Sollte eine kontrastmittelunterstützte CT bei CKD-Stadium-4-Patienten vermieden werden?
Jan 04, 2023
Ängste vor kontrastmittelinduzierten akuten Nierenschäden haben die klinische Entscheidungsfindung seit mehr als einem halben Jahrhundert beeinflusst. Eine durch Kontrastmittel induzierte akute Nierenschädigung wird allgemein als eine wichtige Ursache für eine im Krankenhaus erworbene akute Nierenschädigung angesehen. Wie die durch Kontrastmittel verursachten Nierenschäden behandelt werden können, muss weiter erforscht werden.
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Im November 2022 veröffentlichte die weltweit maßgebliche Fachzeitschrift „New England Journal of Medicine“ (NEJM) eine Fallzusammenfassung: Ein Fall einer vermuteten Lungenembolie bei einem Patienten mit chronischer Nierenerkrankung im Stadium 4 sollte einer kontrastmittelunterstützten CT-Untersuchung unterzogen werden Zweifel, laden Sie große Namen in der Branche ein, um zu diskutieren. Welche wunderbaren Einblicke haben die Experten gegeben? Lassen Sie uns einen Blick darauf werfen!
Grundinformation:
Der Patient ist männlich, 65 Jahre alt.
Hauptbeschwerde: Vor 6 Stunden stellte sie sich mit plötzlich einsetzender Dyspnoe, Brustbeschwerden und leichtem Schwindel in der Notaufnahme vor.
Anamnese der gegenwärtigen Erkrankung: Dyspnoe mit Brustbeschwerden und leichtem Schwindel.
History: type 2 diabetes mellitus, Ⅱ degree obesity BMI>35, koronare Herzkrankheit, chronische Nierenerkrankung eGFR 28 ml/(min · 1,73 m2).
Körperliche Untersuchung: Körpertemperatur war normal, Blutdruck war 135/88 mmHg, Herzfrequenz war 109 Schläge/min, Atemfrequenz war 22 Schläge/min, Sauerstoffsättigung war 87 Prozent und es gab kein Ödem in den unteren Extremitäten.
Hilfsinspektion:
Das Elektrokardiogramm zeigte eine Sinustachykardie ohne ST-Strecken- und T-Wellen-Veränderungen.
Der D-Dimer-Spiegel betrug 724 ng/ml (Referenzbereich<650 ng/mL).
Hochempfindliches Troponin I wurde nicht nachgewiesen.
Wenn Sie ein Notarzt wären, der diesen Patienten jetzt sieht, würden Sie normalerweise eine CT in Betracht ziehen, vorzugsweise eine verstärkte CT mit Kontrastmittel, um festzustellen, ob eine Lungenembolie vorliegt. Aber Sie haben es mit einem CNI-Stadium 4-Patienten zu tun, es gibt unten zwei Behandlungsoptionen, welche würden Sie wählen?
Option 1: Kontrastmittel-CT wird empfohlen
Dieser Fall beschreibt eine Szene, mit der Kliniker in der Notaufnahme bestens vertraut sind. Der Patient hat klinische Symptome und Anzeichen mit hohem Risiko, und die verbesserte CT-Untersuchung mit einem Kontrastmittel kann die Diagnose schnell bestätigen. Der Patient befindet sich jedoch im CKD-Stadium 4. Nach der Anwendung eines Kontrastmittels wird die Niereninsuffizienz wahrscheinlich zunehmen Das Risiko des Endes, wie damit umgehen?
Dieser Patient benötigt dringend eine weitere Diagnose einer Lungenembolie. (1) Die Lungenperfusions-/Beatmungsbildgebung kann als Alternative zur kontrastmittelunterstützten CT-Untersuchung verwendet werden, aber diese Untersuchung hat viele Einschränkungen: nicht alle Krankenhäuser können diese Untersuchung von begrenztem Nutzen bei Patienten mit auffälligen Röntgenaufnahmen des Brustkorbs durchführen; selbst unter optimalen Bedingungen kann die Perfusions-/Beatmungsbildgebung von den Lesern uneinheitlich interpretiert werden; Erweiterte CT-Untersuchung als Diagnose anderer Krankheiten. (2) Eine Ultraschalluntersuchung der bilateralen Venen der unteren Extremitäten kann zur Diagnose einer tiefen Venenthromboembolie verwendet werden, sodass eine gerinnungshemmende Therapie eingeleitet werden kann, wenn kein eindeutiger Hinweis auf eine Lungenembolie vorliegt. Ein Radiologe, der Ultraschallbilder interpretieren kann, und ein in Point-of-Care-Ultraschall geschulter Kliniker müssen jedoch nicht unbedingt gleichzeitig anwesend sein. Außerdem hatte dieser Patient keine klinischen Anzeichen einer tiefen Venenthromboembolie.
