Wiederherstellung der Nierenfunktion nach Beginn der Dialyse bei Kindern und Erwachsenen in den USA: Eine retrospektive Studie der Daten des Nierendatensystems der Vereinigten Staaten

Kontakt: Audrey Hu WhatsApp/hp: 0086 13880143964 E-Mail:audrey.hu@wecistanche.com

Elaine Kuet al

Abstrakt

Hintergrund

Es ist wenig über Faktoren bekannt, die mit der Genesung von in Verbindung stehenNiereFunktion– und Rückkehr zur Dialyseunabhängigkeit – oder zeitliche Genesungstrends nach Beginn der ambulanten Dialyse in den Vereinigten Staaten. Das Verständnis der Merkmale von Personen, die möglicherweise das Potenzial haben, die Nierenfunktion wiederherzustellen, kann zu einer besseren Erkennung solcher Ereignisse beitragen. Das Ziel dieser Studie war es, Faktoren zu bestimmen, die mit der Wiederherstellung der Nierenfunktion bei Kindern im Vergleich zu Erwachsenen verbunden sind, die in den USA mit der Dialyse beginnen.

Methoden und Erkenntnisse

Wir haben Faktoren bestimmt, die mit der Wiederherstellung von verbunden sindNiereFunktion—definiert als Überleben und Absetzen der Dialyse für einen Zeitraum von {{0}} Tagen—bei Kindern im Vergleich zu Erwachsenen, die zwischen 1996 und 2015 mit der Erhaltungsdialyse begonnen haben, gemäß dem United States Renal Data System (USRDS ) folgte 2016 in einer retrospektiven Kohortenstudie. Wir haben in dieser Kohorte auch zeitliche Trends der Genesungsraten in den letzten 2 Jahrzehnten untersucht. Unter den 1.968.253 in die Studie eingeschlossenen Personen betrug das Durchschnittsalter 62,6 ± 15,8 Jahre, und 44 Prozent waren weiblich. Insgesamt 4 Prozent der Erwachsenen (83.302/1.953.881) und 4 Prozent der Kinder (547/14.372), die mit der Dialyse im ambulanten Bereich begannen, erholten sich innerhalb eines Jahres von der Nierenfunktion. Bei denjenigen, die sich erholten, betrug die mediane Zeit bis zur Genesung 73 Tage (Interquartilbereich [IQR] 43–131) bei Erwachsenen und 100 Tage (IQR 56–189) bei Kindern. Unter Berücksichtigung des konkurrierenden Todesrisikos war die Wahrscheinlichkeit einer Wiederherstellung der Nierenfunktion bei Kindern im Vergleich zu Erwachsenen geringer (Sub-Hazard-Ratio [Sub-HR] 0,81; 95-Prozent-KI 0,74–0,89, p-Wert<0.001; point="" estimates=""><1 indicating="" increased="" risk="" for="" a="" negative="" outcome).="" non-hispanic="" black="" (nhb)="" adults="" were="" less="" likely="" to="" recover="" compared="" with="" non-hispanic="" white="" (nhw)="" adults,="" but="" these="" racial="" differences="" were="" not="" observed="" in="" children.="" of="" note,="" a="" steady="" increase="" in="" the="" incidence="" of="" recovery="" of="" kidney="" function="" was="" noted="" initially="" in="" adults="" and="" children="" between="" 1996="" and="" 2010,="" but="" this="" trend="" declined="" thereafter.="" the="" diagnoses="" associated="" with="" the="" highest="" recovery="" rates="" of="" recovery="" were="" acute="" tubular="" necrosis="" (atn)="" and="" acute="" interstitial="" nephritis="" (ain)="" in="" both="" adults="" and="" children,="" where="" 25%–40%="" of="" patients="" recovered="" kidney="" function="" depending="" on="" the="" calendar="" year="" of="" dialysis="" initiation.="" limitations="" to="" our="" study="" include="" the="" potential="" for="" residual="" confounding="" to="" be="" present="" given="" the="" observational="" nature="" of="" our="">

Schlussfolgerungen

In dieser Studie beobachteten wir, dass bei 4 Prozent der Patienten im Endstadium die ambulante Dialyse aufgrund von Genesung abgebrochen wurdeNiereErkrankung(ESKD) und war häufiger bei denen mit ATN oder AIN als Ursache ihrerNiereErkrankung. Während die Genesungsraten zunächst anstiegen, gingen sie bis 2010 zurück. Weitere Studien sind erforderlich, um zu verstehen, wie die Genesung bei Patienten, deren Potenzial für einen Abbruch der Dialyse im ambulanten Bereich hoch ist, am besten erkannt und gefördert werden kann.

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Einführung

Patienten mit akutNiereVerletzung(AKI) im Rahmen von Erkrankungen oder Krankenhausaufenthalten erfordern häufig eine akute Dialyseeinleitung [1–3]. Ein beträchtlicher Anteil dieser Patienten überlebt ihren anfänglichen Krankenhausaufenthalt und wird mit fortgesetztem Dialysebedarf in den ambulanten Bereich entlassen [4–7]. Bei Untergruppen dieser ambulanten Patienten besteht jedoch möglicherweise das Potenzial, sich ausreichend zu erholenNiereFunktionum die Erhaltungsdialyse eventuell abzubrechen. Frühere Studien haben berichtet, dass ungefähr 40 Prozent der Patienten, die nach AKI mit der Dialyse begannen und nach der Entlassung aus dem Krankenhaus die ambulante Dialyse fortsetzten, innerhalb eines Jahres eine angemessene Genesung hatten [8]. Selbst bei Patienten mit fortschreitender chronischer Nierenerkrankung (CKD), die vor Beginn der Dialyse keine akuten Beschwerden zu erleiden scheinen, kann die Entscheidung, mit der Dialyse zu beginnen, auf Faktoren beruhen, die nicht dauerhaft sind (z. B. schlechte Einhaltung diätetischer Einschränkungen oder unzuverlässiger Transport). Ärzten zur engmaschigen Überwachung), so dass selbst Patienten, bei denen keine akute Verschlechterung der Nierenfunktion vermutet wird, trotz der Erkrankung, die als vereinbar mit einer terminalen Niereninsuffizienz (ESKD) erachtet wurde, eine ausreichende Restnierenfunktion wiederherstellen können, um die Homöostase aufrechtzuerhalten und die Dialyse abzubrechen [ 9].

