Einfluss der Statinanwendung auf das Auftreten einer akuten Nierenverletzung bei Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit

Abstrakt

1. Zielen

Akutes Nierenversagen (AKI) ist ein wichtiges klinisches Thema bei der Diagnose und Behandlung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Der Zusammenhang zwischen der Vorbehandlung mit Statinen und dem Auftreten von AKI bei Patienten mit peripheren arteriellen Erkrankungen (pAVK) bleibt unklar. Daher untersuchten wir den Zusammenhang zwischen einer Statintherapie und dem Auftreten von AKI bei Patienten mit pAVK.

2. Methoden

Wir haben retrospektiv Daten aus der Datenbank zur endovaskulären Behandlung (EVT) in unserem Krankenhaus analysiert. Insgesamt wurden 295 Patienten, die sich zwischen Oktober 2011 und März 2016 einer Angiographie und/oder Intervention wegen pAVK unterzogen, eingeschlossen und in zwei Gruppen eingeteilt: solche ohne Statine (Kontrollgruppe; N=157) und solche mit Statinen (Statingruppe; N=138) für mindestens 1 Monat vor der Aufnahme. Wir untersuchten das Auftreten von AKI und den damit verbundenen Faktoren bei diesen Patienten.

3. Ergebnisse

Der Serumkreatininspiegel, die Kontrastmitteldosis, die Verwendung eines Renin-Angiotensin-System-Hemmers, die Rauchgewohnheiten und der Blutdruck waren in beiden Gruppen ähnlich. Die Statin-Gruppe hatte mehr Diabetes-Patienten, deutlich jüngere Patienten, Patienten mit einem höheren Body-Mass-Index (BMI) und Patienten mit niedrigerem Low-Density-Lipoprotein-Cholesterin als die Kontrollgruppe. Bezüglich des Auftretens von AKI war die Inzidenz in der Statin-Gruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe signifikant geringer (5 Prozent vs. 16 Prozent, p＜ 0.05). Das Ergebnis der multivariaten Analyse zeigte, dass die Statintherapie signifikant mit geringeren Auftretensraten von AKI korrelierte (p<0,05).

4. Schlussfolgerung

Unsere Studie legt nahe, dass eine Statintherapie das Auftreten von AKI nach Angiographie und/oder Intervention bei pAVK verhindern könnte.

5. Schlüsselwörter

Statin, akute Nierenschädigung, periphere Arterienerkrankung.

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Einführung

Eine akute Nierenschädigung (AKI) ist mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität verbunden, und Patienten mit schwerer Nierenschädigung benötigen eine Erhaltungshämodialyse. Selbst wenn sich die Nierenfunktion verbessert, haben Patienten mit AKI in der Vorgeschichte im Vergleich zu gesunden Patienten immer noch schlechte Ergebnisse 1, 2). Daher sind für Patienten mit AKI hohe Gesundheitskosten und längere Krankenhausaufenthalte erforderlich 3). AKI weist mehrere Risikofaktoren auf, wie z. B. höheres Alter, Fettleibigkeit, Anämie, chronische Nierenerkrankung (CKD), Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Herzinsuffizienz, Herz-Kreislauf-Erkrankungen (CVD), Operationen und Diuretika. Ein weiterer wichtiger Risikofaktor ist die Kontrastmitteldosis4-6). Insbesondere bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung ist die Prävalenz von Herz-Kreislauf-Erkrankungen sehr hoch und sie sind häufig mit Situationen konfrontiert, die die Verwendung eines Kontrastmittels erfordern7, 8). Um das Auftreten von AKI zu verhindern, empfehlen mehrere Leitlinien als Standardvorsichtsmaßnahme eine intravenöse Flüssigkeitszufuhr mit normaler Kochsalzlösung oder Natriumbicarbonat vor der Verabreichung von Kontrastmittel9-12). Allerdings kann eine AKI nach Kontrastmittelgabe nicht vollständig verhindert werden. Mehrere Metaanalysen berichteten, dass das Auftreten von AKI bei Koronarangiographie und -intervention durch eine Vorbehandlung mit Statinen zusätzlich zur Hydratation durch isotonische Kochsalzlösung signifikant unterdrückt wurde 13-15).

