So wählen Sie die richtige Behandlung für membranöse NephropathieⅡ

4. Unterstützende Behandlung der membranösen Nephropathie

Unabhängig vom Grad der Proteinurie, der Nierenfunktion und dem Grad der NS sollten alle Patienten mit MN die bestmögliche unterstützende Behandlung erhalten und behandelt werden, um möglichen Komplikationen der Krankheit vorzubeugen. Diese Behandlung kann Morbidität und Mortalität unabhängig von einer immunsuppressiven Therapie reduzieren.

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Die Behandlung von Ödemen umfasst die Verwendung von Diuretika und die Einschränkung des Salzgehalts in der Ernährung. Die Behandlung der ersten Wahl ist ein zweimal tägliches Schleifendiuretikum. Da die langfristige Verabreichung von Furosemid zu Anpassungsmechanismen führen kann, gibt es Hinweise darauf, dass Torsemid und Bumetanid wirksamer sind. Wenn eine Diuretikaresistenz vorliegt, kann ein Thiaziddiuretikum wie Chlorthalidon, Hydrochlorothiazid oder Metolazon hinzugefügt werden, um die Natriumreabsorption im distalen Nephron zu verhindern. Bei Verwendung dieser Diuretikakombination kann die distale Natriumrückresorption minimiert werden, indem das Thiaziddiuretikum 2 bis 5 Stunden vor dem Schleifendiuretikum eingenommen wird. Amilorid und Acetazolamid können zur Behandlung von Hypokaliämie bzw. metabolischer Alkalose eingesetzt werden. Da die gastrointestinale Absorption dieser Diuretika durch Darmwandödeme beeinträchtigt werden kann, können intravenöse Schleifendiuretika eine wirksame Option sein. Intravenöses Albumin kann dazu beitragen, die gezielte Nephronabgabe von Diuretika zu verbessern, und sollte in Betracht gezogen werden, wenn der Serumalbuminspiegel unter 2,{6}} g/dl liegt. Die tägliche Natriumaufnahme sollte 2 g oder 88 mEq nicht überschreiten, und eine Flüssigkeitsbeschränkung ist nicht erforderlich, es sei denn, es tritt Hyponatriämie oder Flüssigkeitsüberladung auf.

Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer (ACEi) oder Angiotensin-II-Rezeptorblocker (ARBs) sind aufgrund ihrer Fähigkeit, Proteinurie zu reduzieren, Erstbehandlungen zur Blutdruckkontrolle. Erreichen des Zielblutdrucks (d. h. des systolischen Blutdrucks).<120 mmHg) can both prevent cardiovascular risk and slow the decline in GFR. On the other hand, if proteinuria is reduced to less than 0.5 grams per day or to less than 1.5 grams per day, loss of kidney function can be prevented. Furthermore, the reduction in proteinuria and the subsequent increase in serum protein and albumin levels may prevent infectious, metabolic, and thromboembolic risks. ACEi and ARBs can reduce proteinuria by 50%. These drugs should be administered at the maximum tolerated dose and should be discontinued only if the creatinine increases by more than 30%, the loss of renal function continues, or the induced hyperkalemia is no longer refractory to any available medical therapy. If this is the case, a direct renin inhibitor (DRI) or mineralocorticoid receptor antagonist (MRA) can be used instead of, but in addition to, ACEi or ARBs. Finally, non-dihydropyridine calcium channel blockers (CCBs) can also reduce proteinuria, although rarely.

Eine Hyperlipidämie muss behandelt werden, wenn der Patient andere Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen hat, darunter Diabetes, Rauchen, Bluthochdruck oder Übergewicht. Der erste Schritt bei der Behandlung von Dyslipidämie ist eine Änderung der Ernährung und des Lebensstils. Das Statin-Medikament Atorvastatin kann im Vergleich zu Rosuvastatin auch die Proteinurie reduzieren. Für den flächendeckenden Einsatz von Zweitlinientherapien wie Ezetimib oder PCSK9-Inhibitoren liegen derzeit keine ausreichenden Daten vor.

