Die Auswirkung des Alters auf die Leistung der Nierenversagens-Risikogleichung bei fortgeschrittener CKD
Mar 14, 2022
Kontakt: Audrey Huaudrey.hu@wecistanche.com
Gregory L. Hundemer et al
Einführung:DasRisikogleichung für Nierenversagen(KFRE) ist ein klinisches Instrument, das häufig zur Vorhersage der Progression verwendet wirdchronisches Nierenleiden(CKD) bis hin zum Nierenversagen. Diese Studie zielte darauf ab, die Wirkung des Alters auf die KFRE-Leistung bei fortgeschrittener CKD zu bewerten.
Methoden: Wir führten eine retrospektive Kohortenstudie mit 1701 aufeinanderfolgenden Patienten durch, die zwischen 2010 und 2018 an eine fortgeschrittene CKD-Klinik in Ottawa, Kanada, überwiesen wurden. Die Patienten wurden wie folgt nach Alter kategorisiert:<60, 60="" to="" 69,="" 70="" to="" 79,="" and="" $80="" years.="" calibration="" plots="" compared="" the="" predicted="" (through="" the="" kfre)="" and="" observed="" incidence="" of="" kidney="" failure.="" concordance="" statistic="" (c-statistic)="" evaluated="" discrimination.="" cumulative="" incidence="" of="" kidney="" failure="" was="" compared="" between="" models="" that="" accounted="" for="" the="" competing="" risk="" of="" death="" and="" those="" that="" did="">
Ergebnisse:Wir haben festgestellt, dass die KFRE das Risiko überschätzt hatNierenversagenunter der ältesten Untergruppe von Patienten ($80 Jahre) mit absoluten und relativen Unterschieden von 7,6 Prozent bzw. 22,8 Prozent über 2 Jahre (P ¼0.047), und 24,7 Prozent bzw. 4 0,4 Prozent über 5 Jahre (P < 0,001).="" der="" grad="" der="" überschätzung="" bei="" älteren="" menschen="" war="" am="" ausgeprägtesten="" bei="" denjenigen="" mit="" den="" höchsten="" prognostizierten="" risiken="" für="" nierenversagen.="" die="" kfre-diskriminierung="" war="" in="" allen="" alterskategorien="" akzeptabel="" (c-statistik="" 0,70–0,79).="" die="" kumulative="" inzidenz="" von="" nierenversagen="" wurde="" in="" modellen,="" die="" das="" konkurrierende="" todesrisiko="" nicht="" berücksichtigten,="" überschätzt,="" und="" diese="" überschätzung="" war="" mit="" zunehmendem="" alter="">
Fazit:Der KFRE überschätzt das Nierenversagenrisiko bei älteren Patienten mit fortgeschrittener CKD. Diese Überschätzung hängt mit dem steigenden konkurrierenden Sterberisiko mit zunehmendem Alter zusammen, insbesondere über längere Zeithorizonte.
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Die weltweite Prävalenz von CKD liegt bei 9,1 Prozent und betrifft ungefähr 700 Millionen Menschen, und sie steigt weiter an.1 CKD erhöht das Risiko für Nierenversagen, das mit einer hohen Morbiditäts-, Mortalitäts- und Gesundheitskostenbelastung verbunden ist.2 Obwohl die meisten Patienten mit CNE schreitet letztendlich nicht voranNierenversagen, nimmt der Anteil der neu aufgetretenen CNE-Fälle, die später zu einem Nierenversagen fortschreiten, weiter zu.3 Daher ist die Identifizierung von Patienten mit CNE mit hohem Risiko für ein Fortschreiten des Nierenversagens von entscheidender Bedeutung, um sowohl gezielte Behandlungen zur Verlangsamung des Fortschreitens der CNE als auch eine erweiterte Behandlungsplanung anbieten zu können bezüglich der Modalitäten der Nierenersatztherapie, einschließlich Dialyse und Nierentransplantation.
