Sensitivitätsanalysen
Sensitivitätsanalysen, bei denen beitragende Studien nur auf diejenigen beschränkt wurden, die angepasste Gefahrenquoten (n{{0}} aufwiesen) und diejenigen entfernt wurden, für die wir Gefahrenquoten grafisch abgeleitet hatten, zeigten ähnliche Ergebnisse (Hazard Ratio 0.37, { {5}}.31 bis 0,44; Cochran Q-Statistik 163,65, P<0.01; I2=93.3%, P<0.01). Further restricting the 11 studies to only those in which we did not assume that the provided Cox regression model results were hazard ratios when presented as relative risks (that is, the hazard ratios were explicitly clear; n=6) made no significant change to the result (hazard ratio 0.35, 0.29 to 0.43; Cochran Q statistic 127.26, P<0.01; I2=95.3%, P<0.01).
Wie lange dauert es, bis Cistanche bei Nierenpatienten wirkt?
Um Periodeneffekte zu bewerten, haben wir eine gepoolte Hazard-Ratio für Studien berechnet, bei denen der mittlere Zeitpunkt der Fallrekrutierung am oder vor dem Jahr 2000 (n=10; Hazard lag Verhältnis {{10}}.44, 0.28 bis 0,71) und nach dem Jahr 2000 (n=7; 0,44, 0,36 bis 0,53), die keinen signifikanten Periodeneffekt zeigten .
Für die Ausreißeranalyse haben wir fünf Studien als Ausreißer identifiziert und diese daraufhin entfernt. Dies hatte keinen Einfluss auf die gepoolte Schätzung (Hazard Ratio {{0}}.44, 0.39 bis 0,49) und einen geringfügigen Effekt auf die Heterogenität, die signifikant blieb (Cochran-Q-Statistik 65,31, P<0.001; I2=78.6%). Similarly, leave-one-out analysis showed that no singular study when omitted altered the Signifikanz des gepoolten Hazard-Verhältnisses oder verminderte die vorhandene signifikante Heterogenität (Ergänzungstabelle E). Schließlich haben wir ein GOSH-Diagramm erstellt. Für die Gesamteffektgröße sahen wir eine unimodale Verteilung, die auf Homogenität in der gepoolten Schätzung hindeutet, wobei eine Transplantation im Vergleich zur Dialyse ein geringeres Mortalitätsrisiko bietet, unabhängig von der Untergruppe der ausgewählten Studien. Wir sahen jedoch eine bimodale Verteilung für I2-Ergebnisse, was auf das Vorhandensein eines Mehrs hindeutethomogenes Studienbündel. Dennoch war die Heterogenität selbst bei der optimalsten Teilmenge der für die Metaanalyse ausgewählten Studien immer noch signifikant bei I2 größer oder gleich 70 (Abb. 5).
Meta-Regression
Wir haben eine Meta-Regressionsanalyse durchgeführt, um die Wirkung kontinuierlicher Studienmoderatoren wie Durchschnittsalter, maximale Nachbeobachtungsdauer und mittlere Datenerhebungsdauer abzuschätzen. Keines davon konnte die Gesamtheterogenität erklären (Ergänzungstabelle F).
Abb. 4|Walddiagramm der Hazard-Verhältnisse (mit 95 %-Konfidenzintervall (CIs)) für Transplantation im Vergleich zur Dialyse auf der Warteliste, stratifiziert nach Bevölkerungstyp. lnHR=log Hazard Ratio; seHR=Standard-Fehler-Hazard-Verhältnis
Publikationsbias
Das Trichterdiagramm war weitgehend symmetrisch, und dies wurde durch einen nicht signifikanten Egger-Test (0.8821, P=0.46) bestätigt, was auf eine geringe Wahrscheinlichkeit einer Publikationsverzerrung schließen lässt (ergänzende Abbildung A).
Diskussion
Diese systematische Überprüfung verglich alle mit Transplantation und Dialyse verbundenen Todesursachen bei Patienten auf der WartelisteNierenversagenEs gibt überwältigende Beweise dafür, dass eine Transplantation im Vergleich zur Dialyse mit erheblichen Überlebensvorteilen verbunden ist. Obwohl der Gesamtnutzen einer Transplantation für Patienten mit Nierenversagen ist aHomogene Botschaft, Analyse für verschiedene Untergruppenwar widersprüchlich und zeigte kein klares ÜberlebenNutzen vonTransplantation versus Dialysefür ausgewählteDemografie. Unsere Überprüfung ergab auch erheblicheHeterogenität in der veröffentlichten Literatur, die wartrotz weiterer statistischer Manipulationen erhalten bleiben,Dies legt nahe, dass Daten auf Bevölkerungsebene vorliegen solltenvorsichtig auf einzelne Patienten übertragenpersonalisierte Entscheidungsfindung.