Angesichts der wachsenden Anreize, die Dauer von Krankenhausaufenthalten zu verkürzen [10] und der Änderungen der Kostenträgerpolitik in den letzten zehn Jahren im Zusammenhang mit der AKI- und ESKD-Versorgung [11,12], sind wahrscheinlich zeitliche Änderungen der renalen Genesungsraten in der ambulanten Dialysepopulation aufgetreten [11,13 ]. Darüber hinaus könnte der Trend zum Beginn der Dialyse bei zunehmend höher geschätzter glomerulärer Filtrationsrate (eGFR; und möglicherweise vor der Dialyse ist absolut indiziert) in den letzten 2 Jahrzehnten in den Vereinigten Staaten [14–17] zu einem Phänomen geführt haben, bei dem Untergruppen von Patienten, die mit der Dialyse beginnen, "erholen" sich anschließend von der Dialyseabhängigkeit; dieses Phänomen kann auch Patienten mit dialysepflichtigem AKI betreffen. Der Trend zu einem früheren Dialysebeginn wurde trotz der Veröffentlichung einer großen wegweisenden Studie im Jahr 2010 beobachtet, die keinen Überlebensvorteil durch einen früheren Dialysebeginn zeigte [14]. Abgesehen von monozentrischen Studien konzentrierten sich jedoch hauptsächlich auf erwachsene Patienten [3,18,19], die Prävalenz und Prädiktoren für die Genesung vonNiereFunktionnach ambulanter Dialyseeinleitung bei Erwachsenen und Kindern sind auf nationaler Ebene nicht gut beschrieben.

Das Ziel dieser Studie war es, die Merkmale von Erwachsenen (18 Jahre oder älter) oder Kindern (<18 years)="" who="" recovered="" sufficient="">NiereFunktiondie Dialyse für mindestens 90 Tage nach Beginn der ambulanten Erhaltungsdialysebehandlung gemäß dem Renal Data System (USRDS) der Vereinigten Staaten, dem nationalen ESKD-Register, das alle Patienten erfasst, die sich in den USA einer Erhaltungsdialyse unterziehen, zu unterbrechen. Wir untersuchten auch zeitliche Trends beim Absetzen der Erhaltungsdialyse im Zeitverlauf und verglichen diese Trends bei Erwachsenen und Kindern. Wir haben uns dafür entschieden, sowohl Erwachsene als auch Kinder einzubeziehen, um unser Verständnis darüber zu verbessern, wie Unterschiede in der Krankheitsätiologie, den Praxismustern und dem konkurrierenden Todesrisiko (das bei Kindern mit ESKD selten ist) mit der Wahrscheinlichkeit eines Abbruchs der Erhaltungsdialyse innerhalb eines Jahres zusammenhängen können der Therapieeinleitung in ambulanten Einrichtungen.

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Methoden

Studienpopulation und Datenquelle

Wir führten eine retrospektive Studie aller Personen durch, die zwischen dem 1. Januar 1996 und dem 31. Dezember 2015 mit der ambulanten Dialyse begonnen hatten, unter Verwendung von Daten aus dem USRDS, dem nationalen ESKD-Register. Demografische Merkmale, die zugeschriebene Ursache von ESKD, Versicherung, Postleitzahl, Datum von ESKDonset und Rasse und ethnische Zugehörigkeit (kategorisiert als Nicht-Hispanic White [NHW], Hispanic, Non-His Panic Black [NHB], Asiat oder andere). Vorfall ESKD wurden aus dem Medical Evidence Form (MEDEVAC) der Centers for Medicare & Medicaid Services 2728 (CMS-2728) und der PATIENTEN-Datei im USRDS entnommen. Zipcode wurde verwendet, um das mittlere Haushaltseinkommen der Patientennachbarschaften unter Verwendung von Werten aus dem American Community Survey zwischen 2006 und 2010 zu bestimmen [20]. Die anfängliche ESKD-Behandlungsmodalität (Peritonealdialyse versus Hämodialyse) wurde zum ersten ESKD-Diensttermin gemäß der RXHIST-Datei (Behandlungshistorie) bestimmt. Wir untersuchten den zeitlichen Zusammenhang zwischen dem Kalenderjahr des Dialysebeginns und der GenesungNiereFunktionmit kubischen Splines.

Definition von Genesung und Abbruch der Erhaltungsdialyse

Patienten werden innerhalb des USRDS registriert, nachdem der Anbieter ihren ESKD-Status durch Einreichung der CMS-2728 MEDEVID-Datei bestätigt hat, die innerhalb von 45 Tagen nach Beginn der Dialyse erforderlich ist. Die RXHIST-Datei führt Daten aus Medicare Claims, CROWNWeb (ein Datenverwaltungssystem, über das Medicare-zertifizierte Dialyseeinrichtungen Metriken an CMS melden), das CMS-2728-Formular, das CMS-Todesmeldeformular und die Transplantation des Organbeschaffungsnetzwerks für Transplantationen zusammen Dateien, um den Behandlungsstatus im Laufe der Zeit sequenziell zu aktualisieren [21]. Wir verwendeten die RXHIST-Dateien, um die anfängliche ESKD-Behandlungsmodalität, das Datum des Beginns der chronischen Dialyse und Änderungen der Behandlungsmodalität, einschließlich der Beendigung der Dialyse, zu ermitteln. Jeder Patient, der ein ausgefülltes CMS-2728-Formular hatte, kam für die Aufnahme in die Studie infrage.

