Die Rolle der CT-Scan-Beurteilung der Muskelmasse bei der Vorhersage postoperativer chirurgischer Komplikationen nach Nierentransplantation
Mar 16, 2022
Einführung
Nierentransplantationist die Referenzbehandlung für das Endstadium Nierenversagen. Im Vergleich zu verlängerter Dialyse haben transplantierte Patienten eine um 9 Jahre höhere durchschnittliche Lebenserwartung [1]. Chirurgische und medizinische Komplikationen wurden in der Literatur bewertet, um potenzielle Risikofaktoren zu bewerten und folglich die Patientenauswahl im Vorfeld zu optimierenNierentransplantation. Daher scheinen intrinsische morphometrische Faktoren wie Adipositas oder Fettgewebsverteilung mit einem erhöhten Risiko postoperativer Komplikationen verbunden zu sein [2]. Allerdings müssen Veränderungen der Morphometrie und Homöostase aufgrund einer Langzeit-Hämodialyse bewertet werden, um die Ergebnisse nach der Transplantation weiter vorhersagen zu können. Protein-Energie-Mangelernährung ist einer der bekannten Risikofaktoren, die signifikant zur Dialysemortalität beitragen [3]. Etwa 75 Prozent der Hämodialysepatienten auf der Warteliste leiden an einer Protein-Energie-Mangelernährung [4, 5]. Im Jahr 2019 überprüfte die französische nationale Gesundheitsbehörde ihre Definition von Unterernährung bei Erwachsenen. Drei phänotypische Kriterien werden nun verwendet: Gewichtsverlust, Body-Mass-Index (BMI) und Verringerung der Muskelmasse oder -funktion [6]. Dieses letzte Kriterium, das in diesen neuen Empfehlungen auftaucht, führt den Begriff der Sarkopenie in die Definition von Unterernährung ein.
CISTANCHE WIRD DIE NIEREN-/NIERENFUNKTION VERBESSERN
Obwohl die Prävalenz der Sarkopenie bei Patienten mit chronischer Erkrankung auf 5 bis 37 Prozent geschätzt wirdNierenerkrankung, gibt es keine eindeutigen Daten in der Population der Hämodialysepatienten [7]. Sarkopenie wird durch eine allmähliche und generalisierte Muskelschwäche definiert. Es ist ein Risikofaktor für Stürze, Behinderungen oder Frakturen und erhöht das Mortalitätsrisiko [8, 9]. Zur Beurteilung der Sarkopenie gibt es inzwischen eindeutige klinische Kriterien, die eine Abnahme der Muskelmasse und -funktion (geringe Muskelkraft, geringe Muskelmenge und geringe körperliche Leistungsfähigkeit) beinhalten [10]. Die Computertomographie (CT)-Messung der Muskeloberfläche der Psoas-Iliakal-Muskeln ist ein gutes Instrument zur Beurteilung der Sarkopenie, da sie mit der Muskelmasse korreliert [11–13] und wird zur Referenzmessung für die ernährungsphysiologische und prognostische Bewertung von präoperativen Patienten in Bereich der Onkologie [14].
Doch die Assoziationen zwischen Sarkopenie undNierentransplantationPostoperative Ergebnisse wurden in der aktuellen Literatur nur unzureichend untersucht, insbesondere unter Verwendung von bildgebenden Untersuchungen. Pinaret al. haben einen Zusammenhang zwischen Sarkopenie, berechnet anhand der Psoas-Oberfläche im CT-Scan, und 1- Jahren nach der Transplantation chirurgischen Komplikationen nachgewiesen [15]. In ihre Studie schlossen die Autoren nur adipöse oder übergewichtige Empfänger ein. Darüber hinaus erarbeitete eine andere Studie ein morphometrisches Alter basierend auf CT-Scan-Messungen und zeigte einen Zusammenhang mit dem postoperativen Gesamtüberleben [16]. In dieser Studie zielten wir darauf ab, die Korrelation zwischen Sarkopenie, definiert durch die auf CT-Scans gemessene Muskelmasse, und zu bewertenNierentransplantationErgebnisse in einer Kohorte nicht ausgewählter Empfänger.
