Weibliche reproduktive und gynäkologische Überlegungen bei chronischer Nierenerkrankung: Jugend und junges Erwachsenenalter Ⅰ

Chronisches Nierenleiden(CKD) betrifft zunehmend jüngere Menschen, darunter Jugendliche und junge Erwachsene. CNE bei Frauen geht mit besonderen reproduktiven und gynäkologischen Gesundheitsproblemen einher; Allerdings wurde dieser Bereich bisher nicht gut untersucht. Auf eine chronische Nierenerkrankung zurückzuführende hormonelle Störungen können der hohen Prävalenz abnormaler Uterusblutungen zugrunde liegen und das Menarchealter bei Jugendlichen beeinflussen. Periodenarmut als sozioökonomische Barriere verschärft die frauenspezifischen Belastungen durch CKD zusätzlich.

Reduzierte Fruchtbarkeit bei CKDist wahrscheinlich multifaktoriell und kann zusätzlich zu einer verminderten sexuellen Funktion und Aktivität mit einer Verringerung der Eierstockreserve, Störungen des Fortpflanzungshormons und der Verwendung gonadotoxischer Medikamente zusammenhängen. Fruchtbarkeit, sexuelle Funktion und Aktivität sowie das Risiko sexuell übertragbarer Infektionen nehmen mit der Transplantation zu. Eine Schwangerschaft ist möglichjedes Stadium der CKD, obwohl oft mit einem hohen Risiko für mütterliche und fetale Komplikationen verbunden. Empfängnisverhütung ist daher ein wichtiger Aspekt bei CNI, die Anwendung ist jedoch gering und die Risiken und Vorteile verschiedener Formen bei CNI sind nicht genau beschrieben. Obwohl Patienten mit chronischer Nierenerkrankung die reproduktive Gesundheit als wichtigen Bestandteil der Pflege angeben, berichten viele Nephrologen von einem Mangel an Selbstvertrauen und mangelnder Ausbildung in diesem Bereich, was die Notwendigkeit gezielter Forschung und Aufklärung unterstreicht. Die besonderen Bedürfnisse der wachsenden Transgender-Jugendgruppe im Bereich der reproduktiven Gesundheit verdienen Aufmerksamkeit in der nephrologischen Ausbildung mit multidisziplinärem Input. In dieser Übersicht werden die reproduktive Gesundheit von Frauen und gynäkologische Überlegungen bei Jugendlichen und Jugendlichen erörtertjunge Erwachsene mit CKDGleichzeitig werden klinische und Forschungsstrategien vorgeschlagen, um diesen wenig erforschten, aber wichtigen Aspekt der Nierenversorgung zu verbessern.

WIE LANGE DAUERT ES, BIS CISTANCHE WIRKT?

DerPrävalenz von CKDbei Kindern nimmt stetig zu, mit ahöhere Inzidenz von Nierenersatztherapienbei Jugendlichen im Vergleich zu anderen Altersgruppen weltweit.1 Obwohl die häufigsten Ursachen für Nierenerkrankungen weltweit Bluthochdruck und Diabetes sind,2,3 ist der Beginn einer Nierenerkrankung im Kindesalter am häufigsten auf angeborene Anomalien und erbliche Störungen zurückzuführen.4–7 Die Eine verringerte Rate angeborener Anomalien der Niere und des Harntrakts bei Frauen könnte dazu beitragen, die geringere Inzidenz von CNI im Vergleich zu Männern in der jugendlichen Bevölkerung zu erklären.8 Darüber hinaus sind Glomerulonephritiden im Vergleich zur erwachsenen Bevölkerung eine häufigere Ursache für CNI bei Kindern. insbesondere in der jugendlichen Bevölkerung nach der Pubertät.4,8

CKD in der weiblichen Bevölkerung geht häufig mit abnormalen Uterusblutungen, sexuellen Funktionsstörungen, verminderter Fruchtbarkeit und Risikoschwangerschaften einher.9,10 Häufig verwendete immunsuppressive Medikamente (z. B. Cyclophosphamid, Mycophenolatmofetil) bei glomerulären Autoimmunerkrankungen, von denen Frauen unverhältnismäßig stark betroffen sind, haben wichtige Auswirkungen auf Uterusblutungen, die Fruchtbarkeit und das Potenzial für Fehlbildungen des Fötus.11 Laut der North American Pediatric Renal Trials and Collaborative Studies-Datenbank sind Jugendliche die größten Empfänger von pädiatrischen Nierentransplantaten.12 Obwohl CKD mit vermehrten abnormalen Uterusblutungen verbunden ist, 13–15 Eine Nierentransplantation kann, zumindest in der erwachsenen Bevölkerung, die Uterusblutung wiederherstellen.15,16 Nierentransplantationsrichtlinien17,18 raten Frauen im ersten Jahr nach der Transplantation von einer Schwangerschaft ab, da das Risiko einer Abstoßung des Allotransplantats und Schwangerschaftskomplikationen besteht. Schließlich kann die Schwangerschaft selbst schädliche und dauerhafte Auswirkungen auf die Nierenfunktion haben.19,20 Zusammengenommen unterstreichen diese zahlreichen Faktoren den entscheidenden Wert der Bereitstellung reproduktiver Betreuung für alle Frauen mit chronischer Nierenerkrankung, einschließlich Jugendlicher, die in dieser physiologischen Phase eine individuelle Betreuung benötigen

