.org [MS-23]); Die Wirksamkeit dieser Methoden ist jedoch ohne angemessene Implementierung begrenzt. Derzeit ist das Screening in vielen Praxen aus verschiedenen Gründen nicht systematisch oder effektiv, zu denen häufig Patienten- oder Familienbarrieren und Klinikbarrieren gehören. Zum Beispiel möchten Patienten ihre medizinische Fachkraft in der Klinik oder Praxis oder bei einem Krankenhausaufenthalt nicht stören. Die Patienten sind auch besorgt, dass ihre Behandlung geändert werden könnte, wenn sie über ein hohes Maß an Müdigkeit berichten. Die Patienten möchten nicht als klagend wahrgenommen werden und dürfen daher Müdigkeit nicht erwähnen. Oder sie gehen davon aus, dass sie mit Müdigkeit leben müssen, weil sie glauben, dass es keine Behandlung dafür gibt.
Angehörige der Gesundheitsberufe beginnen aus vielen der gleichen Gründe möglicherweise keine Diskussion über Müdigkeit. Erstens erkennen Ärzte möglicherweise nicht, dass Müdigkeit ein Problem für den Patienten ist. Als Symptom wurde Müdigkeit nicht erkannt und nicht behandelt, während medizinische Fortschritte zu einer besseren Kontrolle der auffälligeren oder weniger subtilen akuten Symptome von Übelkeit, Erbrechen und Schmerzen geführt haben. In jüngerer Zeit haben Forscher damit begonnen, die Prävalenz und Inzidenz von Fatigue zu dokumentieren und diese Daten mit dem Grad der Beeinträchtigung der QOL zu korrelieren.41–43 Zweitens wissen Angehörige der Gesundheitsberufe möglicherweise nicht, dass es trotz mangelnder Kenntnisse wirksame Behandlungsmöglichkeiten für Fatigue gibt über die zugrunde liegende Pathophysiologie und Mechanismen.
Angesichts dieser Barrieren muss das Screening auf CNI betont werden. Klinische Erfahrungen mit der Fatigue-Beurteilung haben gezeigt, dass manche Patienten ihre Fatigue nicht in Zahlen fassen können. Folglich müssen einige Patienten die Ermüdung möglicherweise als leicht, mäßig oder schwer einstufen. Unter Umständen müssen andere Datenquellen herangezogen werden. Beispielsweise ist sich der Patient möglicherweise nicht bewusst, dass Müdigkeit sein Leben negativ beeinflusst hat; der Ehepartner, die Eltern oder andere Familienmitglieder sind sich dieser Veränderungen und der Auswirkungen der Erschöpfung beim Patienten möglicherweise besser bewusst.
Unter Verwendung der numerischen Bewertungsskala (dh 0–10) haben Müdigkeitsstudien bei Krebspatienten eine deutliche Abnahme der körperlichen Funktionsfähigkeit auf einem Niveau von 7 oder höher gezeigt Auswahl numerischer Bewertungsgrenzwerte für die Stufen leichter, mittelschwerer und schwerer Erschöpfung. Interferenzniveaus auf der MD Anderson Symptom Inventory (MDASI)-Skala erwiesen sich als gut differenziert mit den Grenzwerten für leichte, mittelschwere oder schwere Erschöpfung.10 Basierend auf diesen validierten Niveaus der Ermüdungsintensität glaubt das Gremium, dass die numerische Bewertungsskala dies sein kann als Leitfaden in der Praxis und Entscheidungsfindung verwendet.