Um individualisierte Risikoschätzungen für Patienten mit CKD bereitzustellen, wurde eine Reihe von Risikovorhersagemodellen entwickelt und in die klinische Praxis integriert.4,5 Das am weitesten verbreitete Vorhersagemodell, teilweise aufgrund seiner einfachen Anwendung, ist das KFRE.6 Das KFRE wurde in einer Reihe unterschiedlicher Patientenpopulationen und geografischer Umgebungen umfassend validiert.6–14 Das KFRE prognostiziert das Risiko eines einzelnen Patienten für Nierenversagen (definiert als Dialyse oder Nierentransplantation) innerhalb von 2- Jahr und {{6 }}Jahreszeitrahmen durch Einbeziehung der folgenden Variablen: Alter, Geschlecht, geschätzte glomeruläre Filtrationsrate basierend auf der CKD-Epidemiology Collaboration-Gleichung15 und Albumin-zu-Kreatinin-Verhältnis im Urin.6
Trotz weit verbreiteter externer Validierung wurden Bedenken hinsichtlich der Verwendung von Risikovorhersagemodellen wie dem KFRE geäußert, in denen der Tod vor Nierenversagen eher als zensierendes als als konkurrierendes Ereignis behandelt wird. Es wurde festgestellt, dass die Nichtberücksichtigung des konkurrierenden Todesrisikos zu einer Überschätzung des Nierenversagensrisikos führt, insbesondere bei längeren Nachbeobachtungszeiten Das Ausfallrisiko kann für ältere Bevölkerungsgruppen relevanter und für jüngere Bevölkerungsgruppen weniger relevant sein – ein Thema, das unseres Wissens bisher nicht untersucht wurde. Hier haben wir den Einfluss des Alters auf die 4--Variable KFRE-Leistung in einer großen Population von Patienten mit fortgeschrittener CNE bewertet.
METHODEN
Studiendesign
Wir führten zwischen dem 1. Januar 2010 und dem 31. Dezember 2018 eine retrospektive Kohortenstudie mit Erwachsenen (18 $) mit fortgeschrittener CKD durch, die an die Multi-Care Kidney Clinic des Ottawa Hospital überwiesen wurden Tabelle S1).19
Datenquelle und Studienkohorte
Diese Studie wurde an der Multi-Care Kidney Clinic des Ottawa Hospital (Ottawa, Ontario, Kanada) durchgeführt. Das Ottawa Hospital ist ein 1150-Bettenzentrum der akademischen Tertiärversorgung mit einem Einzugsgebiet von etwa 1,3 Millionen Menschen. Die Multi-Care Kidney Clinic des Ottawa Hospital ist eine Spezialklinik für Nephrologie, die darauf ausgerichtet ist, Patienten mit fortgeschrittener CKD eine umfassende, multidisziplinäre Versorgung zu bieten, und ist das einzige derartige Programm im Einzugsgebiet. Der Zeitpunkt der Überweisung liegt im Ermessen des primären Nephrologen, obwohl Überweisungen empfohlen werden, wenn die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate hoch ist<25 ml/min="" per="" 1.73="" m2="" or="" the="" 2-year="" kfre="" is="">20 Prozent . Die Patienten werden regelmäßig in der Klinik gesehen, von so oft wie alle 2 Wochen bis mindestens halbjährlich, wobei das genaue Intervall im Ermessen des Nephrologen liegt. Bei jedem Besuch werden die Patienten von einer Krankenschwester, einem Ernährungsberater und einem Nephrologen untersucht, wobei der Apotheker und die Sozialarbeit bei Bedarf zur Verfügung stehen. Patienten werden aufgeklärtNierenversagenBehandlungsoptionen, einschließlich Hämodialyse, Peritonealdialyse, Nierentransplantation und konservative Behandlung.
