Einsatz der kontinuierlichen Glukoseüberwachung bei der Beurteilung und Behandlung von Patienten mit Diabetes und chronischer Nierenerkrankung

GLYKÄMISCHE PROFILE DER PATIENTEN AUFDIALYSE

CGM-Systeme bieten umfassende 24-Stunden Profiles für dieBeurteilung der Beziehungen zwischen glykämischer Variation und Timingvon Dialyseregimen und Insulinverabreichung. Zusätzlich zudie oben genannten CGM-Metriken, die meisten CGM-Systeme jetztBereitstellung standardisierter ambulanter Glukoseprofisfiles (AGPs)die eine grafische Darstellung des 24-Stundensensors bietenGlukosetrends.Tisch 3fasst Evaluierungsstudien zu CGM zusammenbei Patienten mit HD oder PD.

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GLYKÄMISCHE PROFILE WÄHRENDHämodialyse (HD)

Bei HD-Patienten die Zusammensetzung des Dialysats und der DialyseMembran tragen beide zur glykämischen Variabilität während der Huntington-Krankheit beiund in der Zeit nach der Huntington-Krankheit. Unterschiede bei Glucose profiles habenEs wurde auch zwischen HD- und Nicht-HD-Tagen berichtet. DerPhänomen von"glykämische Unordnung" bei HD wurde beschrieben,bezieht sich auf den Abfall des Glukosespiegels während der Huntington-Krankheit, gefolgt von einem WiederanstiegHyperglykämie in der Zeit nach der Huntington-Krankheit (Figur 2). HD-induziertHypoglykämie wird häufig beobachtet. In frühen StudienTakahashi et al. zeigte eine Verringerung des PlasmaglukosespiegelsKonzentration von der Stelle vor dem Dialysegerät zur Stelle nach dem DialysegerätPatienten unter einem Dialysat von 5,55 mmol/L Glukose. DasEine Verringerung des Serumglukosespiegels im Dialysator könnte die Folge seininduziert durch durch Dialysatstress ausgelöste Diffusion von PlasmaGlukose in den Erythrozyten sowie Verlust in das Dialysat (72). InIm Allgemeinen können Patienten während einer Huntington-Krankheit etwa 15-30 g Glukose verlierenSitzung. Bei Patienten mit ESKD fehlerhafte GegenregulationNebenwirkungen, verminderte renale Glukoneogenese und HypoglykämieUnwissenheit kann zu häufigen asymptomatischen Hypoglykämien führenVeranstaltungen. Bei 17 Patienten mit T2D unter HD betrug der mittlere Sensorglukosewertniedriger während der Dialyse als an Tagen ohne Dialyse (60). Im 12Dialysepatienten, Gai et al. berichteten, dass der mittlere CGM-GlukosewertDer Wert lag währenddessen unter der Dialysatkonzentration von 5,55 mmol/Ldie meisten HD-Sitzungen (87 % der Zeit) (51). Bei 9 Patienten mit T2DJung et al. meldete ein signifikann die mittlere Sensorglukose nicht reduzierenwährend der HD-Sitzung, unabhängig von der GlukosekonzentrationDialysatlösung (5.55– 11,1 mmol/L) mit den meistenhypoglykämische Ereignisse, die am Tag der Huntington-Krankheit auftreten (61). Im Jahr 46Patienten mit ESKD mit oder ohne Diabetes, Jin et al. berichtete asignifikann die mittlere Sensorglukose während der Huntington-Sitzung nicht reduzierenUnabhängig vom DiabetesstatusPatienten mit Diabetes hatte während der Huntington-Sitzung einen größeren Glukoseverlust (62).

