Nierentransplantation bei fokaler segmentaler Glomerulosklerose: Können wir ihr Wiederauftreten verhindern? Persönliche Erfahrung und Literaturübersicht

4. Diskussion

Die Rezidivrate des primären FSGS bei einer Nierentransplantation betrug 20 bis 40 % bei einer ersten Transplantation, erreichte jedoch 80 bis 100 % Rezidiv bei nachfolgenden Transplantationen, wenn es bei der ersten Transplantation zu Rezidiven kam [ 5,18]. In unserer Fallserie betrug die Rezidivrate des primären FSGS bei der Nierentransplantation 47 %. Kalliopi Vallianou et al. [19] fanden außerdem 54 % Wiederauftreten des primären FSGS (25 Patienten) bei 46 Nierentransplantatempfängern; außerdem kam es sehr bald nach der Transplantation zu Rezidiven; Das heißt, die mittlere Rezidivzeit betrug 0,5 Monate (0,1–1). Die Hauptrisikofaktoren für ein FSGS-Rezidiv waren ein Rezidiv bei einer früheren Transplantation und ein schnelles Fortschreiten dazuCKD im Stadium 5 an nativen Nierenund junges Alter zum Zeitpunkt der Erstdiagnose [5,20–22]. Ein Albuminämie-Wert von<25 g/L at the time of diagnosis was also considered to be a risk factor for recurrence on theNierentransplantation[23]. Im Gegensatz dazu hatte die Art des Spenders (lebend vs. verstorben) keinen Einfluss auf das Risiko eines FSGS-Rezidivs [19].

In unserer Studie erlitten alle Patienten, die bei einer ersten Transplantation einen Rückfall erlitten, auch bei nachfolgenden Transplantationen einen Rückfall. Die Zeit bis zur Progression zum CKD-Stadium 5 und das junge Alter bei der FSGS-Diagnose waren bei den Rezidiven (Gruppe 1) kürzer als bei den Nicht-Rezidiven (Gruppe 2); dh 5 (min. 1; max. 26) vs. 2 (min. 1; max. 26) Jahre und 16 (min. 4; max. 55) vs. 34 (min. 6; max. 48) Jahre , jeweils. Zwei unserer Patienten erhielten Transplantate von Lebendspendern.

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Trotz Rituximab und Apherese-Prophylaxe kam es bei Patienten der Gruppe 1 nach durchschnittlich 3 (min. 1; max. 4.745) Tagen zu einem FSGS-Rezidiv, und zwei verloren anschließend ihr Allotransplantat. Im Allgemeinen ermöglichte eine Nierentransplantation von einem lebenden Spender ein besseres Transplantatüberleben im Vergleich zur Transplantation von einem verstorbenen Spender. Angesichts des erheblichen Risikos eines erneuten Auftretens eines primären FSGS war es jedoch nicht ratsam, im Falle eines primären FSGS eine Nierentransplantation von einem Lebendspender vorzuschlagen, insbesondere wenn es bei einem früheren Transplantat zu einem erneuten Auftreten gekommen war, da dies bisher der Fall war Es gibt immer noch keine wirksame Prophylaxe, die ein FSGS-Rezidiv verhindern kann [24,25].

In Gruppe 2 kam es bei keinem Patienten zu einem FSGS-RezidivNierentransplantation. Das Durchschnittsalter in dieser Gruppe bei der FSGS-Diagnose betrug 34 (min. 6; max. 48) Jahre. Bei diesen Patienten wurde keine genetische Untersuchung durchgeführt. Wir fanden keine sekundären Ursachen für FSGS, konnten daher eine genetische Ursache nicht ausschließenDies erklärt das Fehlen eines FSGS-Rezidivs. Morello et al. [26] fanden in einer Studie, die an 101 Nierentransplantationspatienten mit steroidresistentem nephrotischem Syndrom (SRNS) veröffentlicht wurde, nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 58,5 Monaten bei der ersten Nierentransplantation bei 53,3 % der Patienten mit einem nicht genetisch bedingten SRNS-Rezidiv ein SRNS-Rezidiv Ursache, und in keinem Fall bei denen, die ein genetisches SRNS hatten. Sie kamen zu dem Schluss, dass das Fehlen einer ursächlichen Mutation den Hauptrisikofaktor für ein Wiederauftreten nach der Transplantation bei Kindern mit SRNS darstellt.

In unserer Serie schien die Prophylaxe mit Rituximab und Apherese das Risiko eines erneuten Auftretens des primären FSGS nicht zu verringern. Tatsächlich konnte die Kombination von Plasmapherese und Rituximab unmittelbar vor der Nierentransplantation bei 87,5 % dieser Patienten ein Wiederauftreten nicht verhindern. Nach einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 7 ± 3 Jahren schien diese Behandlungskombination jedoch wirksam zu sein, wenn nach der Transplantation ein Rezidiv auftrat; Das heißt, in 50 % der Fälle wurde eine Remission induziert.