Die Studienkohorte wurde aus einer Datenbank aller Patienten abgeleitet, die seit dem 1. Januar 2010 an die Multi-Care Kidney Clinic überwiesen wurden, wobei Follow-up-Daten bis zum 31. Dezember 2020 verfügbar waren. Die Datenbank wird routinemäßigen Datenprüfungen unterzogen, um die Genauigkeit sicherzustellen. Wir schlossen Patienten ein, die zwischen 2010 und 2018 erstmals in der Klinik gesehen wurden (N ¼ 1834, Abbildung 1). Aus dieser ersten Kohorte gingen 133 Patienten (7 Prozent) aus folgenden Gründen für die Nachsorge verloren: (i) Verlegung ihrer nephrologischen Versorgung zu einem Anbieter außerhalb der Multi-Care Kidney Clinic, (ii) Wegzug aus Ottawa Bereich oder (iii) Verlassen der Klinik aus einem anderen Grund. Daher hatten wir keinen Zugang zu Outcome-Daten dieser Patienten in Bezug auf Nierenversagen oder Tod. Um das 5--Jahr-KFRE zu bewerten, haben wir nur Patienten eingeschlossen, die erstmals zwischen 2010 und 2015 in der Klinik gesehen wurden, um eine Nachbeobachtung von mindestens 5 Jahren sicherzustellen (n ¼ 1.176). Aus dieser 5--jährigen KFRE-Kohorte wurden 98 Patienten (8 Prozent) aufgrund der zuvor genannten Gründe für die Nachsorge verloren. Letztendlich wurden 1701 Patienten in die Datenanalyse eingeschlossen, um das 2--Jahr-KFRE auszuwerten, während 1078 Patienten in die Datenanalyse eingeschlossen wurden, um das 5--Jahr-KFRE auszuwerten. Die Patienten wurden innerhalb der Studienkohorte wie folgt nach Alterskategorien unterteilt:<60 years,="" 60="" to="" 69="" years,="" 70="" to="" 79="" years,="" and="" $80="" years.="" all="" protocols="" were="" approved="" by="" the="" ottawa="" health="" science="" network="" research="" ethics="" board="" (protocol="" identification="" 20200506-01h).="" informed="" consent="" requirements="" were="" waived="" owing="" to="" the="" retrospective="" nature="" of="" the="">
Ergebnis
Das interessierende Ergebnis war die beobachtete Inzidenz von Nierenversagen (Dialyse oder Nierentransplantation) innerhalb von 2 und 5 Jahren nach der ersten klinischen Überweisung.
Prädiktoren
Die in dieser Studie verwendeten Prädiktoren waren die 2--Jahr- und 5--Jahr-4--Variablen-KFRE-Scores (in Nordamerika kalibriert) zum Zeitpunkt der ersten klinischen Überweisung (die vollständigen Gleichungen finden Sie im Zusatzmaterial ).7
Statistische Analyse
Bei Basisdaten wurden kontinuierliche Variablen als Mittelwert (SD) ausgedrückt, wenn sie normalverteilt waren, und als Median (25.–75. Perzentil-Interquartilbereich), wenn sie nicht normalverteilt waren, während kategoriale Variablen als Zahlen (Prozent) ausgedrückt wurden. Die zur Berechnung des KFRE erforderlichen Variablen wurden beim ersten Besuch gemäß dem Klinikprotokoll erhoben; daher waren diese Daten für die gesamte Kohorte ohne fehlende Daten verfügbar. Das Urin-Albumin-zu-Kreatinin-Verhältnis wurde aus einer zufälligen Punktprobe erhalten. Wenn ein Patient vorher gestorben istNierenversagenwurde der Patient in die Analyse aufgenommen, da er innerhalb dieses Zeitraums kein Nierenversagen entwickelt hatte. Der Tod wurde in unseren Primäranalysen nicht als konkurrierendes Risiko behandelt, um mit dem Design der ursprünglichen KFRE-Ableitung übereinzustimmen6; es wurde jedoch eine zusätzliche Analyse aufgenommen, die den Tod als konkurrierendes Risiko berücksichtigt.
Vorhergesagtes versus beobachtetes Risiko von Nierenversagen
Das prognostizierte (basierend auf dem KFRE) und das beobachtete Risiko für Nierenversagen wurden zu den Zeitpunkten 2-Jahr und 5-Jahr in allen Alterskategorien verglichen. Der exakte Fisher-Test wurde verwendet, um auf statistisch signifikante Unterschiede zwischen vorhergesagten und beobachteten Inzidenzen von Nierenversagen zu testen. Wir haben diesen Ansatz gewählt, um die KFRE-Leistung anhand der tatsächlichen (und nicht der modellierten) beobachteten Inzidenz von Nierenversagen innerhalb von 2 unterschiedlichen Zeitfenstern (dh 2 und 5 Jahren) zu bewerten, um die Anwendung des KFRE in der klinischen Praxis in der realen Welt widerzuspiegeln.
