Die KDIGO-CKD-Richtlinien 2023 stehen vor der Tür, durchsuchen Sie die Aktualisierungspunkte der medikamentösen Behandlung in diesem Artikel!

Am 16. Juni 2023 gaben Experten von KDIGO auf dem 60. Kongress der European Renal Association (ERA) die bevorstehenden Neuigkeiten und einige wichtige Inhalte der KDIGO-Leitlinien für chronische Nierenerkrankungen (CKD) 2023 bekannt.

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Prof. Magdalena Madero aus Mexiko ist eine ehemalige internationale Herausgeberin von AJKD, ehemaliges Mitglied des KDIGO-Exekutivkomitees und Vizepräsidentin der International Society of Nephrology für Lateinamerika und die Karibik. Bei diesem Treffen stellte sie ausführlich die neueste Aktualisierung dieser Leitlinie zur CKD-Behandlung vor, einschließlich Methoden zur Verzögerung des Fortschreitens von Nierenerkrankungen und zur Kontrolle von Komplikationen. Anhand eines konkreten Fallbeispiels demonstriert sie die praktische Anwendung dieser Updates.

Die 2021 auf NEJM veröffentlichte SPRINT-Studie zeigte, dass bei CNI-Patienten ohne Diabetes eine intensive Blutdrucksenkung das Sterberisiko im Vergleich zu einer Standard-Blutdrucksenkung besser senken konnte, mit einer Hazard Ratio (HR) von 0.73 (95-Prozent-KI, 0.63~0.86, Abbildung 1).

Abbildung 1 Die Auswirkung einer Standard-Blutdrucksenkung im Vergleich zu einer intensiven Blutdrucksenkung auf das Sterberisiko bei CNI-Patienten

Die Analyse der sekundären Endpunkte der SPRINT-Studie zeigte jedoch, dass eine intensive Blutdrucksenkung tatsächlich zu einer Verringerung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen führte (HR {{0}}.81; 95 Prozent KI, {{10}}. 63-1.05) und Gesamtmortalität (HR=0.72; 95-Prozent-KI: 0.53-0.99), verbesserten jedoch nicht die zusammengesetzten renalen Endpunkte, z. B. verringerte sich die eGFR um mehr als 50 Prozent oder terminale Niereninsuffizienz (ESRD; HR=0.90; 95-Prozent-KI: 0.44-1.83). Es ist erwähnenswert, dass eine intensive blutdrucksenkende Therapie das Fortschreiten der Nierenerkrankung bei CNI-Patienten mit Diabetes nicht verzögern kann.

Dieser KDIGO-Leitfaden enthält die folgenden zwei Aktualisierungen für SGLT-2i:

Klinische Empfehlung 1: Verwenden Sie SGLT-2i zur Behandlung erwachsener CNI-Patienten mit eGFR größer oder gleich 20 ml/min/1,73㎡, UACR größer oder gleich 200 mg/g und Herzinsuffizienz (1A).

Klinische Empfehlung 2: Verwenden Sie SGLT-2i zur Behandlung erwachsener CNI-Patienten mit einer eGFR größer oder gleich 20-45 ml/min/1,73㎡ und einer UACR < 200 mg/g (2B).

Im Allgemeinen haben viele Studien und Metaanalysen gezeigt, dass SGLT-2i einen positiven Effekt auf die Verzögerung des Fortschreitens von Nierenerkrankungen, den Schutz der Herz-Kreislauf-Funktion und die Verhinderung des Auftretens von Herzinsuffizienz bei CNI-Patienten hat.

Die Behandlung von CKD in dieser Leitlinie ähnelt der im Jahr 2022 veröffentlichten Behandlung von diabetischer Nephropathie. SGLT-2i und Renin-Angiotensin-Inhibitoren (RAASI) sind die Eckpfeiler und Erstlinienbehandlungsoptionen für CKD. Der spezifische Managementprozess muss jedoch auf die offizielle Veröffentlichung dieser Richtlinie warten. Informationen zum Patientenscreening, zu Interventionsprogrammen und zur Nachsorge finden Sie in der folgenden Abbildung (Abbildung 2).

Abbildung 2 SGLT-2i-Behandlungsplan für CKD-Patienten mit Diabetes

Anmerkungen: Die KDIGO CKD-Richtlinie 2023 ähnelt dem oben genannten Plan. Bitte warten Sie auf die offizielle Veröffentlichung des spezifischen Plans.

Es ist erwähnenswert, dass eine Studie darauf hinwies, dass bei Patienten, die eine RAASi-plus-SGLT-2i-Behandlung erhielten, die jährliche Abnahmerate der eGFR nur -1,85 ml/min/1,73㎡ betrug, und das wurde geschätzt es würde etwa 25 Jahre dauern, bis sich ein Nierenversagen entwickelt; Während nur Patienten, die eine RAASi-Behandlung erhalten und deren jährliche eGFR-Abnahmerate -4,6 ml/min/1,73㎡ beträgt, innerhalb von etwa 10 Jahren ein Nierenversagen entwickeln können; Während CKD-Patienten, die keine Behandlung erhalten haben und deren jährliche eGFR-Abnahmerate 12 ml/min/1,73㎡ beträgt, innerhalb von etwa 5 Jahren ein Nierenversagen entwickeln können (Abbildung 3). Diese Daten deuten darauf hin, dass die Behandlung mit RAASi plus SGLT-2i einen erheblichen Schutzeffekt hinsichtlich der Verzögerung des Fortschreitens der chronischen Nierenerkrankung bis zum Nierenversagen hat.

