Einzelzell-RNA-Sequenzierung im Urin bei fokaler segmentaler Glomerulosklerose zeigt entzündliche Signaturen. Niedrigosmolar vs. Isoosmolare Kontrastmittel zum Risiko einer kontrastmittelinduzierten akuten Nierenschädigung: Eine auf den Propensity Score abgestimmte Studie

ABSTRAKT

Zielsetzung

Unter den verschiedenen Risikofaktoren im Zusammenhang mit einer kontrastmittelinduzierten akuten Nierenschädigung (CI-AKI) zeichnet sich die Bedeutung von Osmolalität und Viskosität bei den Eigenschaften des Kontrastmittels (CM) selbst ab. CM mit hoher Osmolalität (HOCM) ist veraltet und niedriger osmotischer Druck (LOCM) und isoosmotischer Druck (IOCM) werden hauptsächlich in klinischen Situationen verwendet, in denen die Ergebnisse von Studien zu ihrer Wirkung auf die Entwicklung von CI-AKI widersprüchlich sind. Wir haben den Zusammenhang zwischen der Art der CM und dem Risiko einer CI-AKI untersucht.

Materialen und Methoden

Eine retrospektive Beobachtungskohortenstudie zur Analyse der Auswirkung des CM-Typs auf die Entwicklung von CI-AKI. Mithilfe des Propensity Score (PS)-Matchings wurden 2.263 LOCM- und IOCM-Gruppen für die Analyse von 5.267 Patienten gepaart und erfüllten die Einschlusskriterien von 12.742 Patienten, die sich zwischen dem 1. Januar 2007 und dem 31. Dezember 2016 einer CAG unterzogen hatten. LOCM umfasste Iopromid und Iopamidol, IOCM war Jodixanol. CI-AKI, der primäre Endpunkt, wurde auf der Grundlage der Kriterien zur Verbesserung der globalen Ergebnisse von Nierenerkrankungen innerhalb von 48 Stunden nach der CM-Exposition definiert. Eine multivariable logistische Regressionsanalyse wurde in den nicht übereinstimmenden bzw. übereinstimmenden Kohorten verwendet. Darüber hinaus wurde in der passenden Kohorte auch ein stratifiziertes Modell für klinisch wichtige Variablen verwendet, einschließlich eines hohen Mehran-Scores (größer oder gleich 6).

Ergebnisse

LOCM-Benutzer zeigten eine erhöhte Inzidenz von CI-AKI (11,7 Prozent vs. 9,3 Prozent; p=0.006), verloren jedoch nach dem PS-Matching an statistischer Signifikanz (9,9 Prozent vs. 9,5 Prozent, p=0.725). In multivariablen Analysen betrug das angepasste Odds Ratio für CI-AKI in der LOCM-Gruppe 1,059 [95-Prozent-Konfidenzintervall (CI)=0,875–1,282; p=0.555] in der nicht übereinstimmenden Kohorte und 0,987 (95-Prozent-KI=0.803–1.214; p=0.901) in der übereinstimmenden Kohorte. Diese Ergebnisse stimmten auch mit der Hochrisikogruppe (hoher Mehran-Score) überein.

Schlussfolgerungen

Obwohl die Rolle der CM-Typen bei der Entwicklung von CI-AKI diskutiert wurde, zeigt unsere Beobachtung, dass die Auswahl zwischen LOCM und IOCM während der CAG keinen Einfluss auf die Inzidenz von CI-AKI hat.

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Schlüsselwörter

Kontrastmittel (CM), Osmolalität, akutes Nierenversagen (AKI), koronare Herzkrankheit, kontrastmittelinduziertes akutes Nierenversagen (CI-AKI) und Propensity-Score-Matching.

EINFÜHRUNG

Eine kontrastmittelinduzierte akute Nierenschädigung (CI-AKI) ist eine akute Beeinträchtigung der Nierenfunktion nach Gabe von intravaskulärem Jodkontrastmittel (CM) ohne andere Ursachen. CI-AKI ist die dritthäufigste Ursache für AKI im Krankenhaus (1) und wird mit einem Anstieg der Mortalität, einem langfristigen Verlust der Nierenfunktion und der Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie in Verbindung gebracht (2, 3).

