Forschung zu krebsbedingter Müdigkeit, Teil B

Kontakt: Audrey Hu WhatsApp/hp: 0086 13880143964 E-Mail:audrey.hu@wecistanche.com

Ann M. Berger, PhD, APRN; Kathi Mooney, RN, PhD; Amy Alvarez-Perez, MD; William S. Breitbart, MD; Kristen M. Zimmermann, PhD; David Cella, PhD; Charles Cleeland, PhD; Efrat Dotan, MD; Mario A. Eisenberger, MD; Carmen P. Escalante, MD; Paul B. Jacobsen, PhD; Katharina Jankowski, PhD; Thomas LeBlanc, MD, MA; Jennifer A. Ligibel, MD; Elizabeth Trice Loggers, MD, PhD; Belinda Mandrell, PhD, RN; Barbara A. Murphy, MD; Oxana Palesh, PhD, MPH; William F. Pirl, MD; Steven C. Plaxe, MD; Michelle B. Riba, MD, MS; Hoffnung S. Rugo, MD; Carolina Salvador, MD; Lynne I. Wagner, PhD; Nina D. Wagner-Johnston, MD; Schließlich J. Zachariah, MD; Mary Anne Bergmann; und Courtney Smith, PhD

Überblick

Müdigkeit ist ein häufiges Symptom bei Krebspatienten. Es ist nahezu universell bei Patienten, die eine zytotoxische Chemotherapie, Strahlentherapie, Knochenmarktransplantation oder Behandlung mit biologischen Response-Modifikatoren erhalten.1–3 Laut einer Umfrage unter 1569 Krebspatienten leiden 80 Prozent der Personen, die eine Chemotherapie und/oder eine Chemotherapie erhalten, unter Fatigue. oder Strahlentherapie.4,5 Bei Patienten mit metastasierter Erkrankung ist die Prävalenz von krebsbedingtem FaTigue(CRF) übersteigt 75 Prozent 0,6–9 Unter Verwendung eines Cutpoints von 4 oder höher für mäßige Erschöpfung und 7 oder höher für starke Ermüdung auf einer 0-- bis 10--Punkte-Skala wurde mäßige bis schwere Ermüdung berichtet von 983 von 2177 Patienten (45 Prozent), die sich in aktiver ambulanter Behandlung befanden, und 150 von 515 Überlebenden (29 Prozent), die eine vollständige Remission von Brust-, Prostata-, Darm- oder Lungenkrebs erlebten.10 Krebsüberlebende berichten, dass Müdigkeit ein störendes Symptom ist, das Monate anhält oder sogar Jahre nach der Behandlung endet.11–18 Die Unterscheidung zwischen Müdigkeit, Erschöpfung und Erschöpfung wurde in der Praxis trotz konzeptioneller Unterschiede nicht getroffen.19,20 Patienten empfinden Müdigkeit als das belastendste Symptom im Zusammenhang mit Krebs und seiner Behandlung, sogar noch belastender als Schmerzen oder Übelkeit und Erbrechen, die im Allgemeinen mit Medikamenten behandelt werden können.21 Müdigkeit bei Krebspatienten wurde zu wenig berichtet, diagnostiziert und zu wenig behandelt. Anhaltende CNI beeinträchtigt die Lebensqualität (QOL), weil die Patienten zu müde werden, um sich voll und ganz an den Rollen und Aktivitäten zu beteiligen, die das Leben sinnvoll machen so voll wie möglich am Leben teilnehmen. Aufgrund der Erfolge in der Krebsbehandlung ist es heute wahrscheinlich, dass medizinisches Fachpersonal Patienten mit anhaltenden Erschöpfungszuständen im Zusammenhang mit den Spätfolgen der Behandlung sieht. Probleme im Zusammenhang mit Behinderungen sind relevant und oft eine Herausforderung, insbesondere für Patienten mit Krebs, die von der Malignität geheilt sind, aber weiterhin an Müdigkeit leiden.23 Trotz biomedizinischer Literatur, die diese Entität dokumentiert, ist es oft schwierigfür Patienten mit CNI, Invaliditätsleistungen von Versicherern zu erhalten oder zu behalten. Angehörige der Gesundheitsberufe sollten sich für Patienten einsetzen, die Invaliditätsleistungen benötigen, und die Versicherer über dieses Thema aufklären. Trotz der Prävalenz von CNI sind die spezifischen Mechanismen, die an seiner Pathophysiologie beteiligt sind, unbekannt. Zu den vorgeschlagenen Mechanismen gehören entzündungsfördernde Zytokine,24–26 Dysregulation der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinde (HPA),24 Desynchronisation des zirkadianen Rhythmus,27 Skelettmuskelschwund28 und genetische Dysregulation29; begrenzte Beweise unterstützen jedoch diese vorgeschlagenen Mechanismen. Um das wichtige Problem der CNI anzugehen, hat das NCCN ein Expertengremium einberufen. Die NCCN-Richtlinien für krebsbedingte Müdigkeit, die erstmals 2000 veröffentlicht wurden30 und jährlich aktualisiert werden, fassen die verfügbare Forschung und klinische Erfahrung auf diesem Gebiet zusammen und geben Empfehlungen für die Patientenversorgung.

Schlüsselwörter:Krebs, Müdigkeit, krebsbedingte Müdigkeit, Behandlung

Physikalisch basierte Therapien:

Zu den Therapien, die von einem Therapeuten oder Laien am Patienten durchgeführt werden, gehören Akupunktur und Massagetherapie. Positive Wirkungen der Akupunktur auf Müdigkeit wurden in kleinen Stichproben berichtet und müssen durch RCTs bestätigt werden.91 Diese kleinen Studien wurden während einer aktiven nichtpalliativen Strahlentherapie durchgeführt92,93und postchemotherapeutische Behandlung.94,95Eine RCT (n=230)96und eine retrospektive Überprüfung (n=1290)97berichteten über positive Wirkungen der Massagetherapie auf die Ermüdung während der aktiven Therapie. Ein Jahrzehnt nach diesen Veröffentlichungen bleiben die Daten begrenzt; 2 systemische Übersichten deuten darauf hin, dass Akupunktur vorteilhafte Eigenschaften haben könnte, obwohl die Studien anerkennen, dass ein Mangel an Daten es schwierig macht, die Vorteile definitiv zu bewerten.98,99Weitere Hinweise zu körperlicher Aktivität finden Sie in den NCCN-Richtlinien für das Überleben (um die neueste Version dieser Richtlinien anzuzeigen, besuchen Sie NCCN.org).

