Sind Androgene bei der Belastungsinkontinenz wichtig?

Einführung

Die männliche Harninkontinenz kann in Stressharninkontinenz (SUI), Dranginkontinenz (UUI) aufgrund einer überaktiven Blase (OAB) oder gemischte Harninkontinenz unterteilt werden. Diese können sich negativ auf die Lebensqualität des Patienten auswirken, zu psychischen Belastungen und finanziellen Belastungen führen. Ein Anstieg des intraabdominalen Drucks kann SUI verursachen. Gemäß den Empfehlungen der American Urological Association sollten Patienten mit vorrangiger gemischter Harninkontinenz oder UUI gemäß der Richtlinie der American Urological Association zur überaktiven Blase (1) untersucht und behandelt werden. Dieses Kapitel konzentriert sich auf die Wirkung von Androgenen auf chirurgische Eingriffe bei männlicher Stressharninkontinenz.

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Belastungsinkontinenz bei Männern

Belastungsinkontinenz bei männlichen Patienten ist in der Regel eine Folgeerkrankung der Behandlung von Prostatakrebs oder benigner Prostatahyperplasie (2). Die Leitlinie 2019 der American Urological Association (AUA)/Society of Urodynamics, Female Pelvic Medicine & Urogenital Reconstruction (SUFU) für Inkontinenz nach Prostatabehandlung deckt die Behandlung von Patienten ab, die nach radikaler Prostatektomie, Strahlentherapie und Behandlung von gutartigen Harninkontinenz entwickelt haben Prostatahyperplasie (1).

Inkontinenz kann auch durch eine Operation oder ein Trauma im Beckenbereich verursacht werden. Patienten mit störendem SUI können bereits sechs Monate nach der Prostatabehandlung behandelt werden, wenn sich die Inkontinenz trotz konservativer Therapie nicht bessert. Ansonsten bessert sich die Inkontinenz insgesamt 12 Monate nach der Operation. Wenn es 12 Monate nach der Operation immer noch vorhanden ist, kann zu diesem Zeitpunkt eine Behandlung angeboten werden. Harnröhrenschlingen für Männer können eine Option für Patienten mit leichter oder mittelschwerer Harninkontinenz sein, die keiner Bestrahlung unterzogen wurden (3).

Für Patienten mit mittelschwerer oder schwerer Harninkontinenz und für Patienten, die einer Bestrahlung unterzogen wurden, ist ein künstlicher Harnsphinkter (AUS) eine Option. Bemerkenswert ist, dass Patienten mit leichtem bis mittelschwerem SUI möglicherweise eine schwerere Inkontinenz haben, was die Bedeutung einer gründlichen körperlichen Untersuchung unterstreicht (4). Patienten, die sich für die Platzierung eines AUS entscheiden, sollten über die entsprechenden körperlichen und kognitiven Fähigkeiten zur Bedienung des Implantats verfügen (1). Patienten mit einer Infektion oder Erosion eines AUS oder einer Schlinge sollten sich einer akuten Explantation mit verzögertem Ersatz unterziehen.

Bedeutung von Androgenen für die Wundheilung der Harnröhre

Zuvor gab es Kontroversen hinsichtlich der Testosteron-Supplementierung bei pädiatrischen Patienten vor der Reparatur einer Hypospadie, da angenommen wurde, dass eine Operation bei erhöhter Gewebevaskularität und Penislänge einfacher sein könnte (5). Ein auf Sprague-Dawley-Ratten basierendes Tiermodell wurde entwickelt, um die Auswirkungen von Androgenen auf die Harnröhrenheilung nach einer Operation weiter zu untersuchen (5). Dieses Modell umfasste kastrierte Ratten vor der Pubertät, um eine präpubertäre Umgebung aufrechtzuerhalten, die noch keinen Androgenen ausgesetzt war.