Unter den verschiedenen Formen der Glomerulonephritis besteht bei MN das größte Risiko für thromboembolische Ereignisse, insbesondere tiefe Venenthrombose und Nierenvenenthrombose, und das Risiko ist je nach Grad der Proteinurie und Albuminwerten unter 2,5 g/l höher. Wenn ein thromboembolisches Ereignis aufgetreten ist, ist eine vollständige Antikoagulation erforderlich. Andererseits sollte die prophylaktische Antikoagulation sorgfältig geprüft werden, um das Risiko von Blutungen und Thromboembolien zu berücksichtigen. Die Erstbehandlung erfolgt mit Heparin (oder seinen Derivaten) oder Warfarin; Weitere Untersuchungen zur potenziellen Rolle direkter oraler Antikoagulanzien sind erforderlich. Aspirin kann bei Patienten mit einem Albuminspiegel von weniger als 2,5 g/l angewendet werden, bei denen ein hohes Risiko für venöse Thromboembolien und ein hohes Blutungsrisiko besteht (was die Anwendung von Warfarin erschwert), wie bei Patienten mit einem Risiko für arterielle Thromboembolien.

5. Vorgeschichte einer immunsuppressiven Behandlung der membranösen Nephropathie

Die anfänglichen Medikamente zur Behandlung von MN waren ausschließlich Glukokortikoide, obwohl Studien mit Prednison keinen oder nur einen vorübergehenden Nutzen zeigten. Darüber hinaus konnte in einer Studie mit Cyclophosphamid keine Verbesserung der Proteinurie oder der Nierenfunktion festgestellt werden, und retrospektive Studien, in denen auch Stickstoffsenf verabreicht wurde, vermuteten, dass es mit Krebs in Zusammenhang stehen könnte.

Im Jahr 1984 wurden in einer multizentrischen italienischen randomisierten kontrollierten Studie 67 Patienten mit MN in eine symptomatische Behandlung oder eine abwechselnde Behandlung mit Stickstoffsenf und Glukokortikoiden über einen Zeitraum von 6 Monaten eingeteilt. Methylprednisolon 1 g intravenös für 3 Tage und 0,5 mg/kg Prednisolon oral für 27 Tage nach 1, 3 und 5 Monaten und Stickstoffsenf nach 2, 4 und 6 Monaten 0,2 mg/kg/Tag. Die Behandlungsgruppe hatte eine stabile Nierenfunktion und eine verbesserte Proteinurie, und diese Ergebnisse wurden 10 Jahre später bestätigt. Dieser Ansatz, auch „Protocollo-Ponticelli“ genannt, ist wirksamer als Glukokortikoide allein. Im Jahr 1998 wurden die Ergebnisse einer Studie veröffentlicht, die zeigen sollte, dass Cyclophosphamid Stickstoffsenf in der Wechseltherapie nicht unterlegen ist; Patienten, die mit Ersterem behandelt wurden, hatten bessere vollständige und teilweise Remissionsraten, niedrigere Rückfallraten und schienen ein gut verträgliches Medikament zu sein. Seitdem hat Cyclophosphamid Stickstoffsenf durch einen „modifizierten Ponticelli“-Ansatz ersetzt.

Erste Hinweise auf die mögliche Rolle von Ciclosporin bei der Behandlung von MN kamen aus Beobachtungsstudien, in denen Patienten teilweise oder vollständig auf die Behandlung ansprachen. Allerdings wird diese Behandlungsoption durch häufige Rückfälle nach Medikamentenreduktion oder -abbruch und mögliche Nephrotoxizität erschwert. Anschließend zeigten zwei randomisierte Studien Verbesserungen bei der Verlangsamung des Rückgangs der Nierenfunktion und der Proteinurie in der Prednison-Gruppe im Vergleich zu Placebo und eine höhere Remissionsrate in der Prednison-Gruppe im Vergleich zu Placebo plus Prednison. Gut. Ähnlich wie Ciclosporin hat auch Tacrolimus eine gute Wirksamkeit, weist jedoch nach Absetzen eine höhere Rezidivrate auf. Die Daten stammen aus retrospektiven Studien, Interventionsstudien [und randomisierten Studien]. Wenn Tacrolimus mit Kortikosteroiden kombiniert wurde, führte eine 24-monatige Behandlung zu besseren Ergebnissen in Bezug auf Remissions- und Rückfallraten im Vergleich zu einer 12-monatigen Behandlung. Ein weiteres vorgeschlagenes Medikament ist Mycophenolatmofetil (MMF), obwohl MMF im Vergleich zu Cyclophosphamid ein höheres Rückfallrisiko birgt und in Kombination mit Kortikosteroiden weniger wirksam ist als Cyclophosphamid. Die Teilrücklaufquoten sind sogar noch niedriger. Bemerkenswert ist, dass es zwischen der Anwendung von MMF und der alleinigen unterstützenden Behandlung keinen Unterschied in der Verringerung oder Remission der Proteinurie gab.