Komplementäre Therapien:

Ergänzende Therapien wie Massagetherapie,96,97,100 Yoga,101–105 Muskelentspannung und Stressabbau auf der Grundlage von Achtsamkeit106–108 wurden allein oder in Kombination mit CBT-Ansätzen evaluiert. Die Daten deuten darauf hin, dass diese Therapien bei der Verringerung der Müdigkeit bei Krebspatienten wirksam sein können. Mehrere neuere RCTs haben gezeigt, dass die Yoga-Intervention im Vergleich zur Standardbehandlung bei der Senkung der CNI während der Strahlentherapie103 und bei Überlebenden wirksam war.101,104,105 Die meisten Studien wurden jedoch bei Frauen mit Brustkrebs durchgeführt, und es sind weitere Daten erforderlich, um die Wirksamkeit nachzuweisen von Yoga bei der Reduzierung von Müdigkeit bei Männern und bei Personen mit anderen Krebsarten.102

Psychosoziale Interventionen:

Patienten sollten über den Umgang mit Fatigue beraten und über Angst und Depression aufgeklärt werden, die häufig mit Fatigue während einer Krebsbehandlung in Verbindung gebracht werden.109 Obwohl eine starke Korrelation zwischen emotionalem Stress und Fatigue besteht, ist die genaue Beziehung nicht eindeutig geklärt. Studien, die Interventionen zur Verringerung von Fatigue testen, können gruppiert werden als CBTs/Verhaltenstherapie (BT), psychoedukative Therapien/edukative Therapien und unterstützend-expressive Therapien, basierend auf einer Überprüfung von 3 Metaanalysen.81,110,111 gruppiert wurden, sind in jeder der Metaanalysen unterschiedlich und wurden mit der Arbeit verglichen, die von der ONS-Initiative Putting Evidence in Practice (PEP) berichtet wurde.69,70,112 Diese Studien können basierend auf ihrem primären Ergebnisparameter kategorisiert werden: Müdigkeit oder andere. In vielen Studien war Fatigue ein sekundärer Endpunkt, der durch ein einzelnes Item oder eine Subskala eines Instruments gemessen wurde, das zur Messung von emotionalem Stress, QOL oder allgemeiner Symptombelastung entwickelt wurde. Außerdem war Müdigkeit keine Zulassungsvoraussetzung. In Studien, die speziell auf die Messung von Fatigue ausgerichtet waren, wurde kein Schweregrad-Cutoff-Score verwendet. Daher können die an diesen Studien teilnehmenden Patienten ein erhebliches Maß an Müdigkeit gehabt haben oder auch nicht, wodurch die potenziellen Auswirkungen der Intervention begrenzt werden.

Das aktuelle Wissen über CNI umfasst die folgenden vorgeschlagenen Mechanismen: 5-HT3-Neurotransmitter-Deregulierung, vagale afferente Aktivierung, Veränderung des Muskel- und Adenosintriphosphat-Metabolismus, HPA-Achsen-Dysfunktion, zirkadiane Rhythmus-Dysfunktion und Zytokin-Deregulierung. Aktuelle psychosoziale Interventionsstudien können auf einen oder mehrere dieser biologischen Mechanismen abzielen; Die meisten Studien scheitern jedoch bisher daran, den zugrunde liegenden zielgerichteten Mechanismus zu identifizieren. Die Ausnahme bilden Interventionen, die darauf abzielen, die Entspannung zu erhöhen, wodurch Stress verringert wird, und die Aktivierung der HPA-Achse. Aufgrund der inhärenten Schwierigkeit, mechanistisch basierte Interventionen durchzuführen, wurden die meisten Studien bisher so konzipiert, dass sie sich mit Bildungs- und Bewältigungsdefiziten befassen, um die Fähigkeit des Patienten zu optimieren, mit diesem oft schwächenden Symptom umzugehen. Zusätzlich zu den zuvor erwähnten Problemen sind die von den Ermittlern verwendeten Ergebnisparameter sehr unterschiedlich. Derzeit veröffentlichte Studien verwenden in der Regel ausschließlich die Selbstauskunft der Patienten als Ergebnismaß. Die meisten Studien spiegeln nicht die Auswirkung von Ermüdung auf die Funktion wider, berichten nicht über ermüdungsbedingtes Verhalten oder verwenden objektive Maßzahlen für die Funktionalität (z. B. die 6-Gehminuten).

Mehrere Metaanalysen bewerteten die Auswirkungen psychosozialer Interventionen auf CNI. Kangas et al. analysierten 41 Studien mit 3620 Krebspatienten81 berichteten über eine gewichtete gepoolte mittlere Wirkung von –0,31 für psychosoziale Interventionen bei Fatigue. Goedendorp et al110berichteten, dass von 27 RCTs, die in ihre Analyse einbezogen wurden, 7 eine signifikant reduzierte Ermüdung zeigten. Interessanterweise waren 80 Prozent der ermüdungsspezifischen Interventionen wirksam, verglichen mit 14 Prozent der unspezifischen Strategien. Jacobsenet al111analysierten 30 RCTs und fanden einen signifikanten Effekt für psychologische Interventionen, aber nicht für aktivitätsbasierte Programme. Eine Metaanalyse von Duijts et al80berichteten, dass Verhaltenstechniken, einschließlich kognitiver Therapie, Entspannungstechniken, Beratung, sozialer Unterstützung, Hypnose und Biofeedback, wie Bewegungsprogramme, bei der Verbesserung der Müdigkeit bei Patientinnen mit Brustkrebs während und nach der Behandlung von Vorteil sind. Umfangreiche Daten in der Literatur liefern Evidenz auf hohem Niveau während der aktiven Behandlung von CBT/BT106,113–116und Psychoedukative Therapien/Erziehungstherapien.32,67,117–124Unterstützende Ausdruckstherapien (z. B. persönliche oder Online-Selbsthilfegruppen, Beratung, Tagebuchschreiben) können als emotionales Ventil und als Unterstützungsnetzwerk dienen. Es gibt weniger belastbare Beweise für unterstützende expressive Therapien während einer aktiven Behandlung; daher ist ihre Verwendung eine Empfehlung der Kategorie 2A.

Ernährungsberatung:

Viele Krebspatienten haben Veränderungen im Ernährungszustand. Da Krebs und Behandlung die Nahrungsaufnahme beeinträchtigen können, kann eine Ernährungsberatung hilfreich sein, um die Ernährungsmängel zu bewältigen, die aus Anorexie, Durchfall, Übelkeit und Erbrechen resultieren.125Eine ausreichende Hydratation und ein ausgewogenes Elektrolytgleichgewicht sind auch für die Vorbeugung und Behandlung von Müdigkeit unerlässlich.

