Renale Lymphangiektasie, eine seltene Komplikation nach Nierentransplantation
Mar 10, 2022
Kontakt: ali.ma@wecistanche.com
Aghilès Hamroun et al
EINLEITUNG
Chirurgische Komplikationen sind ein wichtiges Thema nachNiereTransplantation.LymphatischStörungen sind häufig, insbesondere Lymphozele, Lymphorrhoe oder Lymphorrhagie, die am häufigsten in den ersten Monaten nach der Transplantation auftreten und bis zu 40 Prozent der Transplantationen betreffenNiereTransplantationsempfänger.1Neben den chirurgischen Risikofaktoren wurden zunehmend andere Ursachen erkannt, wie Fettleibigkeit, bestimmte immunsuppressive Medikamente und akute Abstoßungsreaktionen.2Die Diagnose wurde zusammen mit der Entwicklung modernster bildgebender Verfahren und dem breiten Einsatz der Magnetresonanztomographie (MRT) verbessert.3Bis zu 15 Prozent der Lymphozelen bedürfen einer spezifischen Behandlung, wobei aufgrund des hohen Rezidivrisikos nach einfacher perkutaner Drainage die laparoskopische Fensterung die effizienteste Option ist.4
Renale Lymphangiektasie, auch als renal bekanntLymphanGiomatose,5–7ist eine seltene Komplikation nachNiereTransplantation. Diese seltene Erkrankung, meist gutartig, ist durch eine Ektasie des Beckens, perirenal und/oder intrarenal gekennzeichnetlymphatischSchiffe. In der Literatur wurden nur wenige Beschreibungen berichtet, ausnahmsweise nachNiereTransplantation,7 und es liegen derzeit nur spärliche Daten zum klinischen Bild vor,Pathophysiologie, und therapeutische Optionen bei Nierentransplantatempfängern.
Wir stellen hier zwei Fälle vorNiereTransplantationLymphangiektasie aufgedeckt durch anhaltenden Aszites und atypische Bauchschmerzen, ohneNiereGraft Dysfunktion.
FALL 1
Ein 34--jähriger Mann wurde 10 Jahre nach dem ersten Mal wegen refraktärem Aszites an unsere Abteilung überwiesenNiereTransplantation bei Nierenerkrankungen im Endstadium infolge idiopathischer fokaler und segmentaler Glomerulosklerose. Er hatte eine durch Biopsie nachgewiesene akute subklinische humorale Abstoßung erfahren, die sich durch das Auftreten von de novo spenderspezifischen Antigenen 4 Jahre nach der Transplantation zeigte. Die Abstoßung wurde mit Kortikosteroiden, intravenösen Immunglobulinen und Immunadsorption (1 0 Sitzungen) behandelt. Der Serumkreatininspiegel blieb stabil bei 0,9 mg/dl, ebenso wie das Albumin-zu-Kreatinin-Verhältnis im Urin bei 50 mg/g. Er wurde dann auf einer Kombination aus Tacrolimus, Mofetilmycophenolat und Steroiden gehalten. Aszites trat allmählich 8 Jahre nach der Transplantation auf und führte zu zunehmenden Beschwerden. Es gab kein assoziiertes Zeichen eines peripheren Ödems. Die Herzfunktion war normal und es bestand kein nephrotisches Syndrom. Aszites war transsudativ, nicht chylös und ohne Anzeichen einer infektiösen oder bösartigen Erkrankung. Das abdominale MRT zeigte keine strukturelle Anomalie der Leber und die Positronen-Emissions-Tomographie ergab keinen Hinweis auf Krebs oder eine lymphomatöse Erkrankung. Es gab auch keine Anzeichen von retroperitonealen Lymphknoten oder Fibrose. Eine Leberbiopsie wurde ebenfalls durchgeführt und ergab keine signifikanten Anomalien. Angesichts der Hypothese einer durch Mycophenolat induzierten regenerativen nodulären Hyperplasie, die bei Biopsiebefunden möglicherweise nicht nachgewiesen werden kann, wurde eine Umstellung auf einen Säugetier-Target-Rapamycin (mTOR)-Inhibitor (mTOR) durchgeführt. Die Magnetresonanz-Urographie (MR-Urographie) zeigte eine signifikante