In einer aktuellen Studie mit 98 japanischen Patienten mit T2DDie Huntington-Krankheit, die 2-Tage CGM hatte, zeigte einen anhaltenden SensorglukosespiegelRückgang unabhängig von der Glukosekonzentration im Dialysat um 50 %der Patienten mit Diabetes erreichen einen Glukose-Nadir, der unter dem liegtDialysatkonzentration. In der gesamten Gruppe waren es 21 %HD-bedingte Hypoglykämie<3.9 mmol/L either during the HD Sitzung oder nach der Huntington-Krankheit und vor der nächsten Mahlzeit. Da waren keineUnterschiede in Bezug auf klinische Merkmale (z. B. Körpermasse).Index, Dauer des Diabetes, Insulinbehandlung) und traditionellglykämische Marker (z. B. HbA).1c und GA) zwischen Patienten mitHypoglykämie im Zusammenhang mit der Huntington-Krankheit oder nach der Huntington-Krankheit und Patienten ohneHypoglykämie. Trotz eines durchschnittlichen HbA1c: 6,4 % ± 1,2 % fürBei diesen T2D-Patienten kommt es zu einer asymptomatischen HD-bedingten Hypoglykämiewar häufig und die Huntington-bedingte Hypoglykämie war nurerfasst von CGM (65).

In der Zeit nach der Huntington-Krankheit kann es zu einer Rebound-Hyperglykämie kommenim Zusammenhang mit der Wahl des Dialysats und der Dialysemembran, die dies könnenInflEinfluss auf die Insulinkonzentration im Plasma während der Dialyse (73, 74). Aufgrund seiner Eigenschaften wird Insulin leicht durch Diffusion aus dem Plasma entferntgeringe Molekülgröße und geringe Proteinbindungskapazität. Jedoch,Während der Huntington-Krankheit wird der größte Teil des Insulins entferntüberAdsorption mit derDialysemembran durch elektrostatische und hydrophobeWechselwirkungen, die in der Zeit nach der Huntington-Krankheit zu Hyperglykämie führen.Die Clearance von Insulin durch Absorption hängt von der Art abDialysemembran, mit der größten Absorption in PolysulfonMembran und die niedrigste Absorption in einer Polyester-Polymer-Legierung(19). Die gegenregulatorischen hormonellen Reaktionen auf die Huntington-Krankheit werden induziertHypoglykämie könnte die Insulinresistenz erhöhen undkann eine Hyperglykämie nach der Huntington-Krankheit auslösen. Kazempour-Ardebili et al.zeigte, dass die nächtliche Sensorglukose signifikant warfikantigam HD-Tag höher als am HD-freien Tag (60). Das war auchconfiDies wurde durch andere Studien bestätigt, in denen der Zeitpunkt der Huntington-Sitzung ermittelt wurdeberichtet in der 24-Stunde CGM Profile (51, 61, 63). Jin et al.confiverstärkte post-HD-Hyperglykämie, insbesondere bei Patienten mitDiabetes im Vergleich zu ihren nicht-diabetischen Kollegen (62). Padmanabhan et al. bewertete die Wirkung verschiedener Dialysateund Dialysemembranen zur Blutzuckerkontrolle. In einer Studie von 38Patienten mit und ohne Diabetes, HD-induzierte Hypoglykämieund Post-HD-Hyperglykämie trat bei der Verwendung glukosefreier Produkte aufDialysat aber dieflSchwankungen könnten durch die Verwendung gedämpft werdenglukosehaltiges Dialysat (64). Beide HD-induziertHypoglykämie und Hyperglykämie nach der Huntington-Krankheit können dazu beitragenerhöhte glykämische Variabilität, erhöhter oxidativer Stress undInflEntzündung mit Verschlechterung der klinischen Ergebnisse. Durch die NutzungMit CGM können diese stillen Ereignisse frühzeitig erkannt werdenBehandlung informieren.

GLUKOSEPROFILE WÄHRENDPERITONEALDIALYSE (PD)