Schlüsselwörter (MeSH):Nierentransplantation; Sarkopenie; Nierenversagen im Endstadium; Komplikationen; Nierenerkrankung; Nierenversagen
CISTANCHE WIRD NIEREN-/NIERENVERSAGEN VERBESSERN
Materialen und Methoden
StudiendesignJeder nachfolgende Patient, der sich unterziehtNierentransplantationin unserem akademischen Krankenhaus wurde zwischen 2011 und 2018 retrospektiv in diese Studie eingeschlossen. Wir schlossen Patienten aus, die mehr als einen erhieltenNierentransplantation, multiorgan transplantation, patients with pre-operative CT scan performed>12 Monate vor der Transplantation oder CT-Untersuchung mit Artefakten, die die radiologischen Messungen verfälschen (intraabdominale freie Flüssigkeit, Wandhämatom, Patientenbewegungen während der CT-Untersuchung). Daten zur perioperativen Phase und zur 1--Jahres-Nachsorge wurden anhand medizinischer Notizen gesammelt. Erfasst wurde die Dauer des Krankenhausaufenthalts sowie die Verzögerung der Wiederaufnahme der Funktion, definiert im Falle einer Dialysepflichtigkeit innerhalb von 7 Tagen postoperativ. Protokolle für Immunsuppression, Induktion und postoperative Erhaltung wurden festgelegt. Die Notwendigkeit von Aminen oder intraoperativer Transfusion wurde ebenfalls angegeben.
Bei jedem eingeschlossenen Patienten wurde die Muskelmasse im axialen CT-Scan-Schnitt auf Höhe des dritten Lendenwirbels (L3) vor der intravenösen Verabreichung des Kontrastmittels bewertet (Maschineneinstellungen wurden auf 12 0 Kvp eingestellt und es wurde eine automatische Strommodulation mit verwendet ein Bezugs-mAs von 400). Die Skelettmuskeloberfläche (einschließlich der Psoas-Muskeln, paraspinalen Muskeln, äußeren schrägen, inneren schrägen, transversalen und geraden Bauchmuskeln) wurde unter Verwendung einer halbautomatischen Software berechnet. Die Messungen wurden von einem einzigen erfahrenen Bediener unter Verwendung der Slice-O-Matic-Software (Version 5.0; TomoVision, Montreal, Quebec, Kanada) durchgeführt. Muskel wurde automatisch zwischen -30 und 150 Hounsfield-Einheiten auf dem CT-Scan-Schnitt erkannt. Bei dieser Bewertung wird der Skelettmuskelindex (SMI) (cm2 /m2) berechnet, indem die Querschnittsfläche (cm2) des Skelettmuskels auf Höhe des dritten Lendenwirbels durch das Quadrat der Körpergröße des Patienten (m2) im CT dividiert wird. Die Muskeldichte in Hounsfield-Einheiten wurde ebenfalls auf demselben L3-CT-Schnitt berechnet und stellte die durchschnittliche Dichte der erkannten Muskeln dar (Abb. 1). Da Sarkopenie klinisch definiert wird, gibt es keine klaren Konsensdefinitionen zu CT-Scans, und wir konnten keine validierte Sarkopenie-Definition verwenden.
Die Studie wurde von der lokalen Ethikkommission (Oktober 2019) genehmigt und nach den Grundsätzen der Deklaration von Helsinki durchgeführt. Die Datenbank wurde dem Nationalen Rat für Informatik und Freiheit (Commission Nationale Informatique et Liberté, CNIL) erklärt.
Postoperatives ManagementDie Patienten wurden in den ersten 3 Tagen postoperativ auf der nephrologischen Intensivstation überwacht, da keine Komplikationen auftraten, bevor sie in die nephrologische Abteilung verlegt wurden. Harnkatheter und Drainage wurden jeweils am 5. und 6. Tag entfernt. Der JJ-Katheter wurde 1 Monat nach der Operation in einer speziellen Konsultation systematisch entfernt. Eine Protokollbiopsie des Transplantats wurde nach 3 Monaten durchgeführt.