Nephromegalie (13,7 cm, 603 ccs) mit mehreren peripheren plurilokularen Flüssigkeitsansammlungen am oberen und unteren Pol des Nierentransplantats sowie ausgedehnten Aszites, der für die inguinoskrotale Hydrozele verantwortlich ist (Abbildungen 1a und 1b). Eine Nierentransplantationsbiopsie wurde durchgeführt und zeigte eine chronische aktive humorale Abstoßung und ein signifikantes interstitielles Ödem, aber kein Argument für die lymphoproliferative Störung nach der Transplantation. Retrospektiv hatte die transplantierte Niere zum Zeitpunkt der Entnahme ein normales Aussehen, ohne dass eine Zyste festgestellt wurde. Allerdings wurde 4 Jahre vor der jüngsten Aszites-Episode (6 Jahre nach der Transplantation) eine Ultraschalluntersuchung wegen intermittierender Schmerzen im Transplantatbereich durchgeführt: seine Größe hatte bereits zugenommen (13 cm) und eine erhebliche Menge Flüssigkeit ({{23 }} mm dick) umriss das Transplantat, was für eine perirenale Lymphangiektasie sprach (Abbildung 2). Dies führte uns zu dem Schluss, dass es sich um eine kortikale und perirenale Lymphangiomatose handelt. Ein Jahr nach der mTOR-Konvertierung erfuhr der Patient eine bessere Kontrolle des Aszites und eine Schmerzlinderung, aber das Volumen des Nierentransplantats nahm immer noch moderat zu (14,3 cm, 654 ccs). Hinsichtlich der Transplantatfunktion blieb der Serumkreatininspiegel stabil bei 1,1 mg/dl. Eine prothetische parietale Operation nach dem Lichtenstein-Verfahren wurde auch zur Behandlung der inguinoskrotalen Hydrozele vorgeschlagen, aber der Patient lehnte den Vorschlag lieber ab.
FALL 2
Ein 35--jähriger Mann wurde 8 Jahre nach der ersten Nierentransplantation wegen chronischer Unterbauchschmerzen in Verbindung mit Beschwerden beim Wasserlassen wegen einer Nierenerkrankung im Endstadium als Folge eines typischen hämolytischen und urämischen Syndroms im Kindesalter an unsere Abteilung überwiesen. Fünf Jahre nach der Transplantation kam es zu einer durch Biopsie nachgewiesenen subklinischen akuten humoralen Abstoßung (Transplantatbiopsie, die aufgrund eines de novo spenderspezifischen Antigens durchgeführt wurde). Daher unterzog er sich einer Behandlung, die Kortikosteroide, intravenöse Immunglobuline und sechs Plasmaaustauschsitzungen kombinierte. Der Kreatininspiegel im Nierenserum blieb stabil bei 1,1 mg/dl, ebenso wie das Verhältnis von Albumin zu Kreatinin im Urin bei 32 mg/g. Die immunsuppressive Erhaltungstherapie stützte sich auf eine Kombination aus Tacrolimus, Mofetilmycophenolat und Steroiden. Angesichts der jüngsten Symptome wurde ein Ultraschall des Abdomens durchgeführt und eine signifikante Nephromegalie (16 cm) festgestellt, die mit normalen Nierenbeckenkelchhöhlen, mehreren peripheren Zysten, perihepatischem und perisplenischem Aszites einherging. Bei der körperlichen Untersuchung gab es keine Anzeichen eines peripheren Ödems. Der Graft-Venen-Gefährte galt auch als turbulent. Eine abdominale MRT wurde durchgeführt und fand keinen Hinweis auf eine peritoneale lymphomatöse Erkrankung, pathologische retroperitoneale Lymphknoten oder Fibrose. Ilio-Vena-Cava-Venographie schloss jegliche venöse Stenose des Transplantats aus. Schließlich bestätigten die MR-Urographie und MR-Angiographie des Nierentransplantats eine schwere Nephromegalie (8,5 - 12,5 - 17 cm, 729 ccs), multiple paraphyletische Zysten, perikapsuläre Lymphangiektasien und ödematöse Infiltration von perirenalem Fett, das Ganze ist für die Blasenkompression