Genesung der Nieren nach akuter Nierenschädigung mit Dialysepflicht

Genesung der Nieren nach akuter Nierenschädigung mit Dialysepflicht

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Einführung:

Nachdialysepflichtig akutNiereVerletzung, Nieren-Wiederherstellungvon ausreichendNiereFunktionzu unterbrechenDialyseist ein wichtiges klinisches und patientenorientiertes Ergebnis. Vorhersage der Wahrscheinlichkeit vonNieren-Wiederherstellungbei einzelnen Patienten ist ein häufiges Dilemma.

Methoden:

Diese Kohortenstudie untersuchte alle erwachsenen Mitglieder von Kaiser Permanente Northern California, die Erfahrungen damit gemacht habenakutNiereVerletzungzwischen Januar 2009 und September 2015 und hatte eine stationäre Sterblichkeit von vorhergesagt<20%. candidate="" predictors="" included="" demographic="" characteristics,="" comorbidities,="" laboratory="" values,="" and="" medication="" use.="" we="" used="" logistic="" regression="" and="" classification="" and="" regression="" tree="" (cart)="" approaches="" to="" develop="" and="" cross-validate="" prediction="" models="" for="">Nieren-Wiederherstellung.

Ergebnisse:

Unter 2214 Patienten mitakutNiere Verletzung, das Durchschnittsalter betrug 67,1 Jahre, 40,8 Prozent waren Frauen und 54,0 Prozent waren Weiße; 40,9 Prozent der Patienten erholten sich. Patienten, die sich erholten, waren jünger, hatten zu Studienbeginn höhere geschätzte glomeruläre Filtrationsraten (eGFR) und Hämoglobinwerte vor der Aufnahme und hatten mit geringerer Wahrscheinlichkeit eine frühere Herzinsuffizienz oder eine chronische Lebererkrankung. Schrittweise logistische Regression, angewendet auf Bootstrap-Proben, identifizierte die eGFR zu Studienbeginn, den Hämoglobinspiegel vor der Aufnahme, chronische Lebererkrankungen und das Alter als die am häufigsten mit dem Absetzen verbundenen PrädiktorenDialyseinnerhalb von 90 Tagen. Unser endgültiges logistisches Regressionsmodell mit diesen Prädiktoren hatte einen Korrelationskoeffizienten zwischen beobachteten und vorhergesagten Wahrscheinlichkeiten von 0,97 mit einem c-Index von 0,64. Ein alternativer CART-Ansatz übertraf das logistische Regressionsmodell nicht (c-Index 0,61).

Fazit:

Wir haben ein sparsames Vorhersagemodell für entwickelt und kreuzvalidiertNieren-WiederherstellungnachakutNiereVerletzungmit ausgezeichneter Kalibrierung unter Verwendung routinemäßig verfügbarer klinischer Daten. Die bescheidene Unterscheidung des Modells schränkt jedoch seinen klinischen Nutzen ein. Weitere Forschung ist erforderlich, um bessere Vorhersagewerkzeuge zu entwickeln.

SCHLÜSSELWÖRTER:Dialyse, Dialyse-erfordern, Nierenfunktion, akutNiereVerletzung, renale Genesung

akutNiereVerletzungist eine schwere akute Erkrankung, die 3 bis 13 Prozent der kritisch kranken Patienten betrifft. Obwohl die Sterblichkeit im Krankenhaus bei Patienten mitakutNiereVerletzungzurückgegangen ist, bleibt ein beträchtlicher Teil der Überlebenden übrigDialyse-abhängig zum Zeitpunkt der Krankenhausentlassung und darüber hinaus.NierenWiederherstellungnachakutNiereVerletzung, definiert als die Rückgabe von ausreichendNiereFunktionzu unterbrechenDialyse, ist ein wichtiges klinisches und patientenorientiertes Ergebnis. Obwohl die meisten Patienten mit normaler GrundlinieNiereFunktionschließlich erholen, wenn sie überlebenakutNiereVerletzungKrankenhausaufenthalt, viele Patienten mitakutNiereVerletzungErfahrungakutNiereVerletzungeiner chronischen Nierenerkrankung (CKD) überlagern und sich nicht erholen.