Das Vorliegen einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) steht in engem Zusammenhang mit Amputationen, anderen Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Mortalität. Es wurde berichtet, dass das gleichzeitige Vorliegen einer pAVK und einer beeinträchtigten Nierenfunktion die Sterblichkeitsrate additiv erhöht 16, 17). Daher scheint der Erhalt der Nierenfunktion bei Patienten mit pAVK von entscheidender Bedeutung zu sein. Es liegen jedoch keine spezifischen Informationen zur Prävention von AKI bei pAVK vor, und die Wirksamkeit einer Vorbehandlung mit Statinen bei AKI bei Patienten mit pAVK ist nicht vollständig geklärt.

Daher führten wir eine retrospektive Studie durch, die untersuchte, ob die Verwendung von Statinen mit dem Auftreten von AKI bei Patienten mit pAVK zusammenhängt.

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Methoden

1. Studiendesign und Bevölkerung

Dabei handelte es sich um eine retrospektive Beobachtungsstudie an einem einzigen Zentrum, die nach den in der Deklaration von Helsinki festgelegten Grundsätzen durchgeführt wurde. Unser Studienprotokoll wurde vom zuständigen institutionellen Prüfungsausschuss (Nr. 28005) genehmigt.

Zwischen dem 2. {5}}11. Oktober und dem 2. März {13}}16 wurden in unserer Einrichtung insgesamt 377 Patienten stationär behandelt, die sich einer Angiographie und/oder einem Eingriff wegen pAVK unterzogen (Abb. 1). Die Diagnose pAVK wurde anhand subjektiver und objektiver Beschwerden und Befunde im Zusammenhang mit Beinischämie und/oder Knöchel-Arm-Index gestellt ＜0.9. Bei allen Patienten wurden Ultraschalluntersuchungen, eine Computertomographie oder eine Magnetresonanzangiographie durchgeführt, um eine Stenose der peripheren Arterie zu bestätigen. Der Schweregrad der pAVK wurde anhand der Rutherford-Klassifikation beurteilt. Patienten, die sich einer Hämodialyse unterzogen (N=69) und solche mit unzureichenden klinischen Daten (N=13), wurden von der Studie ausgeschlossen. Auch diejenigen, die weniger als 3 Monate lang Statine einnahmen, wurden ausgeschlossen. Folglich wurden 295 Patienten in die Analyse einbezogen. Diese Patienten wurden in zwei Gruppen eingeteilt: diejenigen, die Statine einnahmen (Statingruppe; N=138) und diejenigen, die keine Statine einnahmen (Kontrollgruppe; N=157). Alle Studienpatienten erhielten vor und nach der Angiographie und/oder Intervention bei pAVK eine Standard-Hydratationstherapie. Vor und nach dem Eingriff wurde alle 12 Stunden isotonische Kochsalzlösung (0,9 Prozent Natriumchlorid, 1 ml/kg/h) verabreicht. Für alle Eingriffe wurde das niedermolare, nichtionische Kontrastmittel Iopamidol (370 mg Jod/ml, Iopamiron®) verwendet. AKI wurde durch den absoluten Anstieg des Serumkreatinins (SCr) von mehr als oder gleich 0,5 mg/dl oder einen relativen Anstieg von mehr als oder gleich 25 Prozent definiert, gemessen innerhalb einer Woche nach Durchführung der Verfahren gemäß der KDIGO-Richtlinie10).