Abbildung 3 Risikokarte von Nierenversagen

Hinweis: Die graue Linie stellt die CKD-Patienten dar, die keine Behandlung erhielten, die orange Linie stellt die Patienten dar, die nur eine RAASi-Behandlung erhielten, und die blaue Linie stellt die Patienten dar, die RAASi plus SGLT-2i erhielten.

Es ist bekannt, dass Patienten sehr anfällig für Hyperkaliämie mit verringerter eGFR und erhöhter Proteinurie sind (Abb. 4).

Abbildung 4 Risikotabelle für Hyperkaliämie bei CNI-Patienten mit oder ohne Diabetes

Um einer Hyperkaliämie bei CNI-Patienten vorzubeugen, gibt es drei Behandlungslinien.

Erstbehandlung: ① Serumbikarbonat optimieren; ② optimieren Sie die Blutzuckerkontrolle; ③ Betrachten Sie Diuretika und SGLT-2i als adjuvante Arzneimittel.

Zweitlinienbehandlung: Bewerten Sie den Gehalt an Kaliumionen in der Nahrung und erwägen Sie eine Anpassung der Ernährung, um die Aufnahme zu reduzieren.

Die Behandlungsmethode der dritten Wahl: ①Passen Sie die Verschreibung an und vermeiden Sie die Verwendung von Arzneimitteln, die den Kaliumspiegel im Blut erhöhen können. ②Verwenden Sie austauschbares Harz, um Kalium zu reduzieren.

Im Hinblick auf das Harnsäuremanagement gibt es derzeit keine Hinweise darauf, dass eine Reduzierung der Harnsäure bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung, die durch eine asymptomatische Hyperurikämie kompliziert ist, vorteilhaft ist, um das Fortschreiten der chronischen Nierenerkrankung zu verzögern. Die spezifischen klinischen Empfehlungen lauten wie folgt:

Klinische Empfehlung 1: CNI-Patienten mit symptomatischer Hyperurikämie sollten eine harnsäuresenkende Therapie erhalten (1C).

Klinische Empfehlung 2: Bei Patienten mit CKD und asymptomatischer Hyperurikämie wird die Verwendung von harnsäuresenkenden Medikamenten zur Verzögerung des Fortschreitens der CKD (2D) nicht empfohlen.

Obwohl metabolische Azidose eine häufige Komorbidität bei CNI-Patienten ist und ihr Risiko in der folgenden Abbildung (Abbildung 5) dargestellt ist, sollten nicht alle CNI-Patienten eine Säure-Base-Behandlung erhalten. Seine praktischen Punkte sind wie folgt:

Übungspunkt 1: Erwägen Sie eine diätetische und/oder medikamentöse Therapie, um einer schweren Azidose vorzubeugen (Bicarbonat-Ziel).<16mmol/L).

Praktischer Punkt 2: Die Kaliumkonzentration im Blut sollte regelmäßig überwacht werden, um sicherzustellen, dass der Kaliumspiegel im Blut die Obergrenze des Normalwerts nicht überschreitet, und um negative Auswirkungen auf Blutdruck und Volumen zu vermeiden.

Abbildung 5 Risiko einer metabolischen Azidose

Hinweis: Grün bedeutet geringes Risiko, Gelb bedeutet mittleres Risiko, Orange bedeutet hohes Risiko und Rot bedeutet sehr hohes Risiko.

Although existing guidelines (Figure 6) state that daily protein intake can be >0,4 g/kg bei Patienten mit CNE, die Evidenz für diese Leitlinien ist älter und von geringerer Qualität. Vor diesem Hintergrund hält es Professorin Magdalena Madero für notwendig, die Proteinaufnahme der Patienten strikt einzuschränken. Daher entschied sie sich für Option A.

Abbildung 6 Zugehörige Richtlinien für Ernährungsempfehlungen bei CKD

Darüber hinaus sind vegetarische oder vegetarisch basierte Diäten für CNI-Patienten von Vorteil, allerdings zeigen solche Studien immer noch, dass die Proteinaufnahme das Fortschreiten von Nierenerkrankungen und Komorbiditäten bei Patienten beeinflusst.

Professorin Magdalena Madero fasste die wichtigsten Aktualisierungen der KDIGO CKD-Richtlinien 2023 zusammen, darunter die folgenden vier Punkte:

Vier wichtige Updates

①SGLT-2i sollte das erste Medikament gegen chronische Nierenerkrankung, Proteinurie, Diabetes oder Herzinsuffizienz sein;

②Kaliummanagement ist der Eckpfeiler der RAASi- und nichtsteroidalen Mineralokortikoid-Agonisten-Behandlung;

③ Es liegen keine Daten vor, die die Behandlung einer nicht schweren metabolischen Azidose oder einer asymptomatischen Hyperurikämie unterstützen.

④ Es gibt mehr Daten zum Lebensstil und zur Ernährung von CNE-Patienten, obwohl es sich bei den meisten um Beobachtungsstudien handelt.

Professor Magdalena Madero erinnerte uns erneut daran, dass der obige Inhalt die Spitze des Eisbergs dieses Leitfadens darstellt. Für weitere Inhalte warten Sie bitte auf die offizielle Veröffentlichung des KDIGO CKD-Leitfadens 2023. Es wird berichtet, dass diese Richtlinie in den nächsten Wochen veröffentlicht wird. Bitte achten Sie weiterhin auf den Yimaitong-Nierenkanal, um mehr über die neuesten Trends in dieser Richtlinie zu erfahren!

Verweise:

1. Magdalena Madero. KDIGO 2023 CKD GL: Verzögerung des Fortschreitens und der Komplikationen von CKD: Was ist neu? ERA 2023. 16. Juni 2023.