Vorhersage vonNieren-Wiederherstellungnach Beginn derakutNiereVerletzungist ein häufiges Dilemma, mit dem Patienten, ihre Familien und Ärzte verschiedener Fachrichtungen konfrontiert sind, von Nephrologen bis hin zu Intensivmedizinern, Krankenhausärzten und Hausärzten. Es hat sich gezeigt, dass Ausgangs-eGFR, Proteinurie, Alter, Diabetes mellitus und Komorbiditätsbelastung die Wahrscheinlichkeit beeinflussenNieren-Wiederherstellung. Das einzige veröffentlichte Vorhersagemodell wurde von Srisawat et al. konstruiert, die herausfanden, dass der Charlson-Komorbiditätsindex und der APACHE-II-Score Prädiktoren waren. Ihre Studie war jedoch klein (n ¼ 76) und schloss nur hochselektierte Teilnehmer ein, die an einer klinischen Studie teilnahmen, die Patienten mit vorbestehender chronischer Nierenerkrankung im Stadium 4 oder 5 ausschloss, sodass die Generalisierbarkeit aus mehreren Gründen eingeschränkt war. Insgesamt Daten zur Naturgeschichte vonakutNiereVerletzungsind variabel, und es ist schwierig zu wissen, ob ein einzelner Patient mitakutNiereVerletzungWird sich erholen.

Die Fähigkeit zur VorhersageNieren-Wiederherstellunggenauer könnte möglicherweise die Beratung und Entscheidungsfindung sowohl im stationären als auch im ambulanten Bereich leiten. Viele Krankenhauspatienten mitakutNiereVerletzungFragen Sie nach ihren ChancenNieren-Wiederherstellungnoch vor der Einleitung akutDialyse, und einige können den Start ablehnenDialyseinsgesamt, wenn sie verstehen, dass die ChancenNieren-Wiederherstellungsind sehr niedrig und sie werden wahrscheinlich für den Rest ihres Lebens auf Dialyse angewiesen sein. Eine genaue Vorhersage der Genesung würde Entscheidungen über den Zugang zur Dialyse für Patienten mit informierenakutNiereVerletzung: sowohl kurzfristig die Wahl zwischen temporären als auch getunnelten Kathetern und mittelfristig der Zeitpunkt der Fistel- oder Transplantatplatzierung. Verbesserte prognostische Fähigkeiten würden auch den Zeitpunkt der ambulanten Behandlung beeinflussenDialyseStuhlplatzierung (d. h. Festlegung einer Zeit und eines Ortes für ambulante Behandlungen).Dialyse), was sich möglicherweise auf die Krankenhausaufenthaltsdauer auswirken könnte. Im ambulanten Bereich, wenn Patienten Verfahren in Betracht ziehen, die sich verlängern könnenakutNiereVerletzung(z. B. Verabreichung von jodiertem Kontrastmittel), die Fähigkeit zur VorhersageNieren-Wiederherstellungwürde Patienten und ihren Anbietern helfen, Risiken und Nutzen angemessen abzuwägen. Aus Forschungssicht würden verbesserte prognostische Fähigkeiten eine gezielte Aufnahme von Patienten mit ermöglichenakutNiereVerletzungdie eine vernünftige Chance habenNieren-Wiederherstellungin Studien, in denen potenzielle Behandlungen getestet werden.

Es gibt derzeit keine validiertenakutNiereVerletzung der NiereWiederherstellungVorhersagemodelle und Expertengremien haben diese Wissenslücke als Haupthindernis für die Verbesserung der Ergebnisse in dieser gefährdeten Bevölkerungsgruppe identifiziert. Unser Ziel war es, mithilfe einer vielfältigen, gemeinschaftsbasierten Kohorte ein Vorhersagemodell für zu entwickelnNieren-WiederherstellungnachakutNiereVerletzungdas würde für den klinischen Alltag gelten.

Diese Studie wurde von den institutionellen Prüfgremien von KPNC und der University of California, San Francisco, mit dem Verzicht auf eine Einverständniserklärung aufgrund der Art der Studie genehmigt.

METHODEN

Quellpopulation

The source population was based within Kaiser Per- Permanente Northern California (KPNC), a large, integrated health care delivery system that provides comprehensive care for >4,4 Millionen Mitglieder. Diese Patienten wurden in 21 Krankenhäusern von Kaiser Permanente behandelt (ergänzender Anhang S1). Die KPNC-Mitgliedschaft ist sehr repräsentativ für die umliegende lokale und landesweite Bevölkerung. Nahezu alle Aspekte der Pflege werden durch das elektronische Krankenaktensystem von KPNC erfasst, das in stationäre, Notaufnahme- und ambulante Pflegeeinrichtungen integriert ist.

Diese Studie wurde von den institutionellen Prüfgremien von KPNC und der University of California, San Francisco, mit dem Verzicht auf eine Einverständniserklärung aufgrund der Art der Studie genehmigt.