ErgebnissePrimärer Endpunkt war das Auftreten postoperativer schwerwiegender Komplikationen 1 Monat und 1 Jahr nach der Transplantation. Komplikationen wurden gemäß der Clavien-Dindo-Klassifikation klassifiziert und eine Komplikation Grad 3 oder höher gemäß dieser Klassifikation wurde als schwerwiegend angesehen.
CISTANCHE WIRD NIEREN-/NIERENSCHMERZEN VERBESSERN
statistische AnalyseDie statistischen Analysen wurden mit der Stata-Software (Version 15; StataCorp, College Station, Texas, USA) unter Berücksichtigung eines bilateralen First-Species-Fehlerrisikos von 5 Prozent durchgeführt. Für den p-Wert wurde statistische Signifikanz festgelegt<0.05. categorical="" variables="" were="" described="" as="" numbers="" and="" percentages,="" whereas="" quantitative="" variables="" as="" mean="" (±standard="" deviation)="" or="" median="" [interquartile="" range]="" with="" respect="" to="" their="" statistical="" distribution="" (normality="" studied="" by="" the="" shapiro–wilk="" test).="" comparisons="" between="" independent="" groups="" for="" quantitative="" parameters="" were="" performed="" by="" student's="" t-test="" or="" by="" mann–whitney="" test="" if="" t-test="" conditions="" were="" not="" met="" (normality,="" homoscedasticity="" studied="" by="" fisher–snedecor's="" test).="" inter-group="" comparisons="" of="" qualitative="" parameters="" were="" performed="" by="" the="" chi="" 2="" test="" or="" by="" fisher's="" exact="" test.="" finally,="" in="" a="" multivariate="" situation,="" logistic="" regression="" was="" implemented="" by="" considering="" the="" covariates="" with="" respect="" to="" the="" univariate="" analysis="" results="" (p≤0.1),="" to="" study="" the="" factors="" associated="" with="" major="" complications.="" the="" results="" are="" expressed="" in="" terms="" of="" odds="" ratio="" (or)="" and="" 95%="" confidence="">
Ergebnisse
BevölkerungInsgesamt wurden 397 Patienten unterzogenNierentransplantationwährend des Studienzeitraums, von denen 102 einen präoperativen CT-Scan hatten, der weniger als 12 Monate alt war, und in die Studie aufgenommen wurden. Von den 102 eingeschlossenen Patienten betrug das mittlere Alter und die Standardabweichung (SD) 54 ± 28,3 Jahre, 67 (64,7 Prozent) waren männlich und 35 (35,3 Prozent) weiblich (Tabelle 1). Die mittlere Dialysedauer vor Transplantation und SD betrug 104 ± 31,6 Tage. Gesamt,
92 Transplantate (88,5 Prozent) stammten von verstorbenen Spendern, von denen 40 (38,5 Prozent) erweiterte Kriterien hatten. Der Mittelwert und der SD-Body-Mass-Index und der Skelettmuskelindex betrugen 25,1 ± 4,2 kg/m2 bzw. 44,8 ± 12,1 cm2/m2. Die mittlere Muskeloberfläche und SD betrugen 126 ± 46,2 cm2 und seine Dichte betrug 35,4 ± 11,6 Hounsfield-Einheiten.
Komplikationen nach einem Monat nach der TransplantationEinen Monat nach der Transplantation hatten 67 Patienten (63,9 Prozent) eine Komplikation, von der 14 (13,8 Prozent) als schwerwiegend eingestuft wurden, bei 3 Patienten (2,9 Prozent) wurde das Transplantat entfernt und 2 Patienten (2 Prozent) starben. Die Einzelheiten dieser Komplikationen sind in der Ergänzungstabelle 1 beschrieben. In der univariaten logistischen Regressionsanalyse war plasmatische Albuminämie, die Verwendung von Antikoagulation und warmer Ischämiezeit signifikant mit Clavien-Dindo größer oder gleich 3 postoperativen Komplikationen verbunden [bzw. OR (95 Prozent CI), 0.2 (0.1–{{20}}.6), 7.6 (2.4–28.6) und {{30}} .9 (0.8–0.98)] (Tabelle 2). Schließlich waren eine niedrige plasmatische Albuminämie und die Verwendung von Antikoagulanzien Risikofaktoren für postoperative Komplikationen in der multivariablen Analyse [jeweils OR (95-Prozent-KI), 0,3 (0,1–0,9) p{=0,05 und 6,4 (1.8–27.4) p=0.01].