Schlaftherapie:

Krebspatienten berichten von erheblichen Störungen des Schlafmusters, die Müdigkeit verursachen oder verschlimmern können. Sowohl Schlaflosigkeit als auch Hypersomnie sind häufig, wobei Schlafstörungen ein gemeinsamer Nenner sind. Nichtpharmakologische Interventionen zur Verbesserung der Schlafqualität wurden in 4 allgemeine Arten von Therapien eingeteilt, darunter kognitive Verhaltenstherapien, komplementäre Therapien, Psychoedukation/Information und Bewegungstherapien.126Einige haben auch gezeigt, dass sie die Müdigkeit verringern.112

Es gibt zahlreiche Arten von CBT; Zu den am häufigsten verwendeten gehören Stimuluskontrolle, Schlafrestriktion und Schlafhygiene. Die Stimuluskontrolle umfasst das Zubettgehen, wenn Sie schläfrig sind, das Zubettgehen jeden Abend ungefähr zur gleichen Zeit und das Einhalten einer regelmäßigen Aufstehzeit jeden Tag. Das Aufstehen nach 20 Minuten, wenn man nicht einschlafen kann, sowohl beim ersten Zubettgehen als auch beim nächtlichen Aufwachen, ist ein Schlüsselaspekt der Stimuluskontrolle. Schlafbeschränkung erfordert, lange oder späte Nachmittagsschläfchen zu vermeiden und die Gesamtzeit im Bett zu begrenzen.127Techniken zur Förderung einer guten Nachtruhe und einer optimalen Funktionsfähigkeit am nächsten Tag, wie z. B. die Vermeidung von Koffein nach Mittag und die Schaffung einer schlaffördernden Umgebung (z. B. dunkel, ruhig, komfortabel), sind Bestandteile der Schlafhygiene. Diese Strategien wurden in einer Pilotstudie mit Frauen während einer adjuvanten Brustkrebs-Chemotherapie angewendet. Die Schlaf-Wach-Muster blieben mit Ausnahme der erhöhten Anzahl und Länge des nächtlichen Erwachens konsistent mit normalen Werten.128Für krebskranke Kinder sind konsequente Schlafenszeit und -routine, eine schlaffördernde Umgebung und das Vorhandensein von Sicherheitsgegenständen (wie Decken und Spielzeug) wirksame Maßnahmen (siehe „Beurteilung gleichzeitiger Symptome und behandelbarer beitragender Faktoren“, Seite 1023).

Pharmakologische Interventionen

Obwohl eine Vielzahl verschreibungspflichtiger pharmakologischer Optionen zur Verbesserung der Schlafqualität zur Verfügung steht, gibt es nur wenige empirische Beweise für die Verwendung dieser Wirkstoffe bei Krebspatienten, und ihre Verwendung kann mit unerwünschten Nebenwirkungsprofilen verbunden sein. Ärzte müssen sich der FDA-Warnung bezüglich der potenziellen Risiken bewusst sein, die mit Beruhigungsmitteln und Hypnotika verbunden sind, einschließlich schwerer allergischer Reaktionen und komplexer schlafbezogener Verhaltensweisen, einschließlich Schlafstörungen.129Auf der NCI Physician Data Query-Website finden Sie eine Tabelle mit einer Zusammenfassung der Medikamente, die üblicherweise zur Förderung des Schlafs verwendet werden.130Zu den Verschreibungsüberlegungen für diese Wirkstoffklassen gehören eine erhöhte Wahrscheinlichkeit von Problemen mit Tagesmüdigkeit, Müdigkeit, Entzugserscheinungen, Abhängigkeit, Rebound-Schlaflosigkeit, Schlafstörungen, Gedächtnisstörungen, anticholinergen Symptomen, Orthostase und das Potenzial für Arzneimittelwechselwirkungen unter Beteiligung des Cytochroms p450-Isoenzymsystem. Eine verstärkte öffentliche und professionelle Aufklärung über Schlaf, Schlafhygiene, Schlafstörungen und die Folgen von Schlafmangel am Tag werden empfohlen.

Einige Beweise sprechen für eine pharmakologische Therapie zur Behandlung von Müdigkeit, obwohl in einer randomisierten Studie eine signifikante Placebo-Reaktion beobachtet wurde.131Studien zum selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer Paroxetin zeigten keinen Einfluss dieses Antidepressivums auf die Müdigkeit bei Patienten, die eine Chemotherapie erhielten.132,133Antidepressiva werden nicht empfohlen, um Müdigkeit zu reduzieren. Einzelheiten zur Behandlung von Schmerzen, emotionalem Stress, Erbrechen und Anämie finden Sie in den entsprechenden NCCN-Richtlinien für unterstützende Pflege (verfügbar unter NCCN.org). Die Behandlung von Ernährungsdefiziten oder -ungleichgewichten und Komorbiditäten kann nach Bedarf optimiert werden. Das Psychostimulans Methylphenidat wurde auf seine Wirkung auf CNI untersucht, mit gemischten Ergebnissen bei Patienten, die sich einer Krebstherapie unterziehen. In einer Pilotstudie wurde bei 12 Melanompatienten, die sich einer interferonbasierten Behandlung unterzogen, im Vergleich zu historischen Kontrollen ein Vorteil bei den Fatigue-Scores festgestellt.134Eine randomisierte, placebokontrollierte Studie mit d-3-Methylphenidat zur Vorbeugung von Müdigkeit während einer Strahlentherapie bei Hirntumoren zeigte jedoch keine Wirksamkeit des Medikaments bei der Vorbeugung von Müdigkeit.135In ähnlicher Weise zeigte eine RCT mit 57 Frauen, die eine adjuvante Chemotherapie gegen Brustkrebs erhielten, keinen Unterschied zwischen dem aktiven Arm und Placebo.136Zuletzt haben Moraska et al137berichteten über die Ergebnisse einer doppelblinden Phase-III-Studie, in der 148 Patienten, von denen die meisten eine Chemotherapie erhielten, randomisiert für 4 Wochen Methylphenidat (54 mg/d) oder Placebo erhielten. Zwischen den Gruppen wurde kein Unterschied in der Ermüdungsbewertung beobachtet; Eine Subgruppenanalyse ergab jedoch einen Nutzen des Psychostimulans bei Patienten mit schwerer Müdigkeit und/oder fortgeschrittener Erkrankung (P=.02). Analyse von 5 RCTs, Minton et al138schrieben Psychostimulanzien einen signifikanten Nutzen bei der Linderung von Müdigkeit im Vergleich zu Placebo zu(z Punktzahl=2.83;P=.005). Patienten haben über geringfügige Nebenwirkungen von Methylphenidat berichtet, einschließlich Kopfschmerzen und Übelkeit.