Studienbeispiel

Wir führten eine retrospektive Kohortenstudie aller erwachsenen (Alter größer oder gleich 18 Jahre) KPNC-Mitglieder durch, die sich entwickeltenakutNiereVerletzungzwischen dem 1. Januar 2009 und dem 30. September 2015 und die mindestens 12 aufeinanderfolgende Monate Krankenversicherungsmitgliedschaft und Apothekenleistungen vor dem Index-Krankenhausaufenthalt hatten, um eine angemessene Erfassung relevanter Komorbiditäten, Labortests und der Verwendung verschreibungspflichtiger Medikamente sicherzustellen. Für diese Analyse haben wir die Patienten als Patienten klassifiziertakutNiereVerletzungwenn sie sich während des Krankenhausaufenthalts einer Nierenersatztherapie (RRT; akute intermittierende Hämodialyse und/oder kontinuierliche RRT) unterzogen haben, ohne dass vor der Aufnahme eine chronische RRT vorlag, und die stationäre Serum-Kreatinin-Spitzenkonzentration größer oder gleich 50 Prozent des Ausgangswerts vor der Aufnahme (definiert als die höchste kürzlich durchgeführte ambulante Messung außerhalb der Notaufnahme zwischen 7 und 365 Tagen vor der Aufnahme). Eine chronische RRT vor der Aufnahme wurde durch ein umfassendes KPNC-Behandlungsregister für End-Stage Renal Disease (ESRD) festgestellt, das den Beginn und das Ende von RRT-Behandlungen und Datum(en) der Nierentransplantation verfolgt. Wir schlossen Patienten mit eGFR-Ausgangswerten aus<15 ml/min="" per="" 1.73="">²(weil es in diesem eGFR-Bereich schwierig ist, wahr zu unterscheidenakutNiereVerletzungvom Fortschreiten einer schweren chronischen Nierenerkrankung) oder prognostizierte Wahrscheinlichkeit einer stationären Sterblichkeit größer oder gleich 20 Prozent unter Verwendung eines KPNC-validierten Risiko-Scores (weil das Problem vonNieren-Wiederherstellungist nur bei Patienten mit klinisch relevantakutNiereVerletzungdie wahrscheinlich den akuten Krankenhausaufenthalt überleben werden, und auch um analytische Probleme zu reduzieren, die eingeführt werden, wenn der Tod danach als ein Zustand der "Nicht-Genesung" interpretiert werden kannakutNiereVerletzung). Wir führten auch zwei Sensitivitätsanalysen durch: eine, die Patienten mit einer prognostizierten Wahrscheinlichkeit einer stationären Mortalität von größer oder gleich 20 Prozent nicht ausschloss, und eine, die Serumkreatinin anstelle von eGFR verwendete.

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NierenWiederherstellungNachakutNiereVerletzung

Das primäre Ergebnis war dieNieren-Wiederherstellungvon EingeborenenNiereFunktionnachakutNiereVerletzung, definiert als RRT-Unabhängigkeit innerhalb von 90 Tagen nach RRT-Beginn und Überleben für mehr als oder gleich 4 Wochen nach RRT-Abbruch. Patienten, die die RRT innerhalb von 4 Wochen nach dem 90--Tages-Cutoff abbrachen, wurden über 90 Tage hinaus beobachtet, um zu bestätigen, dass sie für den Mindestzeitraum von 4- Wochen am Leben blieben. Wir haben den Status nach 90 Tagen verwendet, da bei Patienten üblicherweise angenommen wird, dass sie ESRD haben, wenn sie verbleibenDialyse-abhängig für mehr als oder gleich 90 Tage. Wir verlangten, dass die Patienten am Leben und ausgeschaltet warenDialysefür mehr als oder gleich 4 Wochen, um eine mögliche Fehlklassifizierung von Personen zu reduzieren, die die Behandlung abgebrochen habenDialysewegen Pflegeentzug.NierenWiederherstellungkönnte während der Initialisierung auftretenakutNiereVerletzungKrankenhausaufenthalt oder im ambulanten Bereich nach Krankenhausentlassung. Wir verankerten unsere Analyse basierend auf dem Datum des Beginns der RRT (anstelle der Entlassung aus dem Krankenhaus oder einem anderen Datum), um sie enger mit der natürlichen Geschichte des Patienten zu verknüpfenakutNiereVerletzungEpisode und nicht von anderen äußeren Faktoren, die die Dauer des Krankenhausaufenthalts beeinflussen können.