Die Patienten galten als genesenNierefunktionieren, wenn sie alle der folgenden Bedingungen erfüllten: (1) es wurde festgestellt, dass sie sich erholt habenNiereFunktiongemäß der RXHIST-Datei und hatte innerhalb von 90 Tagen nach dem Datum der Genesung keine Episode mit Wiederaufnahme der Dialyse; (2) der Patient ist nicht innerhalb von 90 Tagen nach Beendigung der Dialysebehandlung gestorben (und möglicherweise aus der Dialysetherapie ausgetreten); und (3) der Patient erhielt innerhalb von 90 Tagen nach Beendigung der Dialyse keine Nierentransplantation. Ein 90--tägiger dialysefreier Zeitraum war erforderlich, damit die Genesung den Definitionen gemäß USRDS entspricht (der auch einen 90--tägigen Zeitraum der Dialyseunabhängigkeit erfordert) [21]. Patienten, die zu irgendeinem Zeitpunkt ein Transplantat erhielten, wurden zensiert, da es selbst bei einer Wiederherstellung der Nierenfunktion nach einer Nierentransplantation schwierig wäre, die native Nierenfunktion von der Allotransplantatfunktion zu unterscheiden.

Die Nachbeobachtung begann mit der ersten Episode des Dialysebeginns gemäß der RXHIST-Datei (und erforderte keine vorab festgelegte Dauer der Dialyse für die Aufnahme in unsere Studie) und endete am Datum der renalen Genesung, des Todes, 365 Tage nach Beginn der Dialyse oder Datum der administrativen Zensur (31. Dezember 2016). Wir haben uns entschieden, uns darauf zu konzentrierenNiereErholung, die innerhalb von 1 Jahr nach Beginn der ambulanten Dialyse auftrat, da die Erholungsraten der Nierenfunktion danach gering waren. In Sensitivitätsanalysen untersuchten wir jedoch auch Prädiktoren für das Ergebnis der Genesung zu jedem Zeitpunkt der Studiennachbeobachtung.

Prädiktoren für die Wiederherstellung der Nierenfunktion

Wir untersuchten zunächst die Merkmale von Patienten, die bei Kindern die Nierenfunktion wiedererlangten, im Vergleich zu Erwachsenen. Zu den interessierenden Merkmalen gehörten Alter (als 6-Kategorievariable), Geschlecht, Rasse, Versicherungstyp, die Hauptursache für ESKD, mittleres Nachbarschaftseinkommen, anfängliche ambulante Behandlungsmodalität (Hämodialyse oder Peritonealdialyse), Kalenderzeitraum (unterteilt in 5-Jahresintervalle), Region der USA (Westen, Nordosten, Süden und Mittlerer Westen) und mittleres Nachbarschaftseinkommen. Als nächstes verwendeten wir Fine- und Gray-Modelle, um die Prädiktoren für die Wiederherstellung der Nierenfunktion zu untersuchen, einschließlich der oben aufgeführten Kandidatenvariablen sowohl in univariablen als auch in multivariablen Analysen. Multivariable Modelle umfassten die oben aufgeführten Kovariaten und komorbide Zustände, darunter koronare Herzkrankheit, bösartige Erkrankungen, Herzinsuffizienz, Bluthochdruck, Diabetes, periphere Gefäßerkrankungen, Schlaganfall, Tabakkonsum und Drogenkonsum, wie im CMS-2728-Formular angegeben. In diesen Modellen wurde die Zeit ab der ersten ambulanten Dialysebehandlungssitzung gestartet (und wir verlangten nicht, dass Patienten mindestens 90 Dialysetage haben, um in die Studie aufgenommen zu werden), der Tod wurde als konkurrierendes Ereignis behandelt und die Nachsorge wurde zensiert bei Transplantation oder administrativ 1 Jahr nach der ersten ambulanten Dialysebehandlung. Bemerkenswert, Hazard Ratios<1 in="" these="" models="" indicate="" negative="" outcomes="" (lower="" likelihood="" of="" recovery="" of="" kidney="" function)="" in="" this="" study.="" for="" these="" models,="" we="" included="" both="" adults="" and="" children="" in="" the="" same="" model="" so="" that="" comparisons="" could="" be="" made="" across="" the="" entire="" age="" spectrum.="" we="" also="" compared="" children=""><18 years)="" and="" adults="" (18years="" or="" older)="" as="" a="" 2-category="" predictor="" to="" determine="" the="" overall="" risk="" of="" recovery="" in="" univariable="" and="" multivariable="" analysis,="" adjusted="" for="" the="" same="" covariates="" as="" described="">

Als nächstes testeten wir auf Unterschiede in den Zusammenhängen zwischen verschiedenen Merkmalen und dem Genesungsrisiko bei Kindern im Vergleich zu Erwachsenen, indem wir die Wechselwirkung zwischen Geschlecht, Rasse, Ursache der Nierenerkrankung, Erstbehandlungsmodalität, Versicherungsart, mittlerem Einkommen, Kalenderjahr des Dialysebeginns, und Region der USA mit Alter zum Zeitpunkt der Dialyseeinleitung (<18 years="" versus="" ≥18years)="" in="" unadjusted="" models.="" for="" factors="" where="" we="" found="" statistically="" significant="" interactions(p="" <="" 0.05),="" we="" then="" repeated="" our="" fine="" and="" gray="" analyses="" stratified="" by="" whether="" the="" patient="" was="" a="" child="" or="" an="" adult="" at="" the="" time="" of="" dialysis="" initiation="" to="" understand="" how="" these="" factors="" differed="" among="" these="" populations="" in="" their="" association="" with="" recovery.="" we="" did="" not="" test="" for="" interactions="" between="" comorbidities="" given="" the="" low="" prevalence="" of="" comorbid="" conditions="" in="" the="" pediatric="">

Subgruppenanalysen bei Diagnosen mit hohen Wiederherstellungsraten der Nierenfunktion

Wir identifizierten die zugeschriebenen Ursachen der ESKD mit den höchsten Wiederherstellungsraten der Nierenfunktion bei Kindern und Erwachsenen. Für jede dieser Diagnosen haben wir die mediane Zeit bis zur Genesung bei Kindern und Erwachsenen separat für diejenigen bestimmt, die die Nierenfunktion wiedererlangt haben, und auch den Anteil, der sich nach 30, 90 und 180 Tagen der Nachbeobachtung erholt hat.