Einer der bestimmenden Faktoren für glykämische Profile bei PatientenBei PD handelt es sich um die Rate der peritonealen Absorption von Glukosewiederum beeinflusst durch die Glukosekonzentration im Dialysat, die Verweilzeit,und Status des Membrantransports (75). UltrafiFilterung durchDie Peritonealmembran entsteht entweder durch kristalloide Osmoseunter Verwendung einer höheren Glukosekonzentration im Dialysat oder durchKolloidosmose unter Verwendung großer Kolloidwirkstoffe wie Icodextrin (76). Icodextrin-Lösung enthält eine Mischung aus Glucosepolymerendie langsam absorbiert werdenüberLymphgefäße. Zusammen mit seinemOsmotische Wirkung, Icodextrin führt zu anhaltendem Ultrafiltration und istwird häufig als alternatives osmotisches Mittel insbesondere zu Dextrose verwendetim Dialysat mit langer Verweilzeit (77). Frühe BeobachtungStudien mit CGM zeigten, dass Patienten mit Parkinson viel Geld ausgebenAnteil der Zeit in Hyperglykämie (66). In einer Studie von 20Patienten mit gut kontrolliertem T1D und T2D und mittlerem HbA1c von 5,9 %, die mit glukosehaltigen Dialysaten dialysiert wurden,Patienten verbrachten durchschnittlich 33 % der Zeit über 10 mmol/l und 1 %Zeit unter 3,9 mmol/l (70). Lee et al. bewertete die Auswirkungen vonGlukose drinflux aus Dialysat bei 25 Patienten mit DiabetesWartungs-PD. Bei Patienten, die glukosebasiertes Dialysat verwenden, ist dieDer Sensorglukosespiegel stieg innerhalb von 1 Stunde um 7-8 mg/dLAustausch mittels glukosehaltigem Dialysat. Der glykämischeDie Abweichung war bei 1,25 % und 2,25 % Glucoselösungen ähnlichmit größeren Zuwächsen, die bei 3,86 %igen Glucoselösungen beobachtet werden(67). Figur 3zeigt ein Beispiel von CGM profile in einem Patienten aufkontinuierliche ambulante Peritonealdialyse (CAPD).

Icodextrin ist mit einem stabilen oder sogar verminderten CGM verbundenSensorglukose während PD-Verweilzeiten (67). Marshall et al.demonstrierte die Auswirkung des Dialysatwechsels auf CGM profilesbei 8 Patienten mit PD. Wechsel von drei 1,36 % GlukoseAustausch und ein 3,86%iger Glukoseaustausch zu zwei Beuteln1,36 % Glukoseaustausch, ein Beutel Aminosäureaustausch undEin Beutel Icodextrin war mit einem niedrigeren Sensorglukosespiegel verbundenund glykämische Variabilität (68). In einer retrospektiven Studie von 60Patienten, von denen 95 % Icodextrin-Dialysat erhielten, dieDie durch CGM erkannte Zeit bei Hypoglykämie betrug 5 %, was häufig der Fall warasymptomatisch (69).

Ein weiterer Aspekt ist die Diffusionsfähigkeit der Peritonealmembranentscheidender Faktor bei der Bestimmung des Blutzuckerspiegels. Der Wechselkurs vonSerum-Dialysat-Glukose ist abhängig vom osmotischen Druck, wie zsowie den Transportstatus der Peritonealmembran. Das OsmotischeDer Gradient zwischen Dialysat und Peritoneum geht schnell verlorenPatienten mit hohem Transporterstatus aufgrund der schnellen Resorption vonGlukose aus Dialysat (78). Infolgedessen könnten diese Patienten eine habenhohes Risiko einer PD-bedingten Hyperglykämie. Skubala et al.demonstrierte die Auswirkung des peritonealen Transportstatus mithilfe vonCGM bei 30 Patienten mit und ohne Diabetes. In ihrer StudieBei Patienten mit Dialysaten mit 1,36 % und 2,27 % Glukose war es ähnlichHbA1c, mittlere 24-Stunden CGM-Glukose, mittlere Post-PD-Glukose,und mittlerer Anstieg der Glukose nach der Parkinson-Krankheit. Allerdings bedeuten sie Post-PDGlukose und mittlere Post-PD-Zunahme der Glukose betrugsignifiBei Patienten mit hohem peritonealem Transport kann es zu deutlichen Unterschieden kommen(HPT) und hoher durchschnittlicher Peritonealtransport (HAPT), sogar inNicht-Diabetiker (71).