Primäre Bewertungsphase mit Fokus auf Anamnese und körperliche UntersuchungBergbau
Wenn die Ermüdung als mäßig bis schwer mit einer Punktzahl von 4 bis 10 eingestuft wird, sollte eine gezieltere Anamnese und körperliche Untersuchung als Teil der im Algorithmus beschriebenen primären Bewertungsphase durchgeführt werden. Ein Bestandteil dieser Bewertung ist eine Beurteilung des aktuellen Krankheitszustands des Patienten, der die Art und Dauer der Behandlung, ihre Fähigkeit, Erschöpfung hervorzurufen, und das Ansprechen des Patienten auf die Behandlung umfasst (siehe „Primäre Bewertung“, Seite 1016 [FT{{3 }}]). Wenn möglich, sollte der Arzt feststellen, ob die Müdigkeit bei Patienten, von denen angenommen wird, dass sie krankheitsfrei sind, mit einem Wiederauftreten des Malignoms zusammenhängt, oder ob sie bei Patienten mit Grunderkrankung mit einem Fortschreiten des Malignoms zusammenhängt. Dies ist oft ein wichtiger Faktor, der Patienten mit Fatigue veranlasst, eine weitere Untersuchung zu suchen. Wenn Ärzte feststellen, dass die Müdigkeit nicht mit einem Wiederauftreten der Krankheit zusammenhängt, wird die Information von Patienten und Familienmitgliedern ihre Angstzustände erheblich verringern. Zusätzlich zur Krebsbehandlung sollten Ärzte alle anderen verschreibungspflichtigen oder rezeptfreien Medikamente und Nahrungsergänzungsmittel kennen, die der Patient einnimmt.
Im Rahmen einer fokussierten Anamnese sollte eine Überprüfung der Systeme durchgeführt werden. Diese Überprüfung kann hilfreich sein, um die verschiedenen betroffenen Organsysteme zu bestimmen und die körperliche Untersuchung und diagnostische Abklärung zu steuern. Eine weitere Komponente der fokussierten Anamnese ist eine eingehende Ermüdungsbewertung, die die Bewertung verschiedener Aspekte der Ermüdung umfasst: Beginn, Muster, Dauer, Veränderung im Laufe der Zeit, damit verbundene oder lindernde Faktoren und Beeinträchtigung der Funktion. Andere körperliche, emotionale und kognitive Symptome können mit Müdigkeit verbunden sein. Das medizinische Fachpersonal muss die Auswirkungen von Müdigkeit auf die normale Funktionsfähigkeit, einschließlich der Auswirkungen auf das tägliche Leben oder angenehme Aktivitäten, bewerten. Da Fatigue ein subjektiver Zustand ist, der eine Kombination von Symptomen beinhaltet und von jeder Person unterschiedlich erlebt und beschrieben wird, ist es wichtig, dass die eingehende Beurteilung die Selbsteinschätzung des Patienten zu den Ursachen von Fatigue beinhaltet.
Das Gremium erkannte auch die wichtige Rolle der sozialen Unterstützung im Verlauf der Krebsbehandlung und im Überleben an (Übersicht von Given et al.45). Müdigkeit ist eine der Hauptursachen für funktionelle Abhängigkeit bei Krebspatienten, insbesondere bei älteren Menschen.46 Neben der Unterstützung im täglichen Leben leisten Pflegekräfte krebsspezifische Unterstützung, wie z. 47 Die Verfügbarkeit zuverlässiger Pflegekräfte kann die funktionelle, emotionale und finanzielle Leistungsfähigkeit eines Patienten, der mit Krebs und entsprechender Erschöpfung fertig wird, erheblich beeinträchtigen. Ein Unterstützungsnetzwerk kann auch bereitgestellt werden, wenn dem Patienten die wirtschaftlichen und unterstützenden Ressourcen fehlen, um konkrete Unterstützung zu erhalten.
Bewertung gleichzeitiger Symptome und behandelbarer beitragender Faktoren
Als Teil dieser fokussierten Bewertung identifizierte das NCCN-Gremium Faktoren, die häufig ursächliche Elemente für das Ermüdungserlebnis sind und daher speziell bewertet werden sollten. Zu diesen Faktoren gehören Schmerzen, emotionaler Stress, Schlafstörungen, schlechte Schlafhygiene, Anämie, Ernährung, Aktivitätsniveau, Nebenwirkungsprofile von Medikamenten, Alkohol-/Substanzmissbrauch und Komorbiditäten.
