Wiederkehrende Thrombosen und schwere Gefäßkompressionen bei autosomal dominanter polyzystischer Nierenerkrankung

Abstrakt

Ein 41-jähriger Mann mitautosomal-dominante polyzystische Nierenerkrankung(ADPKD), der zuvor mehrere unprovozierte thrombotische Ereignisse hatte und ohne abekannte koagulopathische Störung, Präsentiert mitSymptomatischer ausgedehnter Thrombusdistal der Kompressionsstelle der linken Vena iliaca communis durch eine dominante Zyste im linken unteren Nierenpol. Dies wurde durch Einsetzen eines Filters in die Vena cava inferior, linke Nephrektomie und Warfarinisierung bewältigt. Später kam es zu einer Kompression der unteren Hohlvene durch die rechte polyzystische Niere, was zu einer elektiven rechten Nephrektomie führte. Nach der Nierentransplantation kam es trotz fehlender äußerer Kompression zu weiteren Episoden einer teilweisen Dialysezugangsstenose und ausgedehnten Thrombosen im linken tiefen und rechten oberflächlichen Venensystem der unteren Extremitäten. Dies ist der erste Bericht über wiederkehrende Masseneffekte und thromboembolische Ereignisse bei ADPKD, sowohl vor als auch nach Nephrektomie und Antikoagulation. Das potenziell erhöhte thromboembolische Risiko bei Patienten mit ADPKD erfordert weitere Untersuchungen.

EINFÜHRUNG

Autosomal-dominante polyzystische Nierenerkrankung (ADPKD)wird am häufigsten vererbtNierenerkrankung, von der weltweit 12 Millionen Menschen betroffen sind [1]. Um70 % der ADPKDPatienten werden auf eine Nierenersatztherapie angewiesen und viele leiden unter akuten und chronischen Schmerzen, Zysteninfektionen, Rupturen und BlutungenHypertonie [1]. ADPKDPatienten haben eineerhöhtes Risiko, sich zu entwickelnintrakranielle zerebrale Aneurysmen undpolyzystische Lebererkrankung[1, 2], wohingegen die Evidenz zum Nierenzellkarzinom widersprüchlich ist [3–5]. Über Massenwirkungen und Kompressionen anderer Organe wurde berichtetADPKD, allerdings überproportional aufgrund von Leberzysten und nicht von Nierenzysten. Es wurden nur wenige Fälle von thromboembolischen Ereignissen (TEs) als Folge einer großen Gefäßkompression gemeldet [6–10], obwohl eine Kompression der unteren Hohlvene (IVC) unklarer Bedeutung und TE-Risiken nach der Transplantation bei ADPKD-Patienten häufig zu sein scheinen [11]. , 12]. Wir berichten über den Fall eines ADPKD-Patienten, bei dem sowohl vor als auch nach Nephrektomie und Antikoagulationstherapie wiederholt eine starke Gefäßkompression durch dominante Nierenzysten und wiederkehrende TEs festgestellt wurde

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FALLBERICHT

Ein {{0}jähriger Mann, der sich einer Hämodialyse unterziehtNierenversagen im Endstadiumvon mütterlicherseitsvererbte ADPKDIch wurde mit einer 2-wöchigen Vorgeschichte von Schmerzen in der linken Wade und einem zunehmend zunehmenden peripheren Ödem vorgestellt. Ansonsten war er asymptomatisch und es gab keine provozierenden Faktoren. Seine medizinische Vorgeschichte war bedeutsam für mehrere TEs, darunter bilaterale, unprovozierte tiefe Venenthrombosen (DVTs) der oberen Extremitäten und mehrere Episoden arteriovenöser Fistelthrombosen, die eine Thrombektomie und/oder Fistuloplastik erforderten. Er hatte auch Bluthochdruck und Hypercholesterinämie. Die körperliche Untersuchung ergab eine Schwellung oberhalb des Knies und beidseitig eine tastbare unregelmäßige Bauchmasse, wobei letzteres mit ADPKD vereinbar ist. Seine Laboruntersuchungen waren unauffällig mit einer Thrombozytenzahl von 256 × 109/l, normaler Prothrombinzeit, aktivierter partieller Thromboplastinzeit und negativen Anti-Cardiolipin-Antikörpern und Beta-2-Glykoprotein-1-Antikörpern. Eine frühere Thromboseuntersuchung nach einem zufälligen Befund einer TVT der rechten oberen Extremität ergab normale Werte für Antithrombin-III-Aktivität, Protein-C-Aktivität, Protein-S-Spiegel, Faktoren II und V sowie Anti-Cardiolipin-Antikörper.