Die Prophylaxe basiert auf der Annahme der Existenz eines löslichen Permeabilitätsfaktors [4,5]. Dieser Faktor wurde durch mehrere Beobachtungen nahegelegt, darunter die Entwicklung einer Proteinurie bei Ratten nach Injektion von Proteinen, die aus einer Immunadsorptionssäule (IA) eluiert wurden, die von mit FSGS behandelten Patienten verwendet wurde [27]. Dies wurde auch durch Folgendes nahegelegt: (i) das Verschwinden des nephrotischen Syndroms nach der Transplantation einer Niere von einem FSGS-Patienten in einen Nicht-FSGS-Nierenempfänger [7,28,29]; (ii) das Auftreten eines nephrotischen Syndroms bei einem Neugeborenen einer FSGS-Mutter [30]; und (iii) die Kontrolle des nephrotischen Syndroms durch Apherese [31].

Es wurden mehrere Faktoren erwähnt, wie z. B. suPAR, Cardiotropin-ähnliches Zytokin-1 (CLCF-1), Apolipoprotein A1, Anti-Tyrosin-Phosphatase-Antikörper des O-Rezeptors, CAsK und sCD40L [4,8– 14], mit unterschiedlichen Wirkmechanismen. Es scheint offensichtlich, dass die Pathophysiologie von FSGS multifaktoriell ist. Um das Wiederauftreten von FSGS bei der Nierentransplantation zu verhindern, sind Rituximab und Apherese (IA und Plasmaaustausch (PLEX)) die am häufigsten verwendeten Behandlungen. Die Apherese würde es ermöglichen, den löslichen Hyperpermeabilitätsfaktor zu eliminieren, während Rituximab (monoklonaler Anti-CD20-Antikörper) zwei Wirkmechanismen hätte: (i) Depletion von B-Lymphozyten und Erleichterung der Produktion regulatorischer T-Zellen, wodurch die Produktion zirkulierender Zellen beeinflusst würde Faktor; und (ii) Hemmung des Aktinabbaus in Podozyten [32,33] durch Regulierung der Aktivität der sauren Sphingomyelinase mithilfe von SMPDL-3B (Sphingomyelin-Phosphodiesterase-Säure-ähnliches 3b).

Keine der präventiven Interventionsmaßnahmen zeigte einen Nutzen beim Wiederauftreten des primären FSGS danachNierentransplantation. Kalliopi Vallianou et al. [19] fanden heraus, dass 90 % der Patienten ohne Rezidiv eine Prophylaxe durch Plasmapherese erhalten hatten, gegenüber 62 % der Rezidivpatienten (p=0.029). Im Gegensatz dazu haben Alasfar et al. [24] führten eine retrospektive Studie durch, an der 37 Nierentransplantatempfänger mit hohem Risiko für ein erneutes Auftreten von FSGS teilnahmen und die eine vorbeugende Behandlung mit PLEX und/oder Rituximab erhalten hatten. Insgesamt 23 (62 %) der 37 Patienten, die eine vorbeugende Behandlung erhielten, entwickelten ein Rezidiv, verglichen mit 14 (51 %) Rezidiven bei den 27 Patienten, die keine Behandlung erhielten (p=0.21). Ebenso haben Verghese et al. [25] untersuchten retrospektiv pädiatrische Patienten mit FSGS (n=57), die eine Nierentransplantation erhalten hatten. Sie verglichen zwei Gruppen (Gruppe 1: Nierentransplantationsempfänger nach 2006, die vor der Transplantation ein PLEX erhalten hatten (n=31); und Gruppe 2: Nierentransplantationspatienten, die vor 2006 eine Transplantation erhalten hatten und noch kein PLEX erhalten hatten (n=26)). Sie fanden keinen signifikanten Unterschied in der Inzidenz (27 vs. 26 %, p=1,0) oder der Zeit bis zum FSGS-Rezidiv (p=0,22) zwischen den beiden Gruppen.

Tabelle 3 fasst die wichtigsten veröffentlichten Studien für Erwachsene und Kinder zum Thema zusammenPrävention eines FSGS-Rezidivs nach einer Nierentransplantationdurch Apherese und/oder Rituximab. Dabei handelte es sich überwiegend um retrospektive Studien. Wir fanden keine prospektiven randomisierten Studien. Das Präventionsprotokoll variierte von Studie zu Studie. Abgesehen von den Fallberichten stellten wir jedoch fest, dass die Prophylaxe durch Apherese und/oder Rituximab das Wiederauftreten von FSGS nicht verhinderte. Schließlich fehlten in den meisten Studien auch genetische Studien.