Noch ein Modififähiger Faktor von CGM-Glukose ist das Timing,Art und Dosis der Insulinverabreichung bei Parkinson-Patienten.Subkutane Basal-Bolus-Insulintherapien sind wirksame Therapienbei Patienten mit T1D oder T2D unter PD, erfordern jedoch eine häufige Selbstkontrolle (50). Die intraperitoneale (IP) Verabreichung von Insulin kannwirken der Glukoseaufnahme aus dem Dialysat entgegen. Jedoch,Es gibt keine standardisierten Empfehlungen zur Einleitung bzwTitration von IP-Insulin für verschiedene Dialysate (79). DosisAnpassungen basieren oft auf seltenem Fasten und nach dem EssenKapillarblutzucker mit CGM, das das Potenzial dazu hatLeitfaden zur Anpassung der Insulintherapie bei Parkinson-Patienten.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Patienten mit Diabetes HD oder PD anzeigenausgeprägter glykämischer ProfiDateien und Muster, die sein könnenumfassend von CGM bewertet. Abgesehen von Patientenfaktoren(z. B. Betazellfunktion, PD-Transporterstatus), es gibt aAnzahl der Modifigeeignete Behandlungsfaktoren, wie z. B. die Auswahl vonDialysat, Dialyseplan und Dosierung/Zeitpunkt von Insulin, woDaten von CGM können helfen, die Behandlung zu optimieren.

ABBILDUNG 3|Ein anschauliches 24-stündiges ambulantes Glukoseprofil bei einem Patienten mit Typ-2-Diabetes unter kontinuierlicher ambulanter Peritonealdialyse (CAPD). Er nimmt täglich dreimal 1,5 % Dextrose und eine Basal-Bolus-Insulinkur. Die Laborwerte der Blutzuckerkontrolle waren HbA1c 7,5 % und Fructosamin 224 µmol/L. Basierend auf CGM-Metriken betrug der Glukose-Management-Indikator (GMI) 6,9 % und der Variationskoeffizient (CV) 36,9 %. Der blaue Pfeil unten zeigt die Zeitpunkte der Insulininjektion und der Essensaufnahme an. Der vertikale blaue Pfeil oben zeigt den Zeitpunkt des PD-Austauschs an, und der horizontale blaue Pfeil oben zeigt den PD-Austauschzeitraum an. Grüne Linien zeigen den Ziel-CGM-Glukosebereich an (3,9 mmol/L bis 10 mmol/L).

VERWENDUNG PERSÖNLICHER CGM-PATIENTENIN ERWEITERTER CKD ODER WARTUNGDIALYSE

Persönliche Nutzung von Echtzeit (RT) oderflAsche-CGM-Geräte können sich verringernHypoglykämie und Verbesserung der Blutzuckerkontrolle bei Patienten mitDiabetes ohne CKD. Der Vorteilfits der CGM-Nutzung bei Patienten mitT1D zur Verbesserung der Blutzuckerkontrolle sind mittlerweile gut etabliert. Indie randomisierte kontrollierte Studie zur Untersuchung der Benefit CGMZur Verwendung bei Erwachsenen mit Typ-1-Diabetes in der DIAMOND-Studie (Insulininjektionen).(80), gab es ein Signifikann nicht HbA1c Differenz von -0,6 % dafürvon RT-CGM im Vergleich zu Standard-SMBG nach 24 Wochen Interventionbei T1D-Patienten mit mehreren täglichen Injektionen (MDI). In einem anderenrandomisierte Studie mit 161 Patienten mit T1D, die mit behandelt wurdenMDI, ein ähnliches ZeichenfiAbweichung von -0,43 % im HbA1c zugunstenvon RT-CGM im Vergleich zu Standard-SMBG wurde nach 26-Wochen berichtetIntervention und während der 17-wöchigen Auswaschphase nach der InterventionZeitraum (80, 81). In einer offenen, randomisierten Studie bei Erwachsenenmit gut kontrolliertem T1D unter MDI (REPLACE-BG-Studie), Verwendung vonflEsche CGM ohne ConfiDer anfängliche SMBG war sicher und reduziertHypoglykämie (82) mit verbesserter Behandlungszufriedenheit (83).