Ultraschall (US) und anschließende Computertomographie (CT) des Abdomens und des Beckens zeigten eine Kompression der linken Vena iliaca communis durch eine dominante Zyste der linken polyzystischen Niere (Abb. 1) mit ausgedehntem, nicht verschließendem Thrombus bis zur linken Wade. Es gab auch mehrere Leberzysten in beiden Leberlappen und die Zwölffingerdarmsegmente D1 und D2 waren nach links verschoben, es gab jedoch keine Hinweise auf einen Darmverschluss.

Nach dem Einsetzen des IVC-Filters wurde eine notfallmäßige linke Nephrektomie durchgeführt. Die Niere hatte die Maße 350 × 200 × 200 mm und wog 5530 g; Es wurde keine bösartige Erkrankung festgestellt. Ein anschließendes CT-Angiogramm, das zur Erwägung einer Thrombektomie durchgeführt wurde, ergab zufällig eine Kompression des IVC durch die rechte polyzystische Niere mit nahezu vollständiger Auslöschung.

Der Patient erhielt eine 6-monatige Warfarin-Therapie und der IVC-Filter wurde 6 Wochen nach dem Einsetzen entnommen. Ein Kathetervenogramm, das vor der Entfernung des IVC-Filters durchgeführt wurde, zeigte offene rechtsseitige Venen ohne Thrombus; Dies wurde bei der anschließenden Duplex-Übertragung in den USA bestätigt. Ein intrakranielles Aneurysma wurde ausgeschlossen.

Bei der Nachuntersuchung im 3- Monat zeigte das CT-Angiogramm eine anhaltende IVC-Kompression durch die rechte polyzystische Niere mit nahezu vollständiger Auslöschung (Abb. 2). Distal dieser Kompression befand sich kein Thrombus und der Patient war asymptomatisch. Ein May-Thurner-Syndrom wurde ausgeschlossen. Da festgestellt wurde, dass die rechte Niere eine IVC-Kompression verursacht und sich in das Becken ausdehnt, wurde eine elektive rechte Nephrektomie durchgeführt, um weitere Thrombosen im rechten tiefen Venensystem zu verhindern und Platz für eine spätere Transplantation zu schaffen. Die rechte Niere hatte die Maße 270 × 170 × 150 mm und wog 3098 g. Es kam zu einer ausgedehnten zystischen Veränderung mit Fibrose und tubulärer Atrophie; Es wurde keine bösartige Erkrankung festgestellt.

Sieben Monate nach der rechten Nephrektomie erhielt der Patient eine Nierentransplantation von einem väterlicherseits verwandten Lebendspender. Er wurde 3 Tage nach der Transplantation ohne unmittelbare Komplikationen, mit guter Urinausscheidung und sofortiger Transplantatfunktion mit stabilem Kreatinin entlassen [13]. Siebzehn Tage nach der Transplantation wies der Patient ein Ödem der linken unteren Extremität auf. Doppler US identifizierte eine weitere TVT-Episode, die sich von der linken proximalen Oberschenkelvene bis zur tibioperonealen Stammvene erstreckte, eine oberflächliche Venenthrombose im rechten proximalen Oberschenkel-Knie-Bereich und eine 50-prozentige Stenose seiner arteriovenösen Fistel am rechten Oberarm, die eine Fistuloplastik erforderte. Ihm wurde lebenslang Warfarin empfohlen.

DISKUSSION

Dieser Bericht ist von Bedeutung, da er einen Fall von (i) wiederkehrender Raumforderung und Kompression großer Gefäße als Komplikationen von Nierenzysten und (ii) wiederkehrenden TEs bei einem ADPKD-Patienten darstellt, sowohl bei Vorhandensein als auch ohne große Gefäßkompression und trotz angemessener Antikoagulation .

Während vergrößerte Nieren bei ADPKD häufig vorkommen, sind Berichte über Nierenzysten, die große Gefäße komprimieren, selten, wobei den Autoren nur fünf solcher Fälle bekannt sind [6–10]. Dies steht im Einklang mit unserer Single-Center-Erfahrung, bei der die meisten Nephrektomien vor der Transplantation aufgrund räumlicher Überlegungen zur Allotransplantatplatzierung indiziert waren, was mit Praktiken anderswo und Expertenempfehlungen übereinstimmt [14]. In einer kürzlich durchgeführten radiologischen Studie wurden jedoch bis zu 21 % der ADPKD-Patienten mit extrinsischer IVC-Kompression durch Nierenzysten identifiziert, obwohl die physiologischen Auswirkungen noch geklärt werden müssen [11].