Das Risiko einer CI-AKI wird durch patienten- und verfahrensbezogene Faktoren beeinflusst und der wichtigste Faktor einer CI-AKI ist eine vorbestehende Nierenfunktionsstörung (4, 5). Unter den verfahrensbezogenen Faktoren ist das Merkmal von CM einer der modifizierbaren Risikofaktoren. Obwohl die Pathophysiologie von CI-AKI nicht vollständig verstanden wurde, deuten viele Studien darauf hin, dass die Merkmale von CM eine wichtige Rolle beim Auftreten von CIAKI spielen könnten (4, 6). Insbesondere im Hinblick auf die Osmolalität haben frühere Studien gezeigt, dass hochosmolare CM (HOCM) mit einem erhöhten Risiko für CI-AKI verbunden ist als niedrigosmolare CM (LOCM) (7). Seitdem hat sich die isoosmolare CM (IOCM) entwickelt, die durch Isotonie mit menschlichem Plasma gekennzeichnet ist. Da erste Studien zeigten, dass IOCM weniger nephrotoxisch ist als LOCM (8, 9), wurde erwartet, dass die Verwendung von IOCM die Inzidenz von CI-AKI verringert. Allerdings handelte es sich dabei um kleine Studien und Folgestudien zeigten unterschiedliche Ergebnisse. Es besteht kein Konsens darüber, ob LOCM eine größere Nephrotoxizität aufweist als IOCM, und es gibt auch keine groß angelegte Studie hierzu. Daher haben wir den Unterschied zwischen LOCM und IOCM bei der Entwicklung von CIAKI bei Patienten analysiert, die sich diagnostischen oder interventionellen Koronarkatheterisierungsverfahren unterzogen haben.

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MATERIALEN UND METHODEN

1. Studiendesign und Teilnehmer

Wir haben an einem einzelnen Zentrum eine retrospektive Propensity-Score (PS)-angepasste Studie durchgeführt, um den Unterschied zwischen LOCM und IOCM bei der Entwicklung von CI-AKI zu analysieren. Alle Patienten, die sich zwischen dem 1. Januar 2007 und dem 31. Dezember 2016 einer Koronarangiographie (CAG) oder einer perkutanen Koronarintervention (PCI) unterzogen, wurden auf ihre Eignung für die Studie untersucht. Die Gesamtzahl der untersuchten Patienten betrug 12.742 und 7.475 Patienten wurden aufgrund der folgenden Ausschlusskriterien ausgeschlossen: (1) Patienten ohne prä- und postoperative Laborbefunde (n=6,141), (2) exponierte Patienten zu CM innerhalb von 7 Tagen vor oder 3 Tagen nach dem Eingriff (n=963), (3) Patienten, die vor Studienbeginn eine Dialyse erhielten (n=301), (4) Patienten ohne Daten für die Art der CM (n=70). Daher wurden 5.267 Patienten in die endgültige Analyse einbezogen (Abbildung 1).

Diese Studie wurde vom Institutional Review Board des Gachon University Gil Medical Center (GCIRB2019-248) genehmigt. Da diese Studie keinen weiteren Eingriff in die retrospektive Analyse beinhaltete, verzichtete das IRB des Gil Medical Center der Gachon University auf die Notwendigkeit der Einholung einer Einwilligung. Alle Methoden wurden gemäß den relevanten Richtlinien und Vorschriften durchgeführt.

2. Kovariaten

Die demografischen, klinischen und Labordaten des Patienten wurden aus elektronischen Krankenakten entnommen. Zu den demografischen Daten gehörten Alter, Geschlecht, Body-Mass-Index (BMI), Raucherstatus, Komorbiditäten [Diabetes, Bluthochdruck und Herzinsuffizienz in der Vorgeschichte (CHF)] sowie präprozedural verordnete Medikamente [Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS)-Blocker [ Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer (ACEi) oder Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ARB)], Betablocker, Kalziumkanalblocker (CCB), Diuretika und Statine]. Wir haben auch die klinischen Informationen der Patienten über die linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF), den linksventrikulären Massenindex (LVMI), den Blutdruck (BP) zum Zeitpunkt der CAG, das Vorliegen einer Mehrgefäßerkrankung sowie die Art und Menge der verwendeten Kontrastmittel gesammelt . Hypertonie wurde definiert als ein dokumentierter Blutdruck größer oder gleich 140/90 mmHg oder die Einnahme von blutdrucksenkenden Medikamenten. Vorgeschichte von CHF oder LVEF Weniger als oder gleich 40 Prozent bei der Echokardiographie wurden als Herzinsuffizienz gewertet.

