Wir haben die Experten gefragt: Wie wählt ein Chirurg den optimalen Ansatz für die minimalinvasive Adrenalektomie?

Minimalinvasive Adrenalektomie(MIA) hat sich zum bevorzugten Ansatz für die Resektion gutartiger Nebennierentumoren entwickelt. Einige unbestimmte Nebennierentumoren können auch mit minimalinvasiven Ansätzen reseziert werden, solange die Raumforderungen vollständig ohne Kapselverletzung entfernt werden können. Die hervorragenden Ergebnisse der MIA wurden in den Händen erfahrener Chirurgen nachgewiesen, mit weniger Komplikationen und einer kürzeren Genesung im Vergleich zur offenen Operation. Seit 1992, als Gagner et al. beschrieb das erstetransabdominelle laparoskopische Adrenalektomie [1] haben Chirurgen eine Reihe minimalinvasiver Ansätze für untersuchtAdrenalektomie: Zugang zur Nebenniere über den Bauch oder das Retroperitoneum, Verwendung von laparoskopischen Instrumenten oder Robotersystemen und Anwendung von handgestützten oder Einzelinzisionsvarianten. Diese unterschiedlichen MIA-Ansätze haben Vor- und Nachteile, die bei der Entwicklung eines optimalen Operationsplans berücksichtigt werden sollten. Hier stellen wir unseren Ansatz vor, der auf unserer umfangreichen Erfahrung in der Adrenalektomie über zwei Jahrzehnte basiert (Tabelle1).

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Laparoskopischer transabdominaler Zugang

Die früheste MIA war dielaparoskopisch transabdominalAnfang der 1990er Jahre entwickelter Ansatz, der typischerweise drei oder vier Öffnungen entlang des rechten oder linken Subkostalrandes verwendet, um die Nebenniere freizulegen und zu resezieren. Dieser Ansatz nutzt einen Operationsraum, der anderen minimal-invasiven Bauchoperationen ähnelt, wodurch die Lernkurve vereinfacht wird. Zu den Vorteilen des laparoskopischen transabdominalen Ansatzes gehören ein größerer Operationsraum, Zugang zu benachbarten Organen und bei Bedarf eine einfache Umstellung auf eine offene Operation. Wir bevorzugen diesen Ansatz für Patienten mit großen Nebennierentumoren, die im Allgemeinen [6-8 cm groß sind und sehr anterior liegenNebennierentumorenB. über die Niere (insbesondere auf der linken Seite), Körperbeschaffenheit, die einen Zugang von hinten erschweren würde (z. B. schwere Skoliose), Rückenprobleme, schwere krankhafte Fettleibigkeit oder Situationen, in denen gleichzeitig ein anderer Eingriff am Bauch indiziert ist. Zur Vereinfachung der Resektion können zusätzliche Ports hinzugefügt werden, ebenso können handgestützte Ports als Zwischenschritt zwischen vollständig laparoskopischer oder vollständig offener Resektion platziert werden.

Handassistierte MIA

Bei der laparoskopischen Resektion größerer Nebennierentumoren können sich Chirurgen für eine handassistierte Variante entscheiden, bei der der Chirurg seine Hand durch eine Handöffnung in medialer, subkostaler Position in den aufgeblasenen Bauch einführt. In den meisten Fällen beginnen Chirurgen mit einem rein laparoskopischen Ansatz und wechseln dann intraoperativ zu einem handgestützten Ansatz, um den Eingriff zu erleichtern.