6. KDIGO 2021 Behandlung der membranösen Nephropathie

Da bei MN-Patienten eine spontane Remission eintreten kann, ist es wichtig zu bestimmen, welche Patienten mehr von einer immunsuppressiven Therapie profitieren und welche Patienten nur mit unterstützender Behandlung behandelt werden können. Daher empfehlen die neuesten KDIGO-Leitlinien, das Risiko eines Nierenfunktionsverlusts einzuschätzen, indem Patienten unter Berücksichtigung klinischer und Laborkriterien in Untergruppen mit niedrigem, mittlerem, hohem und sehr hohem Risiko für Nierenerkrankungen im Endstadium eingeteilt werden.

Da es zu einer spontanen Remission kommen kann, wird daher empfohlen, mit der maximalen Proteinurie-senkenden Therapie 6 Monate zu warten. Wenn andererseits ein hohes Maß an Proteinurie, ein hohes Maß an PLA2R-Autoantikörpern oder eine Proteinurie mit niedrigem Molekulargewicht vorliegen, ist eine frühzeitige Neubewertung erforderlich. Wenn dagegen die Nierenfunktion schnell nachlässt und das nephrotische Syndrom nicht auf eine symptomatische Behandlung anspricht, sollte schnellstmöglich eine frühzeitige Immunsuppression eingeleitet werden. Patienten mit weniger als 4 g/Tag hatten eine höhere Spontanremissionsrate im Vergleich zu Patienten mit weniger als 8 g/Tag und 12 g/Tag (45 % vs. 34 vs. 25–40 %) und waren mit hoher Spontanremission verbunden Anti-PLA2R-Antikörperspiegel Im Vergleich zu PLA2R-Antikörpern haben Patienten mit niedrigen Anti-PLA2R-Antikörperspiegeln ein höheres Risiko einer spontanen Remission. Darüber hinaus müssen neben Zahlenwerten auch die Trajektorien solcher Parameter ausgewertet werden.

Daher sollte eine immunsuppressive Therapie nur bei Patienten angewendet werden, bei denen das Risiko einer fortschreitenden Nierenschädigung besteht. Wenn die Proteinurie nicht im nephrotischen Bereich liegt (d. h. weniger als 3,5 g/Tag), wenn das Serumalbumin mehr als 30 g/l beträgt und die eGFR mehr als 60 ml/min beträgt, ist dies nicht erforderlich. Diese Patienten weisen in der Regel ein geringes Risiko für thromboembolische Komplikationen auf und weisen nur wenige oder keine Symptome auf und können daher nur konservativ behandelt werden. Eine immunsuppressive Therapie ist bei solchen Patienten mit einem erhöhten Risiko verbunden, ohne dass ein potenzieller Nutzen besteht. Liegt hingegen mindestens ein Risikofaktor für das Fortschreiten der Erkrankung vor, empfiehlt sich eine immunsuppressive Therapie. Bei der Wahl eines spezifischen Behandlungsschemas sollten die Merkmale des Patienten, die Verfügbarkeit von Medikamenten, die Präferenzen von Patienten und Ärzten sowie die spezifischen Nebenwirkungen jedes Medikaments berücksichtigt werden.

Da KDIGO 2012 die Anwendung von MMF nicht unterstützt, ist die Verwendung von MMF nicht enthalten. Viele randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) und Kohortenstudien haben gezeigt, dass Rituximab (RTX) und Tacrolimus/Cyclosporin die vollständige und teilweise Ansprechrate verbessern können und dass ihr Sicherheitsprofil besser ist als das von Cyclophosphamid. Der Einsatz von Calcineurin-Inhibitoren (CNIs) wird jedoch durch ihre hohe Rückfallrate erschwert und kann daher nur bei mittlerem Progressionsrisiko als Monotherapie eingesetzt werden. Cyclophosphamid (CYC) hingegen reduziert das Risiko eines Nierenversagens stärker, sollte aber aufgrund seiner toxischen Belastung nur bei Hochrisikopatienten eingesetzt werden. Die kumulative Dosis des letzteren sollte 36 g zur Vermeidung einer Malignität bzw. 10 g zur Erhaltung der Fruchtbarkeit nicht überschreiten.

