Risikofaktoren für Polymyxin B-assoziierte akute Nierenverletzungen

ABSTRAKT

Ziele:Ziel dieser Studie war es, die aktuelle Inzidenz und Risikofaktoren für Polymyxin B-assoziiert zu bewertenAkutes Nierenversagen (AKl)in chinesischen Krankenhäusern für eine effektivere klinische Anwendung von Polymyxin B.Methoden: Diese multizentrische, retrospektive Kohortenstudie umfasste Patienten aus 14 chinesischen Lehrkrankenhäusern, die eine Polymyxin-B-Therapie erhielten. Univariate und multivariate logistische Regressionsmodelle wurden verwendet, um die Faktoren zu bestimmen, die mit Polymyxin B-assoziierten Vorfällen verbunden sindAKl. Darüber hinaus wurde ein multivariates logistisches Regressionsmodell verwendet, um die unabhängigen Risikofaktoren für zu identifizierenAKI.

Ergebnisse:Insgesamt wurden 251 Patienten in die Analyse einbezogen. Das GanzeInzidenz von AKlbetrug 33,5 %. Ein multivariates logistisches Regressionsmodell identifizierte die Initialdosis (Hazard Ratio (HR), 1,84; 95 % Konfidenzintervall (Cl), 1,01-3,38; P 0,0491) und die Verwendung von zwei oder mehrnephrotoxische Medikamente(HR, 3,56; 95 % Cl,1.55-8.18; P= 0.0029) als unabhängige Risikofaktoren für dieAuftreten von AKl. Unterdessen hatte die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate eine schützende Wirkung (HR, {{0}},99; 95 % C, 0,98-0,99; P= 0,0006 ) zum Vorkommen von AKl. Die Tagesdosis, die kumulative Dosis und die Behandlungsdauer von Polymyxin B hatten keinen Einfluss auf das Auftreten von AKl.

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Einführung

Nephrotoxizitätist ein wichtiger Faktor bei der Beurteilung der klinischen Wirksamkeit von Polymyxinen. Als Polymyxine gerade erst in den Kliniken eingesetzt wurden, war die Häufigkeit unerwünschter Ereignisse, insbesondere Nephrotoxizität und Neurotoxizität, sehr hoch; Obwohl die Definition von Nephrotoxizität nicht eindeutig festgelegt ist, wurde in Studien berichtet, dass ihre Inzidenz bei 10–50 % lag (Falagas und Kasiakou, 2006). Die hohe Häufigkeit von Nephrotoxizität und das Aufkommen neuer Antibiotika mit geringer Toxizität (wie Aminoglykoside sowie Cephalosporine der zweiten und dritten Generation) haben dazu geführt, dass seit den 1970er Jahren weniger Polymyxine in der Klinik eingesetzt werden.

Derzeit untersuchen viele Studien die Polymyxin-assoziierte Nephrotoxizität, und mehr als 80 % davon beziehen sich spezifisch auf Colistin. Kvitko et al. (2011) fanden heraus, dass 36 % (16/45) der Patienten, die Polymyxin B zur Behandlung einer durch eine Pseudomonas-aeruginosa-Infektion verursachten Bakteriämie erhielten, eine Nephrotoxizität entwickelten, verglichen mit nur 11 % (10/88) der Patienten, die nach der Einnahme anderer Antibiotika die gleiche Erkrankung entwickelten (P=0.002). In einer anderen Studie haben Paul et al. (2010) verglichen die Häufigkeit von Nephrotoxizität nach Behandlung mit Colistin oder anderen Antibiotika bei Infektionen mit P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii oder Enterobacteriaceae; Sie fanden heraus, dass die Nephrotoxizität bei Verwendung der ersteren 16 % (26/128) betrug, verglichen mit nur 7 % (17/244) in der Kontrollgruppe (P=0,006). Die in der Literatur berichtete Inzidenz von Polymyxin B-bedingter Nephrotoxizität variiert jedoch stark und reicht von nur 4 % (Ramasubban et al. 2008) bis zu 60 % (Kubin et al. 2012). Die Hauptgründe für diese inkonsistenten Ergebnisse in diesen Studien sind die Unterschiede in der Dosierung von Polymyx ins und die unterschiedlichen Definitionen der Nephrotoxizität. Beispielsweise berichteten Studien, die die Nephrotoxizitätskriterien RIELF (Risk, Injury, Failure, Loss, and End-stage Kidney Disease) verwendeten, über eine Nephrotoxizitätshäufigkeit von 39 % (122/330) (Esaian et al. 2012; Kubin et al. 2012; Akajagbor et al. 2013; Phe et al. 2014), während diejenigen, die andere Kriterien verwendeten, eine Inzidenz von 17 % (16/96) meldeten (Ouderkirk et al. 2003; Sobieszczyk et al. 2009). Bemerkenswert ist, dass es am häufigsten verwendet wirdNephrotoxizitätskriterienin veröffentlichten klinischen Studien sind die RIELF-Kriterien. Die Kriterien für die Diagnose „Nierenerkrankung: Verbesserung der globalen Ergebnisse“ (KDIGO) wurden später eingeführt, und einige Studien haben gezeigt, dass mehr Patienten mit AKI anhand der KDIGO-Kriterien identifiziert werden können (Zhou et al. 2016).

