Der Zusammenhang zwischen IgG4-RD-bedingter Nierenerkrankung und vaskulitischer Neuropathie

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Benjamin Jiang, Zarife Sahenk, Anjali Satoskar, Miriam Freimer und Isabelle Ayoub

Abstrakt

IgG4-assoziierte Erkrankung ist eine immunvermittelte systemische Entzündungserkrankung, die durch Gewebeinfiltration von lgG4--positiven Plasmazellen und erhöhten IgG4-Konzentrationen im Serum gekennzeichnet ist. Periphere Neuropathie ist eine atypische Manifestation dieser Krankheit. Wir beschreiben einen ungewöhnlichen Fall vonvaskulitische Neuropathiebei einem Patienten mitIgG4-verbundenNierenerkrankung. Eine 55--jährige Frau stellte sich mit einer Schwäche des rechten Beins vor, die sich zu einer beidseitigen Beinschwäche, Schmerzen und Taubheitsgefühl in den Beinen und Gangstörungen entwickelte. Sie wurde zuvor mit einem CT-Scan des Abdomens auf Gewichtsverlust und Anämie untersucht, da sie Bedenken hinsichtlich einer Malignität hatte. Abnorme Verstärkung derNierenwurde gesehen, und Laboraufarbeitung undNiereBiopsie waren im Einklang mitIgG4-bedingte Erkrankung. Myeloperoxidase-antineutrophile zytoplasmatische Antikörper waren ebenfalls positiv. In Kombination mit der asymmetrischen Beinschwäche und der schmerzhaften Neuropathie des Patienten gab dies Anlass zur Sorge um eine Vaskulitis. Biopsie des Suralisnervs bestätigtvaskulitische Neuropathie. Jüngste Studien haben eine Überschneidung in den klinischen Merkmalen von gezeigtIgG4-bedingte Erkrankung und die mit antineutrophilen zytoplasmatischen Antikörpern assoziierten Vaskulitiden, die bekanntermaßen verursachenvaskulitische Neuropathie. Kliniker sollten diese Assoziation anerkennen undIgG4-assoziierte Erkrankungen sollten bei Patienten mit peripherer Neuropathie im richtigen klinischen Kontext differenzialdiagnostisch berücksichtigt werden.

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Einführung

IgG4-bedingte Krankheit (IgG4-RD) ist eine immunvermittelte systemische Entzündungserkrankung, die durch Fibrose und gekennzeichnet istIgG4-positive Plasmazellinfiltration betroffener Gewebe und ist oft mit erhöhten lgG4-Konzentrationen im Serum verbunden. Erstmals bei Patienten mit Autoimmunpankreatitis beschrieben, hat sich seitdem gezeigt, dass es mehrere Organe betrifft, einschließlichNieren, Aorta, Tränendrüsen und Speicheldrüsen [1]. Eine neurologische Beteiligung ist weniger häufig und manifestiert sich typischerweise als Pachymeningitis oder Hypophysitis. Periphere Neuropathie wurde berichtet, obwohl es sich um eine seltene Manifestation handelt [2]. Wir beschreiben einen Patienten mit einer anfänglichen Diagnose vonIgG4-verbundenNiereErkrankung(IgG4-RKD), der sich mit schmerzhafter peripherer Neuropathie vorstellte und festgestellt wurdevaskulitische Neuropathiebei der Suralnervenbiopsie.

