Familienzentrierte gemeinsame Entscheidungsfindung bei der Auswahl von Modalitäten für die Nierenersatztherapie bei einem pädiatrischen Patienten mit bösartiger Erkrankung Ⅱ

Diskussion

Ein 3-jähriges Mädchen mit Neuroblastom erlitt nach einer automatischen HSCT ein AKI und wurde auf der Intensivstation mit CHDF behandelt. Allerdings ist dieNierenfunktionerholte sich nicht vollständig; Daher wurde SLED aufgrund von 3 Monate lang auf der Kinderstation weitergeführtUnverträglichkeit gegenüber IHD. Obwohl sich ihr systemischer Zustand teilweise verbesserte, blieben Metastasen im Knochen bestehenRestnierenfunktionwar immer noch arm. Das medizinische Team, zu dem auch der pädiatrische Nephrologe gehörte, ermutigte und unterstützte ihre Eltern bei der Entscheidungsfindung hinsichtlich ihrer Behandlung und Pflege, einschließlich der Wahl der Modalität der RRT. Schließlich entschieden sich die Eltern unter Berücksichtigung des Wunsches der Patientin für die häusliche Palliativversorgung, wobei CCPD aufgrund ihrer kleinen Bauchhöhle nach der Operation ein Cycler verwendeteEntfernung des Neuroblastoms 

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Bei kritisch kranken pädiatrischen Patienten mit AKI auf der Intensivstation wird die Modalität der RRT auf der Grundlage von Wirksamkeit und Sicherheit ausgewählt. Obwohl die optimale RRT-Modalität bei AKI nicht nachgewiesen wurde 2), ist bei pädiatrischen Patienten mit hämodynamischer Instabilität die CRRT besser geeignet als die IHD 3). Auch im vorliegenden Fall wurde AKI nach auto-HSCT aufgrund einer hämodynamischen Instabilität aufgrund einer systemischen Infektion und eines Atemversagens mit CRRT auf der Intensivstation behandelt.

Im Gegensatz dazu wird in der Erholungsphase von AKI bei kritisch kranken Patienten mit geringerer hämodynamischer Instabilität die Modalität der RRT auf der Grundlage von Wirksamkeit, Sicherheit usw. ausgewähltÜberlegung zur Rehabilitation4). Aufgrund der kurzen Immobilisierungszeit, die zur Aufrechterhaltung eines stabilen Blutflusses während der RRT erforderlich ist, wird die IHD der CRRT vorgezogen, was sich positiv auf die Rehabilitation auswirkt. Darüber hinaus verringert die Erhöhung der IHD-Häufigkeit die Belastung des Patienten durch eine Verringerung des Ultrafiltrationsvolumens pro Sitzung in der Erholungsphase 5). Auch im vorliegenden Fall wurde ihr IHD erstmals in der Genesungsphase nach der Entlassung aus der Intensivstation verabreicht. Allerdings sind die Geräte und IHD-Maschinen für die chronische Erhaltungsdialyse in Japan immer noch für erwachsene Patienten konzipiert; Daher ist das extrakorporale Volumen des Dialysekreislaufs einschließlich des Dialysators größer als das zirkulierende Blutvolumen bei Kindern, was häufig zu einer Intoleranz gegenüber koronarer Herzkrankheit führt. Dementsprechend wurde SLED im vorliegenden Fall mit einem CRRT-Gerät angewendet, das sowohl für Erwachsene als auch für Kinder konzipiert ist. Obwohl die Immobilisierungszeit bei SLED länger ist als bei IHD und kürzer als bei CRRT, wird SLED gegenüber IHD bevorzugt, da sie eine ausreichende Entfernung gelöster Stoffe und Flüssigkeiten bei geringerer hämodynamischer Instabilität ermöglicht. SLED stellt außerdem weniger Anforderungen an das medizinische Personal als CRRT, da kein nächtlicher Eingriff erforderlich ist, was auch für Patienten vorzuziehen ist, da es die Schlafzeiten und die Rehabilitation nicht beeinträchtigt 6). Diese vorteilhaften Punkte erleichterten in unserem Fall den weiteren Einsatz von SLED auf der Kinderstation für 3 Monate. Darüber hinaus war es möglich, einen permanenten HD-Katheter mit implantierter Manschette an der Vena subclavia für längere Zeit ohne Unterbrechung zu verwendenkatheterassoziierte Infektion. 