Aufgrund der kontinuierlichen Zunahme Carbapenem-resistenter Organismen wurden Polymyxine (einschließlich Colistin und Polymyxin B) in den 1990er Jahren wieder in die klinische Praxis eingeführt. Die Nephrotoxizität von Polymyxinen bereitete den Ärzten jedoch weiterhin Sorgen. Polymyxin B kam Ende 2017 auf den chinesischen Markt und seitdem ist seine unregelmäßige Anwendung weit verbreitet (z. B. keine Aufsättigungsdosis, niedrige Erhaltungsdosis usw.). Daher zielte diese Studie darauf ab, die aktuelle Inzidenz und Risikofaktoren der Polymyxin-B-bedingten Nephrotoxizität in chinesischen Krankenhäusern zu bewerten, um Klinikern eine effektivere Nutzung von Polymyxin B zu ermöglichen.

Methoden

Studiendesign

Kriterien für die Patientenauswahl

Adult patients(>In diese Studie wurden Personen eingeschlossen, bei denen eine im Krankenhaus erworbene Pneumonie (HAP) aufgrund von Carbapenem-resistentem A. baumannii (CRAB) oder Carbapenem-resistentem Enterobacteriaceae diagnostiziert wurde und die intravenöses Polymyxin B erhielten. Die Patienten wurden basierend auf dem Vorhandensein und Fehlen von AKl in zwei Gruppen eingeteilt: die AKl-Gruppe und die Nicht-AKl-Gruppe. Patienten mit AKl zum Zeitpunkt der HAP-Diagnose und solche, die innerhalb von 48 Stunden nach der Anwendung von Polymyxin B starben, wurden von dieser Studie ausgeschlossen.

Definitionen von Studienvariablen

Das primäre Ergebnis dieser Studie war das Auftreten von AKI während des Krankenhausaufenthalts. Die Definition und Einstufung von AKI basierten auf den KDIGO-Standards (Khwaja, 2012). Alle potenziellen Störvariablen wurden erfasst, einschließlich demografischer Daten, Grunderkrankungen, Charlson-Komorbiditätsindex (Charlson et al. 1987), mechanischer Beatmung, Labortests, akuter Physiologie und chronischem Gesundheitsbewertungs-II-Score (Knaus et al. 1985) sowie sequentiellem Organversagen Beurteilungsergebnis (Vincent et al. 1996), mikrobiologische Daten, Merkmale der Verwendung von Polymyxin B und begleitende Nephrontoxine. HAP wurde als neue Lungenentzündung (eine Infektion der unteren Atemwege, die durch das Vorhandensein eines neuen Lungeninfiltrats in der Bildgebung bestätigt wird) definiert, die mehr als 48 Stunden nach der Aufnahme bei nicht intubierten Patienten auftrat (Modi und Kovacs, 2020). Die Aufsättigungsdosis von Polymyxin B wurde als die erste Dosis definiert, die die Erhaltungsdosis übersteigt. Die Definition des idealen Körpergewichts erfolgte wie zuvor beschrieben (Lee et al. 2015). Die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) wurde nach einer früheren Formel berechnet (Teo et al. 2011).

statistische Analyse

in ein schrittweises multivariates logistisches Regressionsmodell mit einem Eintrittskriterium von P < {{0}}.20 und einem Austrittskriterium von P > 0,05 einbezogen. Alle P-Werte waren zweiseitig und P < 0,05 wurde statistisch berücksichtigt

bedeutsam.