Deskriptive Studien haben gezeigt, dass Fatigue bei Erwachsenen und Kindern selten alleine auftritt; es tritt häufiger zusammen mit Schlafstörungen, schlechter Schlafhygiene, emotionaler Belastung (z. B. Depression, Angst) oder Schmerzen auf.48–51 Die Beurteilung von Schmerzen zusammen mit emotionaler Belastung und die Einleitung einer wirksamen Behandlung sind unerlässlich. In einer randomisierten kontrollierten Studie (RCT) mit 152 Patienten mit fortgeschrittenem Krebs wurde die protokollpatientenspezifische Behandlung der begleitenden körperlichen Symptome von einer Krankenschwester koordiniert und führte zu einer stärkeren Auswirkung auf Müdigkeit als die onkologische Standardbehandlung.52
Müdigkeit und Depression wurden als Begleitsymptome bei Krebspatienten dokumentiert. Hopwood und Stephens53 dokumentierten Depressionen bei 33 Prozent von 987 Patienten mit Lungenkrebs und stellten fest, dass Müdigkeit in dieser Gruppe ein unabhängiger Prädiktor für Depressionen war. Bei 457 Patienten mit Hodgkin-Krankheit fanden Loge et al.54 heraus, dass 26 Prozent der Patienten 6 Monate oder länger an Müdigkeit litten (definiert als Müdigkeits-"Fälle") und dass Müdigkeit moderat mit Depressionen korrelierte (r=.41).
Schlafstörungen sind ein vernachlässigtes Problem in der Onkologie55 und können von Hypersomnie bis Schlaflosigkeit reichen.56,57 Schlafstörungen sind bei 30 bis 75 Prozent der Krebspatienten weit verbreitet.58 Mehrere Studien haben gezeigt, dass Krebspatienten, die während der aktiven Behandlung unter Erschöpfung leiden, mehr Geld ausgeben Zeit zum Ausruhen und Schlafen haben, aber dass ihr Schlafrhythmus oft stark gestört ist. Wenn Schlafstörungen vorliegen, sollte der Patient auf Depressionen untersucht werden, da dies eine häufige Manifestation ist.59 Patienten können von einer Untersuchung und Aufklärung zur Verbesserung der Schlafqualität profitieren. Darüber hinaus kann sich Schlafapnoe als Folge einer Krebsbehandlung im Rahmen einer Operation entwickeln, die die oberen Atemwege betrifft, Veränderungen der Körperzusammensetzung und Veränderungen des Hormonstatus (z. B. Schilddrüse, Östrogen, Testosteron); Daher sollte auch eine obstruktive Schlafapnoe untersucht werden.
Schlechtes Schlafhygieneverhalten ist bei Patienten mit Krebs häufig. Zu den Faktoren, die zu einer schlechten Schlafhygiene beitragen, gehören schlechte individuelle Gewohnheiten, eine schlechte Schlafumgebung oder die Unfähigkeit, vor dem Schlafengehen zu dekomprimieren. Zu den Gewohnheiten, die ein Problem darstellen können, gehören das Abweichen von einem regelmäßigen Schlafrhythmus, das Nickerchen während des Tages und die Einnahme von Koffein, Alkohol oder zuckerreichen Lebensmitteln vor dem Schlafengehen. Eine schlaffördernde Umgebung sollte dunkel, ruhig und komfortabel sein, um die Schlafqualität zu verbessern. Zu den positiven Schlafhygienegewohnheiten gehören das Schlafen in einem dunklen Raum und Aktivitäten zum Stressabbau vor dem Schlafengehen, wie Lesen, Tagebuchschreiben, Yoga, Meditation oder das Hören leiser Musik. Obwohl alle Patienten sich der Faktoren bewusst sein sollten, die die Schlafhygiene behindern, sind jüngere Patienten besonders anfällig für einige dieser Faktoren, darunter nächtliches Spielen, Fernsehen, Computer- und Handynutzung sowie die Nutzung sozialer Medien in den Stunden, die den Schlaf beeinträchtigen . Sowohl Erwachsene als auch Patienten im schulpflichtigen Alter sollten auch auf Angst untersucht werden, die durch Arbeit oder Schule entstehen kann, und auf die Sorge, ins Hintertreffen zu geraten.