Wenn die Ergebnisse der Sonographie negativ wären, würde die Verwendung dieser Untersuchungsmethode den Zeitpunkt der Diagnose und Behandlung für diesen Patienten mit offensichtlichen Anzeichen einer Herz-Lungen-Erkrankung verzögern. (3) Eine empirische Behandlung mit systemischen Antikoagulanzien ist ebenfalls möglich, jedoch besteht die Gefahr von Blutungen. Bei 2 Prozent der Patienten mit venöser Thromboembolie kann es während der Erstbehandlung zu schweren Blutungen kommen, was bei Patienten, bei denen die Krankheitsrisiken nicht diagnostiziert wurden, unnötig ist. (4) Die Erbringung weiterer Hilfsprüfungen ist nicht sachgerecht. Eine Verzögerung der Diagnose und Behandlung einer akuten Lungenembolie erhöht das Risiko eines kurzfristigen Todes und langfristiger Komplikationen für die Patienten.
In den letzten zehn Jahren haben mehrere große Beobachtungsstudien, in denen Daten von Millionen von Patienten analysiert wurden, gezeigt, dass das Risiko einer akuten Nierenschädigung durch intravenöse Kontrastmittel viel geringer ist als bisher angenommen. Das 2020 American College of Radiology und die National Kidney Foundation haben die verfügbare Evidenz überprüft und aktualisierte Leitlinien zur Anwendung von intravenösen Jodkontrastmitteln bei CKD-Patienten veröffentlicht. Es wird berichtet, dass, wenn die eGFR größer oder gleich 45 ml/(min · 1,73 m2) ist, das Risiko einer kontrastmittelinduzierten akuten Nierenschädigung nahe Null ist, und wenn die eGFR 30-44 ml/ (min · 1,73 m2) ist das Risiko einer kontrastmittelinduzierten akuten Nierenschädigung nahe null. Das Verletzungsrisiko war nur geringfügig höher (kleiner oder gleich 2 Prozent).
Bei Patienten mit schwerer Nierenerkrankung (eGFR<30mL/[min·1.73m]2), the evidence for this is less clear, as no studies have adequately and reliably assessed the use of contrast media in this population. risk. However, a meta-analysis of relevant research data (including more than 3500 patients with eGFR <30mL/[min·1.73m2]) showed that there was no independent association between acute kidney injury and the use of contrast media. The American College of Radiology and the National Kidney Foundation acknowledge that in patients with CKD stages 4 or 5, there may be an increased risk of acute kidney injury following the administration of contrast media, but advise against evaluating or treating a potentially life-threatening diagnosis based solely on renal function.
Für den in dieser Fallzusammenfassung vorgestellten Patienten überwog das Risiko einer übersehenen oder verspäteten Diagnose einer akuten Lungenembolie bei weitem das potenzielle Risiko einer akuten Nierenschädigung, die aus einer verbesserten CT resultieren könnte. Basierend auf der Evidenz und den Konsensempfehlungen des American College of Radiology und der National Kidney Foundation empfehle ich eine kontrastverstärkte CT mit Fokus auf Bereiche, von denen bekannt ist, dass sie die Nierenergebnisse beeinflussen, und aggressive nierenschonende Maßnahmen: hämodynamische Stabilisierung Vermeiden Sie unnötige nephrotoxische Medikamente und Akute Krankheiten rechtzeitig behandeln.