Fallschilderung

Eine 55--jährige Frau mit allergischer Rhinitis und Asthma in der Vorgeschichte stellte sich mit einer Schwäche des rechten Beins vor, die sich dann zu einer beidseitigen Beinschwäche entwickelte. Sie berichtete über einen unbeabsichtigten Gewichtsverlust von 14 kg im vergangenen Jahr, und die Laboruntersuchung ergab eine Eisenmangelanämie. Dies war besorgniserregend für Malignität und veranlasste einen CT-Scan des Abdomens, der eine bilaterale Vergrößerung des Bauches zeigteNierenmit heterogenem KM-Enhancement und Verlust der normalen kortikomedullären Differenzierung.NiereBiopsie zeigte storiforme Fibrose und plasmazellreiche interstitielle Entzündung mitIgG4Immunfärbung zeigt Cluster vonIgG4-positive Plasmazellen (Abbildung 1), was darauf hindeutetIgG4-RKD. Serumkreatinin betrug 1,1 mg/dl. Es gab kein Protein oder aktives Sediment im Urin. Eine zusätzliche Laborbewertung (zusammengefasst in Tabelle 1) war für Serum bemerkenswertIgG4Spiegel von 177 mg/dl (2,4-121 mg/dl), IgE-Spiegel von 1.309,7 IE/ml (1,5-165,3 IE/ml), Erythrozytensedimentationsrate (ESR) von 77 (<30 mm/h),="" positive="" myeloperoxidase-antineutrophil="" cytoplasmic="" antibodies(mpo-anca)by="" elisa,and="" antinuclear="" antibody="" ≥1:1,280.antidouble="" stranded="" dna(antidsdna)antibody="" was="" negative,and="" complement="" levels="" were="">

Abbildung 1. CT-Scan des Abdomens und Nierenbiopsie.A: CT-Scan des Abdomens mit jodhaltigem Kontrastmittel, das eine asymmetrische Vergrößerung der linken Niere zeigt, mit heterogenem Kontrastmittel-Enhancement und beidseitigem Verlust der normalen kortikomedullären Differenzierung. Ähnliche Befunde waren in der rechten Niere vorhanden, jedoch in geringerem Ausmaß. B: Nierenbiopsie mit fokal akzentuierten lymphoplasmatischen entzündlichen Infiltraten mit storiformer Fibrose auf Hämatoxylin- und Eosin-Färbung bei 10-facher Vergrößerung, mit (C)IgG4-positive Plasmazellen (Pfeilspitzen) hervorgehoben auf immunhistochemischer Färbung fürIgG4auf formalinfixiertem, in Paraffin eingebettetem Gewebeschnitt bei 20-facher Vergrößerung.

Der Patient wurde anschließend vor Beginn der immunsuppressiven Therapie in einer Klinik für Neurologie untersucht. Zu diesem Zeitpunkt war ihre Beinschwäche seit 8 Monaten vorhanden, und sie berichtete auch über 6 Monate lang brennende Schmerzen und Taubheit ihrer unteren Extremitäten. Die Untersuchung war bemerkenswert für eine bilaterale Schwäche der Knöcheldorsalflexion und Plantarflexion, Verlust des Nadelstich- und Vibrationsgefühls distal zu den Knöcheln und einen zaghaften Gang. Elektrodiagnostisch zeigte sich eine längenabhängige sensomotorische axonale Polyneuropathie. Angesichts des anfänglich asymmetrischen Musters der Beinschwäche, der Schwere ihrer Schmerzen und des positiven MPO-ANCA gab es Anlass zur Sorgevaskulitische Neuropathie.

Tabelle 1. Einschlägige Laborergebnisse

Es wurde eine Biopsie des linken Suralnervs durchgeführt, die einen schweren myelinisierten und unmyelinisierten Faserverlust in allen Faszikeln, ein rekanalisiertes epineuriales Blutgefäß und dichte perineurale mononukleäre Zellinfiltrate zeigte, die mit übereinstimmenvaskulitische Neuropathie. IgG4Die immunhistochemische Färbung zeigte ein paar verstreuteIgG4-positive Plasmazellen (Abbildung 2). Eine Positronen-Emissions-Tomographie (PET)-Untersuchung zur Untersuchung einer weiteren Organbeteiligung wurde von der Versicherungsgesellschaft des Patienten nicht genehmigt.

Tabelle 2. Lehrpunkte.