Die Patienten sollten sich einer Ernährungsbeurteilung unterziehen, um Gewichtszunahme und -abnahme, Änderungen der Kalorienaufnahme, Behinderungen der Nahrungsaufnahme, Anämie sowie Flüssigkeits- und Elektrolytstörungen zu bewerten. Gewicht und Gewichtsveränderungen sollten sorgfältig notiert werden. Der Gesundheitsdienstleister sollte Änderungen der Kalorienaufnahme mit dem Patienten überprüfen und besprechen. Bei erheblichen Auffälligkeiten kann die Konsultation eines Ernährungsexperten angebracht sein. Häufig können Erschöpfungssymptome durch Verbesserung der Anämie und Änderung der Nahrungsaufnahme mit entsprechendem Kalorienaustausch gelindert werden. Ungleichgewichte der Natrium-, Kalium-, Kalzium-, Eisen- und Magnesiumspiegel im Serum sind oft reversibel und können bei entsprechender Supplementierung die Müdigkeit reduzieren. Die Nahrungsaufnahme kann durch Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit, Desinteresse an Nahrungsmitteln, Mukositis, Odynophagie, Darmverschluss, Durchfall und Verstopfung beeinträchtigt werden.
Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Erschöpfung sollten nach ihrem funktionellen Status befragt werden, einschließlich Änderungen in den Bewegungs- oder Aktivitätsmustern und dem Einfluss der Dekonditionierung. Können die Patienten normalen täglichen Aktivitäten nachgehen? Können sie an formellen oder informellen Trainingsprogrammen teilnehmen? Wie hoch ist die Menge und Häufigkeit des Trainings? Hat der Patient seine Trainings- oder anderen Aktivitätsmuster seit der Entwicklung der Erschöpfung geändert? Diese Bewertung ist wichtig, wenn ein Behandlungsplan formuliert wird, der körperliche Betätigung beinhalten kann. Bewegung hat sich bei bestimmten Populationen von Krebspatienten als vorteilhaft erwiesen, um Ermüdungsniveaus zu senken.60,61 Bevor jedoch ein Trainingsprogramm empfohlen wird, sollte der Gesundheitsdienstleister oder Trainingsexperte (z. B. Physiater, Physiotherapeut) den Konditionszustand des Patienten beurteilen . Es ist oft schwierig, müde Patienten davon zu überzeugen, dass Bewegung ihre Symptome verbessert. Es kann am besten sein, mit Diskussionen und Aktivitäten auf niedriger Ebene zu beginnen, die mit der Zeit allmählich zunehmen. Dies ist besonders wichtig, wenn der Patient stark dekonditioniert ist.
Während der Untersuchung sollten Gesundheitsdienstleister auch auf Anzeichen von Alkohol- oder Drogenmissbrauch achten. Diese schädlichen Gewohnheiten können oft zu anderen Gesundheitsproblemen wie Schlafstörungen führen oder diese verschlimmern und zu Müdigkeit führen.
