Behandlung von Hyperkaliämie in Verbindung mit Antagonisten des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems

Antagonisten des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAASi) werden häufig bei der Behandlung von Patienten mit Bluthochdruck, Herzinsuffizienz, stabiler koronarer Herzkrankheit, chronischer Nierenerkrankung (CKD) und Diabetes eingesetzt und können die Inzidenz schwerer kardiovaskulärer Ereignisse und der Todesrisiko, Verringerung der Proteinurie und Schutz der Nierenfunktion bei Patienten mit Nierenerkrankungen. Hyperkaliämie ist eine der häufigsten Komplikationen von RAASi und ein unabhängiger Risikofaktor für die Gesamtmortalität, kardiovaskuläre Ereignisse, Krankenhausaufenthalte und die Aufnahme auf die Intensivstation.

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Eine große australische Studie zeigte, dass während einer medianen Nachbeobachtungszeit von 3,9 Jahren bei 20184 CKD-Patienten 9,9 Prozent eine Hyperkaliämie hatten [3,11/100 (Personenjahre)]; mit der geschätzten renalen reduzierten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) und erhöhtem Hyperkaliämierisiko nach RAASi-Behandlung. Verglichen mit Patienten mit einer eGFR von 45-59 ml/(min·1,73 m2) hatten diejenigen mit einer eGFR von < 15="" ml/(min·1,73="" m2)="" ein="" 3,5--fach="" erhöhtes="" risiko="" für="" eine="" hyperkaliämie.="" die="" inzidenz="" von="" hyperkaliämie="" bei="" patienten="" mit="" diabetischer="" nephropathie="" typ="" 2,="" die="" mit="" losartan="" allein="" behandelt="" wurden,="" betrug="" 18,4="" prozent,="" und="" bei="" patienten,="" die="" mit="" enalapril="" behandelt="" wurden,="" war="" die="" rate="" sogar="" 31,5="" prozent,="" so="" dass="" angiotensin-converting-enzyme-hemmer="" nicht="" empfohlen="" werden.="" in="" kombination="" mit="" angiotensin-ii-rezeptorantagonisten.="" die="" serumkaliumkonzentrationen="" (k="" plus="" )="" sollten="" bei="" hochrisikopatienten="" vor="" und="" nach="" der="" raasi-behandlung="" regelmäßig="" überwacht="" werden;="" die="" kdigo-leitlinien="" empfehlen,="" dass="" ckd-patienten="" innerhalb="" von="" 1="" woche="" nach="" beginn="" der="" behandlung="" mit="" raasi="" oder="" einer="" dosiseskalation="" die="" egfr="" beurteilen="" und="" die="" k="" plus="" -konzentrationen="" überwachen="">

Aufgrund von Hyperkaliämie haben viele Patienten die RAASi-Dosen reduziert oder abgesetzt, wodurch die von den Leitlinien empfohlene Höchstdosis zur Maximierung des Nutzens nicht erreicht wurde. Eine Studie berichtete, dass 74 Prozent der Patienten, die Mineralocorticoid-Rezeptor-Antagonisten (MRAs) aufgrund von Hyperkaliämie abbrachen, die MRA-Therapie im Folgejahr nicht wieder aufgenommen haben. Aus Angst vor Hyperkaliämie haben einige Patienten mit akutem Myokardinfarkt und Herzinsuffizienz RAASi nicht gemäß den Richtlinien oder in ausreichenden Dosen bei der Entlassung angewendet. Die Kohortenstudie ergab jedoch, dass nach Reduzierung der eGFR auf 30 ml/(min 1,73 m2) das Risiko für Mortalität oder schwere unerwünschte kardiovaskuläre Ereignisse bei denjenigen, die RAASi abbrachen, höher blieb als bei denen, die RAASi fortsetzten. In realen Studien entschieden sich mit RAASi behandelte CKD-Patienten und Patienten mit Herzinsuffizienz mit größerer Wahrscheinlichkeit dafür, die RAASi-Dosis nach einer Hyperkaliämie zu reduzieren.

Daher befürworten die Leitlinien, dass solche Patienten RAASi in ausreichenden Mengen verwenden sollten, wenn es Indikationen gibt; Wenn eine Hyperkaliämie auftritt, sollten sie rechtzeitig behandelt werden, und dann sollte die RAASi-Behandlung fortgesetzt (oder wieder aufgenommen) (Tabelle 1) und innerhalb der folgenden Woche erneut untersucht werden. K plus , gleichzeitig sollte eine kaliumarme Diät gegeben und andere potenzielle Risikofaktoren für eine Hyperkaliämie möglichst eindeutig entfernt werden (z. B. kombinierte Anwendung von Heparin, Betablockern, nichtsteroidalen Calcineurin). Hemmer, Cotrimoxazol, Pentamidin, kaliumsparende Diuretika usw.). Das Expertenkonsenstreffen der Heart Failure Association der European Society of Cardiology ist der Ansicht, dass Patienten mit Herzinsuffizienz angemessene Mengen von RAASi erhalten sollten und neue kaliumsenkende Medikamente zur Vorbeugung und Behandlung von Hyperkaliämie eingesetzt werden können.