Die Plasmapherese führte bei 70 % der Kinder und 63 % der Erwachsenen zu einer vollständigen oder teilweisen Remission, wenn sie kurz nach einem Rezidiv begonnen wurde [6]. Tatsächlich haben Trachtman et al. [46] berichteten in einer Literaturübersicht, dass Rituximab bei etwa 75 % der Patienten nach einem FSGS-Rezidiv bei einem Nieren-Allotransplantat mit einer Remission des nephrotischen Syndroms verbunden war. Ebenso haben Kashgary et al. [47] veröffentlichten eine Metaanalyse, die 413 Nierentransplantatempfänger mit rezidivierendem primärem FSGS umfasste. Nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 19 Monaten stellten sie bei 71 % (95 %-KI 66–75 %) der Patienten nach Behandlung mit Plasmaaustausch eine vollständige oder teilweise Remission fest. Patienten, die innerhalb von 2 Wochen nach dem Rezidiv behandelt wurden, zeigten einen Trend zu einer höheren Remissionswahrscheinlichkeit (OR 2,16; 95 %-KI 0,93–5,01). In einer Studie von Kalliopi Vallianou et al. [19] wurden Patienten mit FSGS-Rezidiv auf einem Nieren-Allotransplantat mit Plasmapherese und/oder Rituximab behandelt: Dies führte in 27 % der Fälle zu einer vollständigen Remission und in 42,3 % zu einer teilweisen Remission nach einer durchschnittlichen Therapiedauer von 3 ± 1,79 und 4,4 ± 2,25 Monate bzw.

Zusätzlich zur Plasmapherese ist die semispezifische IA wirksam bei der Herbeiführung einer Remission. Lionaki et al. [48] ​​berichteten über 12 erwachsene Nierentransplantationspatienten mit rezidivierendem FSGS, die mit IA ± Rituximab behandelt wurden: Nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 48,3 Monaten kam es in 58,3 % der Fälle zu einer vollständigen Remission und in 41,7 % zu einer teilweisen Remission. Ebenso haben Allard et al. [49] berichteten über eine vollständige Remission bei 67 % und eine teilweise Remission bei 33 % der 12 Kinder, die sich einer Nierentransplantation unterzogen hatten und bei denen ein FSGS-Rezidiv mit IA-Sitzungen behandelt wurde. Nach dreimonatiger IA-Behandlung behielten zwei Patienten die Remission ohne IA bei und acht wurden IA-abhängig [49].

Um den Nutzen der Zugabe von Rituximab zur Plasmapherese zur Behandlung eines FSGS-Rückfalls nach einer Nierentransplantation zu beurteilen, haben Linares et al. [50] identifizierten 148 erwachsene FSGS-Patienten, die zwischen 2004 und 2018 eine Nierentransplantation erhielten; Davon erhielten 109 eine Plasmapherese (G1) und 39 eine kombinierte Plasmapherese mit Rituximab (G2). In der G1-Gruppe wurde Rituximab erst nach Versagen der Plasmaaustauschtherapie eingeführt (n=31); also nach durchschnittlich 28 Tagen. Bei 46,6 % der Patienten wurde eine vollständige Remission und bei 33,1 % eine teilweise Remission erreicht. Die Analyse des Neigungsscores zeigte keinen Unterschied in den Raten der vollständigen Remission und der teilweisen Remission zwischen G1 (82,6 %) und G2 (71,8 %) (p=0,08). Nach der Zugabe von Rituximab kam es bei 26,3 % der Patienten zu einer vollständigen Remission und bei 31,6 % zu einer teilweisen Remission. Die Inzidenz schwerer Infektionen war bei Patienten, die mit oder ohne Rituximab behandelt wurden, ähnlich. In der multivariaten Analyse waren infektiöse Episoden mit einer Hypogammaglobulinämie < 5 g/l verbunden.

Unsere Studie hatte einige Einschränkungen, darunter die relativ kleine Stichprobengröße.retrospektiver Natur, Heterogenität der verabreichten Behandlungen und Fehlen genetischer Tests. Tatsächlich wurde nur einer unserer Patienten einer genetischen Untersuchung unterzogen.

5. Schlussfolgerungen

Wir kamen zu dem Schluss, dass die Prätransplantationsprophylaxe mit Plasmapherese und Rituximab das Risiko eines erneuten Auftretens primärer FSGS am Transplantat offenbar nicht verringert, im Falle eines erneuten Auftretens jedoch möglicherweise eine Remission ermöglichen könnte, was durch randomisierte Studien bestätigt wurde. Da es mehrere Jahre nach der Transplantation zu einem erneuten Auftreten kommen kann, rechtfertigt dies eine strenge Überwachung von Patienten mit FSGS, mehr noch als bei anderen Nierentransplantatempfängern.

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