Kovariaten

Demografische Merkmale (z. B. Alter, Geschlecht, selbstberichtete Rasse und ethnische Zugehörigkeit) wurden aus Gesundheitsplandatenbanken erhalten. Relevante Komorbiditäten wurden durch diagnostische oder prozedurale Internationale Klassifikation der Krankheiten, neunte Revisionscodes definiert und mit Labortestergebnissen, ambulanten Vitalzeichen und verschriebenen Medikamenten unter Verwendung elektronischer Patientendaten ergänzt, die auf der Ebene des einzelnen Patienten bereinigt und verknüpft wurden Kaiser Permanente Virtual Data Warehouse wie zuvor beschrieben und validiert. Der Vitalstatus des Patienten wurde anhand umfassender Informationen aus den administrativen und klinischen Datenbanken des Gesundheitsplans, Berichten von Mitgliedervertretern, Vitalstatusdateien der Sozialversicherungsbehörde und Sterbeurkundeninformationen des Bundesstaates Kalifornien bestimmt.39,40 Demografische Merkmale und stationäre Laborwerte wurden am Datum der RRT gemessen Einleitung fürakutNiereVerletzung, and baseline outpatient laboratory values and vital signs were measured 7 to 365 days before admission. For variables that had missing data, a category for missingness was created for each of those variables. Variables with >20 Prozent der fehlenden Werte wurden nicht in den Modellierungsprozess aufgenommen.

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Statistischer Ansatz

Analysen wurden unter Verwendung von SAS, Version 9.3 (SAS Inc., Cary, NC) und Salford Predictive Modeler, Version 8.2 (Salford Systems, San Diego, CA) durchgeführt. Baseline-Charakteristika wurden quer verglichenNieren-WiederherstellungGruppen, die Varianzanalysen für kontinuierliche Variablen und x2-Tests für kategoriale Variablen verwenden.

Wir haben zunächst eine multivariable logistische Regressionsanalyse zur Vorhersage von durchgeführtNieren-WiederherstellungnachakutNiereVerletzung, mit den folgenden Kandidatenprädiktoren: Alter, Geschlecht, selbstberichtete Rasse und ethnische Zugehörigkeit, Raucherstatus, Einnahme von Medikamenten vor der Aufnahme, vorbestehende Komorbiditäten (Herzinsuffizienz, koronare Herzkrankheit, früherer ischämischer Schlaganfall, periphere arterielle Verschlusskrankheit, Vorhofflimmern, Mitral- oder Aortenklappen Krankheit, venöse Thromboembolie, Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Dyslipidämie, frühere gastrointestinale Blutung im Krankenhaus, Schilddrüsenerkrankung, chronische Lebererkrankung, chronische Lungenerkrankung, Demenz, Depression) und Risikoscore für die Mortalität bei stationären Patienten.26 Weitere mögliche Prädiktoren umfassten die folgenden Variablen vor der Aufnahme: Körper Massenindex, systolischer Blutdruck, High-Density- und Low-Density-Lipoproteinspiegel vor der Aufnahme, eGFR (unter Verwendung der Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration-Kreatiningleichung41), Teststreifen-Proteinuriespiegel, Hämoglobinspiegel und Thrombozytenzahl. Body-Mass-Index, systolischer Blutdruck vor der Aufnahme und alle laborbasierten Variablen wurden als ordinale kategoriale Variablen behandelt (Aufteilungen zwischen den Kategorien sind in den Tabellen 1 und 2 dargestellt; ähnliche Ergebnisse wurden erzielt, wenn diese Kovariaten als kontinuierliche Variablen behandelt wurden). Um wichtige Prädiktoren zu identifizieren, haben wir zunächst 1000 zufällige Stichproben der analytischen Kohorte durch Bootstrap-Resampling mit Ersatz generiert und dann eine automatisierte schrittweise logistische Regression für jede Stichprobe durchgeführt. Prädiktoren, die durch schrittweise Regression in mindestens 75 Prozent der Bootstrap-Stichproben ausgewählt wurden, wurden in das endgültige Modell aufgenommen. Anschließend haben wir eine 10-fache Kreuzvalidierung verwendet, um vorhergesagte Wahrscheinlichkeiten von zu generierenNieren-Wiederherstellungfür jeden Patienten, die verwendet wurden, um einen c-Index zu berechnen und Kalibrierungsstatistiken zu erstellen. Schließlich wurden Modellparameterschätzungen und Wahrscheinlichkeitsverhältnisse für den endgültigen Satz von Prädiktoren durch ein logistisches Regressionsmodell unter Verwendung der vollständigen analytischen Kohorte generiert.