Kalibrierung
Kalibrierung bezieht sich auf die Übereinstimmung zwischen vorhergesagten und beobachteten Risiken. Wir verwendeten Löss-Glättungskurven, um die beobachtete Inzidenz von zu vergleichenNierenversagen(zusammen mit dem 95-Prozent-KI) zur prognostizierten Inzidenz von Nierenversagen sowohl innerhalb der Zeitpunkte 2-Jahr als auch 5-Jahr in allen Alterskategorien.
Einschätzung des Todes
vor Nierenversagen als Funktion des Alters führten wir Überlebensanalysen über Alterskategorien hinweg durch und verglichen die Kaplan-Meier-Kurve (bei der der Tod vor Nierenversagen zensiert wurde) mit der kumulativen Inzidenzfunktion, die unter Verwendung von Fine- und Gray-Modellen bestimmt wurde (bei denen der Tod vor Nierenversagen behandelt wurde). als konkurrierendes Risiko). Alle statistischen Analysen wurden mit SAS Version 9.4 durchgeführt. Alle P-Werte sind 2-seitig mit Werten < 0.05="" werden="" als="" signifikant="">
ERGEBNISSE
Patientenmerkmale
Es gab 1701 Patienten, die in die 2--Jahres-KFRE-Analyse (Tabelle 1) eingeschlossen wurden, während 1078 Patienten in die 5--Jahres-KFRE-Analyse (Ergänzungstabelle S2) eingeschlossen wurden. Weiterhin waren es 507 Patienten (30 Prozent).<60 years="" of="" age,="" 412="" patients="" (24%)="" were="" 60="" to="" 69="" years="" of="" age,="" 460="" patients="" (27%)="" were="" 70="" to="" 79="" years="" of="" age,="" and="" 322="" patients="" (19%)="" were="" $80="" years="" of="" age.="" most="" of="" the="" population="" was="" male="" (1052="" of="" 1701="" [62%])="" and="" of="" the="" white="" race="" (1256="" of="" 1701="" [74%]).="" the="" mean="" (sd)="" estimated="" glomerular="" filtration="" rate="" among="" the="" total="" population="" was="" 17="" (6)="" ml/min="" per="" 1.73="" m2="" and="" similar="" across="" age="" categories.="" the="" median="" (interquartile="" range)="" urine="" albumin-to-creatinine="" ratio="" was="" 1389="" (407–="" 2938)="" mg/g="" with="" generally="" lower="" levels="" of="" albuminuria="" in="" the="" higher="" age="" categories.="" for="" the="" 2-year="" kfre="" cohort,="" the="" median="" 2-year="" kfre="" score="" was="" 41%="" (interquartile="" range="" 22%–64%)="" (table="" 1)="" and="" decreased="" with="" age.="" for="" the="" 5-year="" kfre="" cohort,="" the="" median="" baseline="" 5-year="" kfre="" score="" was="" 81%="" (interquartile="" range="" 51%–96%)="" (supplementary="" table="" s2)="" and="" decreased="" with="" age.="" supplementary="" table="" s3="" compares="" the="" original="" kfre="" development="" cohort6="" with="" the="" current="" validation="">
Vorhergesagte versus beobachtete Risiken vonNierenversagenTabelle 2 zeigt die beobachteten Raten von Nierenversagen und Tod vor Nierenversagen. Die Unterschiede zwischen dem vorhergesagten (durch den KFRE) und dem beobachteten Risiko für Nierenversagen im Alter von 2 und 5 Jahren nach Alterskategorie sind in Abbildung 2 dargestellt.
Für das {{0}}-Jahr KFRE gab es keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den vorhergesagten und beobachteten Risiken für die 3 jüngsten Alterskategorien (Abbildung 2a und b). Dennoch gab es einen signifikanten Unterschied zur ältesten Alterskategorie (80 Jahre), in der der KFRE das Risiko eines Nierenversagens um einen absoluten Unterschied von 7,6 Prozent (P=0,047) überschätzte, was einem relativen Risikounterschied (d. h. absolutem Risikounterschied) entspricht O prognostiziertes Risiko) von 22,8 Prozent . Bemerkenswerterweise stand die Todesrate vor Nierenversagen in direktem Zusammenhang mit dem Alter und übertraf die beobachtete Rate von Nierenversagen in der ältesten Altersgruppe.