Die handassistierte laparoskopische Adrenalektomie nutzt die Vorteile sowohl der offenen als auch derlaparoskopische Chirurgie. Der Chirurg kann seinen Tastsinn verbessern, was eine bessere Manipulation des Tumors ermöglicht und gleichzeitig das Risiko einer Tumorverschüttung minimiert. Das Anbringen eines Handports kann dem Chirurgen auch dabei helfen, das Operationsfeld freizulegen und gleichzeitig einen offenen Schnitt zu vermeiden. Wir raten davon ab, Nebennierenmassen zu morcellieren und eine intakte, berührungslose Tumorextraktion durchzuführen. Wenn die Tumoren 12 cm groß sind und bildgebend keine lokale Invasion vermuten lassen, planen wir oft im Vorfeld einen handassistierten Ansatz. Da unser Handport-Einschnitt etwa 5 cm lang ist, würde er sowohl die Operation als auch die Probenentnahme durch diesen Port erleichtern. Es gibt nur begrenzte veröffentlichte Daten dazuhandassistierte laparoskopische Adrenalektomie, aber unserer Erfahrung nach ähnelt die postoperative Erholung der des rein laparoskopischen Ansatzes.

Hintere retroperitoneoskopische Adrenalektomie

In den späten 1990er Jahren, kurz nach der Einführung der laparoskopischen transabdominalen Adrenalektomie, setzte sich als weiterer minimalinvasiver Ansatz die posteriore retroperitoneoskopische Adrenalektomie (PRA) durch. Bonjer et al. führten erstmals eine PRA in seitlicher Dekubituslage durch, und Walz et al. Dann verbreitete sich die PRA in Bauchlage [2, 3]. Bei der PRA werden im Allgemeinen drei Trokare unterhalb der zwölften Rippe und seitlich der Sakrospinalmuskulatur und des Psoas-Muskels eingeführt, um Zugang zum Retroperitonealraum und zur Nebenniere zu erhalten. PRA wird im Allgemeinen für Patienten mit Nebennierentumoren bis zu 6–8 cm oder einer Vorgeschichte umfangreicher Bauchoperationen empfohlen, da mit diesem Ansatz intraabdominelle Adhäsionen vermieden werden können. Auch die bilaterale Adrenalektomie ist in Bauchlage einfacher, da der Patient während des Eingriffs nicht umgelagert werden muss.

Die Haupteinschränkung der PRA ist jedoch der begrenzte Operationsraum, der die Resektion größerer oder sehr bröckeliger Tumoren wie Phäochromozytomen verhindert. Bei Operationen auf engstem Raum besteht bei bröckeligen Tumoren ein höheres Risiko eines Kapselrisses und einer Tumorimplantation. Bei größeren, bröckeligen Tumoren wäre im Allgemeinen der anteriore Zugang besser geeignet. Die Autoren untersuchen auch den Körperhabitus des Patienten und stellen sicher, dass zwischen der 12. Rippe und der hinteren Beckenwirbelsäule ein Abstand von mindestens 4 cm besteht, um das Einführen der Trokare zu ermöglichen. Zu den Faktoren, die uns möglicherweise davon abhalten, einen posterioren Ansatz zu verfolgen, gehören eine sehr anterior positionierte Raumforderung der linken Nebenniere, eine schwere Skoliose seitlich des Tumors, sehr großes retroperitoneales Fettgewebe mit einer kleinen Nebennierenraumbildung oder dickes Unterhautgewebe in Verbindung mit begrenztem Platz unterhalb der 12. Rippe und das Vorliegen einer schweren eingeschränkten Lungenerkrankung oder COPD (aufgrund der Möglichkeit einer Hyperkapnie und Schwierigkeiten beim Beatmen). Eine handassistierte PRA kann auch durchgeführt werden, indem ein Handport im Flanken-/lateralen Einschnittsbereich platziert wird. Die Umstellung auf ein offenes Verfahren ist in Bauchlage schwieriger, und die offene hintere Adrenalektomie erfordert in den meisten Fällen die Entfernung der 12. Rippe.