Das wachheitsfördernde Nonamphetamin-Psychostimulans Modafinil wurde für die Anwendung bei Narkolepsie zugelassen. In einer großen RCT randomisierten Jean-Pierre et al.139 867 Patienten, die sich einer Chemotherapie unterzogen, auf 200 mg/d Modafinil oder Placebo. Von den 631 auswertbaren Patienten erhielten 315 Modafinil und 316 Placebo. Eine Verbesserung der Müdigkeit wurde bei Patienten mit schwerer Müdigkeit beobachtet (P=.017), aber nicht bei Patienten mit leichter oder mäßiger Müdigkeit. Die Toxizität war zwischen den beiden Armen ähnlich. Vor kurzem wurde in einer randomisierten, placebokontrollierten Phase-III-Studie die Verbesserung der Müdigkeit bei Patienten mit metastasiertem Prostata- oder Brustkrebs gemessen, die sich einer Docetaxel-Chemotherapie unterzogen.140 Die Müdigkeit wurde anhand der MDASI-Skala gemessen, und es wurde kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den Behandlungsarmen (35.9 vs 39,6, 95-Prozent-KI, –8,9 bis 1,4;P=.15). Es wurde eine Zunahme der Toxizität beobachtet, wobei Patienten im Modafinil-Arm an Übelkeit und Erbrechen Grad 2 oder höher litten (45,4 Prozent gegenüber 25 Prozent). Aufgrund der begrenzten Anzahl von Studien und der geringfügigen Verbesserung der CNI als Reaktion auf Modafinil ist es keine empfohlene Behandlung. Die Verwendung von Nahrungsergänzungsmitteln zur Linderung der Erschöpfungssymptome hat zu gemischten Ergebnissen geführt. Obwohl Coenzym Q10 und L-Carnitin untersucht wurden und keinen Nutzen zeigten,141.142 könnten begrenzte Daten die Verwendung von Ginseng unterstützen. In einer Phase-III-RCT mit 364 Patienten mit krebsbedingter Müdigkeit wurde nach der Behandlung mit 2000 mg Wisconsin-Ginseng eine Verbesserung der Symptome beobachtet, gemessen anhand des Multidimensional Fatigue Symptom Inventory-Short Form (MFSI-SF). Gesamtpopulation war die Verbesserung nach 4 Wochen statistisch nicht signifikant (Ginseng, 14,4 Punkte; SD, 27,1, vs. Placebo, 8,2 Punkte; SD, 24,8;P=.07). Jedoch nach 8 Wochen eine statistisch signifikante Verbesserung (P=,003) wurde bei Patienten beobachtet, die Ginseng erhielten (20 Punkte; SD, 27) im Vergleich zu Patienten, die das Placebo erhielten (10,3 Punkte; SD, 26,1). Darüber hinaus war die Verbesserung bei Patienten, die sich einer aktiven Krebsbehandlung unterzogen, im Vergleich zu Patienten, die die Behandlung abgeschlossen hatten, am größten. Statistische Signifikanz wurde nach 4 Wochen bei Patienten beobachtet, die sich einer aktiven Behandlung unterzogen (P=.02) verglichen mit der Nachbehandlungsgruppe (P=.86), mit einer noch größeren Verbesserung gegenüber Placebo nach 8 Wochen (aktive Behandlung,P=.01 vs. Nachbehandlung,P=.07). Diese Werte basierten auf der vom MFSI-SF gemessenen prozentualen Veränderung gegenüber dem Ausgangswert. Nach einer Überprüfung der aktuellen Literatur hat das NCCN-Gremium das Psychostimulans Methylphenidat als Empfehlung zur Behandlung von Müdigkeit bei Patienten aufgenommen, die sich einer aktiven Krebsbehandlung unterziehen, wenn andere Ursachen für Müdigkeit ausgeschlossen wurden. Die Daten waren nicht ausreichend, um die Empfehlung für Modafinil zu unterstützen.

Interventionen für Patienten Nachbehandlung

Mehr als 11 Millionen US-Bürger, die jetzt leben, haben eine Vorgeschichte von Krebs. Von den ungefähr 1.658.370 Personen in den Vereinigten Staaten, bei denen im Jahr 2015 Krebs diagnostiziert wird, werden 68 Prozent voraussichtlich mindestens 5 Jahre überleben.144Diese Verbesserungen des Überlebens haben zu Bemühungen geführt, das Symptommanagement, die QOL und die allgemeine Funktionsfähigkeit von Personen nach der Behandlung zu verbessern. Wie bereits erwähnt, kann Fatigue eine akute Folge einer Krebserkrankung oder Behandlung sein, aber auch eine Langzeit- oder Spätfolge.145 Patienten können noch Monate oder Jahre nach Beendigung der Behandlung über ungewöhnliche Müdigkeit berichten.11,12,14–18Forscher haben vermutet, dass eine solche Müdigkeit auf eine anhaltende Aktivierung des Immunsystems zurückzuführen sein könnte11,146 oder auf andere Faktoren, einschließlich der Spätfolgen der Behandlung auf wichtige Organsysteme.146Es gibt jedoch nur wenige Längsschnittstudien, die die Fatigue bei Langzeitüberlebenden ohne Krankheit untersuchen. Die Inzidenz- und Prävalenzraten für Fatigue in dieser Population reichen von 17 % bis 21 %, wenn die strengen ICD- 10-Diagnosekriterien angewendet werden.147und reichen von 33 Prozent bis 53 Prozent, wenn andere Kriterien verwendet werden (z. B. eine Punktzahl von 4 oder mehr auf der 0–10 Ermüdungsskala).148Im Gegensatz zu diesen Ergebnissen gaben kanadische und US-Überlebende von Eierstockkrebs (n=100), die im Mittel 7,2 Jahre vor der Umfrage diagnostiziert wurden, im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung äquivalente Energieniveaus an.149Folglich bedarf es weiterer Untersuchungen, was gültige Inzidenz- und Prävalenzraten bei krankheitsfreien Patienten ausmacht. Schwankungen der Prävalenzraten in der Literatur spiegeln wahrscheinlich einen Mangel an Einheitlichkeit bei der Anwendung diagnostischer Kriterien wider.150 Die meisten bisherigen Forschungsberichte sind durch ihre Querschnittsdesigns begrenzt,42,145,147,151,152Mangel an Vergleichsgruppen,42 heterogene Proben,147unterschiedliche Ermüdungsskalen, kleine Stichprobengrößen,146unterschiedliche Baseline-Überlebensdefinitionen (dh Zeit seit Diagnose vs. Zeit seit Behandlungsende) und unterschiedliche mittlere Überlebensdauern. Diese Designprobleme machen es schwierig, Schlussfolgerungen über die Prävalenz, Inzidenz und Dauer von Ermüdung zu ziehen; die damit verbundenen Risikofaktoren; und QOL. Darüber hinaus wurden die meisten Fatigue-Studien an krankheitsfreien Patientinnen nach der Behandlung bei kaukasischen, englischsprachigen Patientinnen mit Brustkrebs durchgeführt.11,146,151 und Patienten, die sich einer Transplantation peripherer Stammzellen oder Knochenmark unterzogen haben,153,154mit wenigen ausnahmen.14,16,18