Mehrere Pilot- und Kleinstudien untermauerten das Potenzialgutfizielgerichtete Auswirkungen professioneller CGM bei Patienten mit Huntington-Krankheit oder Parkinson-Krankheit,während die Daten zur kontinuierlichen persönlichen Nutzung begrenzt waren. Die meisten Studienuntersuchten die Verwendung von verblindetem CGM zur Behandlungstitration. In einer Pilotstudie, Kepenekian al. verwendete verblindetes CGM in 28 T2DPatienten mit Huntington-Krankheit mit suboptimaler Blutzuckerkontrolle für 54 Stundenzu Studienbeginn und während eines 3-monatigen Nachbeobachtungszeitraums. Nach 3Monate der Intervention war das CGM-adaptierte Insulinregimeverbunden mit einer stärkeren Senkung des HbA1c ohne zuzunehmensymptomatische Hypoglykämie (84). Die DIALYDIAB-PilotstudieBeteiligte 15 Patienten mit T1D oder T2D und verglich die Wirkung vonverblindetes CGM-SMBG mit einem Zwei-Perioden-Design. Verwendung von geblendetCGM löste im Vergleich häufiger Behandlungsanpassungen ausallein mit SMBG. Dies führte zu einem besseren Glukosespiegelfile mitsignifideutlich niedrigerer HbA1c und Zeit über dem Bereich ohnezunehmende hypoglykämische Episoden (85). Es gibt auch wenigeStudien an Parkinson-Patienten, bei denen CGM zur Beurteilung eingesetzt wurdeAuswirkungen einer strukturierten Bildung (50) oder vergleichen Sie verschiedene blutzuckersenkende MittelArzneimitteltherapien (86). Diese Studien zeigten, dassPotenzial von CGM zur Förderung des Patientenselbstmanagements undInformieren der Anbieter über Behandlungsanpassungen zur VerbesserungGlykämische Kontrolle.

CGM-Systeme haben das Potenzial zur Kombination mitauch automatisierte Insulinabgabe in geschlossenen Kreislaufsystemen genanntzu als'artifiziale Bauchspeicheldrüse". Eine kürzlich durchgeführte randomisierte Studie hat ausgewertetein vollautomatisches Closed-Loop-System im Vergleich zu StandardinsulinTherapie bei 26 Patienten mit T2D im Rahmen der Huntington-Krankheit unter Verwendung eines Cross-Over-Designs(87). In dieser Studie war TIR von Bedeutungfideutlich höher (57,1 %gegen42,5 % und die Zeit oberhalb und unterhalb des Bereichs war niedriger (TAR: 42,6 %).gegen56,6 %, TBR: 0,12 %gegen0.17%) in der Closed-Loop-Phase.Der mittlere Sensorglukosewert war ebenfalls signifikantfikantig tiefer in dergeschlossener KreislaufgegenKontrollphase (10,1 mmol/Lgegen11.6 mmol/L). Bemerkenswert ist die Zeit, die bei extremer Hyperglykämie verbracht wurde(defined as >20 mmol/L) war signifikantfikantig niedriger während derRegelphase als die Regelphase (1,8 %gegen6.7%). Allerdings wurde die Anlage nur für den kurzfristigen Einsatz betriebendurch medizinisches Fachpersonal in einer Klinikumgebung stattHeimgebrauch.

Die einfache Bedienung persönlicher CGM-Systeme bei Patientenmit ESKD mit mehreren Komorbiditäten müssen berücksichtigt werden.Viele Patienten mit ESKD können aufgrund dessen eine Sehbehinderung habenRetinopathie oder Katarakte, Hautprobleme und kognitive ProblemeIhre Fähigkeit, diese Geräte zu bedienen, wird dadurch eingeschränkt. Allerdings persönlichCGM mit Echtzeitwarnungen könnte von Vorteil seinfit Patienten mit ESKD ankomplexe Insulintherapien oder Anfälligkeit für Hypoglykämie.Zukünftige Forschung ist erforderlich, um den Nutzen und die Kosteneffizienz zu untersuchenvon persönlichem CGM bei Patienten mit fortgeschrittener CKDund Dialyse.

Es gibt einige Einschränkungen bei der Verwendung von CGM für Patientenunter Dialyse. Abgesehen von möglichen Sensorstörungen durchendogene und exogene Substanzen (46), beträgt die Genauigkeit von CGMniedriger im hypoglykämischen Bereich und unter schnellen VeränderungenBlutzuckerwerte (88–90). Es kann zu falschen Hypoglykämiewarnungen kommentreten unter diesen Bedingungen häufiger auf, was dazu führen kannunnötige Behandlung. Ein BetrugfiEin normativer SMBG-Wert ist empfehlenswertfür Behandlungsentscheidungen bei diesen extremen Glukosewerten.Darüber hinaus könnten wiederholte falsch positive Alarme zu einem Alarm führenErmüdung und erhöhte Angst des Patienten.