Implikationen der Ergebnisse
Die Quellen vonHeterogenitätDie in unserer Studie untersuchten Patienten sind potenziell weitreichend und umfassen unter anderem geografische Lage, statistische Verfahren, Spendertyp, Dialysemodalität, Komorbiditätsbelastung, Zeitaufwand, Immunsuppression, Gesundheitsinfrastruktur und grundlegende demografische Variablen. Wir haben versucht, einige dieser Faktoren zu berücksichtigen, aber keiner zeigte eine Bedeutung. Die mangelhafte Berichterstattung und Stratifizierung dieser Variablen innerhalb der verfügbaren Studien schränkte tiefergehende Analysen, aber auch die Behandlung von Patienten einNierenversagenWahrscheinlicher ist, dass es sich um eine komplexe multivariate Gleichung handelt, die über die gemessenen Kovariaten hinausgeht.
Es ist wichtig zu erkennen, dass das Risiko-Nutzen-Verhältnis von Transplantation gegenüber Dialyse nicht nur eine Bestimmung des Überlebensvorteils ist. Die Auswirkungen auf die Lebensqualität sind ebenfalls wichtig
Berücksichtigung bei der Beurteilung von Kandidaten fürNierentransplantation.70 Unsere Arbeit liefert wichtige Daten auf Bevölkerungsebene, um Ratschläge zum Überleben zu geben, aber die Personalisierung von Risiko-Nutzen-Entscheidungen auf individueller Ebene bleibt eine klinische Herausforderung.
Obwohl regulatorische Leitlinien schon immer die Beteiligung von Patienten an der Entscheidungsfindung gefördert haben, hat das Montgomery-Urteil die Rechtsgrundlage für die Einholung einer Einwilligung nach Aufklärung in Ländern wie dem Vereinigten Königreich geändert.71 Die Auswirkungen individueller klinischer Umstände müssen nun in die Wahrscheinlichkeit eines Nutzens einbezogen werden oder ein Schaden entsteht. Deshalb, obwohl wir das glaubenunsere systematische Überprüfung von Bevölkerungskohortenstudienist informativ für die Risikoberatung von KandidatenBei einer Nierentransplantation wirkt es lediglich unterstützendInformationen zu einer Gesamtbestimmung der personalisiertenRisiko für den Einzelnen.
Abb. 5|GOSH-Diagramm (grafische Darstellung der Heterogenität) von I2 gegen zusammenfassende Effektgrößen (Log Hazard Ratio), was auf ein unimodales Effektmaß, aber ein bimodales Heterogenitätsmuster hinweist. Unabhängig von der Studienauswahl bleibt die Heterogenität signifikant
Stärken und Grenzen der Studie
Dies ist die aktuellste systematische Übersichtsarbeit zur Mortalität bei Transplantationen im Vergleich zur Dialyse und die erste, auf die wir uns konzentrierenprimäre Nierentransplantationim Vergleich zu Kandidaten auf der Warteliste, wodurch die in früheren systematischen Analysen vorhandene Auswahlverzerrung verringert wird. Unsere Überprüfung folgte dem vollständigen systematischen Überprüfungsprotokoll, ohne Einschränkungen hinsichtlich Sprache und Dualität
Screening von Titeln, Abstracts, Volltexten und Bewertung des Risikos einer Verzerrung. Folglich konnten wir fünf zusätzliche Studien identifizieren, die in der vorherigen systematischen Überprüfung durch Tonelli und Kollegen übersehen wurden, und 20 neue zusätzliche Studien, die danach veröffentlicht wurden. Darüber hinaus ist diese Studie die erste, die eine Metaanalyse der Zeit-bis-Ereignis-Daten durch Cochrane vorlegt
Handbuch für systematische Überprüfungen von Interventionen.