Wir haben auch a priori geplant, eine CART-Analyse für durchzuführenNieren-Wiederherstellungda nicht bekannt war, ob diese Methode klinisch nützlichere Ergebnisse liefern würde als der logistische Regressionsansatz.42 Mögliche Prädiktoren waren die gleichen wie diejenigen, die in der logistischen Regressionsanalyse verwendet wurden. CART behandelte alle Laborwerte als kontinuierliche Variablen und optimal ausgewählte Schnittpunkte, um den Informationsverlust zu minimieren. Es wurden keine Grenzen für eine minimale Knoten- oder Terminalgröße festgelegt. Die Bäume wurden mithilfe der integrierten 10--fachen Kreuzvalidierung beschnitten und optimiert, um die relative Fehlklassifizierung von Fällen zu minimieren und gleichzeitig vor Überanpassung zu schützen. C-Indizes, eine Verwirrungsmatrix und eine charakteristische Empfängerbetriebskurve wurden erzeugt, um die Leistung des endgültigen Entscheidungsbaums zu bewerten.

ERGEBNISSE

Kohortenzusammenstellung und Baseline-Charakteristika

Wir identifizierten zunächst 13.213 erwachsene Patienten, die eine stationäre RRT erhielten. Nach dem Ausschluss von Patienten, die chronisch erhieltenDialysevor dem Krankenhausaufenthalt volljährig waren<18 years,="" had="" unknown="" gender,="" had=""><12 consecutive="" months="" of="" membership="" or="" drug="" coverage="" before="" the="" index="" hospitalization="" had="" no="" baseline="" serum="" creatinine="" concentration,="" had="" baseline="" egfr="">150 bzw<15 ml/min="" per="" 1.73="">², hatte eine prognostizierte Wahrscheinlichkeit einer stationären Sterblichkeit von größer oder gleich 20 Prozent oder hatte<50% increase="" in="" peak="" inpatient="" serum="" creatinine="" concentration="" compared="" with="" preadmission="" baseline,="" we="" had="" a="" final="" analytic="" cohort="" of="" 2214="" patients="" with="">akutNiereVerletzung(Abbildung 1).

Das Durchschnittsalter betrug 67,1 Jahre, 40,8 Prozent waren Frauen und 54,0 Prozent waren Weiße. Insgesamt erholten sich 905 (40,9 Prozent) Patienten innerhalb von 90 Tagen nach Beginn der RRT. Von den Patienten, die sich nicht erholten, starben 731 (55,8 Prozent) noch im RuhezustandDialyse-abhängig. Ausgewählte Prädiktorenkandidaten sind in Tabelle 1 dargestellt; die verbleibenden zusätzlichen Prädiktorenkandidaten sind in der Ergänzungstabelle S1 angegeben. Verglichen mit Patienten, die sich nicht erholten, waren Patienten, die sich erholten, jünger und hatten weniger wahrscheinlich eine Vorgeschichte von Herzinsuffizienz oder chronischer Lebererkrankung. Diejenigen, die sich erholten, hatten einen höheren Body-Mass-Index, eine höhere Ausgangs-eGFR, weniger Proteinurie und einen höheren Hämoglobinspiegel vor der Aufnahme (Tabelle 1).

Logistische Regression

In 1000 bootstrap samples of the analytic cohort, 4 predictors were chosen by stepwise regression in >75 Prozent der Proben: eGFR zu Studienbeginn (vor Aufnahme) (alle 1000 Proben), Hämoglobinwert vor Aufnahme (954 Proben), chronische Lebererkrankung in der Anamnese (863 Proben) und Alter (802 Proben) . Der c-Index eines Modells mit diesen Prädiktoren, der unter Verwendung beobachteter und vorhergesagter Werte aus der 10--fachen Kreuzvalidierung erhalten wurde, betrug 0,64. Der Korrelationskoeffizient (R) zwischen beobachteten und vorhergesagten Wahrscheinlichkeiten vonNieren-Wiederherstellung, aufgetragen nach Dezil der vorhergesagten Wahrscheinlichkeit vonNieren-Wiederherstellung, war hoch bei 0,97 (Abbildung 2). VorhergesagtNieren-WiederherstellungWahrscheinlichkeiten reichten von 9 Prozent bis 22 Prozent im untersten Dezil bis 58 Prozent bis 66 Prozent im höchsten Dezil. Unter Verwendung der vollständigen analytischen Kohorte erhielten wir Odds Ratios fürNieren-Wiederherstellungfür die 4 ausgewählten Prädiktoren unter Verwendung der logistischen Regression (Tabelle 2).