Klinischer Status des Patienten
Nachdem die primäre Fatigue-Bewertung abgeschlossen ist, sollte der klinische Status des Patienten (aktive Krebsbehandlung, Nachbehandlung ohne aktive Behandlung außer Hormontherapie oder Lebensende) aufgrund seines Einflusses auf das CNI-Management und die Behandlungsstrategien bestimmt werden. Einige allgemeine Behandlungsrichtlinien gelten jedoch für alle klinischen Kategorien.64
Wenn einer der zuvor besprochenen behandelbaren beitragenden Faktoren während der primären Bewertungsphase identifiziert wird, sollte dies als erster Ansatz für das Fatigue-Management behandelt werden. Andere NCCN-Richtlinien sind ebenfalls verfügbar, um die unterstützende Behandlung anzuleiten, einschließlich derer für Krebsschmerzen bei Erwachsenen, Stressmanagement, krebs- und chemotherapieinduzierte Anämie, Antiemesis und die Prävention und Behandlung von krebsbedingten Infektionen (um die neueste Version davon anzuzeigen Richtlinien, besuchen Sie NCCN.org). Die Behandlung von Schlafstörungen, schlechter Schlafhygiene, Ernährungsumstellungen und körperlicher Dekonditionierung wird unter „Nichtpharmakologische Interventionen“ für Patienten in aktiver Behandlung, Nachbehandlung oder am Lebensende in den NCCN-Richtlinien für Überleben und Palliativpflege (um die meisten anzuzeigen aktuelle Versionen dieser Richtlinien finden Sie unter NCCN.org).
Interventionen für Patients auf aktive Behandlung
Aufklärung und Beratung von Patienten und Angehörigen
Aufklärung über Erschöpfung und ihren natürlichen Verlauf sollte allen Krebspatienten angeboten werden, aber es ist besonders wichtig, dass die Patienten damit beginnen
Mögliche Ermüdung hervorrufende Behandlungen (wie Bestrahlung, Chemotherapie oder Biotherapie) vor dem Einsetzen zu vermeiden. Die Patienten sollten darüber informiert werden, dass eine eventuell auftretende Müdigkeit eine Folge der Behandlung sein kann und nicht unbedingt ein Hinweis darauf ist, dass die Behandlung nicht anschlägt oder dass die Krankheit fortschreitet. Diese Bestätigung ist wichtig, da die Angst vor Progression der Hauptgrund für die Untererfassung von Müdigkeit ist. Eine tägliche Selbstkontrolle des Ermüdungsgrads in einem Behandlungsprotokoll oder Tagebuch kann hilfreich sein.
Allgemeine Strategien für Management von Fermüden
Zusätzlich zur Aufklärung empfiehlt das Gremium eine Beratung der Patienten über allgemeine Strategien (Energieeinsparung und Ablenkung), die bei der Bewältigung von Müdigkeit hilfreich sein können. Energiesparen ist definiert als der bewusst geplante Umgang mit den eigenen Energieressourcen, um deren Erschöpfung vorzubeugen. Es umfasst einen vernünftigen Ansatz, der den Patienten hilft, realistische Erwartungen zu setzen, Aktivitäten zu priorisieren und zu beschleunigen und weniger wesentliche Aktivitäten zu delegieren.65 Patienten sollten darauf hingewiesen werden, dass es zulässig ist, alle nicht wesentlichen Aktivitäten zu verschieben, wenn sie unter mittelschwerer bis schwerer Erschöpfung leiden. Ein nützlicher Plan ist es, ein tägliches und wöchentliches Tagebuch zu führen, das es den Patienten ermöglicht, Spitzenenergiezeiten zu ermitteln und dann Aktivitäten innerhalb einer strukturierten Routine entsprechend zu planen. Eine klinische Studie an mehreren Standorten zur Energieeinsparung bei 296 Patienten, die eine Krebsbehandlung erhielten, berichtete von einer signifikant geringeren Müdigkeit bei Patienten, die die experimentelle Intervention erhielten.66 Einige Teilnehmer an den deskriptiven Studien schlugen vor, dass Aktivitäten zur Ablenkung (z. B. Spiele, Musik, Lesen, Geselligkeit) hilfreich sind bei der Verringerung der Müdigkeit, obwohl der Mechanismus unbekannt ist. Nickerchen am Tag können Energie tanken, aber es ist ratsam, diese auf weniger als eine Stunde zu beschränken, um den Nachtschlaf nicht zu stören. Die Patienten können auch arbeitssparende Techniken anwenden, z. B. das Tragen eines Bademantels, anstatt sich mit einem Handtuch abzutrocknen, oder die Verwendung von Geräten, einschließlich einer Gehhilfe, Greifwerkzeugen und einer Nachtkommode. Der Schwerpunkt sollte darauf gelegt werden, in der aktuellen Situation einen Sinn zu finden, sich auf sinnvolle Interaktionen zu konzentrieren und die Würde des Patienten zu fördern.