Zu den Labordaten gehörten Serumkreatininspiegel vor und nach CAG oder PCI sowie Hämoglobin, Albumin, Cholesterin, Triglycerid, High-Density-Lipoprotein-Cholesterin (HDL) und Low-Density-Lipoprotein-Cholesterin (LDL) bei Krankenhausaufnahme. Wir haben die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) mithilfe der Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI)-Gleichung berechnet. Chronische Nierenerkrankung (CKD) wurde definiert als entweder eGFR kleiner oder gleich 60 ml/min/1,73 m2, Proteinurie (definiert als Spuren oder größer anhand des Teststreifens) oder beides bei mindestens 2 Gelegenheiten im Abstand von größer oder gleich 3 Monaten .

Die Mehran CI-AKI-Risikoscores wurden für jeden Patienten aus den entsprechenden Scores für die 8 im vorherigen Bericht vorgeschlagenen prognostischen Variablen berechnet (10).

3. Koronarintervention und Kontrastmittel

Jeder Patient befolgte das Prinzip der Hydratation mit isotonischer Kochsalzlösung für 12 Stunden vor und nach der CM-Exposition, und die Menge und Rate wurden vom Kliniker entsprechend der Verträglichkeit des Patienten angepasst. Bei jedem Patienten wurde eine CAG über den arteriellen Zugang der Oberschenkelarterie oder der Radialarterie durchgeführt. Die Anzahl der erkrankten Koronararterien wurde gemäß den Klassifikationen der American Heart Association kategorisiert. Bei erheblichen stenotischen Koronarläsionen wurde die PCI mit einem Ballonkatheter oder Stent durchgeführt.

Das nichtionische Monomer LOCM, nämlich Iopromid (774 mOsm/kg) oder Iopamidol (800 mOsm/kg), wurde bei 54,2 Prozent aller Patienten verwendet. Die anderen verwendeten das nichtionische dimere IOCM Iodixanol (290 mOsm/kg) zur Koronarkatheterisierung.

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4. Primärer Endpunkt

Der primäre Endpunkt war CI-AKI, definiert als Kidney Disease Improving Global Outcome (KDIGO)-Kriterium, ein absoluter Anstieg des Serumkreatininspiegels größer oder gleich 0,3 mg/dl oder ein relativer Anstieg größer oder gleich 50 Prozent des Ausgangs-Kreatininspiegels innerhalb von 48 Stunden nach der CM-Exposition.

5. Statistische Analyse

Da es sich bei der Studie um eine retrospektive Beobachtungsstudie handelte, nutzten wir die PS-Matching-Analyse, um mögliche Störfaktoren und Selektionsverzerrungen zu kontrollieren. Ein multivariables logistisches Regressionsanalysemodell wurde erstellt, um die Wahrscheinlichkeit vorherzusagen, dass LOCM für die gegebenen Kovariaten verabreicht werden würde: Alter; Sex; BMI; Diabetes; Hypertonie; Rauchstatus; CHF; Grundwerte von eGFR, Hämoglobin, Albumin, Cholesterin, Triglyceriden, HDL-Cholesterin und LDL-Cholesterin; Verwendung von RAAS-Blockern, Betablockern, CCBs, Diuretika und Statinen; LVEF; LVMI; Blutdruck; die Menge an verwendetem CM; das Vorliegen einer Mehrgefäßerkrankung; PCI; und Mehran-Score. Anhand dieser Kovariaten wurde für jeden Patienten ein PS berechnet. Und wir haben die abgeleiteten PS-Werte verwendet, um 2.263 IOCM-Benutzer mit LOCM-Benutzern im Verhältnis 1:1 abzugleichen, wobei wir die Methode „Nächster Nachbar mit Bremssätteln“ (Messwert=0.1) verwendet haben. Nachdem alle PS-Übereinstimmungen durchgeführt wurden, führten wir den Gleichgewichtstest in Basiskovariaten unter Verwendung der standardisierten Mittelwertdifferenz, des gepaarten T-Tests und der McNemar-Tests für kontinuierliche Variablen bzw. kategoriale Variablen durch.