Die Versuchsgruppe von Ratten erhielt eine intramuskuläre Injektion von Testosteroncypionat (3 mg/kg) und wurde mit einer Kontrollgruppe von Ratten ohne Nahrungsergänzung verglichen. Beide Gruppen wurden einer Urethroplastik unterzogen. Es wurde festgestellt, dass die Anwesenheit von Testosteron die Penislänge verlängert und die Operationszeit verkürzt. Es wurde auch festgestellt, dass es die Entzündungsreaktion und die Dauer der Entzündungsphase steigerte, worauf auch eine verlängerte Proliferationsphase und eine insgesamt verzögerte Heilung der Harnröhre folgten (5). Es wurde festgestellt, dass bei kastrierten Ratten, denen erneut Testosteron verabreicht wurde, die Gewebevaskularität zunahm. Somit kann die Anwesenheit oder Abwesenheit von Androgenen die Geweberegeneration verändern

Künstliche Harnschließmuskelerosion und Hypogonadismus

Wie kürzlich diskutiert, kann ein niedriger Testosteronspiegel mit einer verminderten Gewebevaskularität verbunden sein. Androgene verleihen wichtige Gefäßfunktionen und werden mit der Regulierung des Gefäßumbaus und der Angiogenese nach ischämischen Ereignissen in Verbindung gebracht (5). Es wird daher angenommen, dass Hypogonadismus das Risiko einer AUS-Erosion erhöht. AUS bietet eine umlaufende Kompression der Harnröhre, um diese zu verschließen.

Dadurch wird ein Harnaustritt verhindert. Bemerkenswert ist, dass die Kompression nur für 60–90 Sekunden angehoben wird und der Patient dann den Harnlassen möchte. Dies führt dazu, dass die Kompression nur wenige Minuten am Tag entlastet wird. Diese Kompression kann zu Erosion führen. Weitere Risikofaktoren für eine Erosion sind vorangegangene Harnröhrenoperationen und Strahlentherapien (6). Strahlung löst eine Mikroangiopathie aus, und bei einer Harnröhrenoperation wird der Corpus spongiosum durchtrennt, wodurch die Blutversorgung der Harnröhre unterbrochen wird.

Es wurde eine retrospektive Beobachtungsstudie durchgeführt, in der 53 Patienten untersucht wurden, die sich einer AUS-Implantation unterzogen hatten (5). Bei diesen Patienten wurde innerhalb von zwei Jahren nach der AUS-Operation ein Testosteronstatus festgestellt, der entweder normogonadal oder hypogonadal war. Es wurde festgestellt, dass ein niedriger Testosteronspiegel der einzige unabhängige Risikofaktor für die Erosion der AUS-Manschette ist, was zu einem {{2}fachen Risiko führt (5).

Neunzig Prozent aller AUS-Erosionen traten bei hypogonadalen Patienten auf, und das Risiko einer Erosion nahm mit der Zeit zu, was bei fast allen Patienten mit Hypogonadismus innerhalb von acht Jahren zu einer Erosion führte. Der vermutete Mechanismus besteht darin, dass ein niedriger Testosteronspiegel den Androgenrezeptor herunterreguliert, wodurch TIE-2 (ein durch den Androgenrezeptor regulierter Rezeptor für Angiopoetin 1 und 2 in Endothelzellen, der die Angiogenese fördert) herunterreguliert wird.

Es wird angenommen, dass TIE-2 die Verbindung zwischen der Signalübertragung des Androgenrezeptors und der Angiogenese darstellt. Ein verringerter TIE-2 verringert die Angiogenese. Die verminderte Gefäßversorgung der Harnröhre und des Corpus spongiosum beeinträchtigt somit die Fähigkeit der Harnröhre, einer unter Druck stehenden AUS-Manschette standzuhalten. Dies führt zu einer Harnröhrenatrophie und erhöht das Risiko einer AUS-Erosion.

Auswirkungen von Testosteron und Östrogen auf die Wundheilung der Harnröhre

Eine Testosteron- und Östrogenergänzung kann die mit Androgenmangel verbundene periurethrale Vaskularität wiederherstellen. Dies wurde in einem Rattenmodell gezeigt, das die Harnröhre von nicht kastrierten Ratten, kastrierten Ratten, kastrierten Ratten mit Testosteronsupplementierung und kastrierten Ratten mit Östrogensupplementierung verglich (5). Diese Studie umfasste sechs nicht kastrierte und 18 kastrierte Sprague-Dawley-Ratten. Nach 6,5 Wochen wurde eine chirurgische Kastration durchgeführt, um sicherzustellen, dass sie die Geschlechtsreife erreicht hatten.