Zeitliche Trends bei der Wiederherstellung der Nierenfunktion

Um zeitliche Trends bei der Wiederherstellung der Nierenfunktion zu untersuchen, modellierten wir die Zeit als kubischen Spline mit Knoten bei 2000, 2004, 2008 und 2012 in linearen Regressionsmodellen, wobei das Ergebnis der durchschnittliche Anteil der Patienten war, die sich innerhalb eines Jahres nach Beginn der Dialyse erholten . Wir haben diese Analysen getrennt für Kinder und Erwachsene und für Patienten mit ESKD durchgeführt, die entweder auf eine akute tubuläre Nekrose (ATN) oder eine akute interstitielle Nephritis (AIN) zurückzuführen sind, die die beiden Diagnosen mit den höchsten Genesungsraten bei Kindern und Erwachsenen waren.

Als nächstes wiederholten wir unsere linearen Regressionsmodelle mit der Zeit als kubischem Spline und Erholung als Ergebnis, stratifizierten unsere Modelle jedoch danach, ob der Patient früh (10 ml/min/1,73 m2) oder spät mit der Dialyse begann (<10 ml/min/1.73="" m2)="" in="" adults="" and="" children="" separately.="" we="" determined="" the="" egfr="" at="" dialysis="" initiation="" using="" the="" creatinine-based="" ckd-epi="" equation="" in="" adults="" [22]="" and="" schwartz="" equation="" [23]="" in="" children.="" serum="" creatinine="" is="" routinely="" reported="" on="" the="" cms-2728="" form,="" which="" asks="" providers="" to="" certify="" the="" latest="" creatinine="" value="" within="" 45="" days="" prior="" to="" the="" most="" recent="" episode="" of="" dialysis="" initiation.="" for="" egfr="" determination,="" any="" serum="" creatinine="" reported="" more="" than="" 7="" days="" after="" dialysis="" initiation="" was="" set="" as="">

Das Institutional Review Board der University of California San Francisco betrachtet diese Studie nicht als Forschung an Menschen und verzichtet auf die Anforderung einer ethischen Genehmigung. Die Analysen wurden in STATA 16 (Stata, Texas, USA) durchgeführt und von einem separaten Analysten unter Verwendung von SAS 9.4 (SAS Institute, North Carolina, USA) verifiziert. Aufgrund längerer Laufzeiten für einige Analysen haben wir eine recheneffizientere Methode verwendet, um die konkurrierenden Risikoanalysen durchzuführen. Dies besteht aus der Vorverarbeitung der Daten, der Berechnung zeitabhängiger Gewichte und der Verwendung von standardmäßigen Proportional-Hazards-Routinen von Cox, die die Gewichte enthalten [24,25].

Unser Analyseplan wurde a priori während eines Treffens zwischen Koautoren mit dem Ziel festgelegt, die Unterschiede in der Wiederherstellung der Nierenfunktion innerhalb eines Jahres nach Beginn der Dialyse bei Erwachsenen und Kindern zu untersuchen. Spline-basierte Analysen zur Untersuchung zeitlicher Trends bei der Wiederherstellung der Nierenfunktion wurden nach Abschluss der Hauptanalysen hinzugefügt, da erkannt wurde, dass sich diese Assoziationen im Laufe der Zeit geändert haben könnten. Ursprünglich sah der Analyseplan vor, die Wiederherstellung der Nierenfunktion nur innerhalb von 1 Jahr nach Beginn der Dialyse zu untersuchen, aber auf Wunsch der Gutachter während der Überarbeitung verlängerten wir die Nachbeobachtung zur Wiederherstellung bis zum Ende des Studienzeitraums und fügten dies als zusätzliche Analyse hinzu . Diese Studie wird gemäß den Richtlinien zur Stärkung der Berichterstattung über Beobachtungsstudien in der Epidemiologie (STROBE) (S1-Checkliste) gemeldet.

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Ergebnisse

Prädiktoren für die Wiederherstellung der Nierenfunktion bei Erwachsenen und Kindern

Wir haben 1.953.881 Erwachsene identifiziert, die zwischen 1996 und 2015 mit der ambulanten Dialyse begonnen haben. Insgesamt betrug das Durchschnittsalter der Erwachsenenkohorte 63 ± 15,2 Jahre, 44 Prozent waren Frauen, 28 Prozent NHB und 13 Prozent Hispanoamerikaner. Von diesen Patienten erlangten 83.302 (4,3 Prozent) eine ausreichende Nierenfunktion zurück und konnten innerhalb eines Zeitraums von 1- Jahren von der Dialyse unabhängig werden, und weitere 12.360 (0,6 Prozent) Patienten erlangten eine ausreichende Nierenfunktion zurück, um die Dialyse während längerer Term Follow-up bis zum Ende der Studie. Bei den Genesenden betrug die mediane Zeit bis zur Wiederherstellung der Nierenfunktion in der Kohorte der Erwachsenen 73 Tage (Interquartilbereich [IQR] 43 bis 132). Ungefähr 22 Prozent starben (N=439,552) vor der Wiederherstellung der Nierenfunktion innerhalb eines Zeitraums von 1- Jahren.