Alle kontinuierlichen und kategorialen Variablen wurden als Mittelwert ± Standardabweichung bzw. absolute Anzahl mit Prozentsätzen ausgedrückt. Vor dem PS-Matching wurden kontinuierliche Variablen mit dem T-Test und kategoriale Variablen mit dem χ2-Test verglichen. Um unabhängige Risikofaktoren für CI-AKI zu bestimmen, wurde eine multivariable logistische Regressionsanalyse in der nicht gematchten Kohorte bzw. der gematchten Kohorte verwendet. In der passenden Kohorte wurde auch ein logistisches Regressionsmodell verwendet, das auf klinisch wichtigen Variablen basiert, einschließlich eines hohen Mehran-Scores (größer oder gleich 6). Alle statistischen Analysen wurden mit R-Software, Version 4.1.0 mit Paketen (The Comprehensive R Archive Network: http://cran.r-project.org) durchgeführt. Die statistische Signifikanz wurde als p < 0.05 definiert.

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DISKUSSION

In dieser Studie untersuchten wir die Rolle der CM-Typen bei der Entwicklung von CI-AKI bei Patienten, die sich einer CAG oder PCI unterzogen. Mithilfe des PS-Matchings stellten wir fest, dass kein signifikanter Unterschied im Auftreten von CI-AKI zwischen LOCM und IOCM bestand (9,9 Prozent bzw. 9,5 Prozent, p=0,725). Darüber hinaus erhöhten die Arten der verabreichten CM laut Subgruppenanalysen das Auftreten von CI-AKI bei Patienten mit Risikofaktoren für CI-AKI nicht. Es wird erwartet, dass diese Erkenntnisse dazu beitragen, nützliche Informationen für die Auswahl der CM-Typen bei Patienten mit CAG zu liefern.

Das ursprünglich verwendete CM hatte eine hohe Ionizität und Osmolalität. Es verursachte viele nicht-renale Komplikationen wie Übelkeit, Erbrechen und Hypotonie (11). Darüber hinaus wurde angenommen, dass die hohe Osmolalität und intrinsische Chemotoxizität herkömmlicher ionischer KM mit deren nephrotoxischen Wirkungen zusammenhängen könnte (12). Aus diesen Gründen konzentrierten sich Forscher auf die Ionizität und Osmolalität von CM als wichtige toxische Eigenschaften und versuchten, die optimale CM zu entwickeln, um ihre Chemotoxizität zu reduzieren und die diagnostische Wirksamkeit zu verbessern (13). Nach der Entwicklung der ionischen und nichtionischen LOCM in den 1980er Jahren wurde LOCM häufig eingesetzt, da die osmotoxischen Wirkungen von LOCM wie Übelkeit, Erbrechen, Schmerzen an der Injektionsstelle und hämodynamische Instabilität im Vergleich zu HOCM verbessert waren (13, 14). Darüber hinaus stellten Barrett und Carlisle in ihrer Metaanalyse fest, dass LOCM eine geringere Nephrotoxizität aufwies als HOCM (7). Aufgrund der Überlegenheit des LOCM wurde HOCM veraltet und durch LOCM (14) ersetzt. Als die IOCM entwickelt wurde, neigten viele Forscher dazu, im Hinblick auf die Nephrotoxizität bessere klinische Ergebnisse bei der IOCM als bei der LOCM zu erwarten.

Es ist jedoch umstritten, dass IOCM eine geringere Nephrotoxizität aufweist als LOCM. In der frühen randomisierten kontrollierten Studie, die als NEPHRIC-Studie bekannt ist, haben Aspelin et al. (8) fanden heraus, dass die IOCM-Gruppe bei Hochrisikopatienten mit CKD und Diabetes zu einem geringeren Anstieg des Serumkreatinins führte und weniger wahrscheinlich CI-AKI entwickelte als die LOCM-Gruppe. In der RECOVER-Studie haben Jo et al. (15) verglichen die Nephrotoxizität von IOCM mit Ioxaglat, einem ionischen dimeren LOCM, bei 275 CKD-Patienten (Kreatinin-Clearance kleiner oder gleich 60 ml/min), die sich einer CAG mit oder ohne PCI unterzogen. In dieser Studie war IOCM im Vergleich zu LOCM mit einer geringeren Inzidenz von CI-AKI verbunden. In der CARE-Studie (16) unterschied sich die CI-AKI-Rate jedoch nicht signifikant zwischen der Verabreichung von IOCM und LOCM bei 414 Patienten mit einer eGFR von 20–59 ml/min.