Roboter-Adrenalektomie

Die robotergestützte Adrenalektomie wurde erstmals 2001 von Horgan und Vanuvo beschrieben [4]. Im Vergleich zu laparoskopischen Instrumenten bietet das Robotersystem die Vorteile eines dreidimensionalen Gesichtsfelds, Handgelenkbewegungen und einer ergonomischen Bedienkonsole für den Chirurgen. Darüber hinaus ist der Chirurg in der Lage, alle Aspekte des Falles zu steuern, einschließlich des Kameraarms, zweier Arbeitsarme und eines vierten Arms, der als Retraktor fungiert. Diesen Vorteilen stehen die höheren Kosten und die längere Operationszeit der robotergestützten Adrenalektomie im Vergleich zum laparoskopischen Ansatz gegenüber. Wie die Laparoskopie kann auch die robotergestützte Adrenalektomie über den transabdominalen und retroperitonealen Zugang durchgeführt werden. Es hat sich gezeigt, dass perioperative Komplikationen zwischen robotischen und laparoskopischen Eingriffen vergleichbar sind. Der robotergestützte Ansatz eignet sich möglicherweise besonders gut für Fälle, in denen eine kortikal schonende Adrenalektomie durchgeführt wird, bei der die vergrößerte, dreidimensionale Visualisierung zur Erhaltung der Nebennierenrinde beitragen kann.

Laparoskopische und robotische Adrenalektomien mit einem Schnitt

Es wurden auch laparoskopische und robotische Adrenalektomien mit einem Schnitt beschrieben. Die Adrenalektomie mit einem Schnitt wird als Mittel zur Minimierung potenzieller Komplikationen im Zusammenhang mit der Trokarplatzierung, wie z. B. Verletzungen der Eingeweide, Narbenhernien und Infektionen der Operationsstelle, befürwortet. Studien haben ähnliche Ergebnisse für MIA mit einem einzigen Einschnitt im Vergleich zu mehreren Einschnitten gezeigt, aber diese Studien sind kleine, retrospektive Studien an einer einzigen Institution. Da keine belastbaren Daten vorliegen, die den Nutzen der Einzelschnittchirurgie belegen, ist die Erfahrung des Chirurgen von größter Bedeutung. Chirurgen, die Roboter-PRA durchführen, haben empfohlen, Patienten mit einem niedrigeren BMI und kleineren Tumoren für diejenigen auszuwählen, die eine Single-Port-Roboter-PRA erlernen.

Ob laparoskopisch oder robotisch, transabdominal oder retroperitoneal, Multiport- oder Einzelinzision oder handassistiert: Um den optimalen Ansatz für MIA individuell zu gestalten, muss ein Chirurg mit der Bandbreite der oben beschriebenen verfügbaren operativen Optionen vertraut sein. Sie sollten im Rahmen ihrer Praxis auch eine große Anzahl an Adrenalektomien durchführen, da eine höhere Fallzahl mit niedrigeren Komplikationsraten verbunden ist [5]. Chirurgen sollten ihren Ansatz für die minimalinvasive Adrenalektomie auf der Grundlage ihrer operativen Erfahrung, der Anatomie und Komorbiditäten des Patienten und vor allem der Tumoreigenschaften auswählen, mit dem Ziel, eine sichere, vollständige und zügige Operation zu ermöglichen.

Finanzierung

Die Autoren erhielten keine finanzielle Unterstützung.

Erklärungen

Interessenkonflikt Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Verweise

1. Gagner M, Lacroix A, Bolte´ E (1992) Laparoskopische Adrenalektomie bei Cushing-Syndrom und Phäochromozytom. N Engl J Med 327(14):1033

2. Bonjer HJ, Sorm V, Berends FJ et al (2000) Endoskopische retroperitoneale Adrenalektomie: Lehren aus 111 aufeinanderfolgenden Fällen. Ann Surg 232(6):796–803

3. Walz M, Peitgen K, Hoermann R et al (2000) Posteriore Retroperitoneoskopie als neuer minimalinvasiver Ansatz für die Adrenalektomie: Ergebnisse von 30 Adrenalektomien bei 27 Patienten. Welt J Surg 20:769–774

4. Horgan S, Vanuno D (2001) Roboter in der laparoskopischen Chirurgie. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 11(6):415–419

5. Park HS, Roman SA, Sosa JA (2009) Ergebnisse von 3144 Adrenalektomien in den Vereinigten Staaten: Was ist wichtiger, Chirurgenvolumen oder Fachgebiet? Arch Surg 144(11):1060–1067