Abbildung 1. (A) koronale, (B) sagittale und (C) axiale Ansichten des CT-Scans des Bauches und Beckens des Patienten bei der Erstvorstellung; Dabei zeigten sich vergrößerte polyzystische Nieren, wobei die linke Niere bis in das Becken des Patienten reichte; es kam zu einer Kompression der linken Vena iliaca communis durch eine dominante Zyste in der linken polyzystischen Niere gegen das Kreuzbein des Patienten; in (c) ist die linke Vena iliaca communis in Blau und die Arteria iliaca communis in Rot dargestellt; Leberzysten und Zwölffingerdarmverkrümmungen sind in den ausgewählten Ebenen nicht sichtbar; R, richtig; Ich, minderwertig; A, anterior; P, hinten.

Die Virchow-Trias legt fest, dass Endothelschädigung, venöse Stauung und Hyperkoagulabilität die drei Hauptfaktoren sind, die für Thrombosen prädisponieren. In früheren Fallberichten wurden TEs auf eine Blutstillung als Folge einer starken Gefäßkompression zurückgeführt [6–10]. In diesem Fall kam es trotz Nephrektomien (die die extrinsische Gefäßkompression aufhoben) und Antikoagulation zu einer Verschlechterung bestehender TVT und neuer Thrombosen. Die Kompression der rechten polyzystischen Niere des IVC hat möglicherweise den distalen Venenfluss verlangsamt, ist jedoch nicht für nachfolgende Thrombosen verantwortlich. Eine Vorliebe für TEs bei ADPKD-Patienten wird durch zuvor berichtete Lungenembolien ohne größere Gefäßkompression [15] sowie durch ein statistisch signifikant erhöhtes TEs-Risiko bei transplantierten ADPKD-Patienten [12] gestützt. Unsere mehr als 25-jährige Erfahrung mit einem einzigen Zentrum identifizierte im Vergleich zu anderen Patientengruppen auch deutlich mehr ADPKD-Patienten, die thrombotische Ereignisse entwickelten (Manuskript in Vorbereitung). Eine weitere Charakterisierung von ADPKD-Patienten ist erforderlich, um ihr Risiko für Masseneffekte und TEs zu stratifizieren. Dieser Fallbericht wirft die Frage auf, ob ADPKD-Patienten nach der ersten TE-Episode zu einer lebenslangen Antikoagulation übergehen sollten und ob eine prophylaktische Entfernung großer polyzystischer Nieren in Betracht gezogen werden sollte, insbesondere angesichts potenziell katastrophaler Folgen bei klinischer Asymptomatik [6]. Anhaltende Episoden von TEs bei unserem Patienten nach Nephrektomie und entsprechender Antikoagulation tragen zu einem möglichen Zusammenhang zwischen ADPKD und TEs bei. Dieser mögliche Zusammenhang und die zugrunde liegende Pathogenese erfordern weitere Untersuchungen.

VERWEISE

1. Nobakht N, Hanna RM, Al-Baghdadi M, Ameen KM, Arman F, Nobakht E, et al. Fortschritte bei der autosomal-dominanten polyzystischen Nierenerkrankung: eine klinische Übersicht. Kidney Med 2020;2:196–208.

2. Kim H, Park HC, Ryu H, Kim K, Kim HS, Oh KH, et al. Klinische Korrelate des Masseneffekts bei der autosomal-dominanten polyzystischen Nierenerkrankung. PLoS One 2015;10:e0144526.

3. Orskov B, Sørensen VR, Feldt-Rasmussen B, Strandgaard S. Veränderungen der Todesursachen und des Krebsrisikos bei dänischen Patienten mit autosomal-dominanter polyzystischer Nierenerkrankung und Nierenerkrankung im Endstadium. Nephrol Dial Transplant 2012;27:1607.

4. Wetmore JB, Calvet JP, Yu AS, Lynch CF, Wang CJ, Kasiske BL, et al. Polyzystische Nierenerkrankung und Krebs nach Nierentransplantation. J Am Soc Nephrol 2014;25:2335. 5. Yu TM, Chuang YW, Yu MC, Chen CH, Yang CK, Huang ST, et al. Krebsrisiko bei Patienten mit polyzystischer Nierenerkrankung: Apropensity-Score-Matched-Analyse einer landesweiten, bevölkerungsbasierten Kohortenstudie. Lancet Oncol 2016;17:1419.