verantwortlich. Rückblickend zum Zeitpunkt der Transplantation maß das Nierentransplantat 11,3 cm ohne jegliche Zyste. Zum Zeitpunkt der Transplantation war keine periphere Zyste beschrieben worden, noch bei einem anderen Ultraschall, der 2 Jahre danach durchgeführt wurde. Als 3 Jahre nach der Transplantation eine Nierentransplantationsbiopsie durchgeführt wurde, um eine subklinische akute humorale Abstoßung zu diagnostizieren, betrug die Nierengröße 13,5 cm. Auf der Grundlage der bildgebenden Ergebnisse (insbesondere MR-Urographie) wurde die Diagnose einer Nierentransplantations-Lymphangiomatose mit einer spezifischen perihilären Entwicklung gestellt (Abbildungen 1c und 1d) und Mofetilmycophenolat auf mTOR umgestellt. Obwohl der Aszites besser kontrolliert werden konnte, nahm die Transplantatgröße 6 Monate später signifikant zu (8,5 - 13,5 - 18 cm, 910 ccs). mTOR wurde dann abgesetzt und die Behandlung mit Mofetilmycophenolat wieder aufgenommen. Drei Monate später nahm das Nierentransplantatvolumen teilweise ab (17 cm, 770 ccs), aber Aszites trat wieder auf.
DISKUSSION
Wir beschreiben zwei Fälle von Nierentransplantations-Lymphangiektasie, die für anhaltenden Aszites und symptomatische Nephromegalie verantwortlich sind, die sich durch atypische chronische Beckenschmerzen und lokale mechanische Komplikationen zeigten: inguinoskrotale Hydrozele (Patient 1) und Blasenkompression (Patient 2).
Renale Lymphangiektasie ist eine äußerst seltene Pathologie. Es wurden nur 50 Fälle gemeldet, fast ausschließlich in nativen Nieren.7 Seine Pathophysiologie bleibt unklar. Es wurde eine defekte Verbindung zwischen Nieren-Lymphgefäßen und großen retroperitonealen Lymphgefäßen vermutet. Dies würde zu einer Ansammlung von Lymphflüssigkeit führen und einen Hyperdruck und eine Ektasie der Lymphgefäße induzieren, was zur Bildung von intra- und perinephrischen Ansammlungen beitragen würde. Anatomisch gesehen sind Lymphgefäße im Kortex im Gegensatz zum Medulla besonders reichlich vorhanden.8,9 Die Entwicklung von Lymphgefäßen wird durch pro-lymphangiogenische Faktoren (vaskuläre endotheliale Wachstumsfaktoren [VEGF] C und D) gesteuert, die an VEGF3-Rezeptoren binden. Nach unserem besten Wissen hat nur ein früherer Bericht eine Lymphangiektasie bei einem Nierentransplantat beschrieben.7 Die mechanische Hypothese kann die Pathophysiologie der Krankheit nicht vollständig erklären, da während einer Nierentransplantation niemals eine Anastomose der Lymphgefäße durchgeführt wird. Eine andere Ursache für eine mechanische Lymphobstruktion sollte jedoch immer ausgeschlossen werden: beim Patienten2B. auch eine MR-Angiographie bei anfänglicher Hypothese eines Venenknicks durchgeführt. Eine genetische Veranlagung wurde vermutet, aber das Ergebnis der gepaarten Nieren ist in unseren beiden Fällen unbekannt. Dennoch war die Morphologie dieser Nierentransplantate zum Zeitpunkt der Beschaffung normal. Schließlich scheint die Hypothese einer lymphatischen Überproduktion und verstärkten Lymphangiogenese aufgrund proinflammatorischer Ereignisse, wie akuter Abstoßung oder akuter Nierenverletzung, am attraktivsten zu sein, wobei diese Situationen genau die VEGFC/VEGFD-Sekretion durch kortikale und medulläre tubuläre Epithelzellen fördern.1,8,9Aufgrund der stetigen Fortschritte in der Behandlung der Nierentransplantatabstoßung in den letzten Jahren könnte dies auch erklären, warum diese pathologische Entität erst kürzlich erstmals bei Nierentransplantatempfängern beschrieben wurde.