In der chronischen Erhaltungsphase wird üblicherweise entweder PD oder IHD angewendetESKDsogar mitbösartige Erkrankung7). Obwohl die Parkinson-Krankheit bei jüngeren Kindern, die weniger wiegen und an ESKD leiden, in der Regel der IHD vorgezogen wird, stellt eine Bauchoperation eine relative Kontraindikation für die Parkinson-Krankheit dar, und die kleine Bauchhöhle aufgrund von peritonealen Narben und Adhäsionen im Zusammenhang mit der Operation verringert die Wirksamkeit bei der Parkinson-Krankheit. Es wurde jedoch vorgeschlagen, dass eine Bauchoperation nicht immer eine Kontraindikation bei Patienten darstellen sollte, die eine PD wünschen 8). Falls die Bauchhöhle für Parkinson klein ist, weil der intraperitoneale Druck umgekehrt mit der Ultrafiltration korreliert 9),CCPDUm eine ausreichende Ultrafiltration zu erreichen, wird die Verwendung eines Cyclers durch häufige kurze Verweilzeiten und ein geringes Verweilvolumen bevorzugt, was auch für die Peritonealmembran günstig ist, die in PET einen hohen Transporter aufweist 10). Im vorliegenden Fall trug die verbleibende Nierenfunktion, die den Harnausstoß erzeugte, auch zu einem günstigen Management der Parkinson-Krankheit während der Palliativpflege zu Hause bei.

Insbesondere bei Patienten mit bösartigen Erkrankungen ist es schwierig, die optimale RRT-Modalität für ESKD zu wählen oder über einen Abbruch der RRT zu entscheiden, wobei die Gesamtprognose, die verbleibende Nierenfunktion, die Dialysetoleranz und die Patientenpräferenzen berücksichtigt werden müssen wobei eine gemeinsame Entscheidungsfindung (Shared Decision Making, SDM) vorgeschlagen wird 11)12). Die Renal Physicians Association beschrieb, dass SDM als ein Ansatz konzipiert ist, bei dem Gesundheitsdienstleister und Patienten den besten weiteren Weg besprechen und Patienten und ihre Familien ermutigt werden, Optionen zu prüfen und ihre bevorzugten Behandlungsoptionen in Anspruch zu nehmen 13)14). Im Falle einer schlechten Prognose stellt die Entscheidungsfindung, wie z. B. der Abbruch der RRT, eine emotionale Belastung für Nephrologen dar, die durch SDM verringert werden könnte, während die patientenzentrierte Versorgung erhalten bleibt 15). Umgekehrt könnte SDM, und insbesondere familienzentriertes SDM, für Familienmitglieder äußerst belastend und schwierig sein, da sie in kritisch kranken Fällen mit schlechter Prognose über die Richtung der Behandlung entscheiden müssen, einschließlich der Wahl der RRT und des Absetzens der RRT 16). Ebenso litten die Eltern im vorliegenden Fall unter großer Angst, die Richtung der Behandlung ihrer Tochter selbst bestimmen zu müssen. Die Angst konnte nur dadurch gemindert werden, dass man seine Sorgen und Emotionen zum Ausdruck brachte und häufiger mit Gesundheitsdienstleistern und dem pädiatrischen Nephrologen kommunizierte, der genaue und detaillierte Informationen lieferte 14). Wenn man sich aufgrund einer schlechten Prognose für einen Abbruch der Erhaltungshämodialyse entscheidet, kann es zu zahlreichen Konflikten kommen, die zwischen der Familie des Patienten und den Gesundheitsdienstleistern auch nach ausreichenden Gesprächen über Pflege- und Behandlungsmöglichkeiten für den Patienten nicht gelöst werden können. Es wird empfohlen, solche Konflikte von einer Ethikkommission unabhängig von den Gesundheitsdienstleistern zu behandeln, die aus mehreren Spezialisten besteht 17). Darüber hinaus sollte bei familienzentriertem SDM bei älteren Kindern die informierte Zustimmung pädiatrischer Patienten eingeholt werden, und selbst Säuglinge sollten als Individuen mit unabhängigen Rechten behandelt werden 14). Im vorliegenden Fall wollte die Familie, dass ihre Tochter wie gewünscht zu Hause behandelt wird, und ist daher mit einer palliativen Behandlung in Form einer Parkinson-Krankheit zu Hause.

Abschluss

Bei pädiatrischen Patienten mit bösartigen Erkrankungen sollten die RRT-Modalitäten auf der Grundlage des Krankheitszustands und des Gesamtzustands des Patienten ausgewählt werden. Die Wahl sollte ein familienzentriertes SDM in Bezug auf die Rechte von pädiatrischen Patienten, einschließlich Säuglingen, beinhalten.

Danksagung Wir möchten Editage (www.editage.com) für die Bearbeitung in englischer Sprache danken.

Einverständniserklärung Die Einverständniserklärung wurde von den Eltern des Patienten eingeholt.

Interessenkonflikt Alle Autoren haben erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Verweise

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