Die Definition des wiederkehrenden MN variiert von Autor zu Autor. Einige Autoren definieren einen Rückfall als einen Anstieg der Proteinurie über 3,5 g/Tag, und die Arbeitsgruppe KDIGO 2021 definiert einen Rückfall als einen Anstieg der Proteinurie, begleitet von einer Abnahme des Serumalbumins. Wenn ein Patient nach der ersten Behandlung mit Rituximab einen Rückfall erleidet, kann eine zweite Behandlung mit dem Medikament angewendet werden. Wenn andererseits nach einer CNI+Steroid-Therapie ein Rückfall auftritt, kann Rituximab allein oder in Kombination mit einer CNI-Therapie angewendet werden. Wenn schließlich die Erstlinientherapie aus Cyclophosphamid + Glukokortikoiden besteht, kann der gleiche Zeitplan für einen zweiten Kurs unter Berücksichtigung der maximal tolerierten Dosis wiederholt werden oder CNI + Rituximab oder Rituximab allein als Zweitlinientherapie verwendet werden.

Andererseits besteht kein Konsens über die korrekte Definition einer resistenten Krankheit. Wenn Anti-PLA2R-Antikörper vor der Erstlinientherapie nachgewiesen werden, kann eine Krankheit, bei der die Antikörpertiter nach einer Behandlungsreihe weiterhin hoch bleiben, als resistent definiert werden. Im Gegensatz dazu kann die Beurteilung einer Proteinurie nicht durchgeführt werden, da sie bis zu 24 Monate nach der Behandlung andauern kann. Wenn der Patient PLA2R-negativ ist, kann das persistierende nephrotische Syndrom als resistent definiert werden. Bei der Beurteilung einer resistenten Erkrankung besteht der erste Schritt darin, die Einhaltung der Behandlung durch Messung der B-Zellen, Anti-Rituximab-Antikörper, CNI- und IgG-Spiegel oder der Entwicklung einer Leukopenie bei Patienten, die Cyclophosphamid einnehmen, zu überprüfen.

Wenn die Erstbehandlung RTX umfasst und die eGFR stabil ist, kann eine CNI-Behandlung hinzugefügt werden. Cyclophosphamid+Glukokortikoide können durchgeführt werden, wenn die eGFR abnimmt oder CNI+RTX keinen therapeutischen Effekt erzielen kann, können Cyclophosphamid+Glukokortikoide durchgeführt werden. Wenn andererseits eine CNI zum ersten Mal versucht wird, kann RTX gegeben werden, wenn die Nierenfunktion stabil ist; Wenn RTX jedoch instabil ist oder keine Reaktion erzielt, muss ein Alkylierungsmittel ausprobiert werden. Wenn Letzteres als Erstlinientherapie eingesetzt wird, kann RTX hinzugefügt werden, bevor eine weitere Behandlung mit Alkylantien versucht wird. Wenn Patienten weder auf RTX noch auf CYC ansprechen, kann ihnen die Teilnahme an einer experimentellen Arzneimittelstudie empfohlen werden (siehe „Neue Behandlungen für membranöse Nephropathie“ unten).

Wie behandelt Cistanche Nierenerkrankungen?

Cistancheist eine traditionelle chinesische Kräutermedizin, die seit Jahrhunderten zur Behandlung verschiedener Gesundheitszustände eingesetzt wird, darunterNiereKrankheit. Es wird aus den getrockneten Stängeln von Cistanche deserticola gewonnen, einer Pflanze, die in den Wüsten Chinas und der Mongolei beheimatet ist. Die Hauptwirkstoffe von Cistanche sindPhenylethanoidGlykoside, Echinacosid, UndAkteosid, die nachweislich positive Auswirkungen auf die Nierengesundheit haben.

Unter einer Nierenerkrankung, auch Nierenerkrankung genannt, versteht man eine Erkrankung, bei der die Nieren nicht richtig funktionieren. Dies kann zu einer Ansammlung von Abfallprodukten und Giftstoffen im Körper führen, was zu verschiedenen Symptomen und Komplikationen führen kann. Cistanche kann durch verschiedene Mechanismen bei der Behandlung von Nierenerkrankungen helfen.