Wir identifizierten 14.372 Kinder, die zwischen 1996 und 2015 mit der Dialyse begannen. Insgesamt betrug das Durchschnittsalter der pädiatrischen Kohorte 10,3 ± 5,9 Jahre, 45 Prozent waren Mädchen, 25 Prozent NHB und 27 Prozent Hispanoamerikaner. Von diesen Patienten erholten sich 547 (3,8 Prozent) innerhalb eines Zeitraums von 1- Jahren von einer ausreichenden Nierenfunktion und wurden von der Dialyse unabhängig. Ungefähr 4 Prozent der Kinder starben (N=586), bevor sich die Nierenfunktion innerhalb eines Zeitraums von 1- Jahren erholte. Die mediane Zeit bis zur Erholung der Nierenfunktion in der pädiatrischen Kohorte betrug 100 [IQR 56 bis 189] Tage, wenn eine Erholung eintrat.

Innerhalb von 3 Monaten nach Beginn der Dialyse erhielten 5,8 Prozent der Kinder (N=831) und 0,5 Prozent der Erwachsenen (N=8,790) eine Nierentransplantation. Innerhalb eines Jahres nach Beginn der Dialyse erhielten 30,3 Prozent der Kinder (N=4,350) und 2,4 Prozent der Erwachsenen (N=47,201) eine Nierentransplantation. Ungefähr 71 Prozent (N=1.384.412) der Erwachsenen und 62 Prozent der Kinder (N=8.889) wurden administrativ zensiert, da sie nach 1 Jahr Nachbeobachtung keinen interessierenden Endpunkt erreichten. Der Anteil der Kinder und Erwachsenen, die sich innerhalb verschiedener Zeiträume erholt haben, ist in S1 Abb.

Die Merkmale von Erwachsenen und Kindern, die ihre Nierenfunktion wiedererlangten, sind in Tabelle 1 dargestellt. Qualitativ gesehen war ein größerer Anteil der Erwachsenen, die sich erholten, jünger, eher NHW, männlich und hatten mit größerer Wahrscheinlichkeit eine ambulante Therapie mit Hämodialyse begonnen (im Vergleich zu Peritonealdialyse). ) als diejenigen, die die Nierenfunktion nicht wiedererlangten. Qualitativ gesehen war ein größerer Anteil der Kinder, die sich erholten, auch jünger, aber eher von NHB oder einer anderen Rasse und weiblich (Tabelle 1). Obwohl der Beginn der Hämodialyse als anfängliche Behandlungsmethode bei Kindern auch mit einer stärkeren Genesung verbunden war als der Beginn mit der Peritonealdialyse, erholte sich bei einem höheren Anteil der Kinder, die mit der ambulanten Peritonealdialyse begannen (3,5 Prozent , N=243), die Nierenfunktion im Vergleich zu Erwachsenen (1,4 Prozent , N=2,115, Tabelle 1).

Subgruppenanalysen bei Diagnosen mit hohen Wiederherstellungsraten der Nierenfunktion

Die zugeschriebenen Ursachen für Nierenerkrankungen mit der höchsten Genesungsinzidenz bei Erwachsenen waren AIN (33 Prozent, N=1,381) und ATN (29 Prozent, N=14,380, Tabelle 1). Bei Erwachsenen mit diesen Diagnosen betrug die mediane Zeit bis zur Genesung bei denen, die sich erholten, 49 [IQR 31 bis 83] bzw. 58 [IQR 36 bis 98] Tage.

Die zugeschriebenen Ursachen für Nierenerkrankungen bei Kindern mit der höchsten Genesungsrate waren ATN (18 Prozent, N=54), AIN (N<11) followed="" by="" glomerulonephritis="" (5%,="" n="278," table="" 1).="" the="" median="" time="" to="" recovery="" among="" those="" who="" recovered="" with="" these="" diagnoses="" were="" 136="" days="" [iqr="" 48="" to="" 229],="" 32="" days="" [iqr="" 17="" to="" 46],="" and="" 93="" days="" [iqr="" 51="" to="" 176],="">

Prädiktoren der Genesung bei Erwachsenen im Vergleich zu Kindern

Insgesamt erholten sich Kinder nach Berücksichtigung des konkurrierenden Todesrisikos mit geringerer Wahrscheinlichkeit als Erwachsene (unadjustierte Analysen: Sub-Hazard-Ratio [Sub-HR] 0,95; 95-Prozent-KI 0 0,87 bis 1,03; p=0,24; angepasste Analysen: Sub-HR 0,81 [95-Prozent-KI 0,74 bis {{19} }.89]; p < 0,001).="" in="" anbetracht="" des="" gesamten="" altersspektrums="" war="" eine="" genesung="" wahrscheinlicher="" im="" 0-=""><5-year-old age="" groups="" (sub-hr="" 1.04;="" 95%="" ci="" 0.88="" to="" 1.23,="" p="0.64)," although="" this="" did="" not="" reach="" statistical="" significance,="" and="" less="" likely="" in="" the="" 5-="" to=""><13-year-old (sub-hr="" 0.63;="" 95%="" ci="" 0.52="" to="" 0.76,="" p="" <="" 0.001)="" and="" 13-="" to=""><18-year-old age="" groups="" (sub-hr="" 0.64;="" 95%="" ci="" 0.56="" to="" 0.73,="" p="" <="" 0.001)="" in="" adjusted="" analyses="" (table="" 2).="" female="" sex="" (sub-hr="" 0.98;="" 95%="" ci="" 0.96="" to="" 0.99,="" p="" <="" 0.001),="" nhb="" (sub-hr="" 0.52;="" 95%="" ci="" 0.51="" to="" 0.53,="" p="" <="" 0.001),="" and="" hispanic="" groups="" (sub-hr="" 0.66;95%="" ci="" 0.64="" to="" 0.67;="" p="" <="" 0.001),="" those="" starting="" treatment="" with="" peritoneal="" dialysis="" (sub-hr="" 0.34;="" 95%="" ci="" 0.32="" to="" 0.35,="" p="" <="" 0.001),="" those="" with="" urologic/cystic/congenital="" causes="" of="" kidney="" disease="" (sub-hr="" 0.08;="" 95%="" ci="" 0.08="" to="" 0.09,="" p="" <="" 0.001)="" or="" diabetes="" (sub-hr="" 0.09;="" 95%="" ci="" 0.09="" to="" 0.10,="" p="" <="" 0.001),="" and="" residence="" in="" the="" northeastern="" part="" of="" the="" us="" (sub-hr="" 0.72;="" 95%="" ci="" 0.70="" to="" 0.74,="" p="" <="" 0.001)="" were="" predictors="" associated="" with="" lower="" recovery="" rates="" in="" the="" overall="" population="" in="" multivariable="" models="" (table="" 2).="" similar="" findings="" were="" noted="" in="" sensitivity="" analyses="" when="" we="" extended="" follow-up="" to="" end="" of="" the="" study="" (s1="">