Chirurgische Komplikationen nach einem Jahr nach der TransplantationNach einer Nachbeobachtungszeit von {{0}} Jahren waren sechs Patienten gestorben (5,9 Prozent) und fünf Patienten (4,9 Prozent) kehrten zur Dialyse zurück (Tabelle 3). Insgesamt hatten 62 Patienten (60,8 Prozent) im Jahr nach der Transplantation eine medizinische Komplikation und 30 (29,4 Prozent) eine chirurgische Komplikation. In der univariaten Analyse waren die Muskeldichte und die Verwendung von Antikoagulation signifikant mit dem Auftreten chirurgischer Komplikationen assoziiert [bzw. OR (95-Prozent-KI), 0,6 (0,4–0 .9) und 2.8 (0.9–10.6)] (Tabelle 4). In einer multivariaten Analyse mit Variablen, deren p-Wert kleiner oder gleich 0,1 war, blieben eine niedrige Muskeldichte und eine verbleibende Diurese Risikofaktoren für 1--jährige chirurgische Komplikationen [bzw. OR (95 Prozent-KI ), 0,6 (0,3–0,9) p=0,05 und 4,9 (1,2–23) p=0,05]. Die Fläche unter der Kurve (AUC) eines 1--Jahres-Komplikationsvorhersagemodells einschließlich Restdiurese und Muskeldichte betrug 0,64 (Abb. 2).
Diskussion
In unserer Studie haben wir den Zusammenhang zwischen Sarkopenie und Kurzzeit untersuchtNierentransplantationErgebnisse mit CT-Scan-Schnitten. Wir haben gezeigt, dass Patienten mit niedriger Albuminämie 1- Monate nach der Transplantation signifikant mehr Komplikationen hatten. Nach 1 Jahr war eine niedrige Muskeldichte mit chirurgischen Komplikationen verbunden, wenn die Albuminämie keine Auswirkungen zu haben schien. Die Verwendung von Antikoagulanzien wurde auch mit der Komplikationsrate 1 Monat und 1 Jahr nach der Transplantation korreliert. Die Prävalenz der Sarkopenie in der Dialysepopulation liegt je nach Stadium zwischen 5 und 37 ProzentNierenversagen[7, 17]. In diesem Zusammenhang kann eine Protein-Energie-Mangelernährung durch mehrere Mechanismen erklärt werden: (1) verringerte Aufnahme aufgrund restriktiver Diäten; (2) Störung des Proteinstoffwechsels, verursacht durch geringe körperliche Aktivität, erhöhter Katabolismus im Zusammenhang mit metabolischer Azidose und verringerter Anabolismus im Zusammenhang mit peripherer Insulinresistenz; (3) Proteinverlust aufgrund von Proteinurie [18]. Eine verlängerte Dialyse trägt somit zu der Stoffwechsel- und Ernährungsstörung bei, an der Patienten im Endstadium leidenNierenkrankheit[19]. Obwohl gezeigt wurde, dass Sarkopenie mit postoperativen Ergebnissen im Bereich der Onkologie verbunden war, hat ihre Auswirkung aufNierentransplantationist nicht eindeutig festgelegt.