Nichtpharmakologic Eingriffe
Von den spezifischen nichtpharmakologischen Interventionen während einer aktiven Krebsbehandlung haben körperliche Aktivität (Kategorie 1), körperbasierte Therapien (Kategorie 1) und psychosoziale Interventionen (Kategorie 1) die stärkste Evidenzbasis für die Behandlung von Fatigue; Ernährungsberatung und kognitive Verhaltenstherapie (CBT) für den Schlaf haben jedoch einige unterstützende Beweise.67 Diese Interventionen stimmen mit den Empfehlungen der Oncology Nursing Society (ONS) überein.68–70 Sowohl ASCO71 als auch die pankanadischen und Praxisrichtlinien72 verwendeten die ADAPTE-Methode diese bestehenden Richtlinien (dh NCCN, ONS) zu nutzen, um die effiziente Produktion zu verbessern, Doppelarbeit zu reduzieren und die lokale Aktualisierung der Qualitätsrichtlinienempfehlungen durch ihre Organisationen zu fördern.
Physische Aktivität:
Bei Krebspatienten führen die Nebenwirkungen der Therapie zu einer verminderten Aktivität und körperlichen Leistungsfähigkeit. Obwohl mehrere Faktoren zum Rückgang der Funktionalität beitragen, ist Müdigkeit einer der Hauptverursacher. Mustian et al.73 führten eine Studie an Patienten durch, die eine systemische Chemotherapie erhielten, um die Auswirkungen von Müdigkeit auf die körperliche Funktion zu bestimmen, gemessen anhand des Activitys of Daily Living (ADLs) Index. Von den 753 eingeschlossenen Patienten waren 64 Prozent weiblich. Im ersten und zweiten Zyklus der Chemotherapie berichteten 85,4 Prozent bzw. 79,3 Prozent der Patienten über Müdigkeit. Der mittlere Schweregrad der Ermüdung betrug 5,0 für den ersten Zyklus und 4,7 für den zweiten Zyklus (Skala von 0–10, mit 10=schwerer Ermüdung). CNI interferierte bei den meisten Patienten mit allen ADLs. Die Interferenz war mäßig und wurde bei Frauen, Nicht-Weißen und Patienten mit metastasierter Erkrankung als höher festgestellt. Eine große Anzahl kleiner bis mittelgroßer Studien wurde durchgeführt, um die Durchführbarkeit von Interventionen zur Steigerung der körperlichen Aktivität während der Therapie zu bewerten und die Auswirkungen einer erhöhten Aktivität auf CNI, QOL, behandlungsbedingte Nebenwirkungen und andere Endpunkte zu untersuchen. Eine gründliche Überprüfung der Auswirkungen körperlicher Aktivität auf diese unterschiedlichen Ergebnisse würde den Rahmen dieser Diskussion sprengen. Viele dieser Studien haben jedoch speziell die Wirkung einer erhöhten Aktivität auf CNI untersucht, und in den letzten Jahren wurden mehrere Metaanalysen durchgeführt, um eine umfassende Bewertung der Auswirkungen einer erhöhten Aktivität auf CNI bereitzustellen.