und sozialer Übergang. In dieser narrativen Übersicht werden die reproduktiven und gynäkologischen Überlegungen von Frauen bei der Betreuung von Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit CNE umfassend zusammengefasst.

Methoden

Um einen Überblick über die reproduktive und gynäkologische Gesundheit von Frauen bei Jugendlichen mit chronischer Nierenerkrankung zu geben, durchsuchte der Erstautor (DHC) zwei elektronische Quellen: MEDLINE und Google Scholar. Die Begriffe „reproduktive Gesundheit“ oder „Gynäkologie“ in Kombination mit „chronische Nierenerkrankung“, „chronische Niereninsuffizienz“, „Nierenerkrankung im Endstadium“, „chronisches Nierenversagen“, „Dialyse“, „Transplantation“ usw „Nephrologie“ und andere verwandte Begriffe halfen dabei, relevante Literatur zu identifizieren. In MEDLINE wurde auch nach den Begriffen „Empfängnisverhütung“, „Menstruation“, „sexuelle Dysfunktion“ und „Jugendlicher“ in Kombination mit denselben medizinischen Schlagwörtern gesucht. Diese Suchvorgänge wurden im Mai 2021 abgeschlossen. Referenzlisten relevanter Artikel wurden manuell durchsucht, und die Suche wurde durch Schlüsselartikel von Nephrologen mit Fachkenntnissen in der Frauengesundheit (SBA und SMD) weiter ergänzt. Vorrang für die Aufnahme in diese Überprüfung hatten Originalartikel, die Originaldaten (d. h. Beobachtungsstudien, da randomisierte Kontrollstudien fehlten), Richtlinien für die klinische Praxis und systematische Überprüfungen enthielten.

Nierenerkrankungen und der Menstruationszyklus

Der Menstruationszyklus umfasst die Zeit zwischen dem ersten Tag der Uterusblutung und dem nächsten ersten Tag der Uterusblutung.21 Ein gesunder Menstruationszyklus dauert 24 bis 38 Tage, wobei die Blutung acht Tage lang (im Durchschnitt fünf Tage) auftritt.22 Einzelheiten Informationen zum gesunden Menstruationszyklus finden Sie an anderer Stelle.21,23

Bei CKD führt eine Störung der Hypothalamus-Hypophysen-Eierstock-Achse zu einem abnormalen Fortpflanzungshormonprofil, wobei der Grad der Störung mit dem Fortschreiten der CKD zunimmt (Abbildung 1).13,14,24 Es wird angenommen, dass dies bei Patienten mit Nierenversagen der Fall ist die schwerwiegendsten hormonellen Störungen, und die meisten Studien wurden in dieser Population durchgeführt.13,24 Bei Nierenversagen ist die pulsierende Freisetzung des Gonadotropin-Releasing-Hormons beeinträchtigt, was zu einem Mangel an follikelstimulierendem Hormon und luteinisierendem Hormonzyklus führt.13 Folglich Der Östradiolspiegel bleibt relativ niedrig und hemmt den Anstieg und Eisprung des luteinisierenden Hormons. Erhöhte Prolaktinspiegel aufgrund einer verringerten Clearance und einer erhöhten Produktion tragen ebenfalls zur Annulierung bei.13,24,25 Ein möglicher Mechanismus hormoneller Anomalien bei Nierenversagen besteht darin, dass hohe Prolaktinspiegel negativ auf die Hypothalamus-Hypophysen-Eierstock-Achse zurückwirken und die Gonadotropinfreisetzung hemmen Hormonsekretion und verhindert so die Freisetzung von Gonadotropin, was zu abnormalen Uterusblutungen führt.26–28 In einer prospektiven Studie mit 57 weiblichen Jugendlichen mit chronischer Nierenerkrankung im Stadium 4 und Nierenversagen, die mit Hämodialyse und Peritonealdialyse behandelt wurden, hatten 49 % Hyperprolaktinämie.29 Beim Vergleich von Teilnehmern mit und ohne Bei Menstruationsstörungen waren die Prolaktinspiegel bei denjenigen mit Menstruationsstörungen höher.29