Ergebnisse

Ausgangsmerkmale der Patienten

Insgesamt wurden 251 Patienten zur Analyse in diese Studie einbezogen. Es gab 84 Patienten in der AKI-Gruppe und 167 Patienten in der Nicht-AKI-Gruppe. Die demografischen und klinischen Daten dieser Patienten sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Die Gesamtinzidenz von AKI betrug 33,5 % (84/251), und insgesamt 176 (70,1 %) Patienten waren männlich. Die am häufigsten isolierten Bakterien waren Carbapenem-resistente A. baumannii (136/251; 64,9 %) und Carbapenem-resistente Klebsiella pneumoniae (153/251; 60,9 %). Von allen Patienten hatten 67,3 % (169/251) Infektionen durch mehr als einen Krankheitserreger und 27 Patienten hatten eine Vorgeschichte einer chronischen Nierenerkrankung (CKD). Es gab keinen signifikanten Unterschied zwischen der AKI- und der Nicht-AKI-Gruppe in Bezug auf die Serumkreatinin-Grundwerte (66,30 ± 29,70 vs. 61,65 ± 36,60; P=0,0552). Darüber hinaus gab es keine signifikanten Unterschiede in der Schwere der Erkrankung zwischen den beiden Gruppen, insbesondere hinsichtlich der SOFA (Sequentielle Organversagensbewertung) (6,25 ± 3,42 vs. 5,68 ± 3,18; P=0,1946) und APACHE II (akut). Bewertung der Physiologie und chronischen Gesundheit (II-Score) (16,61 ± 6,07 vs. 16,98 ± 7,00; P=0,6811) Scores. Darüber hinaus wurde auch festgestellt, dass sich die Sepsis-Biomarker Procalcitonin und C-reaktives Protein statistisch zwischen den beiden Gruppen nicht unterschieden. Allerdings zeigte die AKI-Gruppe eine niedrigere eGFR und höhere Kreatininwerte, als HAP diagnostiziert wurde, obwohl sie im normalen Bereich lagen (94,90 ± 35,19 vs. 112,55 ± 39,66; P=0.0008; 71,50 ± 42,00 vs 57,95 ± 40,80; P=0,0008). In der AKI-Gruppe war der Anteil der Patienten, deren tägliche Expositionsdosis die empfohlene Dosis überstieg, höher als in der Nicht-AKI-Gruppe (14,3 % gegenüber 4,2 %). Auch die Drogenkonsumrate und die Anzahl nephrotoxischer Medikamente waren in der AKI-Gruppe deutlich höher als in der Nicht-AKI-Gruppe.

Risikofaktoren im Zusammenhang mit dem Auftreten von AKI

Die mit dem Auftreten von AKI verbundenen Risikofaktoren sind in Tabelle 2 aufgeführt. In der multivariaten Analyse zeigten nur drei Variablen (eGFR, Initialdosis und Verwendung von zwei oder mehr nephrotoxischen Arzneimitteln) nach Anpassung eine unabhängige Korrelation mit dem Auftreten von AKI zugrunde liegende Störfaktoren. Unter ihnen hatte eGFR eine schützende Wirkung (HR, 0,99; 95 % KI, 0,98–0,99; P=0,0006) auf die Auftreten von AKI. Die Initialdosis (HR, 1,84; 95 %-KI, 1,01–3,38; P=0,0491) und die Verwendung von zwei oder mehr nephrotoxischen Arzneimitteln (HR, 3,56; 95 %-KI, 1,55–8,18; P {{ 26}}.0029) waren unabhängige Risikofaktoren für AKI. Die Analyseergebnisse zeigten insbesondere, dass einige besorgniserregende Faktoren wie die Tagesdosis/das tatsächliche Körpergewicht, die kumulative Dosis und die Behandlungsdauer keinen Einfluss auf das Auftreten von AKI hatten.

Risikofaktoren im Zusammenhang mit der Schwere des AKI

Die mit dem Schweregrad des AKI verbundenen Risikofaktoren sind in Tabelle 3 aufgeführt. Wir haben festgestellt, dass Patienten mit höheren Ausgangs-Kreatininwerten möglicherweise einen schwereren AKI haben. Ob der Patient in der Vergangenheit an einer chronischen Nierenerkrankung litt und wie schwer die Erkrankung war, stand nicht in direktem Zusammenhang mit der Schwere des AKI.