Einige retrospektive Studien bei Lungen- und Lebertransplantationen haben die abwertende Prognose der prätransplantierten Sarkopenie hervorgehoben [20, 21]. Folglich war unsere Studie eine der wenigen, die den Einfluss von CT-Scan-gemessener Sarkopenie und Muskeldichte auf die Ergebnisse nach der Transplantation untersuchte. Unsere Methode lieferte ein objektives Verlustkonto und eine Veränderung des Muskelgewebes, selbst bei Personen mit normalem oder supranormalem BMI [22]. Da Dialysepatienten ein breites Gewichtsspektrum haben, hielten wir diese Methode für diese Patientengruppe für besonders geeignet. Darüber hinaus wurde es bereits als effizientes Instrument zur Beurteilung von Sarkopenie validiert [9, 23]. Wir konnten keinen signifikanten Zusammenhang zwischen Sarkopenie und Komplikationen 1 Monat und 1 Jahr nach der ersten Nierentransplantation nachweisen. Allerdings ist die Definition der Sarkopenie derzeit noch nicht konsensfähig. Basierend auf der Messung der Muskeloberfläche auf einem CT-Scan-Schnitt gibt es derzeit keinen Konsenswert zur Definition von Sarkopenie. Darüber hinaus wurde seine Definition 2018 von der European Work Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP2) überarbeitet und ist hauptsächlich klinisch. Tatsächlich ermöglicht die Koexistenz von zwei der folgenden drei Faktoren jetzt die Diagnose einer Sarkopenie: eine Abnahme der Muskelkraft und/oder eine Abnahme der Muskelmenge und/oder eine Abnahme der Leistung bei körperlichen Tests [10]. Diese Definition basiert daher heute mehr auf funktionellen als auf anatomischen Kriterien. Eine Störung der Muskelqualität überwiegt somit die Muskelquantität selbst. Aus dieser Perspektive könnte die Muskeldichte ein interessantes und frühes Instrument sein, um den Ernährungszustand von Patienten auf der Warteliste zu bewerten. Wir konnten jedoch einen Zusammenhang zwischen der Muskeldichte und den Ergebnissen nach der Transplantation nachweisen. In der Tat könnte die Abnahme der Muskeldichte, die den Grad der Fettinfiltration des Muskelgewebes widerspiegelt, der erste Schritt im Prozess der Muskeldegeneration sein, der für die Funktionsänderung verantwortlich ist. Die Muskeldichte ist auch bei Patienten unabhängig von ihrem Geschlecht oder Body-Mass-Index vergleichbar, was eine Generalisierung gewährleistet [24].
Unsere Studie weist mehrere Einschränkungen auf. Erstens könnten unser Studiendesign (monozentrisch und retrospektiv) und die geringe Anzahl an Probanden unsere Ergebnisse verzerren. Zweitens, die Hälfte der Patienten, die sich unterzogenNierentransplantationwährend des Studienzeitraums wurden ausgeschlossen, da sie in den letzten 12 Monaten vor der Operation keinen CT-Scan hatten. Zu diesem Zeitpunkt wurde die Limitation so gewählt, dass sie ein möglichst identisches morphometrisches Patientenprofil wie am Tag der Transplantation hat. Da Sarkopenie wahrscheinlich nicht statisch ist und sich wahrscheinlich im Laufe der Zeit ändert, könnte die Verwendung der Expositionsdauer von 18- Monaten auch unsere Ergebnisse verzerren. Die ideale Verzögerung wäre gewesen, sich am Vortag einem CT-Scan zu unterziehenNierentransplantationunter einer geeigneten prospektiven Studie; Wir glauben jedoch, dass diese Studie als Proof of Concept für weitere Studien angesehen werden sollte. Schließlich ist die CT-Scan-Beurteilung von Sarkopenie noch kein Standard, und Patienten könnten falsch klassifiziert worden sein. In diesem Rahmen erscheint die Bewertung der Muskeldichte objektiver und könnte es auch sein
Abb. 2 ROC-Analyse des multivariablen Modells zur Vorhersage von 1--jährigen chirurgischen Komplikationen. Die AUC eines 1--Jahres-Komplikationsvorhersagemodells, einschließlich Restdiurese und Muskeldichte, war 0,64, ein Anhaltspunkt für eine bessere Vorhersage der Ergebnisse nach der Transplantation. Weitere Studien zu diesem Thema sind noch erforderlich, um den Einfluss der Sarkopenie auf das Auftreten von Komplikationen nach Nierentransplantation genauer zu belegen.
Fazit
Das Auftreten von Komplikationen nach 1 Monat und 1 Jahr nach einem erstenNierentransplantationschien nicht mit dem sarkopenischen Status der Patienten in Verbindung zu stehen. CT-Scan-Muskeldichte und plasmatische Albuminämie waren jedoch mit abwertenden Ergebnissen nach der Transplantation verbunden und könnten als frühe Vorhersageinstrumente für diese Patienten präfiguriert werden.