Nierenerkrankung und Menarchealter

Menarche ist das erste Auftreten einer Gebärmutterblutung und der Beginn der reproduktiven Lebensspanne der Frau. Bei gesunden Jugendlichen liegt das Durchschnittsalter der Menarche bei etwa 12 bis 13 Jahren.30,31 Mehrere Faktoren sind mit dem Einsetzen der Menarche in der Allgemeinbevölkerung verbunden. Es wurde ein umgekehrter Zusammenhang zwischen dem Body-Mass-Index32–34, der Körpergröße und dem Gewicht35 mit dem Menarchealter gefunden. Frühere Menarche wird bei Personen gemeldet, die mit jemand anderem als einer Familie mit zwei leiblichen Eltern zusammenleben,33,36–38, obwohl die Studienergebnisse hinsichtlich der Auswirkungen eines niedrigen sozioökonomischen Status auf den frühen36,38,39 und späten33 Beginn der Menarche variieren. Städtischer Wohnort und schwarze Rasse/ethnische Zugehörigkeit wurden mit früherer Menarche in Verbindung gebracht, obwohl diese Unterschiede teilweise auf den sozioökonomischen Status zurückzuführen sein können oder auch nicht.33,34,38,40 Immer mehr Berichte offenbaren Zusammenhänge zwischen früher und später Menarche und negativen gesundheitlichen Folgen , einschließlich des Risikos für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, CKD und Gesamtmortalität.41–43

Abbildung 1. Hypothalamus-Hypophysen-Eierstock-Achse bei Frauen mit Nierenerkrankung. Von Ahmed SB, Ramesh S. Sexualhormone bei Frauen mit Nierenerkrankungen. Nephrology Dialysis Transplantation, 2016, Band 31, Ausgabe 11, Seiten 1787–1795 ª Der/die Autor(en). Herausgegeben von Oxford University Press im Auftrag der ERA-EDTA. Alle Rechte vorbehalten.26 CKD, chronische Nierenerkrankung; FSH, follikelstimulierendes Hormon; GnRH, Gonadotropin-Releasing-Hormon; LH, luteinisierendes Hormon.

Angesichts der vielfältigen Faktoren, die mit dem Einsetzen der Menarche einhergehen, ist es schwierig, den Zusammenhang zwischen chronischer Nierenerkrankung und dem Einsetzen von Uterusblutungen aufzuklären, wenn überhaupt. In einer prospektiven Kohortenstudie mit 57 weiblichen Jugendlichen mit CKD im Stadium 4 und Nierenversagen, die mit Hämodialyse und Peritonealdialyse behandelt wurden, berichteten Serret-Montaya et al.29 über ein mittleres Menarchealter von 12 Jahren nach Ausschluss von Teilnehmern mit primärer Amenorrhoe. Die Hauptursachen für CKD waren Glomerulonephritis (22,8 %) und angeborene Anomalien der Niere und der Harnwege (22,8 %), und die meisten Teilnehmer hatten einen gesunden Ernährungszustand. Obwohl das mittlere Menarchealter bei Frauen mit und ohne abnormale Uterusblutung ähnlich war, wurden keine Informationen wie die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate, die ethnische Zugehörigkeit und der sozioökonomische Status gemeldet. In einer Querschnittsstudie mit 287 Mädchen, deren CNE-Beginn vor der Menarche auftrat, betrug das mittlere Alter der Menarche 12 Jahre, obwohl 10 % eine verzögerte Menarche hatten (definiert als Menarche bei 15 Jahren), was mit der afroamerikanischen Rasse in Verbindung gebracht wurde, niedrigere Schätzung Aufgrund der glomerulären Filtrationsrate, der Verwendung von Kortikosteroiden und einer längeren CNI-Dauer kann die Schlussfolgerung, dass eine verzögerte Menarche vorliegt, auf ein Risiko für Kleinwuchs hindeuten.44

Aus der Sicht von Nephrologen ist die Kenntnis des Menarchealters ein wichtiger Gesichtspunkt, da die American Academy of Pediatrics darauf hingewiesen hat, dass der Menstruationszyklus ein lebenswichtiges Zeichen bei weiblichen Patienten ist.31 Dennoch ergab eine Studie mit 75 Nephrologen (95 % pädiatrische Ärzte). Vasylyeva et al.45, die in den Vereinigten Staaten und Puerto Rico praktiziert, berichteten, dass 17 % nie/selten das Alter der Menarche jugendlicher Patientinnen dokumentierten und mehr als ein Drittel nie/selten das Datum der letzten Menstruation der Patientin dokumentierten Zeitraum. Diese Diskrepanz verdeutlicht die Notwendigkeit für Nephrologen, umfassende Menstruationsanamnesen, einschließlich des Menarchealters, zu erheben, um diesen geschlechtsspezifischen Faktor bei der Betreuung von Jugendlichen mit Nierenerkrankungen zu berücksichtigen.