Die Ursache der Fatigue nach der Behandlung bei krankheitsfreien Patienten ist unklar und wahrscheinlich multifaktoriell.155Eine vergleichende Querschnittsstudie untersuchte Müdigkeit und physiologische Biomarker der Aktivierung des Immunsystems bei 20 Überlebenden von Brustkrebs, die müde waren (Mittelwert, 5 Jahre seit der Diagnose) und bei 20 nicht müden Überlebenden.146Erschöpfte Überlebende hatten im Vergleich zu nicht ermüdeten Überlebenden signifikant höhere Serummarker (Interleukin-1-Rezeptorantagonist [IL-1ra], löslicher Tumornekrosefaktor Typ II und Neopterin) und niedrigere Cortisolspiegel. Signifikant höhere Zahlen zirkulierender T-Lymphozyten, die mit erhöhten IL-1ra-Spiegeln im Serum korrelierten, deuten auch darauf hin, dass anhaltende Müdigkeit bei Überlebenden durch einen chronischen Entzündungsprozess verursacht werden kann, an dem das T-Zell-Kompartiment beteiligt ist.11 Andere Risikofaktoren im Zusammenhang mit Ermüdung nach der Behandlung bei krankheitsfreien Patienten sind Ermüdung vor der Behandlung, Angstzustände und Depressionen,156 körperliche Aktivität,157,158Bewältigungsmethoden und krebsbedingte Stressoren, Komorbiditäten, Art der Malignität, frühere Behandlungsmuster und Spätfolgen der Behandlung. In einer norwegischen Studie mit Überlebenden der Hodgkin-Krankheit, die sich seit mehr als 5 Jahren in Remission befanden, wurde bei Patienten mit Lungenfunktionsstörung ein höheres Müdigkeitsniveau dokumentiert148; die Prävalenz chronischer Müdigkeit war 2- bis 3-mal höher als bei Überlebenden ohne Lungenfunktionsstörung. Es wurden keine signifikanten Korrelationen zwischen Erschöpfung und kardialen Folgeerscheinungen gefunden, gemessen durch Echokardiographie, Belastungstests und Röntgenaufnahmen des Brustkorbs.148 Frühere Behandlungsmuster können die Müdigkeit beeinflussen. Frauen, die eine Strahlentherapie erhalten hatten, hatten die niedrigsten Fatigue-Scores. Zwei Studien, in denen die Auswirkungen von Maßnahmen zur körperlichen Aktivität auf die Erschöpfung bei Brustkrebsüberlebenden untersucht wurden, ergaben, dass individualisiertes, vorgeschriebenes Training die Ermüdung reduziert. Die Forscher betonen jedoch, dass es entscheidend ist, dass das Training an die Fähigkeiten des Überlebenden angepasst wird, um eine Verschlimmerung der Toxizität der Krebsbehandlung zu verhindern.157,158

Aufklärung und Beratung von Patienten und Angehörigen

Patienten, die die Behandlung abschließen, und ihre Familien sollten über das Muster und das Ausmaß der Erschöpfung aufgeklärt werden, die während dieser Zeit zu erwarten sind. Obwohl eine beträchtliche Untergruppe von Patienten weiterhin belastende Ermüdungsgrade erfährt, die die Funktion beeinträchtigen, erleben die meisten Patienten eine allmähliche Abnahme der Ermüdung und eine Rückkehr der Energie auf ein normales Niveau.12,149 Eine regelmäßige Überwachung des Ermüdungsniveaus kann die Verringerung der Ermüdung dokumentieren, die normalerweise nach der Behandlung auftritt. Gesundheitsdienstleister sollten die Patienten während der Nachsorgeuntersuchungen weiterhin regelmäßig auf Müdigkeit untersuchen. Patienten können von allgemeinen Ermüdungsmanagementstrategien profitieren, einschließlich Energieeinsparung und Ablenkung. Es sollte eine ständige Anstrengung sein, sich darauf zu konzentrieren, einen Sinn im Leben zu finden.

Nichtpharmakologische Interventionen

Spezifische Interventionen, die zur Bewältigung von Müdigkeit während einer aktiven Krebsbehandlung empfohlen werden, werden auch für die Anwendung in der Nachbehandlungsphase bei krankheitsfreien Patienten empfohlen64; Es gibt jedoch weniger Studien zu physikalisch basierten Therapien in der Nachbehandlung.

Physische Aktivität

Körperliche Aktivität ist eine Empfehlung der Kategorie 1. Es hat sich gezeigt, dass die Verbesserung von Kraft, Energie und Fitness durch regelmäßige Bewegung den Übergang vom Patienten zum Überlebenden erleichtert, Angstzustände und Depressionen verringert, das Körperbild verbessert und die Toleranz gegenüber körperlicher Aktivität erhöht, selbst bei Patienten, die ein moderates Gehübungsprogramm durchführen. Wenn der Patient jedoch deutlich dekonditioniert oder schwach ist oder relevante Spätfolgen der Behandlung hat (z. B. kardiopulmonale Einschränkungen), kann eine Überweisung an einen Physiotherapeuten oder ein überwachtes Rehabilitationsprogramm indiziert sein. Bei Patienten, die Fieber haben oder nach der Behandlung anämisch, neutropenisch oder thrombozytopenisch bleiben, sollte Bewegung mit Vorsicht empfohlen werden. Von den nicht-pharmakologischen Ansätzen zur Behandlung von CNI hat Bewegung die besten Beweise für ihre Wirksamkeit.64,159–163 Eine Metaanalyse von 44 Studien mit 3254 Krebsüberlebenden kam zu dem Schluss, dass Bewegung die Müdigkeit reduziert, insbesondere in Programmen, die Widerstandsübungen mittlerer Intensität bei älteren Menschen beinhalteten Krebsüberlebende.164 Weitere Hinweise zu körperlicher Aktivität finden Sie in den NCCN-Leitlinien für das Überleben (um die neueste Version dieser Leitlinien einzusehen, besuchen Sie NCCN.org).

Psychosoziale Interventionen

Psychosoziale Interventionen, einschließlich CBT/BT, achtsamkeitsbasierter Stressabbau, psychoedukative Therapien/pädagogische Therapien und unterstützend-expressive Therapien sind Empfehlungen der Kategorie 180,107,108,117,119,155,165–168 (siehe „Interventionen für Patienten in aktiver Behandlung“, Seite 1025).

Zusätzliche nichtpharmakologische Ansätze: Ernährung

Beratung und KVT zum Schlafen (Kategorie 1)112,126kann für das Müdigkeitsmanagement während der Nachbehandlung hilfreich sein. Mehrere veröffentlichte Studien169–171 stützen die Schlussfolgerung, dass CBT-Interventionen zur Optimierung der Schlafqualität bei Krebspatienten auch die Müdigkeit verbessern können. Positive Auswirkungen sowohl auf den Schlaf als auch auf die Müdigkeit nach 4 bis 5 wöchentlichen BT-Sitzungen wurden in RCTs von Patienten berichtet, die in der Überlebensphase nach der Krebsbehandlung über chronische Schlaflosigkeit berichteten.172–174Zwei kleinere Studien mit Patienten mit aktuellen Beschwerden über Schlaflosigkeit in der Überlebensphase berichteten über verbesserten Schlaf und Müdigkeit.169,170Zwei weitere Studien fanden positive Auswirkungen einer Verhaltensintervention auf Schlaf und Müdigkeit, die im Laufe der Zeit nicht anhielten.128,171Die American Academy of Sleep Medicine (AASM) hat 3 spezifische Therapien für chronische Schlaflosigkeit bei gesunden Personen empfohlen: Entspannungstraining, CBT und Stimulus-Control-Therapie.175Die AASM hat auch klinische Leitlinien für die Behandlung chronischer Schlaflosigkeit bei Erwachsenen veröffentlicht.176