Für das 5- Jahr KFRE gab es keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den vorhergesagten und beobachteten Risiken für die 2 jüngsten Alterskategorien (Abbildung 2c und d). Dennoch gab es einen signifikanten Unterschied zu den beiden ältesten Alterskategorien (70–79 Jahre und 80 $ Jahre), wobei der KFRE das Risiko überschätzteNierenversagendurch absolute Differenzen von 10,0 Prozent (P¼ 0,01) und 24,7 Prozent (P< 0.001)="" and="" relative="" differences="" of="" 14.5%="" and="" 40.4%,="" respectively.="" again,="" the="" rate="" of="" death="" before="" kidney="" failure="" had="" a="" direct="" relationship="" with="" age="" and="" exceeded="" the="" observed="" rate="" of="" kidney="" failure="" in="" the="" oldest="" age="">
Diskriminierung
Tabelle 3 zeigt die C-Statistikwerte basierend auf Time-to-Event-Analysen unter Verwendung der 2--Jahr- und 5--Jahr-KFRE über die Alterskategorien hinweg. Der KFRE zeigte sowohl im 2-Jahr als auch im 5-Jahr eine akzeptable Diskriminierung (C-Statistik 0,70–0,79)20 für die Gesamtbevölkerung und über alle Altersgruppen hinweg Zeitrahmen.
Kalibrierung
Abbildung 3 zeigt die Kalibrierungsplots, in denen die vorhergesagten mit den beobachteten Risiken von verglichen werdenNierenversagennach Alterskategorien mit dem 2-Jahr und 5-Jahr KFRE. Für das 2--Jahr-KFRE war die Kalibrierung in allen Alterskategorien gut, mit Ausnahme der ältesten Alterskategorie ($80 Jahre), in der das Risiko bei Patienten mit höheren prognostizierten Risiken für Nierenversagen basierend auf dem KFRE stärker überschätzt wurde (Abbildung 3a). Für das 5--Jahr-KFRE gab es eine Risikoüberschätzung basierend auf dem KFRE in den drei ältesten Alterskategorien (60–69 Jahre, 70–79 Jahre und 80 $-Jahre), wobei die höheren Altersgruppen stärker überschätzt wurden und höhere prognostizierte Risiken für Nierenversagen (Abbildung 3b). Vor allem in der jüngsten Altersgruppe (<60 years),="" the="" kfre="" underestimated="" the="" risk="" of="" kidney="" failure="" among="" patients="" with="" a="" lower="" predicted="" risk="" for="" kidney="">
Bewertung des Todes als konkurrierendes Risiko Abbildung 4 zeigt die Ergebnisse einer zusätzlichen Analyse, die die Wahrscheinlichkeit eines Nierenversagens nach Alterskategorie innerhalb unserer 2--Jahr- bzw. 5--Jahr-Kohorte vergleicht, wobei eins minus Kaplan– Meier-Schätzung (Tod vor Nierenversagen als zensierendes Ereignis behandelt) versus Funktion der kumulativen Inzidenz (Tod vorNierenversagenals konkurrierende Veranstaltung behandelt). Diese Ergebnisse zeigten eine Überschätzung der kumulativen Inzidenz von Nierenversagen, wenn das konkurrierende Todesrisiko (wie das KFRE konzipiert war)6, das mit zunehmendem Alter zunimmt, nicht berücksichtigt wird.
DISKUSSION
Obwohl das KFRE in dieser fortgeschrittenen CNI-Kohorte hinsichtlich Kalibrierung und Diskrimination insgesamt gut abschneidet, stellten wir fest, dass das KFRE das Risiko überschätztNierenversagenbei älteren Patienten (insbesondere bei den $80-Jährigen). Diese Überschätzung des Risikos für Nierenversagen durch die KFRE hängt mit dem erhöhten konkurrierenden Sterberisiko mit zunehmendem Alter zusammen und nimmt über längere Zeithorizonte zu.