Nierenerkrankungen und abnormale Uterusblutungen

Abnormal uterine bleeding is defined as any disruption of a healthy menstrual cycle in terms of the volume of blood loss, duration, frequency, and regularity of menses.22 Abnormal uterine bleeding, particularly irregular or long ($40 days) menstrual cycles, has been associated with premature mortality in comparison to regular or short cycles in the general population.46 Abnormal uterine bleeding is also associated with absenteeism in school and work.47–49 In the general population of reproductive-aged women, the estimated prevalence of abnormal uterine bleeding is at least 10% to 30%,50 whereas heavy menstrual bleeding affects 30% of women throughout their reproductive lifespan.51 Heavy menstrual bleeding is defined as the loss of $80 ml of blood on each menstrual cycle, which is clinically indicated by 1 or more of the following factors: bleeding that lasts >7 days, bleeding that soaks through $1 menstrual product every hour for several hours, bleeding that requires simultaneous use of multiple menstrual products to manage flow, bleeding that requires a change of menstrual product during the night, or the presence of blood clots at least the size of a quarter.52,53 Abnormal duration of menses includes prolonged (>8 Tage) und verkürzt (<3 days) uterine bleeding, whereas the abnormal frequency of menses includes infrequent (>38 Tage auseinander) und häufig (<24 days apart) uterine bleeding.22 Absent uterine bleeding is defined by an absence of menses for 90 days, and irregular uterine bleeding is defined by variation in cycle length by $10 days.

Among adolescents in the general population, the prevalence of heavy, infrequent, and absent menstrual bleeding is reported as 34%, 20%, and 8%, respectively.54 Nevertheless, information on abnormal uterine bleeding is sparse in the adolescent CKD population. A prospective cohort study found that >50 % der heranwachsenden Mädchen mit chronischer Nierenerkrankung im Stadium 4 und Nierenversagen, die mit Dialyse behandelt wurden, berichteten über abnormale Uterusblutungen.29 Darüber hinaus berichteten 54 % von ihnen zu Studienbeginn über regelmäßige Menstruationszyklen, ein Jahr danach jedoch nur von 47 % über regelmäßige Menstruationszyklen. Dennoch ist die Prävalenz abnormaler Uterusblutungen in prämenopausalen erwachsenen Frauen mit chronischer Nierenerkrankung hoch und tritt mit fortschreitender Krankheit immer häufiger auf.13,14,24 In einer kleinen Studie mit 17 Frauen im Alter von 18 bis 42 Jahren mit Nierenversagen, die mit Hämodialyse behandelt wurden, Nur 1 Frau berichtete von regelmäßigen Uterusblutungen, während 6 von unregelmäßigen Uterusblutungen berichteten und 10 keine Uterusblutungen aufwiesen.13 In einer Querschnittsstudie an Frauen<55 years of age with kidney failure treated with hemodialysis and peritoneal dialysis,14 58% reported the absence of uterine bleeding. Furthermore, most of the menstruating women experienced irregular uterine bleeding, which was most often heavy menstrual bleeding. Abnormal uterine bleeding, especially heavy menstrual bleeding, is an important consideration in the CKD population, as potential implications include worsening anemia, increasing the need for erythropoietin-stimulating agents, and blood transfusions.24,55 This may be especially relevant for those in need of a kidney transplant, given the risk of sensitization. 24 A retrospective cohort study of 129 women with kidney failure (aged 41.6
14.2 years with follow-up for 9.5
10.2 years) treated with dialysis or kidney transplantation and followed by a gynecologist,15 78.7% had regular uterine bleeding before dialysis, though this decreased to 30.6% after dialysis initiation. The remaining participants reported infrequent (26%) or absent (43%) uterine bleeding after dialysis initiation.