In unserer Sensitivitätsanalyse, die Patienten mit einer prognostizierten Wahrscheinlichkeit einer stationären Mortalität von größer oder gleich 20 Prozent nicht ausschloss, wurden dieselben Prädiktoren unter Verwendung unseres Bootstrapping- und Kreuzvalidierungsansatzes ohne signifikante Änderung von c ausgewählt -Index (0,645).

In einer zusätzlichen Sensitivitätsanalyse unterschieden sich die Ergebnisse nicht wesentlich, wenn die Serumkreatininkonzentration anstelle von eGFR (c-Index 0.646) verwendet wurde und dieselben Prädiktoren ausgewählt wurden.

CART-Analyse

Der endgültige Entscheidungsbaum umfasste 4 Knoten: eGFR größer oder gleich 30 ml/min pro 1,73 m2, Hämoglobin vor der Aufnahme<12.0 g/l,="" preadmission="" platelet="" count="" ≥150,000/ml,="" and="" history="" of="" diabetes="" mellitus="" (figure="" 3).="" cart="" subdivided="" the="" cohort="" into="" 5="" risk="" groups="" with="">Nieren-WiederherstellungWahrscheinlichkeiten reichen von 25,6 Prozent bis 52,7 Prozent. Der aus der 10--fachen Kreuzvalidierung erhaltene c-Index war 0,61.

FAZIT

Wir haben ein sparsames logistisches Regressionsmodell für entwickelt und kreuzvalidiertNieren-WiederherstellungnachakutNiereVerletzungunter Verwendung von Variablen, die in der klinischen Praxis routinemäßig verfügbar sind. Unseres Wissens ist unsere Studie die erste, die a entwickeltNieren-WiederherstellungVorhersagemodell, das klinische Daten aus einer vielfältigen, gemeinschaftsbasierten Kohorte verwendet. Obwohl neu, einfach zu verwenden und mit einer ausgezeichneten Kalibrierung (dh der Fähigkeit, das absolute Risiko genau vorherzusagen), zeigte unser Modell nur eine bescheidene Unterscheidung, was seine klinische Nützlichkeit einschränkt.

Wir glauben, dass die enttäuschende Diskriminierung unseres Modells unterstreicht, wie schwierig es ist, relativ zwischen Patienten mit höheren und niedrigeren Chancen zu unterscheidenNieren-Wiederherstellungin einer realen klinischen Umgebung unter Verwendung von Informationen, die Ärzten derzeit zur Verfügung stehen. Dieses Ergebnis stimmt vollständig mit unserem jüngsten Bericht überein, dass sich ungefähr 1 von 24 Patienten, die im US Renal Data System als Patienten mit ESRD registriert wurden, erholte, um die Behandlung abzubrechenDialyseund wahrscheinlich hatteakutNiereVerletzungstattdessen fälschlicherweise als dauerhaftes Nierenversagen eingestuft. Dieses Dilemma hat Auswirkungen auf Bevölkerungsebene, insbesondere in den Vereinigten Staaten, wo Erstattungsrichtlinien fürDialyseDienstleistungen haben sich in der Vergangenheit je nachdem, ob ein Patient als habend bezeichnet wird, unterschiedlich entwickeltakutNiereVerletzungoder ESRD. Die Zentren für Medicare- und Medicaid-Dienste stellten nur die Erstattung wieder herDialysevorgesehenakutNiereVerletzungambulante Patienten im Jahr 2017 und Zahlungen für qualifizierte Bewohner von Pflegeeinrichtungen mitakutNiereVerletzungerst 2018 begonnen. Darüber hinaus gab es erhebliche Diskussionen darüber, ob Patienten mitakutNiereVerletzungsollten in das ESRD-Qualitätsanreizprogramm aufgenommen werden, was sich auf Zahlungen an ESRD-Einrichtungen auswirkt. Weil ein optimales klinisches Management von Patienten mitakutNiereVerletzungund Patienten mit ESRD unterscheiden, haben sich die American Society of Nephrology und die Renal Physicians Association nachdrücklich dagegen ausgesprochen, Patienten mit einzubeziehenakutNiereVerletzungim ESRD Quality Incentive Program. Unsere Ergebnisse argumentieren, dass Richtlinien, die auf der Annahme beruhen, dass Ärzte zum Zeitpunkt der RRT-Initiierung genau vorhersagen können, ob ein Patient tatsächlich ESRD hat oder nicht, unklug und unrealistisch sein können. Ein besserer Ansatz könnte darin bestehen, diese diagnostische Ungewissheit zu erkennen und die Richtlinien entsprechend zu ändern, z. B. indem Ärzte gebeten werden, Patienten erst nach Ablauf eines bestimmten Zeitraums ESRD zu attestieren oder nicht.