Pharmakologische Interventionen

Falls angezeigt, sollten Anämie, Schmerzen und emotionale Belastungen gemäß den NCCN-Richtlinien für unterstützende Pflege (verfügbar unter NCCN.org) behandelt werden. Die Behandlung kann auch nach Bedarf für Schlafstörungen, Ernährungsdefizite oder -ungleichgewichte und Komorbiditäten individuell optimiert werden. Einige Beweise sprechen für die Verwendung von Psychostimulanzien nach einer Krebstherapie. Eine 54-prozentige Ansprechrate auf Methylphenidat wurde in einer Phase-II-Studie mit 37 Patientinnen mit Brustkrebs in Remission berichtet.177 Eine RCT mit 154 Patientinnen nach Chemotherapie fand auch eine Verbesserung der Erschöpfungssymptome im aktiven Arm.178 Ähnlich wie bei Patienten, die eine aktive Behandlung erhalten hat Modafinil begrenzte Studiendaten bei Patienten nach der Behandlung. Obwohl Pilotstudien darauf hindeuteten, dass Modafinil mit reduzierter Müdigkeit assoziiert sein könnte,179,180 hielt das verbesserte Ergebnis in größeren Studien nicht an140,181 (siehe „Interventionen für Patienten unter aktiver Behandlung“, Seite 1025). Das Gremium stimmt zu, dass Methylphenidat in Betracht gezogen werden kann, nachdem andere Ursachen für Müdigkeit ausgeschlossen wurden, empfiehlt jedoch nicht die Verwendung von Modafinil.

Interventionen für Patienten am Lebensende

Obwohl die Bewertung und das Management von Fatigue am Lebensende den allgemeinen Grundsätzen dieser Leitlinie entsprechen, sind einige Aspekte spezifisch für diese Patientengruppe. Zu den Faktoren, die mit größerer Wahrscheinlichkeit mit Fatigue am Lebensende in Verbindung gebracht werden können, gehören Anämie, Nebenwirkungen von Medikamenten und Polypharmazie, kognitive Beeinträchtigungen, Nebenwirkungen einer kürzlich erfolgten Behandlung und Unterernährung.182Die Bewertung und Korrektur dieser beitragenden Faktoren könnte die Schwere der Ermüdung verringern. Es ist wahrscheinlich, dass die Müdigkeit mit fortschreitender Krankheit erheblich zunimmt; die Ermüdungsmuster sind jedoch variabel. Für manche Erwachsene kann Müdigkeit als konstant und unerbittlich bezeichnet werden; für andere ist es unvorhersehbar und kann plötzlich auftreten.41,183Am Ende des Lebens haben die meisten Untersuchungen gezeigt, dass Patienten mit Krebs Müdigkeit im Zusammenhang mit mehreren Symptomen erfahren. In einer Studie mit 278 schwedischen Erwachsenen, die auf einer Palliativstation aufgenommen wurden, berichteten 100 Prozent über Müdigkeit; andere Symptome waren Schmerzen (83 Prozent), Dyspnoe (77 Prozent) und Appetitlosigkeit (75 Prozent).184In einer großen Stichprobe von Erwachsenen, die Palliativpflege erhielten (N=1000), gaben Walsh et al185stellten fest, dass Personen mit fortgeschrittenem Krebs mehrere Symptome hatten. Der Schmerz war am weitesten verbreitet (84 Prozent), gefolgt von Müdigkeit (69 Prozent), Schwäche (66 Prozent) und Energiemangel (61 Prozent). Walsh und Rybicki186Cluster-analysierte 25 Symptome in 1000 aufeinanderfolgenden Aufnahmen zu einem Palliativpflegeprogramm und fand 7 Symptom-Cluster. Der Fatigue-Cluster umfasste leichte Ermüdung, Schwäche, Anorexie, Energiemangel, Mundtrockenheit, frühes Sättigungsgefühl, Gewichtsverlust und Geschmacksveränderungen. Gegeben et al31,187postuliert, dass Schmerz und Müdigkeit einen synergistischen Effekt haben könnten, der die allgemeine Symptomerfahrung bei älteren Krebspatienten verschlechtert. Bei Kindern mit fortgeschrittenem Krebs traten am Lebensende auch mehrere Symptome auf, am häufigsten Müdigkeit, Schmerzen und Atemnot.188

Aufklärung und Beratung von Patienten und Angehörigen

Personen mit fortgeschrittenem Krebs und ihre Betreuer benötigen Informationen über den Umgang mit Symptomen, einschließlich Fatigue.189 Dazu gehören Informationen über die Ursachen, Muster und Folgen von Fatigue während der Behandlung von fortgeschrittenem Krebs und der Versorgung am Lebensende. Es wurden mehrere wichtige Folgen von Müdigkeit beschrieben, einschließlich ihrer Auswirkungen auf den Funktionsstatus, emotionalen Stress und Leiden. Wenn die Müdigkeit eskaliert, wird sie wahrscheinlich zunehmend normale Aktivitäten beeinträchtigen.183 Familien müssen über dieses Problem informiert werden, damit sie entsprechend planen können. Fatigue hat wahrscheinlich einen erheblichen Einfluss auf das emotionale Wohlbefinden.183,188 Laut Angaben von Eltern, die am Ende des Lebens für ein Kind sorgten, litten mehr als 90 Prozent der Kinder unter Fatigue und fast 60 Prozent erheblich darunter.188 In einer Fallstudie mit 15 Erwachsenen mit fortgeschrittener Erkrankung führte Müdigkeit aufgrund der Verschlechterung der eigenen Gesundheit zu erheblichem Bedauern, Traurigkeit und einem Verlustgefühl.183 Mystakidou et al.190 berichteten, dass der Wunsch eines Patienten nach einem beschleunigten Tod durch Gefühle der Traurigkeit vorhergesagt wurde , Appetitlosigkeit, Schmerzen und Müdigkeit. Angesichts der hohen Prävalenz von Fatigue und anderen Symptomen am Lebensende muss die Symptombehandlung ein Schwerpunkt der Behandlung sein. Das aktive Engagement des Gesundheitsteams für die Palliativversorgung ist entscheidend, wenn Patienten mit einer geringen Wahrscheinlichkeit eines langfristigen Überlebens eine aggressive Krebstherapie erhalten.188 Interventionen gegen Müdigkeit sollten eingeleitet werden, um das Leiden zu lindern oder zu verringern, obwohl anerkannt ist, dass einige Ursachen dafür verantwortlich sind der Müdigkeit kann nicht gemildert werden.64

Allgemeine Strategien für das Management von Müdigkeit

Energieeinsparung ist eine Selbstpflegestrategie für Personen mit fortgeschrittenem Krebs und ihre Betreuer.66 Das Ziel der Energieeinsparung besteht darin, in Zeiten hoher Erschöpfung ein Gleichgewicht zwischen Ruhe und Aktivität aufrechtzuerhalten, damit wertvolle Aktivitäten aufrechterhalten werden können. Zu den Strategien zur Energieeinsparung gehören das Setzen von Prioritäten und realistischen Erwartungen, das Delegieren von Aktivitäten von geringerer Bedeutung, das Eliminieren unwesentlicher Aktivitäten, das Tempo selbst bestimmen, zusätzliche Ruhezeiten einlegen und energiereiche Aktivitäten zu Zeiten hoher Energie planen. Es kann auch den Einsatz von Hilfsmitteln und arbeitssparenden Techniken beinhalten. Auch Ablenkung kann hilfreich sein. Patienten, die Palliativpflege erhalten, sollten tagsüber Nickerchen machen dürfen, solange sie den nächtlichen Schlaf nicht stören. In einer Situation eskalierender Erschöpfung am Lebensende möchten Familienmitglieder möglicherweise Personen bestimmen, die Aktivitäten übernehmen, die von der Person mit Krebs aufgegeben wurden.