Erstens wurde festgestellt, dass Cistanche harntreibende Eigenschaften hat, was bedeutet, dass es die Urinproduktion steigern und dabei helfen kann, Abfallprodukte aus dem Körper auszuscheiden. Dies kann dazu beitragen, die Nieren zu entlasten und die Ansammlung von Giftstoffen zu verhindern. Durch die Förderung der Diurese kann Cistanche auch dazu beitragen, Bluthochdruck zu senken, eine häufige Komplikation einer Nierenerkrankung.

Darüber hinaus hat Cistanche nachweislich eine antioxidative Wirkung. Oxidativer Stress, der durch ein Ungleichgewicht zwischen der Produktion freier Radikale und der antioxidativen Abwehr des Körpers verursacht wird, spielt eine Schlüsselrolle beim Fortschreiten einer Nierenerkrankung. Sie tragen dazu bei, freie Radikale zu neutralisieren, oxidativen Stress zu reduzieren und so die Nieren vor Schäden zu schützen. Die in Cistanche enthaltenen Phenylethanoidglykoside erwiesen sich als besonders wirksam beim Abfangen freier Radikale und bei der Hemmung der Lipidperoxidation.

Darüber hinaus wurde festgestellt, dass Cistanche eine entzündungshemmende Wirkung hat. Entzündungen sind ein weiterer Schlüsselfaktor für die Entstehung und das Fortschreiten einer Nierenerkrankung. Die entzündungshemmenden Eigenschaften von Cistanche tragen dazu bei, die Produktion entzündungsfördernder Zytokine zu reduzieren und die Aktivierung entzündungsrelevanter Signalwege zu hemmen, wodurch Entzündungen in den Nieren gelindert werden.

Darüber hinaus wurde gezeigt, dass Cistanche immunmodulatorische Wirkungen hat. Bei einer Nierenerkrankung kann das Immunsystem fehlreguliert sein, was zu übermäßigen Entzündungen und Gewebeschäden führt. Cistanche hilft bei der Regulierung der Immunantwort, indem es die Produktion und Aktivität von Immunzellen wie T-Zellen und Makrophagen moduliert. Diese Immunregulation trägt dazu bei, Entzündungen zu reduzieren und weiteren Nierenschäden vorzubeugen.

Darüber hinaus wurde festgestellt, dass Cistanche die Nierenfunktion verbessert, indem es die Regeneration der Nierenschläuche mit Zellen fördert. Nierentubuläre Epithelzellen spielen eine entscheidende Rolle bei der Filtration und Rückresorption von Abfallprodukten und Elektrolyten. Bei einer Nierenerkrankung können diese Zellen geschädigt werden, was zu einer Beeinträchtigung der Nierenfunktion führt. Die Fähigkeit von Cistanche, die Regeneration dieser Zellen zu fördern, trägt dazu bei, die ordnungsgemäße Nierenfunktion wiederherzustellen und die allgemeine Nierengesundheit zu verbessern.

Zusätzlich zu diesen direkten Auswirkungen auf die Nieren wurde festgestellt, dass Cistanche positive Auswirkungen auf andere Organe und Systeme im Körper hat. Dieser ganzheitliche Gesundheitsansatz ist besonders wichtig bei Nierenerkrankungen, da die Erkrankung oft mehrere Organe und Systeme betrifft. Es hat sich gezeigt, dass es eine schützende Wirkung auf Leber, Herz und Blutgefäße hat, die häufig von Nierenerkrankungen betroffen sind. Durch die Förderung der Gesundheit dieser Organe trägt Cistanche dazu bei, die allgemeine Nierenfunktion zu verbessern und weiteren Komplikationen vorzubeugen.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Cistanche ein traditionelles chinesisches Kräuterheilmittel ist, das seit Jahrhunderten zur Behandlung von Nierenerkrankungen eingesetzt wird. Seine aktiven Bestandteile haben harntreibende, antioxidative, entzündungshemmende, immunmodulatorische und regenerierende Wirkungen, die zur Verbesserung der Nierenfunktion beitragen und die Nieren vor weiteren Schäden schützen. Cistanche hat positive Auswirkungen auf andere Organe und Systeme und ist somit ein ganzheitlicher Ansatz zur Behandlung von Nierenerkrankungen.