Unsere Beobachtungen stimmen mit den Ergebnissen der CARE-Studie überein und unterscheiden sich von denen der NEPHRIC-Studie und der RECOVER-Studie. Diese Diskrepanz muss die anderen in jeder Studie verwendeten LOCMs berücksichtigen. In der NEPHRIC-Studie wurde Iohexol der LOCM-Gruppe zugeordnet, während Ioxaglat in der RECOVER-Studie der LOCM-Gruppe zugeordnet wurde. In der CARE-Studie wurde Iopamidol wie in unserer Studie der LOCM-Gruppe zugeordnet.

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Die unterschiedlichen Ergebnisse je nach LOCM-Typ lassen sich anhand einiger Metaanalysestudien ermitteln. Eine Metaanalyse von McCullough et al. (17) zeigten, dass IOCM im Vergleich zu LOCM eine geringere Nephrotoxizität aufwies, insbesondere bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung und Diabetes. In den gepoolten Patientendaten wurden Iohexol und Ioxaglat an 87 Prozent der 1.345 Patienten, denen LOCM verabreicht wurde, verabreicht, und Iopamidol und Iopromid wurden an 13 Prozent der LOCM-Gruppe verabreicht. Eine weitere Metaanalyse von Heinrich et al. (18) fanden heraus, dass sich das Risiko von CI-AKI bei Verwendung von IOCM im Vergleich zu nichtionischem LOCM mit Ausnahme von Iohexol nicht signifikant verringerte. Darüber hinaus wurde eine Metaanalyse von Zhang et al. (19) analysierten 8 randomisierte kontrollierte Studien und zeigten, dass Iodixanol im Vergleich zu Iopamidol mit einem nicht signifikant geringeren Risiko für CI-AKI und einem signifikant geringeren Risiko für ein kardiovaskuläres unerwünschtes Ereignis verbunden war. Wenn andererseits 11 Studien mit Iohexol separat analysiert wurden, war IOCM (Iodixanol) in dieser Studie mit einer geringeren Nephrotoxizität verbunden als Iohexol. Darüber hinaus wurde in einer Studie von Reed et al. (20) bestätigte diese Ergebnisse ebenfalls. Sie zeigten, dass die Verwendung von Iohexol und Ioxaglat das Risiko für CI-AKI eher erhöhte als andere LOCMs sowie IOCM.

Den Ergebnissen dieser Metaanalysestudien zufolge scheint es Unterschiede zwischen den LOCM-Typen zu geben. Insbesondere in den Studien, in denen Iohexol und Ioxaglat der LOCM zugeordnet wurden, waren die klinischen Ergebnisse tendenziell schlechter als die der IOCM, sodass zusätzliche Studien zu diesen CMs dazu beitragen werden, mehr Informationen zu erhalten. Obwohl eine Metaanalyse von Eng et al. (21) kamen zu dem Schluss, dass es keine Unterschiede im CI-AKI-Risiko zwischen den LOCM-Typen gab, die Anzahl der Studien und die Gesamtstichprobengröße der gepoolten Patienten gering und die Beweiskraft gering war. Eine mögliche Erklärung für die unterschiedliche Nephrotoxizität der LOCM sind ihre unterschiedlichen chemischen Eigenschaften. Ioxaglat ist das einzige ionische dimere LOCM und Iohexol hat eine ähnliche Viskosität wie IOCM (14, 22). Iopamidol und Iopromid haben eine niedrigere Viskosität als IOCM (22). Einigen Tierstudien zufolge war eine höhere Viskosität von CM mit einer erhöhten Urinviskosität, einer erhöhten GFR und einer langsameren Eliminierung von CM aus der Niere verbunden (23, 24). Diese Tierstudien zeigten, dass Iohexol mit einer höheren Nephrotoxizität verbunden sein könnte als andere LOCMs und warum andere LOCMs mit einer niedrigeren Viskosität als IOCM nicht mit einem höheren Risiko für CI-AKI verbunden sind. Bei Ioxaglat und Iohexol konnten wir jedoch nicht feststellen, ob diese LOCMs das Risiko für CI-AKI im Vergleich zu IOCM oder anderen LOCMs erhöhen, da in der Studie Iopromid und Iopamidol verwendet wurden. Daher müssen wir durch weitere Studien weitere Informationen erhalten.