In Anbetracht von atypischem Aszites und Nephromegalie waren wir in erster Linie besorgt über die Diagnose einer lymphoproliferativen Erkrankung nach der Transplantation. Unsere beiden Patienten waren fast 10 Jahre lang transplantiert worden und beide Transplantate wurden von jungen Spendern (23 bzw. 28 Jahre alt) zur Verfügung gestellt. Interessanterweise wurde in den beiden zuvor von Dawidek et al.7die Spender waren pädiatrisch. Ein weiteres gemeinsames Merkmal zwischen unseren Fällen und den zuvor beschriebenen ist die Vorgeschichte einer akuten Abstoßung. Stationär2, waren zum Zeitpunkt der Diagnose noch aktive Läsionen im Zusammenhang mit chronischer humoraler Abstoßung vorhanden. So könnte, wie oben erwähnt, ein chronischer Entzündungszustand Lymphorrhö begünstigt haben. Im Gegensatz zur renalen Lymphangiektasie in nativen Nieren, die häufig mit einer Nierenfunktionsstörung einhergeht, blieb die Transplantatfunktion bei diesen Transplantationspatienten trotz ihrer früheren Abstoßungsepisoden gut erhalten.7Man kann die Hypothese aufstellen, dass ein hoher VEGFC eine schützende Rolle gegen Nierenfibrose spielen könnte.8
Diese beiden Fälle zeigen unterschiedliche anatomische Präsentationsmuster, von kortikaler bis perihilärer Beteiligung, und verdeutlichen, wie besonders herausfordernd der diagnostische Ansatz sein kann.3,5,6 Frühere bildgebende Untersuchungen zeigten bei beiden Patienten eine fortschreitende Vergrößerung des Nierentransplantats, und ein Nierentransplantat-Ultraschall hatte bereits stattgefunden 3 Jahre früher die Diagnose einer Lymphangiektasie bei Patient 1 vorgeschlagen. Bei beiden Patienten beschrieben Radiologen bereits vor dem Auftreten klinischer Symptome das Vorhandensein einer dünnen perirenalen echoarmen Schicht oder peripherer Zysten, was auf eine intra- oder perirenale Lymphangiektasie hinweist. Die renale Lymphangiektasie ist somit eine Ausschlussdiagnose, die sich auf die kombinierten Befunde aufeinander folgender bildgebender Untersuchungen (Ultraschall, Computertomographie, MRT) stützt.6 Aszites scheint ein wichtiges diagnostisches Kriterium zu sein, das alle bisher beschriebenen Fälle gemeinsam haben. Es ist auch möglich, dass die Diagnose ohne Aszites aufgrund des schwierigen diagnostischen Ansatzes und der im Frühstadium der Krankheit nicht leicht erkennbaren Bildgebungsanomalien nie gestellt werden kann.