Der Patient wurde mit Prednison 40 mg täglich behandelt und hatte innerhalb von 4 Wochen ein Verschwinden der neuropathischen Schmerzen und eine Verbesserung des Gangs. Prednison wurde über einen Zeitraum von 6 Monaten ausgeschlichen. Sie erhielt außerdem IV-Immunglobulin 0,5 g/kg/Tag für 4 Dosen, dann 0,4 g/kg wöchentlich für 8 Wochen, gefolgt von 1 g Rituximab alle 6 Monate. Die anschließende Untersuchung zeigte eine Verbesserung der Kraft der unteren Extremitäten und einen normalen Gang. Nach 6 Monaten Therapie SerumIgG4Der Spiegel normalisierte sich auf 57,1 mg/dl, der IgE-Spiegel sank auf 283 IE/ml und die ESR normalisierte sich auf 25 mm/h. Ihre Nierenfunktion blieb normal.

Abbildung 2. Biopsie des Suralnervs.A: 1--Mikron-Kunststoff-eingebettete Schnitte, die ein rekanalisiertes Gefäß im Epineurium und zwei Faszikel zeigen, die (B) starken Faserverlust und (C) Azellularität/Fibrose im Endoneurium zeigen. D: Frisch gefrorener Nerv, der eine Entzündung im Perineurium von 1 Faszikel zeigt, und (E) ein verschlossenes rekanalisiertes Gefäß mit einigen perivaskulären mononukleären Zellen. F: Immunhistochemische Färbung fürIgG4zeigtIgG4-positive Zellen (Pfeilspitzen) bei 20-facher Vergrößerung, bei (G) 40-facher Vergrößerung des gleichen Fokus.

Diskussion

Die Kombination aus histopathologischen Befunden, Röntgenbefunden und erhöhtem Serum des PatientenIgG4Niveau erfüllen die Kriterien für definitivIgG4-RD basierend auf vorgeschlagenen umfassenden diagnostischen Kriterien sowie organspezifischen diagnostischen Kriterien fürIgG4-bedingte Nierenerkrankung[3,4].Vaskulitische Neuropathieist ein atypisches Merkmal vonIgG4-RD. Eine Aortitis ist zu sehen, aber eine Entzündung kleinerer Arterien galt bisher als selten [1]. Es gibt jedoch eine wachsende Menge an Literatur, die das gleichzeitige Auftreten von beweistIgG4-RD und Vaskulitis, mit oder ohne Neuropathie.

ANCA-assoziierte Vaskulitiden (AAV), zu denen mikroskopische Polyangitis (MPA), eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA) und Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) gehören, sind systemische Vaskulitiden, die häufig mit Neuropathie einhergehen und ähnliche klinische Merkmale aufweisen könnenIgG4-RD, und sollte bei der Differentialdiagnose von berücksichtigt werdenIgG4-RD [5]. Jüngste Studien deuten darauf hin, dass die Ähnlichkeiten über die gemeinsamen klinischen Merkmale hinausgehen und eine ANCA-Positivität bei Patienten mit nachgewiesen habenIgG4-RD, histopathologische und serologische Merkmale vonIgG4-RD bei Patienten mit AAV und Patienten mit beiden DiagnosenIgG4-RD und AAV gleichzeitig [5 6,7,8].

In einer Studie untersuchten die Forscher Biopsieproben des Suralnervs von 149 Patienten mit Neuropathie, die histopathologisch Ansammlungen von Entzündungszellen aufwiesen. Bei 29 Patienten war dies der FallIgG4-positive Zellinfltration in der Histopathologie, von denen 20 auch erhöhtes Serum hattenIgG4Levels.23 der 29 Patienten wurden zuvor mit einer Grunderkrankung diagnostiziertvaskulitische Neuropathiewie MPA oder EGPA [5].

Ein weiterer Fallbericht beschrieb einen Patienten, bei dem EGPA im Zusammenhang mit multiplen Mononeuropathien und Purpura diagnostiziert wurde, wobei eine Hautbiopsie eine leukozytoklastische Vaskulitis zeigte. Der Patient hatte auch vergrößerte Tränendrüsen und Unterkieferdrüsen und wurde gleichzeitig mit der Mikulicz-Krankheit diagnostiziert, einer Manifestation vonIgG4-RD [6]. In anderen Studien wurden Patienten beschrieben, die die Kriterien für beide erfülltenIgG4-RD und AAV ohne Beteiligung peripherer Nerven [7,8].