In früheren Studien umfassten die Risikofaktoren von CI-AKI eine vorbestehende CKD, Diabetes, ein hohes CM-Volumen, wiederholte CM-Verabreichung innerhalb von 72 Stunden, fortgeschrittenes Alter, Anämie, die Verwendung von RAAS-Blockern, Dehydration und das klinische Erscheinungsbild des Patienten (4 , 25–27). In der vorliegenden Studie zeigte eine multivariable logistische Regressionsanalyse in passenden Kohorten, dass die Risikofaktoren von CI-AKI mit denen früherer Studien übereinstimmen.

CKD ist einer der stärksten Risikofaktoren für CI-AKI (28) und die Inzidenz von CI-AKI stieg von unter 2 Prozent bei Patienten mit normaler Nierenfunktion auf 50 Prozent oder mehr bei Patienten mit fortgeschrittener Nierenerkrankung (29). Aus diesem Grund wurden viele frühere Studien an Patienten mit CKD durchgeführt. In der vorliegenden Studie betrug die CI-AKI-Rate bei Patienten mit CKD in einer passenden Kohortengruppe 13,6 Prozent. In der Subgruppenanalyse zeigten unsere Beobachtungen, dass es keinen signifikanten Unterschied zwischen den CM-Typen bei Patienten mit und ohne CKD gab.

Die Studie hatte einige Einschränkungen. Erstens handelte es sich bei dieser Studie um eine Beobachtungsstudie in einem einzelnen Zentrum und nicht um eine randomisierte kontrollierte Studie. Obwohl PS-Matching verwendet wird, um den Unterschied in den grundlegenden Merkmalen zwischen den beiden Studiengruppen zu minimieren, können nicht gemessene Kovariaten, wie z. B. das klinische Erscheinungsbild, einschließlich symptomatischer oder stabiler Angina pectoris, instabiler Angina pectoris und Nicht-ST-Hebungs-Myokardinfarkt (NSTEMI) oder STEMI, auftreten die Ergebnisse beeinflussen. Zweitens wurden die Patienten unabhängig von ihren Risikofaktoren in die Studie einbezogen, im Gegensatz zu den meisten randomisierten kontrollierten Studien, die Hochrisikopatienten einschlossen. Wenn man bedenkt, dass die Inzidenz von CI-AKI bei Patienten mit normaler Nierenfunktion unter 2 Prozent lag, ist es wahrscheinlich, dass die Wirkung der CM-Typen unterschätzt wird. Drittens können bereits bestehende AKI zu Beginn der Beobachtung einbezogen werden, da das Auftreten von AKI auf der Grundlage des Serumkreatinins zum Zeitpunkt der Aufnahme wegen CAG geschätzt wurde. Trotz dieser Einschränkungen ist unsere Studie die einzige große Beobachtungskohortenstudie mit PS-Matching, die den Nachweis liefert, dass kein signifikanter Unterschied im Auftreten von CI-AKI zwischen LOCM und IOCM bestand.

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ABSCHLUSS

Obwohl die Rolle der CM-Typen bei der Entwicklung von CI-AKI diskutiert wurde, zeigt unsere Beobachtung, dass die Auswahl zwischen LOCM und IOCM während der CAG keinen Einfluss auf die Inzidenz von CI-AKI hat. Es wird erwartet, dass diese Erkenntnisse dazu beitragen, nützliche Informationen für die Auswahl der CM-Typen bei Patienten mit CAG zu liefern.

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Taeho Lee1, Won Ki Kim1, Ae Jin Kim1,2, Han Ro1,2, Jae Hyun Chang1,2, Hyun Hee Lee1,2, Wookyung Chung1,2 und Ji Yong Jung1,2

1 Abteilung für Nephrologie, Abteilung für Innere Medizin, Gachon University Gil Medical Center, Incheon, Südkorea,

2 Abteilung für Nephrologie, Abteilung für Innere Medizin, Medizinische Fakultät, Gachon-Universität, Incheon, Südkorea