Unsere Ergebnisse zeigen, dass ein jüngeres Alter und eine höhere Ausgangs-eGFR starke Prädiktoren dafür sindNieren-Wiederherstellungstehen im Einklang mit früheren Studien. Die Tatsache, dass eine chronische Lebererkrankung mit verringerten Chancen verbunden istNieren-Wiederherstellungkann auf eine beeinträchtigte Nierendurchblutung im Rahmen der hepatorenalen Physiologie zurückzuführen sein. Wir spekulieren, dass unser Befund einen höheren Hämoglobinspiegel vor der Aufnahme vorhersagtNieren-Wiederherstellungkann eine höhere eGFR vor der Aufnahme widerspiegeln (weil Hämoglobinspiegel und eGFR korrelieren können und unsere Hämoglobin-Kategorien enger waren als unsere eGFR-Kategorien) oder einen allgemein besseren Gesundheitszustand insgesamt.

Zu den Stärken unserer Studie gehört die große, zeitgenössische Kohorte von Patienten mitakutNiereVerletzungmit einer breiten demografischen Vielfalt. Obwohl die meisten anderen Studien nur Patienten auf Intensivstationen eingeschlossen haben, umfasste unsere Kohorte sowohl Patienten auf Intensivstationen als auch auf Krankenstationen in medizinischen Zentren in ganz Nordkalifornien. Das integrierte Gesundheitsversorgungssystem von KPNC bietet den Vorteil, dass es nachverfolgt werden kannNieren-Wiederherstellunglängs sowohl währendakutNiereVerletzungKrankenhausaufenthalt und im ambulanten Bereich nach Krankenhausentlassung. Darüber hinaus bietet es die einzigartige Möglichkeit, prästationäre Komorbiditäten, Medikamenteneinnahmen und Laborwerte zu ermitteln. Im Gegensatz dazu vieleakutNiereVerletzungIn epidemiologischen Studien wurden vor dem Krankenhausaufenthalt nur begrenzt wichtige klinische Kovariaten ermittelt. Wir haben strenge Kriterien zur Identifizierung verwendetakutNiereVerletzungFällen und achteten sorgfältig darauf, dass der Patient länger als oder gleich 4 Wochen danach überleben mussteDialyseAbsetzen, um eine Fehleinstufung von Pflegeentzug als zu vermeidenNieren-Wiederherstellung. Unser Ansatz der VerankerungNieren-Wiederherstellungaus der zeit vonDialyseDer Beginn der Krankenhausentlassung anstelle des Zeitpunkts der Krankenhausentlassung verbessert auch die Verallgemeinerbarkeit unserer Ergebnisse im Vergleich zu früheren Studien, da der Zeitpunkt der Krankenhausentlassung von sozialen und systembasierten Faktoren beeinflusst werden kann, die nichts mit dem natürlichen Verlauf von zu tun habenakutNiereVerletzung. Schließlich haben wir zwei Modellierungstechniken verwendet, um zu versuchen, unsere Fähigkeit zur Vorhersage zu verbessernNieren-Wiederherstellung.