Keine pharmakologischen Interventionen

Obwohl es keine Evidenz der Kategorie 1 für nicht-pharmakologische Interventionen am Lebensende gibt, sollten Kliniker erwägen, den Patienten je nach Indikation mit körperlicher Aktivität oder psychosozialen Interventionen auszustatten. Psychosoziale Interventionen in diesem Stadium können sich auf Sinn und Würde konzentrieren und die Akzeptanz der durch Erschöpfung auferlegten Einschränkungen gewinnen. Es kann eine Betonung sinnvoller familiärer Interaktionen beinhalten, die keine körperliche Aktivität auf hohem Niveau erfordern.191Es hat sich gezeigt, dass die Aufrechterhaltung eines Sinngefühls es Patienten mit Krebs ermöglicht, trotz erheblicher Symptome eine hohe QOL zu unterstützen.192Studien deuten darauf hin, dass Interventionen, die darauf abzielen, Sinn und/oder Würde aufrechtzuerhalten oder zu verbessern, die mit Symptomen verbundene Belastung signifikant reduzieren und die allgemeine QOL verbessern können.193–195 Obwohl die Müdigkeit am Ende des Lebens zunehmen kann, entscheiden sich manche Menschen trotz schlechter Gesundheit dafür, aktiv zu sein. Einige Beweise zeigen, dass Bewegung für Menschen mit unheilbarem Krebs und einer kurzen Lebenserwartung von Vorteil ist. Ein Gruppenübungsprogramm wurde in einer Pilotstudie mit 63 norwegischen ambulanten Patienten, die Palliativpflege erhielten, evaluiert.196Das Programm bestand aus zwei 50--minütigen Sitzungen zweimal pro Woche für 6 Wochen, die Kraftaufbau, Gleichgewicht im Stehen und Aerobic-Übungen kombinierten. Die Übungsteilnehmer hatten weniger körperliche Ermüdung und eine längere Gehstrecke. Es gab keine nachteiligen Auswirkungen der körperlichen Betätigung, obwohl 29 der 63 Teilnehmer das Programm aufgrund eines plötzlichen Todes oder aus medizinischen und sozialen Gründen nicht beendeten. Eine kleine Pilotstudie wurde durchgeführt, um ein Übungsprogramm für 9 Personen mit fortgeschrittenem Krebs zu evaluieren, die in einem häuslichen Hospizprogramm eingeschrieben waren.197Ein Physiotherapeut führte die Teilnehmer bei der Auswahl verschiedener Aktivitäten (z. B. Gehen, Armübungen mit Widerstand, Marschieren auf der Stelle, Tanzen). Diese wurden zu unterschiedlichen Tageszeiten nach einem gemeinsam von Therapeut und Teilnehmer ausgearbeiteten Zeitplan durchgeführt. Alle Teilnehmer konnten ihr Aktivitätsniveau über einen Zeitraum von 2- Wochen ohne erhöhte Ermüdung steigern. Es wurde ein Trend zu erhöhter QOL und verringerter Angst beobachtet. Obwohl mehr Forschung erforderlich ist, ist eine verstärkte Aktivität eine vielversprechende Strategie für das Ermüdungsmanagement am Lebensende; Auch psychosoziale Interventionen, Schlaftherapie, familiäre Interaktion und Ernährungstherapie sind hilfreich. Berichte über Müdigkeit von 82 Männern mit lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem Prostatakrebs, die sich einem 12--wöchigen Trainingsprogramm unterzogen, wurden mit denen einer Kontrollgruppe auf der Warteliste (N=73) verglichen. Die Männer in der Trainingsgruppe berichteten von einer geringeren Beeinträchtigung der täglichen Aktivitäten durch Müdigkeit und einer besseren QOL. Sie zeigten auch eine bessere Fitness der Ober- und Unterkörpermuskulatur. Die Körperzusammensetzung wurde nicht beeinflusst. Basierend auf einer systematischen Überprüfung von 20 Trainingsstudien, die für Müdigkeit und Muskelschwund beim multiplen Myelom relevant sind, haben Strong et al198zusammengefasste Vorsichtsmaßnahmen zur Gewichtsbelastung bei Knochenmetastasen und Bewegungsrichtlinien für Erwachsene mit soliden Tumoren und hämatologischen Krebserkrankungen, ältere Krebsüberlebende und Personen mit CNI. Außerdem wurde ein Übungsprotokoll für multiples Myelom empfohlen, das Aerobic-, Widerstands- und Flexibilitätsübungen beinhaltete.

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Pharmakologische Interventionen