Abb.1. Einschreibungsablaufdiagramm für die vorliegende Studie

2. Statistische Analyse

Daten für kontinuierliche Variablen werden als Werte ± Standardabweichung ausgedrückt, während nicht normalverteilte Variablen als Median (Quartil) ausgedrückt werden. Die Unterschiede zwischen den Gruppen wurden mithilfe des Student-t-Tests oder des Mann-Whitney-U-Tests analysiert. Kategoriale Variablen wurden als Häufigkeiten und Prozentsätze ausgedrückt und Vergleiche wurden mithilfe des Chi-Quadrat-Tests durchgeführt. Außerdem wurde eine multivariate logistische Regressionsanalyse durchgeführt. Für die Übereinstimmung der klinischen Merkmale zwischen den beiden Gruppen wurde der Propensity Score mithilfe eines logistischen Regressionsmodells aus folgenden Faktoren berechnet: Geschlecht, Alter, Body-Mass-Index (BMI), Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Kreatinin, Verwendung von Renin-Angiotensin Systeminhibitoren und die Dosis des Kontrastmittels. Der Propensity-Score-Matching wurde mithilfe eines 1:1-Matchings für den nächsten Nachbarn zwischen der Statin- und der Kontrollgruppe durchgeführt. P-Werte ＜ 0.05 wurden als statistisch signifikant angesehen. Statistische Analysen wurden mit der JMP-Softwareversion 9.0.3 (SAS Institute Inc., Cary, NC) durchgeführt.

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Diskussion

Die vorliegende Studie zeigte, dass (1) die Verwendung von Statin signifikant mit einer geringeren Prävalenz von AKI nach Angiographie und/oder Intervention bei pAVK verbunden war und (2) die Kontrastmitteldosis signifikant mit den Veränderungen der eGFR korrelierte.

PAD ist eine wichtige Komplikation, da ihr Fortschreiten mit kritischen Problemen wie Claudicatio, Ruheschmerzen, ischämischen Geschwüren, Amputationen und Krankenhausaufenthalten verbunden ist11). Da die meisten Patienten mit pAVK an Diabetes und Dyslipidämie leiden, besteht für sie ein hohes Risiko einer atherosklerotischen CVD-Progression18). Es wurde berichtet, dass Patienten mit pAVK ein höheres Risiko für Myokardinfarkt, Schlaganfall und Mortalität haben als Patienten ohne pAVK19-21). Bei unseren Studienteilnehmern kam es außerdem häufig zu Komplikationen im Zusammenhang mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie koronarer Herzkrankheit, Schlaganfall und Aortenerkrankung. Obwohl die Nierenfunktion ebenfalls ein wichtiger Risikofaktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist, umfasste diese Studie außerdem 152 Patienten mit chronischer Nierenerkrankung zu Studienbeginn (51,5 Prozent). Daher scheint es sehr wichtig zu sein, das weitere Fortschreiten der Nierenfunktionsstörung zu verhindern, um die Lebensqualität und Prognose des Patienten zu verbessern.

Obwohl mehrere Ätiologien von AKI nach Angiographie und/oder Intervention bei Patienten mit pAVK vorgeschlagen wurden, sind die pathophysiologischen Mechanismen sehr komplex. Es wurde vermutet, dass die Dosis von Kontrastmitteln, Cholesterinembolisierung, Infektion und Anämie aufgrund von Blutungen zum Auftreten von AKI nach Angiographie und/oder Intervention beitragen22-26). Unter diesen ist die Kontrastmitteldosis der wichtigste Risikofaktor im klinischen Umfeld. Die Mechanismen von AKI aufgrund der Kontrastmitteldosis umfassen Endothelzellschäden, tubuläre Epithelzellschäden und eine beeinträchtigte Nierenmikrozirkulation durch direkte toxische Wirkung und Veränderung der Nierenhämodynamik27-29). Es wird berichtet, dass die Dosis des Kontrastmittels die Bildung reaktiver Sauerstoffspezies fördert und dadurch die Mikrozirkulation verringert, indem es die Stickoxidproduktion verringert30). Darüber hinaus wurde in vielen Studien berichtet, dass die Kontrastmitteldosis mit dem Auftreten von AKI assoziiert ist 31, 32). Daher wird in den aktuellen Leitlinien eine Kontrastmittelreduktion empfohlen 10-12). Unsere Daten zeigten auch, dass die Kontrastmitteldosis signifikant mit Veränderungen der eGFR verbunden war. Darüber hinaus wurde diese signifikante Korrelation sowohl in der Kontroll- als auch in der Statingruppe beobachtet.