Allerdings unterschieden sich einige Prädiktoren für die Genesung bei Erwachsenen und Kindern (das Vorhandensein einer Wechselwirkung wurde nachgewiesen), wie in Tabelle 3 gezeigt. Wohingegen Frauen ein geringeres Heilungsrisiko hatten als Männer (Sub-HR 0,97; 95 Prozent-KI { {5}}.96 bis 0.99, p < 0.001),="" hatten="" mädchen="" ein="" höheres="" heilungsrisiko="" als="" jungen="" (sub-hr="" 1,47="" ;="" 95-prozent-ki="" 1,22="" bis="" 1,76,="" p="">< 0.0{{30}}1;="" tabelle="" 2).="" obwohl="" nhb-erwachsene="" weniger="" wahrscheinlich="" die="" nierenfunktion="" wiedererlangen="" als="" nhw-erwachsene="" (sub-hr="" 0.52;="" 95-prozent-ki="" 0.51="" bis="" 0.53,="" p="">< {{5{="" {53}}}}.001),="" gab="" es="" keinen="" statistisch="" signifikanten="" unterschied="" zwischen="" den="" genesungsraten="" bei="" nhb-="" und="" nhw-kindern="" (sub-hr="" 1.00;="" 95-prozent-ki="" 0.79="" bis="" 1.27,="" p="0.98)." der="" beginn="" der="" ambulanten="" dialyse="" mit="" peritonealdialyse="" war="" im="" vergleich="" zur="" hämodialyse="" sowohl="" bei="" kindern="" als="" auch="" bei="" erwachsenen="" mit="" einem="" geringeren="" heilungsrisiko="" verbunden,="" aber="" die="" effektstärke="" war="" bei="" erwachsenen="" im="" vergleich="" ausgeprägter="" (sub-hr="" 0,33;="" 95-prozent-ki="" 0,31="" bis="" 0,34,="" p="">< 0,001).="" mit="" kindern="" (sub-hr="" 0,65;="" 95-prozent-ki="" 0,54="" bis="" 0,79,="" p="">< 0,001).="" ähnliche="" ergebnisse="" wurden="" festgestellt,="" als="" das="" ergebnis="" der="" genesung="" bis="" zum="" ende="" der="" studie="" verfolgt="" wurde="">

Zeitliche Trends bei der Wiederherstellung der Nierenfunktion bei Erwachsenen im Vergleich zu Kindern

Als wir zeitliche Trends bei der Wiederherstellung der Nierenfunktion bei Erwachsenen untersuchten, wurde festgestellt, dass die Wiederherstellung der Nierenfunktion im Jahr 2010 einen qualitativen Höhepunkt erreichte und in der letzten 5- Kalenderperiode abnahm (Abb. 1A). Bei Kindern wurden qualitativ ähnliche Trends festgestellt, aber das Ausmaß der Verbesserung der Genesungsraten vor 2010 war qualitativ weniger ausgeprägt als bei Erwachsenen (Abb. 1B).

Die Trends bei der Wiederherstellung der Nierenfunktion waren bei Erwachsenen statistisch signifikant unterschiedlich (sub-HR 1,90; 95-Prozent-KI 1,86 bis 1,95, p < 0.0{="" {51}}1)="" versus="" kinder="" (sub-hr="" 1,49;="" 95-prozent-ki="" 1,15="" bis="" 1,92,="" p="0,002)" im="" zeitraum="" 2006="" bis="" 2010="" (tabelle="" 3)="" sowie="" im="" zeitraum="" 2011="" bis="" 2015="" (="" sub-hr="" 1,75;="" 95-prozent-ki="" 1,71="" bis="" 1,79,="" p="">< 0,001="" bei="" erwachsenen="" versus="" sub-hr="" 1,05;="" 95-prozent-ki="" 0,80="" bis="" 1,38,="" p="0,73" bei="" kindern).="" insbesondere="" hatten="" kinder="" im="" letzten="" 5--jahreszeitraum="" (2011="" bis="" 2015)="" kein="" statistisch="" signifikant="" höheres="" risiko="" für="" eine="" wiederherstellung="" der="" nierenfunktion="" (sub-hr="" 1,05;="" 95-prozent-ki="" 0,80="" bis="" 1,38;="" p="" {{55="" }}.73)="" im="" vergleich="" zu="" kindern,="" die="" zwischen="" 1996="" und="" 2000="" mit="" der="" dialyse="" begannen="">

Zusammenhang zwischen zeitlichen Erholungstendenzen und dem Zeitpunkt des Dialysebeginns bei höherer versus niedrigerer eGFR