In der Vergangenheit wurden kaliumsparende Diuretika klinisch häufig verwendet, um der durch RAASi verursachten chronischen Hyperkaliämie entgegenzuwirken, und ihre kaliumsenkende Wirkung war von der Nierenfunktion abhängig und konnte zu Komplikationen wie Hypovolämie, Hyperurikämie, Elektrolytstörungen und Nierenverschlechterung führen Funktion. Natriumpolystyrolsulfonat (SPS)-Kationenaustauscherharz kann mit Na plus im distalen Dickdarm ausgetauscht werden, um K plus , Ca 2 plus und Mg 2 plus zu kombinieren, aber die Einsetzzeit seiner kaliumsenkenden Wirkung variiert stark (mehrere Stunden bis mehrere Tage). Die kaliumsenkende Wirkung von Patienten ist nicht genau. Theoretisch kann 1,0 g SPS 1 mmol K plus binden, aber der tatsächliche Clearance-Effekt kann aufgrund der unvollständigen Freisetzung von Na plus in vivo geringer sein. Eine randomisierte kontrollierte Studie aus dem Jahr 2015 zeigte, dass eine 7-tägige SPS-Behandlung bei chronischer Nierenerkrankung mit leichter Hyperkaliämie wirksamer war als Placebo.

Häufige Nebenwirkungen von SPS umfassen Elektrolytstörungen (Hypomagnesiämie), Magen-Darm-Symptome (Übelkeit, Verstopfung, Durchfall) usw. Schwerwiegende Nebenwirkungen umfassen Darmgeschwüre, Blutungen, ischämische Kolitis und Darmperforation usw. Bei gleichzeitiger Verabreichung von Sorbitol. Die FDA empfiehlt, dass SPS bei Patienten mit aktiver Magen-Darm-Erkrankung oder kürzlich durchgeführter Darmoperation kontraindiziert ist. Um eine unselektive Adsorption anderer oraler Arzneimittel zu vermeiden, sollte orales SPS für 3 Stunden von anderen Arzneimitteln getrennt werden. Darüber hinaus kann die Freisetzung von Na plus in SPS die Volumenbelastung erhöhen, und Patienten mit dekompensierter Herzinsuffizienz, schwerer Hyperkaliämie und Ödemen sollten SPS mit Vorsicht anwenden, um das Kalium zu senken. Die empfohlene Dosis beträgt 15 g oral, 1-4 Mal/Tag oder 30-50 g Einlauf, 1-2 Mal/Tag.

Mehrere klinische Studien haben die Wirksamkeit und Sicherheit neuer kaliumsenkender Medikamente wie Natrium-Zirkonium-Cyclosilikat (SZC) bestätigt und bieten eine neue Option für die Prävention und Behandlung von RAASi-bedingter Hyperkaliämie. SZC ist ein selektives K+-bindendes Mittel, das nicht vom Körper absorbiert wird, Na+ und H+ im gesamten Darmtrakt freisetzt, K+ und NH4+ bindet, den Mg2+-Spiegel nicht beeinflusst, das Bikarbonat im Serum erhöht und auch vorteilhaft ist für Behandlung von Hyperkaliämie. Aufgrund seiner hohen Selektivität für Kalium und seiner Fähigkeit, Kalium im gesamten Darm zu binden, übt es eine schnelle kaliumsenkende Wirkung aus. SZC 1,0g kann mit etwa 3 mmol K plus kombiniert werden und wirkt 1 Stunde nach Einnahme des Medikaments. Die mittlere Zeit bis zum Erreichen eines normalen Kaliumspiegels im Serum beträgt 2,2 Stunden, und 98 Prozent der Patienten haben innerhalb von 48 Stunden ein normales Kaliumplus. In einer Studie, die in der Notaufnahme durchgeführt wurde, erhielten Patienten mit K plus größer oder gleich 5,8 mmol/l SZC (10 g × 3-mal innerhalb von 10 Stunden) in Kombination mit Insulin und Glukose, und K plus nahm ab durchschnittlich um 0,72 mmol/L innerhalb von 2 Stunden. L.

Die häufigsten Nebenwirkungen von SZC waren Ödeme (5,7 Prozent) und Hypokaliämie (4,1 Prozent). Die Freisetzung von Na plus aus SZC kann auch das potenzielle Risiko von Ödemen, Bluthochdruck und Herzinsuffizienz erhöhen. Bei Patienten, bei denen das Risiko einer Flüssigkeitsüberladung besteht, sollten Anzeichen von Ödemen überwacht und die Natriumzufuhr und die gleichzeitige Einnahme von Diuretika, falls erforderlich, angepasst werden. Einige Studien haben gezeigt, dass SZC das QTc-Intervall verlängern kann, aber nicht die Inzidenz von Arrhythmien erhöht, die möglicherweise mit der schnellen Abnahme des Serum-K-Plus-Spiegels zusammenhängen. SZC wird vom Magen-Darm-Trakt gut vertragen, wird jedoch nicht für Patienten mit schwerer Obstipation, postoperativen Darmstörungen, Darmverschluss oder Inkarzeration empfohlen. Die empfohlene Anfangsdosis beträgt 10 g 3-mal täglich und wird dann auf 5 g/Tag geändert, nachdem K plus normal ist (normalerweise 24 bis 48 h), und die Erhaltungsdosis wird gemäß K plus titriert.

Zusammenfassend sollten Patienten mit therapeutischen Indikationen RAASi in angemessenen Dosen erhalten, um den Nutzen zu maximieren, aber K plus sollte vor, während der Behandlung und bei Dosiserhöhung überwacht werden, insbesondere bei Patienten mit schwerer CKD. Neue kaliumsenkende Medikamente wie SZC bieten mehr Optionen für die Prävention und Behandlung von RAASi-bedingter Hyperkaliämie, aber ihre Therapietreue und hohen Kosten müssen noch geklärt werden.