Option 2: Empfehlung zur Vermeidung einer kontrastmittelunterstützten CT
Der in diesem Fall beschriebene Patient wies Anzeichen und Symptome auf, die auf ein moderates Risiko einer Lungenembolie gemäß den Wells-Kriterien hindeuteten, einem Instrument, das Ärzten hilft, die Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie einzuschätzen. Eine Lungenembolie ist häufig, kann tödlich sein und erfordert bildgebende Verfahren zur Diagnose. Bei Patienten ohne Kontraindikationen für jodhaltige Kontrastmittel ist der am besten geeignete Test eine kontrastmittelverstärkte CT-Angiographie des Brustkorbs mit einem Angemessenheitswert des American College of Radiology von 9 (auf einer Skala von 1 bis 9,9), und die CT-Angiographie kann eine Lungenembolie genau diagnostizieren weil seiner hohen Sensitivität und Spezifität.
Bei Patienten mit Kontraindikationen für Jodkontrastmittel umfassen optionale Untersuchungen einen Technetium-99m-Ventilations-Perfusions-Scan, eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs und eine Farbdoppler-Ultraschalluntersuchung der Venen der unteren Extremitäten. Obwohl diese Tests nicht so genau sind wie die CT-Angiographie, können sie aussagekräftige Informationen für die Risikobewertung und Diagnose liefern, werden vom American College of Radiology als „allgemein angemessen“ angesehen und erfordern keine jodhaltigen Kontrastmittel. Bei der Entscheidung, welcher Test durchgeführt werden soll, sollte der Arzt entscheiden, ob jodhaltige Kontrastmittel kontraindiziert sind.
Wie hoch ist das Risiko einer kontrastmittelinduzierten akuten Nierenschädigung bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung im Stadium 4 oder 5, die sich einer kontrastmittelunterstützten CT unterziehen? Das Risiko ist unbekannt, aber Schätzungen des American College of Radiology und der National Kidney Foundation reichen von 0 bis 17 Prozent . Historische Daten zu kontrastinduzierten akuten Nierenschäden wurden aufgrund des Fehlens geeigneter Kontrollen und der Verwechslung von kontrastinduzierten akuten Nierenschäden mit kontrastinduzierten akuten Nierenschäden verfälscht; Studien, die in den letzten zehn Jahren durchgeführt wurden, haben dazu beigetragen, das wahre Risiko zu klären, weisen jedoch auch Einschränkungen auf.
Aufgrund ethischer Überlegungen und einer begrenzten Stichprobengröße in Hochrisikokohorten gibt es derzeit keine randomisierten Studien, die das Risiko einer kontrastmittelinduzierten akuten Nierenschädigung bei Patienten mit CKD-Stadium 4 oder 5 direkt bewerten. Im Gegensatz dazu gibt es viele große retrospektive Studien mit Hunderten von Hochrisikopatienten, die sich einer kontrastverstärkten CT unterziehen, einschließlich solcher in Notaufnahmen, mit angepassten Analysen für den Propensity-Score-Matching oder andere fortschrittliche Kontrollmethoden, haben zu widersprüchlichen Ergebnissen geführt. Abschluss. Einige Studien haben ein Risiko einer akuten Nierenschädigung (mit oder ohne Dialyse) mit Kontrastmitteln bei Patienten mit CKD-Stadium 4 oder 5 gezeigt, andere dagegen nicht.
Basierend auf diesen Ergebnissen sind das American College of Radiology und die National Kidney Foundation zu dem Schluss gekommen, dass das Risiko einer kontrastmittelinduzierten akuten Nierenschädigung bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung im Stadium 4 ungewiss, aber nicht vernachlässigbar ist. Das Risiko war bei Patienten mit einer eGFR von 30 bis 44 ml/(min 1,73 m2) (Risiko 0 bis 2 Prozent) oder größer oder gleich 45 ml/(min 1,73 m2) sicherer ) (Risiko etwa 0). In dem hier vorgestellten Fall war die eGFR des Patienten<30 mL/(min·1.73 m2), at which level the risk of contrast-induced acute kidney injury is less certain.
Darüber hinaus wiesen das American College of Radiology und die National Kidney Foundation darauf hin, dass für Patienten mit CKD-Stadium 4 eine kontrastmittelunterstützte CT-Untersuchung relativ kontraindiziert ist. Daher sind alternative diagnostische Methoden gerechtfertigt.
für weitere Informationen:ali.ma@wecistanche.com