Uns sind keine spezifischen Behandlungsschemata für abnormale Uterusblutungen bekannt, die zwischen den Stadien der CKD unterscheiden. Dennoch muss eine mögliche Behandlung abnormaler Uterusblutungen mit den Risiken einer Verschlechterung der Nierengesundheit der Patienten und der Bewertung ihrer Komorbiditäten, Kontraindikationen, Präferenzen und Eignung für Jugendliche und junge Erwachsene in Einklang gebracht werden. Eine Hormontherapie mit einer reinen Progestin-Kontrazeption oder einer kombinierten hormonellen Östrogen-Gestagen-Kontrazeption kann Uterusblutungen vorübergehend lindern.56 Beispielsweise kommt es bei manchen Personen mit dem reinen Progestin-Intrauterinpessar, dem injizierbaren und dem subdermalen Implantat zu einem Stillstand der Blutung nach Monaten bis zu einem Jahr Anwendung trotz anfänglicher unregelmäßiger und/oder starker Blutungen.53,56–58 Die kombinierte orale Verhütungspille, das transdermale Pflaster und der Vaginalring können auch Blutungen regulieren, und zwar bei kontinuierlicher Anwendung ohne hormonfreie Wochen (d. h. langer/verlängerter Zyklus). Anwendung) können sie Uterusblutungen und damit verbundene Symptome verhindern.57,59 Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass östrogenhaltige Optionen das Thromboserisiko erhöhen.59 Tranexamsäure, Danazol-Therapie, Gonadotropin-Releasing-Hormon-Agonisten und nichtsteroidale entzündungshemmende Mittel Medikamente sind zusätzliche Behandlungsoptionen, allerdings müssen Risiken und Zeitpläne der Anwendung im Zusammenhang mit chronischer Nierenerkrankung, insbesondere bei letzterer, sorgfältig geprüft werden.56

Obwohl abnormale Uterusblutungen im Zusammenhang mit Nierenerkrankungen weit verbreitet sind, berichtete eine Studie, an der überwiegend pädiatrische Nephrologen aus den Vereinigten Staaten und Puerto Rico teilnahmen, dass fast 90 % sich bei der Bewältigung abnormaler Uterusblutungen überhaupt nicht oder einigermaßen sicher waren.45 Darüber hinaus In einer Studie mit erwachsenen Nephrologen aus den USA und Kanada berichteten mehr als 65 % der Befragten über mangelndes Vertrauen in die Gesundheitsprobleme von Frauen, einschließlich Menstruationsstörungen,60 wohingegen nur 15 % angaben, mit ihren Patientinnen über Menstruationsunregelmäßigkeiten zu sprechen.61 Diese Ergebnisse weisen auf eine Wissenslücke über die gynäkologische Versorgung weiblicher Patientinnen mit chronischer Nierenerkrankung hin und unterstreichen die Notwendigkeit zugänglicher Bildungsressourcen und Schulungen für Nephrologen in diesem wichtigen Bereich der Patientenversorgung.

Nierenerkrankungen und Periodenarmut

Unter Periodenarmut versteht man mangelndes Wissen über Uterusblutungen und die Unfähigkeit, Zugang zu Menstruationsprodukten zu erhalten,62 was eine sozioökonomische, kulturelle und politische Barriere darstellt. CKD ist mit erheblichen sozioökonomischen Ungleichheiten verbunden,63,64 und Periodenarmut verschärft nur die wirtschaftlichen Folgen von CKD. Menarche und Menstruationsbewältigung sind grundlegende Aspekte der Gesundheit jugendlicher Frauen.65 Ein Mangel an Bildung und Ressourcen führt jedoch zu Herausforderungen bei der Menstruationsbewältigung, sodass weibliche Heranwachsende mit Stigmatisierung, Scham, Angst und Ängsten zu kämpfen haben. bei einigen gibt es direkte Auswirkungen auf Bildung, Gesundheit und Wohlbefinden.66 Periodenarmut führt dazu, dass einige junge Menschen bis zu einem Fünftel ihres Schuljahres verpassen.67 In Verbindung mit dem Fehlen von Arztterminen in der Schule besteht für Jugendliche mit chronischer Nierenerkrankung möglicherweise ein höheres Risiko Es kommt zu Fehlzeiten, die zu Klassenwiederholungen, mangelhaften akademischen Leistungen und Unterbrechungen des Studiums führen und allesamt ihr psychosoziales Wohlbefinden und ihre Lebensqualität beeinträchtigen.68,69 Obwohl sich schließlich keine Studien auf die Periodenarmut bei menstruierenden Personen mit chronischer Nierenerkrankung konzentrieren, sozioökonomische Stellung und Das Einkommensniveau des Landes kann sich auch auf den Zugang zu sicheren Menstruationsprodukten und Hygienemanagementeinrichtungen auswirken.63,64,70–72