Wir haben weiter qualitativ untersucht, ob sich die zeitlichen Trends bei der Wiederherstellung der Nierenfunktion bei denjenigen unterscheiden würden, die mit einer Dialyse mit höherer versus niedrigerer eGFR begonnen wurden. Wie in Abb. 2A und 2B gezeigt, war die Genesung bei denjenigen mit eGFR qualitativ geringer<10 ml/min/="" 1.73="" m2="" at="" dialysis="" initiation="" compared="" with="" those="" with="" earlier="" dialysis="" initiation="" (egfr="" ≥10="" ml/min/1.73="" m2,="" fig="" 2c="" and="" 2d).="" recovery="" rates="" improved="" initially="" for="" adults="" regardless="" of="" whether="" they="" underwent="" early="" or="" late="" initiation="" and="" subsequently="" declined="" over="" time="" as="" seen="" qualitatively="" in="" fig="" 2a="" and="" 2c.="" in="" contrast,="" recovery="" rates="" were="" stably="" low="" for="" children="" who="" started="" dialysis="" late="" and="" did="" not="" improve="" as="" substantially="" over="" time="" compared="" to="" children="" who="" started="" dialysis="" early="" as="" seen="" qualitatively="" in="" fig="" 2b="" and="">

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Diskussion

Viele Patienten, die eine ambulante Dialysetherapie beginnen, erkundigen sich nach ihren Möglichkeiten, die Dialyse im Laufe der Zeit abzubrechen. Allerdings haben sich nur wenige Studien darauf konzentriert, die Inzidenz, Prädiktoren und zeitlichen Trends der Genesung bei Patienten zu verstehen, die eine ambulante Dialysebehandlung erhalten. In dieser Studie untersuchten wir die Häufigkeit der Wiederherstellung der Nierenfunktion bei Personen, die in den letzten 2 Jahrzehnten eine ambulante Dialysebehandlung begonnen haben. Wir fanden heraus, dass insgesamt 4 Prozent der Bevölkerung, die mit der ambulanten Dialyse begannen, eine ausreichende Nierenfunktion wiedererlangten, um die Erhaltungsdialyse innerhalb eines Jahres abzubrechen. Die Erholungsraten lagen innerhalb der ersten 30 Tage nach Beginn der Dialyse zwischen 10 und 15 Prozent, aber fast die Hälfte der Patienten, die ihre Nierenfunktion wiedererlangten, tat dies innerhalb von 90 Tagen nach Beginn der Dialyse. Nur wenige Patienten erholten sich nach 180 Tagen ambulanter chronischer Dialyse. Erwachsene erholten sich wahrscheinlicher und wurden im Vergleich zu Kindern dialyseunabhängiger, aber in beiden Populationen waren ATN und AIN mit den höchsten Genesungsraten verbunden, und diese Genesungsraten betrugen je nach Kalenderjahr der Studie 25 bis 45 Prozent . Die Genesungsraten unterschieden sich jedoch je nach Ätiologie der Nierenerkrankung.

Obwohl wir die Hypothese aufgestellt hatten, dass Kinder aufgrund ihrer geringeren Prävalenz altersbedingter Komorbiditäten und einer geringeren Wahrscheinlichkeit einer lang andauernden CKD ein besseres Potenzial für die Wiederherstellung der Nierenfunktion hätten, fanden wir niedrigere Genesungsraten im ambulanten Bereich bei Kindern im Vergleich zu Erwachsenen . Unterschiede in den Praxismustern bei erwachsenen und pädiatrischen Ärzten können die beobachteten Unterschiede im Genesungsrisiko bei Erwachsenen und Kindern erklären. In der Pädiatrie besteht möglicherweise eine größere Tendenz, Patienten mit dialysepflichtigem AKI stationär auf Genesung zu überwachen (anstatt diese Patienten in ambulante Dialyseeinheiten zu entlassen), da es logistisch schwierig sein kann, ambulante Dialyseeinheiten zu finden, die dazu bereit sind Behandlung jüngerer Kinder (außerhalb großer akademischer Zentren) [26]. Es kann auch weniger Druck geben, Kinder aus der stationären in die ambulante Versorgung zu entlassen, insbesondere angesichts der Komplexität der ESKD-Versorgung im ambulanten Bereich und der erforderlichen Schulung für pädiatrische Betreuer. Darüber hinaus wurde ein größerer Anteil der Kinder mit ESKD in unserer Kohorte mit Peritonealdialyse behandelt, was sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen ein Risikofaktor für die Nichtheilung war. Da Peritonealdialysekatheter möglicherweise schwieriger zu platzieren und zu entfernen sind als getunnelte Hämodialysekatheter, sind Anbieter bei der Verwendung der Peritonealdialyse als Behandlungsmethode möglicherweise konservativer, es sei denn, Patienten haben starke Anzeichen einer Erkrankung im Endstadium. Wir erkennen jedoch an, dass einige pädiatrische Zentren die Peritonealdialyse als akute Behandlungsmethode im Rahmen von AKI anbieten (was in der Erwachsenenpraxis in den USA weniger verbreitet ist) [27].