Unsere Studie erweitert frühere Arbeiten zur Bewertung der Auswirkungen des konkurrierenden Todesrisikos auf die Leistung von Modellen zur Vorhersage des Risikos von Nierenversagen. Ravani et al.17 analysierten eine große Population von Patienten mit CKD im Stadium 4, um den Einfluss der Behandlung des Todes vor Nierenversagen als zensierendes Ereignis im Vergleich zu einem konkurrierenden Ereignis bei der Risikovorhersage von Nierenversagen zu bewerten. Vorhersagemodelle, bei denen der Tod als zensierendes Ereignis behandelt wurde, lieferten Risikoschätzungen für Nierenversagen, die nach 5 Jahren um 7 Prozent und nach 10 Jahren um 19 Prozent höher waren als bei Modellen, bei denen der Tod als konkurrierendes Ereignis behandelt wurde.17In einer Erweiterung dieser Erkenntnisse verglich eine aktuelle Studie von Ramspek et al.5 direkt die Vorhersageleistung von 11 Modellen zur Vorhersage des Risikos von Nierenversagen. Obwohl das KFRE innerhalb von 2 Jahren gute Ergebnisse erzielte, überschätzte es das Risiko eines Nierenversagens über 5 Jahre aufgrund des konkurrierenden Todesrisikos.5 Alternative Risikovorhersagemodelle, die das konkurrierende Todesrisiko berücksichtigten, wie das Grams-Modell,22 waren besser geeignet, Nierenversagen über längere Zeiträume abzuschätzen.5
Unsere Ergebnisse zeigen nun, dass die Überschätzung des Risikos durch den KFRE bei fortgeschrittener CKD überwiegend von der ältesten Untergruppe von Patienten getrieben wird. Bei den ältesten Patienten in unserer Studienkohorte (Alter 80 Jahre) wurde das Risiko eines Nierenversagens durch absolute Unterschiede von 7,6 Prozent und 24,7 Prozent und relative Unterschiede von 22,8 Prozent und 40,4 Prozent im 2--Jahr und {überschätzt. {10}}jährigen Zeitrahmen. Daher liefert der KFRE übermäßig pessimistische Risikovorhersagen in Bezug auf Nierenversagen, hauptsächlich für die ältere Bevölkerung mit fortgeschrittener CKD, die ein hohes Risiko für Nierenversagen und Tod hat. Diese Überschätzung war am deutlichsten bei der älteren Bevölkerung mit dem höchsten Risiko für Nierenversagen (dh denjenigen mit den höchsten Brandwerten). Ist die Überschätzung des Nierenversagensrisikos ein Problem? Sicherlich kann eine Risikoüberschätzung einer Risikounterschätzung vorzuziehen sein, was dazu führen könnte, dass man sich nicht auf eine drohende Gefahr vorbereitetNierenversagenund die anschließende "Crash"-Dialyse beginnt. Auch wenn der Grad der Risikoüberschätzung gering ist (z.<5%), this="" may="" not="" be="" enough="" of="" a="" difference="" to="" sway="" clinical="" decision-making="" on="" an="" individual="" level.="" nevertheless,="" the="" more="" pronounced="" risk="" overestimation="" found="" with="" the="" kfre="" in="" the="" elderly="" population="" with="" advanced="" ckd="" may="" have="" important="" implications="" surrounding="" both="" patient="" counseling="" and="" population-level="" resource="" allocation="" related="" to="" kidney="" failure.="" in="" elderly="" individuals="" who="" are="" wishing="" to="" undergo="" future="" dialysis,="" if="" required,="" it="" would="" allow="" for="" planning="" and="" investigations="" to="" be="" undertaken="" with="" the="" understanding="" that="" predialysis="" mortality="" remains="" a="" significant="" risk="" that="" may="" approach="" or="" even="" surpass="" that="" of="" needing="" kidney="" replacement="" therapy.="" as="" such,="" they="" may="" choose="" to="" delay="" invasive="" procedures="" or="" interventions="" until="" they="" are="" more="" imminently="" required.="" in="" addition,="" countries="" such="" as="" canada="" use="" the="" kfre="" as="" a="" policy-level="" tool="" to="" allocate="" predialysis="" resources="" to="" patient="" populations="" most="" in="" need.23="" acknowledging="" these="" limitations="" in="" kfre="" performance="" in="" the="" elderly="" population="" with="" advanced="" ckd="" may="" affect="" future="" policy="" decisions="" to="" better="" direct="" these="" resources="" to="" those="" who="" may="" benefit="" the="" most="" from="">
Our study has several notable strengths. First, it included a large continuous sample of patients with advanced CKD with a high event rate. Second, given the clinic protocol for laboratory data collected at the initial referral visit, we were able to determine there for all patients seen in our clinic throughout the study period. Third, as the Ottawa Hospital Multi-CareKidney Clinic is the only such clinic within the catchment area, the vast majority of patients (>90 Prozent) wurden in der Klinik bis zum Ende des vorab festgelegten Studienzeitraums, Nierenversagen oder Tod weiter beobachtet, wodurch der Verlust an Nachsorge minimiert wurde.