Es besteht weiterhin Interesse an Psychostimulanzien für Patienten mit Krebs am Lebensende, obwohl Studien zu gemischten Ergebnissen geführt haben. Methylphenidat hat in 2 Pilotstudien gezeigt, dass es bei Patienten mit fortgeschrittenem Krebs zu einer Verbesserung der Müdigkeit führt.199,2002 RCTs berichteten jedoch über eine Verbesserung der Müdigkeit sowohl im Methylphenidat- als auch im Placebo-Arm.201,202Ein weiteres Psychostimulans, Dexamphetamin (10 mg zweimal täglich für 8 Tage), wurde bei Patienten mit fortgeschrittenem Krebs auf Müdigkeit untersucht.203Die Ergebnisse einer RCT zeigten eine Verträglichkeit des Medikaments und eine kurzfristige Verbesserung der Müdigkeit am zweiten Tag, aber keinen langfristigen Nutzen bis zum Ende der 8--Tagesstudie. Eine aktuelle RCT bei Patienten mit fortgeschrittenem nicht-kleinzelligem Lungenkrebs (n=160) zeigte keine signifikante Verbesserung zwischen Patienten, die mit Modafinil (n=75) behandelt wurden, im Vergleich zu Placebo (n=85). Obwohl gut verträglich, war die Veränderung des mittleren Scores zwischen den Gruppen, gemessen anhand der FACT-F-Skala, nicht signifikant (0.20; 95-Prozent-KI, –3,56 bis 3,97).181 Insgesamt kann Methylphenidat bei ausgewählten Patienten im Endstadium mit Vorsicht in Erwägung gezogen werden. Beweise unterstützen die Wirksamkeit von Kortikosteroiden (Prednison und sein Derivat und Dexamethason) bei der kurzfristigen Linderung von Müdigkeit und der Verbesserung der QOL.204–207Eine RCT bei Patienten mit fortgeschrittenem Krebs zeigte eine signifikante Verbesserung der Müdigkeit bei Patienten, die Dexamethason (n=43) erhielten, im Vergleich zu denen, die Placebo (n=41) für 14 Tage erhielten (P=.008).208Das verbesserte Ergebnis wurde aus der FACT-F-Subskala als primärem Endpunkt bestimmt. Eine Bewertung der allgemeinen QOL zeigte eine Verbesserung an Tag 15 (P=.03) und im körperlichen Wohlbefinden gemessen am Tag 8 (P=.007) und Tag 15 (P=.002), gemessen anhand der Edmonton Symptom Assessment Scale für körperliche Belastung. Diese Studie war als Kurzzeittherapie wirksam, aber die Langzeitwirkungen wurden nicht bewertet.208Kürzlich wurde in einer zweiten RCT, in der die Wirkung von Methylprednison bei Patienten mit fortgeschrittenem Krebs, die Opium erhielten, untersucht wurde, die Müdigkeit bei Patienten gemessen, die zweimal täglich 16 mg Methylprednison erhielten (n=26) im Vergleich zu Patienten in der Placebo-Gruppe (n{{2 }}).209Patienten, die Methylprednison erhielten, erlebten eine Verbesserung um 17- Punkte im EORTC-QOL-Fragebogen C30210verglichen mit dem Rückgang um 3- Punkte, der von der Placebo-Gruppe verzeichnet wurde (–17 vs. 3 Punkte;P=.003).209 Angesichts der mit der Langzeitanwendung verbundenen Toxizität ist die Erwägung von Steroiden auf unheilbar Kranke, Patienten mit Müdigkeit und gleichzeitiger Anorexie und Patienten mit Schmerzen im Zusammenhang mit Hirn- oder Knochenmetastasen beschränkt. Darüber hinaus wurde Interesse an dem gestagenen Wirkstoff Megestrolacetat zur Verbesserung der Müdigkeit gezeigt. Eine systematische Überprüfung zeigte die Sicherheit und Wirksamkeit von Megestrolacetat bei der Behandlung von Kachexie bei Krebspatienten.211Eine zweite systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse von 4 Studien ergab jedoch keinen Nutzen von Gestagensteroiden im Vergleich zu Placebo zur Behandlung von CNI (z Punktzahl=0.78;P=.44).138,212 Die Behandlung von Schlafstörungen, Ernährungsdefiziten oder Komorbiditäten kann entlang des Krankheitsverlaufs auf die spezifischen Bedürfnisse des Patienten und seiner Familie optimiert werden, und Ärzten wird empfohlen, sich auf die entsprechenden NCCN-Richtlinien für unterstützende Pflege (verfügbar unter NCCN.org) zu beziehen Behandlung von Schmerzen, Leiden und Anämie bei Patienten am Lebensende. Das NCCN-Gremium möchte betonen, dass Essen und Ernährung auf das Wohlbefinden des Patienten im Endstadium zugeschnitten sein sollten und dem Patienten nicht aufgezwungen werden sollten, da eine Verschlechterung der Ernährung erwartet wird.

Zusammenfassung

Die NCCN-Richtlinien für CNI schlagen einen Behandlungsalgorithmus vor, bei dem Patienten regelmäßig mit einem kurzen Screening-Instrument auf Müdigkeit untersucht und entsprechend ihrem Müdigkeitsgrad behandelt werden. Die Ermüdung sollte minimal mit der im Algorithmus beschriebenen Skala bewertet werden; Es gibt jedoch zusätzliche Tools zur Messung der Ermüdung, die verwendet werden können, um Ermüdung gegebenenfalls zu identifizieren (siehe Tabelle 1; online verfügbar in diesen Richtlinien unter NCCN.org [MS-23]). Die Behandlung von Fatigue beginnt mit den Mitgliedern des primären Onkologieteams, die das anfängliche Screening durchführen und entweder grundlegende Schulungen und Beratung anbieten oder das anfängliche Screening auf eine gezieltere Bewertung für mäßige oder höhere Fatigue ausweiten. Die gezielte Bewertung umfasst die Beurteilung des aktuellen Krankheits- und Behandlungsstatus, eine Überprüfung der Körpersysteme und eine eingehende Ermüdungsbewertung. Darüber hinaus wird der Patient auf das Vorhandensein behandelbarer Faktoren untersucht, von denen bekannt ist, dass sie zur Erschöpfung beitragen. Falls vorhanden, sollten Faktoren gemäß den Praxisrichtlinien behandelt werden, gegebenenfalls mit Überweisung an andere medizinische Fachkräfte, und die Fatigue des Patienten sollte regelmäßig neu bewertet werden. Wenn keiner der Faktoren vorliegt oder die Fatigue ungelöst ist, werden im Kontext des klinischen Zustands des Patienten (dh aktive Krebsbehandlung, Nachbehandlung, Versorgung am Lebensende) geeignete Fatigue-Management- und Behandlungsstrategien ausgewählt. Das Management von Fatigue ist ursachenspezifisch, wenn Bedingungen, von denen bekannt ist, dass sie Fatigue hervorrufen, identifiziert und behandelt werden können. Wenn spezifische Ursachen der Müdigkeit nicht identifiziert und behoben werden können, sollte eine nichtpharmakologische und pharmakologische Behandlung der Müdigkeit eingeleitet werden. Nichtpharmakologische Interventionen können ein moderates Trainingsprogramm umfassen, um die funktionelle Kapazität und Aktivitätstoleranz zu verbessern; psychosoziale Programme zur Stressbewältigung und Verstärkung der Unterstützung; Umsetzung von Energiesparstrategien; und gegebenenfalls Ernährungs- und Schlafinterventionen. Die pharmakologische Therapie kann Arzneimittel umfassen, die zur Behandlung von Komorbiditäten eingesetzt werden, wie z. B. Levothyroxin. Ein aktuelles Update zur Verwendung des Psychostimulans Methylphenidat deutet darauf hin, dass es einen gewissen Nutzen bringen könnte.213Ein zweites Mittel, das für den kurzfristigen Einsatz bei fortgeschrittenem Krebs hilfreich sein kann, ist das Kortikosteroid Methylprednisolon.208,209,214Potenzielle Behandlungsmodalitäten zur Bewältigung von Müdigkeit erfordern jedoch weitere Forschung. Ein effektives CNI-Management erfordert ein informiertes und unterstützendes onkologisches Behandlungsteam, das den Fatigue-Level regelmäßig bewertet, Patienten über Strategien zur Bewältigung von Fatigue berät und aufklärt und institutionelle Experten für die Überweisung von Patienten mit ungelöster Fatigue hinzuzieht.36Das Onkologie-Versorgungsteam muss die vielen patienten-, anbieter- und systembezogenen Verhaltensweisen erkennen, die ein effektives Fatigue-Management behindern können. Der Abbau von Barrieren durch die Nutzung verfügbarer Ressourcen und evidenzbasierter Richtlinien erhöht den Nutzen für Patienten mit Fatigue.215,216

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