Wir stellten auch Unterschiede in der Genesung nach Rasse in der erwachsenen und pädiatrischen Population fest. Bei Erwachsenen hatten NHB-Personen im Vergleich zu NHW-Personen eine geringere Genesungswahrscheinlichkeit, aber diese Rassenunterschiede wurden bei Kindern nicht beobachtet. Es ist wahrscheinlich, dass sozioökonomische Faktoren wie der Zugang zu Versicherungen und routinemäßiger Gesundheitsversorgung vor ESKD zu diesen Beobachtungen beitragen können, da Kinder in der Regel eine allgemeine Gesundheitsversorgung und einen besseren Zugang zur Versorgung haben [28, 29]. Der stetige Rückgang der Wiederherstellung der Nierenfunktion nach 2012 steht im Einklang mit politischen Klarstellungen, die möglicherweise die Akzeptanz von Patienten mit AKI für eine Dialysebehandlung in ambulanten Einrichtungen zwischen 2012 und 2017 weiter abgeschreckt haben. Der Rückgang der Genesungsraten begann jedoch bereits vor Beginn dieser Politikänderung im Jahr 2012, deren Gründe unklar sind. In der US-Bevölkerung [30] wurde im Laufe der Zeit ein stetiger Anstieg der Zahl der Patienten festgestellt, die nach AKI eine Dialyse erhalten [21]. Angesichts der verbesserten Überlebensrate dialysepflichtiger AKI-Patienten bis zur Krankenhausentlassung [31] ist es möglich, dass dies zu den besseren Erholungsraten der Nierenfunktion bis 2010 beigetragen hat [11]. Dieser Trend war jedoch bei den Dialysepatienten mit einer eGFR von über 10 ml/min/1,73 m2 sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen bemerkenswert. Die häufig unvorhersehbare Natur der CKD-Progression kann einige Ärzte dazu veranlassen, konservativ früh mit der Dialyse zu beginnen, und bei diesen Patienten kann ein geringerer Erholungsgrad erforderlich sein, um die Dialyse beenden zu können. Wir erkennen an, dass eine Klarstellung der Richtlinie, die betonte, dass Medicare-Patienten, die wegen AKI in ambulanten Dialyseeinrichtungen in den USA behandelt werden, ihre ambulanten Behandlungen nicht erstattet bekommen würden, im Jahr 2012 veröffentlicht wurde [11,12]. Diese Präzisierung der Medicare-Zahlungsrichtlinien hat möglicherweise die Entlassung stationärer Patienten aus dem Krankenhaus verzögert, die ansonsten für eine ambulante Behandlung bereit gewesen wären, während sie auf die Wiederherstellung der Nierenfunktion gewartet hätten, und könnte möglicherweise zu einer Verringerung der Wiederherstellungsrate der Nierenfunktion in ambulanten Einrichtungen danach beitragen.

Unsere Studie hat praktische und politische Implikationen. Erstens müssen Nephrologen möglicherweise frühere und häufigere persönliche Besuche in Dialyseeinheiten, wachsamere Beurteilungen der verbleibenden Nierenfunktion und Änderungen in den Praxismustern (z. B. Vermeidung von übermäßiger Ultrafiltration und intradialytischer Hypotonie) für die Untergruppe, die sich möglicherweise erholt, in Betracht ziehen Nierenfunktion [32–34]. Darüber hinaus kann der häufige Druck, festzustellen, ob eine Person ESKD hat, zu einer Fehlklassifizierung von Patienten und einer unangemessenen Nutzung von Ressourcen führen, wie z. B. Transport- und Versicherungsleistungen, die mit der Diagnose von ESKD einhergehen können. Ob neuere Richtlinienänderungen, die nun die Erstattung von Dialyseleistungen für AKI in ambulanten Einrichtungen ermöglichen, zeitliche und Praxismusteränderungen beeinflusst haben, bleibt abzuwarten [34].

Zu den Stärken unserer Studie gehören die große Größe der nationalen Kohorte, die Aktualität der Daten und die Einbeziehung einer rassisch und ethnisch vielfältigen Gruppe von Erwachsenen und Kindern. Unsere Nachbeobachtung der Teilnehmer ist auch länger als die meisten früheren Studien, die hauptsächlich monozentrische Studien waren und möglicherweise nur begrenzte Daten zu den Langzeitergebnissen von Patienten nach Beginn der Dialyse im ambulanten Bereich haben. Zu den Einschränkungen gehören potenzielle Fehler in den Daten und fehlende Daten aus den CMS-2728-Formularen, die möglicherweise zu einer möglichen Fehlklassifizierung von Prädiktoren für die Genesung und zu fehlenden Daten darüber geführt haben, ob nach AKI nephrotoxische Mittel verwendet wurden, was die Wiederherstellung der Nierenfunktion verzögert haben könnte. Uns fehlen substanzielle Daten zur Versorgung von Patienten vor Beginn der Dialyse, und wir sind nicht in der Lage, klar abzugrenzen, ob Patienten zu Beginn der CKD und anschließend AKI entwickelt haben, oder die genaue Art des Verlaufs der Nierenfunktion vor Beginn der Dialyse. Wir glauben, dass unsere Studienpopulation Patienten mit schwererer AKI umfasst, die weiterhin ambulant dialysiert werden mussten, und daher lassen sich unsere Ergebnisse nicht auf Patienten verallgemeinern, die möglicherweise eine AKI entwickelt und ihre Nierenfunktion vor der Entlassung aus dem Krankenhaus wiedererlangt haben, oder auf Patienten in anderen Ländern, in denen eine Dialyse durchgeführt wird Pflege kann von der in den USA abweichen. Wir erkennen auch an, dass mit den jüngsten Richtlinienänderungen in Bezug auf die Kostenerstattung für die Dialyse von Patienten mit AKI möglicherweise Änderungen bei der Versorgung von Patienten mit AKI aufgetreten sind, was die Anwendbarkeit unserer Ergebnisse nach solchen Richtlinienänderungen einschränken kann. Schließlich kann angesichts des Beobachtungscharakters unserer Daten eine Restverwirrung vorhanden sein.

Zusammenfassend stellen wir fest, dass bei 4 Prozent der Patienten, bei denen eine ESKD festgestellt wurde, eine Wiederherstellung einer angemessenen Nierenfunktion zum Abbruch der ambulanten Dialyse auftritt. Eine engmaschige Überwachung der Patienten innerhalb der ersten 6 Monate nach Beginn der Dialyse kann sinnvoll sein, insbesondere bei Patienten mit ATN, AIN oder bei Kindern mit Glomerulonephritis. Weitere Studien sind erforderlich, um Faktoren zu verstehen, die die Chancen auf eine Wiederherstellung der Nierenfunktion im ambulanten Bereich verbessern können, und es sind Strategien erforderlich, um das Heilungspotenzial zu maximieren.

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