SCHLUSSFOLGERUNGEN

Eine optimale Blutzuckerkontrolle verzögert das Fortschreiten der CKD undklinische Ergebnisse verbessern. HbA1c und alternative glykämischeMarker weisen Einschränkungen auf, insbesondere bei Patienten mit fortgeschrittener ErkrankungCKD. Mit der Einführung von CGM ist es nun möglich, das zu überwachenglykämischen Status mit besserer Präzision bei Patienten mit CKD.Professionelles CGM kann medizinisches Fachpersonal darüber informierenGlukose profiDateien, die nicht von HbA bereitgestellt werden1c bei Patienten mit CKDBehandlungspläne zu optimieren. Echtzeit bzwflAsche CGM bietetsofortiges oder zeitnahes Feedback an Benutzer über die Wirkung von Mahlzeiten undBehandlung bei Glukoseexkursion. Die Einbeziehung von Echtzeitwarnungenin CGM, die auf Smart-Geräten angezeigt werden, können Frühwarnungen lieferngegen Hyperglykämie und Hypoglykämie. Diese Informationkann die Sicherheit der Verschreibung von GLDs und Insulin verbesserndiese Hochrisikopatienten. Schließlich die Integration dieses CGM-Systemsmit vollautomatischen Insulinabgabesystemen mit geschlossenem Kreislaufbietet das Potenzial einer präziseren Steuerung.

Der Einsatz von CGM bei Patienten mit ESKD hat deutliche Ergebnisse gebrachtglykämische Muster während der Erhaltungsdialyse. Glykämische Musterbei Patienten mit Huntington-Krankheit werden durch die Glukosekonzentrationen beeinflusstim Dialysat und Auswahl der Dialysemembranen. GlukosefreiDialysat wird aufgrund der geringeren Kosten und Wahrscheinlichkeit im Allgemeinen bevorzugtbakterielle Infektion. Allerdings kann auch glukosehaltiges Dialysat verwendet werdenReduzieren Sie die mit der Huntington-Krankheit verbundene Hypoglykämie und Hyperglykämie nach der Huntington-Krankheit.insbesondere bei Patienten mit Diabetes. Medizinische Fachkräftesollte die Bereitstellung von glukosehaltigem Dialysat in Betracht ziehen,Ausgleich des Glukoseverlusts nach der Huntington-Krankheit durch Snacks oder AnpassungInsulintherapie zur Vermeidung von Huntington-bedingten glykämischen Schwankungen.Ähnlich wie bei der Huntington-Krankheit werden auch die glykämischen Muster bei PD-Patienten beeinflusstdurch Dialysatglukosekonzentration und PeritonealmembranTransportstaat. Angehörige der Gesundheitsberufe sollten Glukose in Betracht ziehenInflux aus glukosereichem Dialysat und passen Sie die Insulinbehandlung anum einen stabilen Blutzuckerspiegel aufrechtzuerhalten. Obwohl eine Umstellung auf glukosefreiDialysate können theoretisch die Glukose reduzierenflux,Randomisierte Studien deuteten darauf hin, dass dies damit zusammenhängen könntenegative Folgen (91). Bis weitere Beweise vorliegen, ist Vorsicht gebotenAnpassung von Insulin- und Dialysatregimen bei Patienten unterPD kann das Gleichgewicht zwischen der Optimierung der glykämischen Kontrolle herstellenund ultrafiFilterung. Zukünftige Studien mit CGM sollten seindurchgeführt, um zu untersuchen, ob die Verwendung von persönlichem CGMmit glykämischen Warnungen wird Hypoglykämie reduziert undKomplikationen vorbeugen und die Langzeitergebnisse der Patienten verbessernmit fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung und Dialyse.

BEITRÄGE DES AUTORS

JL und EC hatten die Idee zu dem Papier. JL recherchierte undschrieb das Manuskript, JL, JN, EC und JC überarbeiteten es kritischManuskript. Alle Autoren haben dazu beigetragen und diese genehmigtfiAbschlussmanuskript.

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