Fazit

Die Beziehung zwischenIgG4-RD undvaskulitische Neuropathieist noch nicht vollständig abgegrenzt. Der Patient erfüllte in diesem Fall die Kriterien für definitivIgG4-RD, und hatte auch einevaskulitische Neuropathiemit positivem MPO-ANCA. Kliniker sollten die Möglichkeit dieses gleichzeitigen Auftretens erkennen und verstehen, dass ein positives ANCA eine Diagnose von nicht ausschließtlgG4-RD, und ebenso ein erhöhtes SerumIgG4-Level schließt eine Diagnose von AAV nicht aus. Zusätzlich,IgG4-RD sollte bei Patienten mit peripherer Neuropathie und Hinweisen auf eine systemische entzündliche Erkrankung differenzialdiagnostisch in Betracht gezogen werden.

Verweise

[1] Kamisawa T, Zen Y, Pilli S, Stone JH.IgG4-bedingte Krankheit.Lancet.2015;385:1460-1471. Querverweis PubMed

[2] AbdelRazek MA, Vemna N., Stone JH.IgG4-bedingte Erkrankung des zentralen und peripheren Nervensystems. Lancet Neurol.2018;17:183-192.Cross-RefPubMed

[3] H. Umehara, K. Okazaki, Y. Masaki, M. Kawano, M. Yamamoto, T. Saeki, S. Matsui, T. Yoshino, S. Nakamura, S. Kaa, H. Hamano, T. Kamisaa, T. Shimosegawa, A. Shimatsu, S. Nakamura, T. Ito , K. Notohara, T. Sumida, Y. Tanaka, T. Mimori et al. Umfassende diagnostische Kriterien fürIgG4-assoziierte Krankheit (gG4-RD).2011.Mod Rheumatol.2012:22:21-30.CrossRefPubMed

[4] M. Kawano, T. Saeki, H. Nakashima, S. Nishi, Y. Yam Guchi, S. Hisano, N. Yamanaka, D. Inoue, M. Yamg-moto, H. Takahashi, H. Nomura, T. Taguchi, H. Umehara, H. Makino, T. Saito. Vorschlag für diagnostische Kriterien fürIgG4-bedingte Nierenerkrankung. Clin Exp Nephrol.2011;15:615-626. Querverweis PubMed

[5] Ohyama K., Koike H., Takahashi M., Kawagashira Y., iimg M., Watanabe H. Sobue G. Immunglobulin G4--bezogene pathologische Merkmale bei entzündlichen Neuropathien. Neurologie. 2015:85:1400-1407. CrossRefPubMed

[6] Y. Hanioka, K. Yamagami, K. Yoshioka, T. Nakamura, T. Kishida, T. Nakamura, T. Yamaguchi, N. Koshimo, T. Inoue, M. Imanishi. Intern Med. 2012;51:2457-2461.CrossRefPubMed

[7] FX Danlos, GM Rossi, D. Blockmans, G. Emmi, A. Kronbichler, S. Durupt, C. Maynard, L. Luca, C. Garrouste, B. Lioger, R. Mourot-Cottet, R. Dhote, J. B. Arlet, T. Hanslik, P. Rourvier. Ebbo M., Puechal X., Nochy D., Carlotti A., Mouthon L., et al.; French Vasculitis Study Group. Mit antineutrophilen zytoplasmatischen Antikörpern assoziierte Vaskulitiden undIgG4-verwandte Krankheit: Ein neues Überlappungssyndrom. Autoimmun Rev. 2017;16:1036-1043.CrossRef PubMed

[8] E. Della-Torre, M. Lanzillota, C. Campochiaro, E. Bozzalla, E. Bo=zolo, A. Bandiera, E. Bazzigaluppi, C. Canevari, G. Modorati, J. H. Stone, A. Manfredi, C. Doglioni. Antineutrophiler zytoplasmatischer Antikörper Positivität einlgG4-assoziierte Krankheit: Ein Fallbericht und Literaturübersicht. Medizin (Baltimore). 2016; 95:e4633.CrossRef PubMed