Die Einschränkungen dieser Arbeit sind erwähnenswert. Erstens bestand in der veröffentlichten Literatur eine erhebliche Heterogenität, die trotz geeigneter Analysetechniken nicht erklärt werden konnte. Zweitens schlossen wir Studien ein, die Kaplan-Meier-Kurven unter Verwendung des Palmars berichteten, da keine Studien über angepasste Hazard Ratios mit Präzisionsschätzungen berichteten
Technik durch Extrapolation von Gefährdungsquoten basierend auf der minimalen und maximalen Nachbeobachtungszeit und dem Zensurmuster. Allerdings kann die Digitalisierung und Extrapolation von Gefährdungsquoten aus Kaplan-Meier-Kurven im Hinblick auf Reproduzierbarkeit und Ungenauigkeiten problematisch sein. Dennoch ergaben Sensitivitätsanalysen unter Ausschluss solcher Studien keine signifikanten systematischen Verzerrungen. Drittens haben wir Studien über viele Jahrzehnte einbezogen (1977-2021), in denen erhebliche Fortschritte bei Transplantation und Dialyse erzielt wurden. Allerdings Sensitivitätsanalyse
for earlier and more recent studies (>2000 und kleiner oder gleich 2000) zeigten, dass die Punktschätzungen ähnlich waren, und auch die Meta-Regression zeigte keinen signifikanten Effekt der Ära. Viertens betrachteten wir die Langzeitmortalität nach einem Jahr als Risiko; Dies umfasst viele verschiedene Zeitintervalle und schränkt die Dateninterpretation ein. Bei der GOSH-Grundstückskonstruktion handelt es sich jedoch um eine unimodale Verteilung
Die Effektgröße wurde beobachtet und zeigte Konsistenz über alle Studien hinweg, unabhängig davon, welche Teilmenge ausgewählt wurde. Der große I2-Wert (95,3 %) weist auf eine breite Palette plausibler Risikoschätzungen hin, wir fanden jedoch in der systematischen Überprüfung keine Hinweise darauf, dass die Dialyse ein längeres Überleben als die Transplantation bietet – allenfalls wurde über Risikoäquivalenz berichtet. Schließlich untersuchte unsere Studie ausschließlich den Mortalitätsvorteil, und alle anderen klinischen, von Patienten berichteten Ergebnisse wie Lebensqualität oder gesundheitsökonomische Unterschiede gingen über den Rahmen dieser Arbeit hinaus.
Schlussfolgerungen
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Erkenntnisse aus unserer systematischen Überprüfung mit überwältigender Mehrheit darauf schließen lassen, dass eine Transplantation bei Patienten mit Nierenversagen auf der Warteliste im Vergleich zum Verbleib in der Dialyse mit einer signifikanten Verringerung des langfristigen Mortalitätsrisikos verbunden war. Trotz einer einheitlichen Schätzung des Mortalitätsrisikos bestand eine erhebliche Heterogenität zwischen den Studien, die die externe Validität einschränkte, insbesondere für ausgewählte Kohorten wie ältere Kandidaten oder personalisierte Entscheidungsfindung. Daher können wir mit Sicherheit zu dem Schluss kommen, dass die Transplantation für Patienten die Methode der Wahl ist
mitNierenversagenDie Bestimmung von Untergruppen von Patienten, bei denen eine Transplantation den größten Nutzen bringt, bleibt schwierig und bedarf weiterer Untersuchungen.
Mitwirkende:
DC und AS haben die Studie entworfen. DC, JP und AS planten die statistische Analyse. DC und AC analysierten und extrahierten Daten mit Unterstützung von JP. DC und AC bewerteten die Eignung und Qualität der Studie. JP und AS überwachten den Überprüfungsprozess und teilten die Verantwortung für die Kodierung direkter und indirekter Interventionen. DC und AS haben den ersten Entwurf des Manuskripts geschrieben. Alle Autoren trugen zur Interpretation und anschließenden Bearbeitung des Manuskripts bei. AS ist der Bürge. Der korrespondierende Autor bestätigt, dass alle aufgeführten Autoren die Autorenkriterien erfüllen und dass keine anderen, die diese Kriterien erfüllen, ausgelassen wurden. Finanzierung: DC wird vom Royal College of Surgeons (England) unterstützt.
gewähren. Der Geldgeber spielte keine Rolle bei der Gestaltung der Studie, der Datenverarbeitung oder der Erstellung des Berichts. Der korrespondierende Autor hatte vollen Zugriff auf alle Daten der Studie und war letztendlich für die Entscheidung über die Einreichung zur Veröffentlichung verantwortlich.
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