Wir erkennen mehrere Einschränkungen an. Erstens war dies eine monozentrische Studie mit einer überwiegend weißen Bevölkerung, was die Verallgemeinerbarkeit der Ergebnisse auf andere klinische Umgebungen und rassische Demografien einschränken kann. Dies kann angesichts der wachsenden Debatte über Rassenunterschiede im Zusammenhang mit den am häufigsten verwendeten Gleichungen für die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate, die die Schwere der Nierenerkrankung in der schwarzen Bevölkerung unterschätzen können, für schwarze Patienten besonders relevant sein.24 Sicherlich die Auswirkungen, die dies auf das Risiko von Nierenversagen haben kann Vorhersagemodelle sind ein wichtiger Bereich, der in Zukunft erforscht werden muss; Angesichts der geringen Anzahl schwarzer Patienten in unserer Studienpopulation konnten wir dies jedoch nicht ansprechen. Zweitens hatte unsere Studienkohorte einen höheren Prozentsatz an Patienten mit Diabetes mellitus (und wahrscheinlich einer diabetischen Nierenerkrankung) im Vergleich zu früheren demografischen Daten über die Bevölkerung mit fortgeschrittener CKD in ganz Kanada.25,26 Dieser Unterschied kann mit dem Überweisungsverfahren für das Multi- Care Kidney Clinic, die im Ermessen des primären Nephrologen liegt und zu einer Auswahlverzerrung in Bezug darauf führen kann, welche Patienten in die Klinik kommen, was sich von der Gesamtbevölkerung mit fortgeschrittener CKD unterscheiden kann. Schließlich war die Größe der Studienpopulation für unsere Bewertung des 5--jährigen KFRE stärker eingeschränkt als die des 2--jährigen KFRE, um den Patienten die notwendige Nachbeobachtungszeit zur Bewertung der Modellleistung zu ermöglichen. Dies hat möglicherweise unsere Fähigkeit eingeschränkt, Unterschiede in der KFRE-Leistung von 5- Jahren im Vergleich zur KFRE-Leistung von 2- Jahren zu erkennen.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass der KFRE zwar insgesamt eine gute Leistung in der fortgeschrittenen CNI-Umgebung erzielt, aber das Risiko eines Nierenversagens bei älteren Patienten mit fortgeschrittener CNI überschätzt. Diese Überschätzung des Nierenversagensrisikos durch die KFRE hängt mit dem konkurrierenden Todesrisiko zusammen, das mit zunehmendem Alter und längeren Vorhersagehorizonten an Bedeutung gewinnt. Nephrologen sollten sich dieser Einschränkung des KFRE bewusst sein, da sie die erweiterte Behandlungsplanung für die ältere Bevölkerung mit fortgeschrittener CKD beeinträchtigen kann.
OFFENLEGUNG
MMS berichtet, von AstraZeneca Referentenhonorare erhalten zu haben. MJO ist ein unter Vertrag stehender medizinischer Leiter bei Ontario Renal Network und Ontario Health, Eigentümer von Oliver Medical Management Inc., das die Software für Dialysemanagement-Analyse- und Berichtssysteme lizenziert, und hat Honorare für Vorträge von Baxter Healthcare und die Teilnahme an Beratungsgremien von Janssen und Amgen erhalten . Alle anderen Autoren erklärten keine konkurrierenden Interessen.
DANKSAGUNGEN
Diese Arbeit wurde vom Canadian Institutes of Health Research Institute of Nutrition, Metabolism, and Diabetes (Referenz-Nr. 175027) an GLH und dem Kidney Research Scientist Core Education and National Training Program New Investigator Award (Referenz-Nr. 2019KP NIA626990) an GLH unterstützt.
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