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Die bisher größte Meta-Analyse umfasste 70 Studien und 4881 Patienten mit Krebs während oder nach der Behandlung.74 Bewegung reduzierte CRF um einen mittleren Effekt von 0,32 (95 % KI, {{9} }.21–0.43) und 0.38 (95-Prozent-KI, 0.21–0.54) während bzw. nach der Krebstherapie.74 Eine 2012-Cochrane-Analyse umfasste 56 randomisierte Studien (n=4826), von denen 36 mit Teilnehmern durchgeführt wurden, die sich einer aktiven Krebsbehandlung unterzogen. (standardisierte mittlere Differenz [SMD], –0,38; 95-Prozent-KI, –0,57 bis –0,18) oder beim Vergleich von Unterschieden in den Follow-up-Scores bei 12 Wochen (SMD, –0,73; 95-Prozent-KI, –1,14 bis –0,31). Systematische Übersichtsarbeiten haben bei Patienten mit Prostatakrebs76 und Lymphomen77 sowie bei Patienten, die sich einer Transplantation hämatopoetischer Zellen unterzogen haben, körperliche Aktivität mit einer Verbesserung der Müdigkeit in Zusammenhang gebracht.78 Andere kleinere Analysen bestätigten eine signifikante Wirkung einer körperlichen Intervention auf Müdigkeit.79–83
Es ist sinnvoll, alle Patienten dazu zu ermutigen, sich während und nach der Krebsbehandlung in moderatem Maße körperlich zu betätigen. Derzeit reicht die Evidenz nicht aus, um ein bestimmtes Maß an körperlicher Aktivität zu empfehlen. Der US Surgeon General empfiehlt 30 Minuten mäßiger Aktivität an den meisten Tagen der Woche für alle Bevölkerungsgruppen.84 Einige Beobachtungs- und Interventionsstudien deuten darauf hin, dass Krebspatienten, die sich mindestens 3 bis 5 Stunden mäßiger Aktivität pro Woche widmen, bessere Ergebnisse erzielen und haben weniger Nebenwirkungen der Therapie, einschließlich Ermüdung.60,85–89 Patienten benötigen möglicherweise Überweisungen an Sportspezialisten (z. B. Physiotherapeuten, Physiotherapeuten oder Rehabilitationsspezialisten) zur Beurteilung und zur Verschreibung von Übungen. Das American College of Sports Medicine hat kürzlich ein Zertifizierungsprogramm für die Krebsrehabilitation entwickelt, das für Sportfachleute verfügbar ist, die sich auf die Betreuung von Krebspatienten spezialisiert haben. Sie beriefen auch eine Diskussionsrunde ein und veröffentlichten spezielle Richtlinien für körperliche Aktivitätstests und Trainingsprogramme für Patienten mit Krebs.90
Zu den spezifischen Problemen, die eine Überweisung zur Physiotherapie auslösen sollten, gehören: • Patienten mit Komorbiditäten (z. B. Herz-Kreislauf-Erkrankung oder chronisch obstruktive Lungenerkrankung) • Kürzlich durchgeführte größere Operationen • Spezifische funktionelle oder anatomische Defizite (z. B. eingeschränkter Bewegungsumfang aufgrund einer Halsdissektion bei Patienten). mit Kopf-Hals-Krebs) • Erhebliche Dekonditionierung Übungsinterventionen müssen bei Patienten mit einem der folgenden mit Vorsicht angewendet werden: • Knochenmetastasen • Thrombozytopenie (niedrige Blutplättchenzahl) • Anämie (niedrige Anzahl roter Blutkörperchen) • Fieber oder aktive Infektion • Einschränkungen aufgrund von Metastasen oder andere komorbide Erkrankungen Das Trainingsprogramm selbst sollte auf der Grundlage des Alters, des Geschlechts, der Krebsart und des Patienten individualisiert werdenkörperliche Fitness. Erwägen Sie krebsspezifische Trainingsprogramme, falls verfügbar. Das Programm sollte mit einer geringen Intensität und Dauer beginnen, langsam fortschreiten und an den sich ändernden Zustand des Patienten angepasst werden.