Da die Pathophysiologie noch wenig verstanden ist, gibt es derzeit keine wirksame Behandlung, und es wurden Strategien zur Behandlung von Lymphozelen angewendet.1,7In der Fallserie von Dawidek et al.7 Trotz mehrerer invasiver Verfahren (perkutane Drainage, Marsupialisation, Nierenkapselsklerosierung und Versiegelung) führte das Ergebnis letztendlich zu einem refraktären Aszites, der bei beiden Patienten zur Transplantat-Ektomie führte. Die Verwendung von Lymphangiographie und Embolisation wurde erwähnt, aber dieses Verfahren wäre besonders riskant und nicht hilfreich gewesen angesichts der praktischen Schwierigkeit, die lymphatischen Gefäße des Transplantats zu katheterisieren, die nicht mit dem Drainagesystem des Empfängers anastomosiert sind. Die Frage der Nephrostomie und Marsupialisation wurde ebenfalls aufgeworfen, aber angesichts der geringen erwarteten Ausbeute nicht beibehalten: Tatsächlich besteht die Nieren-Lymphangiektasie im Gegensatz zu großen klassischen Lymphozele aus einem komplexen Netzwerk mehrerer kleiner zystischer Ansammlungen, die sich um oder sogar innerhalb des Nierenparenchyms entwickelt haben. Aufgrund der erfolglosen Erfahrungen von Dawidek et al.7 mit diesen Behandlungsoptionen und des erheblichen Risikos eines Transplantatverlusts bei noch erhaltener Nierenfunktion bei unseren Empfängern haben wir uns nach kollegialer Diskussion nicht für ein invasives Management entschieden. Da mTOR bei Nierentransplantationen weit verbreitet ist und die Lymphangiogenese hemmen könnte, was ihre signifikante Assoziation mit einem erhöhten Lymphozelerisiko erklären könnte,1,9 schlugen wir die Umstellung von Mofetilmycophenolat auf Everolimus vor. Bei beiden Patienten beobachteten wir eine bessere Kontrolle des Aszites, aber keine Auswirkungen auf die Transplantatvergrößerung, was auf eine einschränkende Wirkung auf die Lymphangiogenese und/oder Lymphdrainage hindeutet, ohne die lymphatische Überproduktion zu beeinträchtigen. Nach Absetzen von mTORi beim Patienten2, das Transplantatvolumen nahm ab, aber Aszites trat schnell wieder auf. Darüber hinaus verschrieben wir aufgrund der erhaltenen Nierenfunktion und des Fehlens eines peripheren ödematösen Syndroms bei unseren beiden Patienten keine diuretische Behandlung. Es ist daher unwahrscheinlich, dass die Kontrolle von Aszites mit Blutvolumenvariationen zusammenhängt. Angesichts des fehlenden mTORi-Effekts auf den Verlauf der Lymphangiektasie in der Studie von Dawidek et al.7 Jede Schlussfolgerung bezüglich dieser Behandlungsoption sollte mit Vorsicht gezogen werden. Schließlich könnte in Ermangelung einer wirksamen Therapie eine Transplantat-Ektomie aufgrund der schädlichen Auswirkungen der Lymphangiektasie auf die Lebensqualität diskutiert werden.
Lymphangiektasie ist eine außergewöhnliche Ursache für Nephromegalie und atypischen Aszites bei Empfängern von Nierentransplantaten.7Die Prognose hängt von lokalen mechanischen Komplikationen ab. Die beiden vorliegenden Fälle und die zuvor berichteten haben mehrere gemeinsame Merkmale: spätes Auftreten nach der Transplantation (5 bis 10 Jahre nach der Transplantation), jüngere Empfänger und Spender und eine Vorgeschichte mit akuter Abstoßung, aber erhaltener langfristiger Transplantatfunktion. Die Bildgebung zeigt sehr heterogene anatomische Darstellungen. Die Ergebnisse nach Einführung und Absetzen von mTOR bringen neue Einblicke in die Pathophysiologie der Lymphangiektasie. Ein multidisziplinäres diagnostisches Vorgehen, basierend auf sequenzieller Bildgebung, kann helfen, Fehldiagnosen sowie zahlreiche invasive und teure Untersuchungen zu vermeiden (Tabelle 1).
AUTORENBEITRÄGE
Konzeptualisierung: AH, PP, MM, SB, MH, AL. Datenerfassung: AH, PP, MM, MH, AL. Manuskripterstellung: AH, AL, PP, MH. Kritische Überarbeitung: AH, PP, MM, SB, MH, AL. Manuskriptfreigabe: alle Autoren.
OFFENLEGUNG
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.
ZUSTIMMUNG DES PATIENTEN
Beide Patienten dieser Fallberichte haben ihr Einverständnis zur Veröffentlichung gegeben.
VERWEISE
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