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Statine sind häufig verwendete Medikamente und werden häufig zur Senkung des Cholesterinspiegels und zur Vorbeugung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen verschrieben. Mehrere aktuelle Studien zeigten, dass Statine nicht nur lipidsenkende, sondern auch pleiotrope Wirkungen haben 33-35). Mehrere randomisierte kontrollierte Studien zeigten die Wirksamkeit von Statinen bei der Prävention von AKI nach kontrastmittelinduzierter Nephropathie bei Patienten, die sich einer Koronarangiographie unterzogen36-38). Die Auftretensraten von AKI bei Patienten mit und ohne Statine betrugen 3,7 Prozent bzw. 8,3 Prozent. Dennoch gab es keine Berichte über die Prävention von AKI nach Angiographie und/oder Intervention mit Statinen bei Patienten mit pAVK. Daher untersuchten wir die möglichen Auswirkungen von Statinen auf das Auftreten von AKI bei diesen Patienten. Das Ergebnis unserer Studie zeigte, dass die Häufigkeit von AKI bei Patienten mit und ohne Statine 5,{9} Prozent bzw. 15,{11}} Prozent betrug. Die Anzahl der Patienten mit AKI, die sich einer Koronarangiographie unterzogen, war in der vorliegenden Studie größer als in den vorherigen Studien. Eine frühere systematische Überprüfung, die 11.311 Patienten mit pAVK einschloss, ergab, dass die mittlere Inzidenz von AKI in den Studien 10 Prozent betrug 39). Dieses Ergebnis stimmte mit unseren Studienergebnissen überein. Wir vermuteten, dass der Unterschied in der AKI-Rate durch die anderen Grunderkrankungen dieser Patienten verursacht wurde, da Patienten mit pAVK möglicherweise schwerere atherosklerotische Läsionen aufweisen 18). Darüber hinaus war die Statindosis in dieser Studie niedriger als in anderen früheren Studien, da sich die von den Krankenkassen in Japan zugelassene Dosis von der in anderen Ländern unterscheidet. Daher wäre dieser Befund wertvoll, da die Ergebnisse unserer Studie darauf hindeuten, dass eine niedrig dosierte Statintherapie das Auftreten von AKI sogar bei Patienten mit pAVK verhindern könnte, die sich einer Angiographie und/oder Intervention unterziehen.

Diese Studie hatte mehrere Einschränkungen. Die Zahl der eingeschlossenen Patienten war relativ gering. Daher bestand die Möglichkeit, dass wir keine statistisch ausreichenden Anpassungen durchführen konnten. Darüber hinaus wurde in dieser Studie keine Langzeitbewertung durchgeführt. Um den Einfluss von Statinen auf die Nierenfunktion zu ermitteln, ist eine Langzeitstudie erforderlich.

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Schlussfolgerungen

Unsere Daten deuten darauf hin, dass der Einsatz von Statinen das Auftreten von AKI nach Angiographie und/oder Intervention bei pAVK reduzieren könnte. Allerdings ist eine weitere detaillierte Studie erforderlich, um die renoprotektive Wirkung von Statinen nachzuweisen.

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Daisuke Kanai1, 2, Hideki Fujii1, Kentaro Nakai2, Keiji Kono1, Kentaro Watanabe1, Shunsuke Goto1 und Shinichi Nishi1

1 Abteilung für Nephrologie und Nierenzentrum, Kobe University Graduate School of Medicine, Kobe, Japan

2 Abteilung für Nephrologie und Nierenzentrum, Kakogawa Central City Hospital, Hyogo, Japan