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Mehrere Einschränkungen sind zu beachten. Weil vorhersagenNieren-Wiederherstellungnur klinisch relevant ist, sobald es den Patienten besser geht, typischerweise in der Auflösungsphase einer akuten Erkrankung, sollte die ideale Studienpopulation, in der eine Vorhersageregel abgeleitet werden soll, nur Patienten mit einschließenakutNiereVerletzungdie diesen Punkt in ihren Krankenhausaufenthalten erreichen. Es ist jedoch nicht möglich, dieses Stadium des Krankheitsverlaufs in großen Datenbankstudien wie der unseren zu identifizieren. Daher beschränkten wir unsere Studienpopulation auf die Untergruppe von Patienten mitakutNiereVerletzungdie klinisch ohne weiteres als Patienten ohne übermäßig hohes prognostiziertes stationäres Mortalitätsrisiko identifiziert werden konnten. Wir wollten unsere Studienpopulation nicht nur darauf beschränkenakutNiereVerletzungÜberlebenden, weil ein solcher Ansatz retrospektive Konditionierung verwenden würde. Wir verlangten, dass alle Fälle vonakutNiereVerletzungeinen Anstieg des Serumkreatinins von mehr als oder gleich 50 Prozent gegenüber dem Ausgangswert vor der Aufnahme aufweisen, um die Fehlklassifizierung einer progressiven CKD zu reduzierenakutNiereVerletzung. Infolgedessen haben wir jedoch möglicherweise einige Fälle von wahr ausgeschlossenakutNiereVerletzung(z. B. kann ein herzchirurgischer Patient, der postoperativ anurisch und volumenüberlastet ist, eine RRT in der Einstellung „wahr“ einleitenakutNiereVerletzungaber möglicherweise nicht diesen Schwellenwert erreichen, um in unsere Analyse aufgenommen zu werden). Wir haben definiertNieren-Wiederherstellungals dichotomes Ergebnis basierend auf der RRT-Abhängigkeit und schätzte das Ausmaß nicht abNieren-Wiederherstellung(z. B. vollständig vs. teilweiseNieren-Wiederherstellung). Obwohl funktionalNieren-WiederherstellungDarüber hinaus ist RRT-Abhängigkeit sicherlich wichtig, Definitionen fürNieren-Wiederherstellungsind variabel, und die Serum-Kreatininspiegel können durch Verdünnung aufgrund von Flüssigkeitsansammlungen und schwankender Kreatininproduktion beeinflusst werden, was eine Bewertung erforderlich machtNieren-Wiederherstellungals Veränderung der Serum-Kreatinin-Konzentration von vor zu nach der akuten Erkrankung weniger eindeutig. Darüber hinaus stellen die meisten Ärzte in der gegenwärtigen Praxis die Genesung nicht systematisch fest. Eine weitere Einschränkung unserer Studie war, dass sich nicht alle klinischen Details darauf bezogenakutNiereVerletzungKrankenhauseinweisungen waren möglich. Uns fehlten Informationen zur Ätiologie einer vorbestehenden CKD, Indikation für RRT-Beginn, anfängliche RRT-Modalität (z. B. intermittierende vs. kontinuierliche Therapie), physiologische Variablen zum Zeitpunkt des RRT-Beginns, einschließlich APACHE-Score und Urinausscheidung, stationärer Medikamenteneinnahme und Einstellung vonakutNiereVerletzung(z. B. Sepsis oder postoperative); Es gibt jedoch keine endgültigen Beweise dafürDialyseDauer,DialyseDosis, AuswahlDialyseMembran, RRT-Modalität, das Timing vonDialyseInitiierung oder Medikamente wie Diuretika sind mit Chancen verbundenNieren-Wiederherstellung. Obwohl die spezifische Ätiologie vonakutNiereVerletzungin unserem Datensatz ebenfalls nicht verfügbar war, zeigte eine vorherige Überprüfung der Krankenakten von KPNC durch einen staatlich geprüften Nephrologen ähnlicher Fälle, dass fast alle auf eine akute tubuläre Nekrose zurückzuführen waren. Wir konnten nicht untersuchen, ob der Charlson-Komorbiditätsindex und der APACHE-II-Score prädiktiv für warenNieren-Wiederherstellung, wie bereits berichtet, da nicht alle Komponenten verfügbar waren. Die überwiegende Mehrheit der Parameter dieser Scores wird jedoch im validierten KPNC-Sterblichkeitsscore für stationäre Patienten berücksichtigt, der stattdessen verwendet wurde. Obwohl wir einen 10--fachen Kreuzvalidierungsansatz verwendet haben, sollten unsere Ergebnisse schließlich in anderen externen Patientenpopulationen weiter validiert werden, die eine ähnlich große Vielfalt an soziodemografischen Merkmalen und Begleiterkrankungen aufweisen.

Zusammenfassend haben wir ein Vorhersagemodell für entwickelt und kreuzvalidiertNieren-WiederherstellungnachakutNiereVerletzung, aber unsere Ergebnisse bekräftigen die Notwendigkeit besserer klinischer Vorhersagewerkzeuge. Obwohl unser Modell eine hervorragende Kalibrierung aufweist, kann seine bescheidene Diskrimination die Komplexität der beeinflussenden Faktoren widerspiegelnNieren-Wiederherstellung. Die Hinzufügung ausgewählter Biomarker zu klinischen Parametern könnte sich in Zukunft als nützlich erweisen, um Vorhersagemodelle zu verbessern. Zukünftige Forschung ist erforderlich, um unsere Vorhersagefähigkeiten zu verbessern und potenzielle Behandlungen zu untersuchen, die diese verbessern oder beschleunigen könnenNieren-WiederherstellungnachakutNiereVerletzung.

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VERWEISE

Die Quelle ist von

Vorhersage der Nierenerholung danachDialyse-ErfordernAkutNiereVerletzungvon Lee, Benjamin JHsu, Chi-YuanParikh, Rishi et al. auf 2019-04-01.