Sechs Ratten, denen Testosteron verabreicht wurde, erhielten intramuskulär 3 mg/kg Testosteroncypionat und sechs Ratten, denen Östrogen verabreicht wurde, erhielten intramuskulär 1 mg/kg Östradiolvalerat. Sie wurden 15 Wochen lang erneut ergänzt. Kastrierte Ratten zeigten eine verminderte periurethrale Vaskularität. Kastrierte Ratten, denen erneut Östrogen verabreicht wurde, zeigten im Vergleich zu nicht kastrierten Ratten eine erhöhte Vaskularität, die jedoch deutlich niedriger blieb als bei kastrierten Ratten mit Testosteronsupplementierung.

Bemerkenswert ist, dass die Androgenexpression nur bei den mit Testosteron ergänzten Ratten und den nicht kastrierten Ratten festgestellt wurde. Dies zeigt, dass es nur in Gegenwart von Testosteron exprimiert wurde und nicht bei kastrierten Ratten oder mit Östrogen ergänzten Ratten. Dies stützt außerdem die Annahme, dass die Androgenrezeptorexpression in Abwesenheit von Testosteron herunterreguliert ist. Es wurde kein Unterschied in der Androgenrezeptor-Expression zwischen nicht kastrierten Ratten und Ratten mit Testosteronsupplementierung festgestellt.

Dies deutet darauf hin, dass eine Testosteronergänzung die physiologische Androgenrezeptorexpression wiederherstellt.

Testosteron und Östrogen in einem chirurgischen Tiermodell

Die Auswirkungen einer Testosteron- und Östrogenergänzung auf die Harnröhre bei kastrierten Ratten, die sich einer Harnröhrenoperation unterzogen hatten, wurden ebenfalls beobachtet (5). Die Autoren fanden heraus, dass die Vaskularität des Harnröhrengewebes sowohl bei den nicht kastrierten Ratten als auch bei den kastrierten Ratten, denen entweder Testosteron oder Östrogen verabreicht wurde, erhöht war (5). Die Vaskularität des Harnröhrengewebes war bei den kastrierten Ratten, denen kein Testosteron oder Östrogen verabreicht wurde, signifikant geringer.

Dies stützt die Annahme, dass Hypogonadismus das Regenerationspotenzial der Harnröhre einschränkt, und unterstreicht die Bedeutung einer präoperativen Hormonersatztherapie.

Schlussfolgerungen

Der Heilungsprozess der Harnröhre ist für die rekonstruktive Chirurgie von entscheidender Bedeutung. Hypogonadismus kann die Heilung der Harnröhre behindern, was zu einer Harnröhrenatrophie führen kann. Dies führt in der Folge zu Komplikationen wie Erosion bei AUS. Eine Ergänzung mit Testosteron und in geringerem Maße mit Östrogen scheint die Angiogenese und die Gewebevaskularität wiederherzustellen.

Dieser Befund spricht für einen Testosteronersatz bei hypogonadalen Männern, die sich einer Harnröhrenoperation unterziehen, und insbesondere für eine AUS-Einlage. Das Verständnis der Rolle von Androgenen kann zur Optimierung der chirurgischen Ergebnisse bei Patienten beitragen, die sich einer chirurgischen Behandlung wegen Belastungsinkontinenz unterziehen.

Der Mechanismus von Cistanche verstärkt die Testosteronwirkung

Es wurde festgestellt, dass Cistanche den Testosteronspiegel auf verschiedene Weise steigert. Erstens enthält es Verbindungen, die als Echinacosid und Acteosid bekannt sind und nachweislich die Produktion des luteinisierenden Hormons (LH) in der Hypophyse steigern. LH regt die Leydig-Zellen in den Hoden an, Testosteron zu produzieren. Cistanche enthält außerdem Polysaccharide und Phenylethanoidglykoside, die nachweislich antioxidative und entzündungshemmende Eigenschaften haben. Dies kann dazu beitragen, oxidativen Stress und Entzündungen in den Hoden zu reduzieren, die die Testosteronproduktion beeinträchtigen können. Darüber hinaus wurde festgestellt, dass Cistanche die Expression von Genen erhöht, die an der Testosteronsynthese beteiligt sind, und die Aktivität von Enzymen verringert, die Testosteron abbauen, wie z. B. {{1} }Alpha-Reduktase. Insgesamt wird angenommen, dass die Kombination dieser Mechanismen zur testosteronsteigernden Wirkung von Cistanche beiträgt.

Verweise

1 Sandhu JS, Breyer B, Comiter C, et al. Inkontinenz nach Prostatabehandlung: AUA/SUFU-Leitlinie. J Urol 2019;202:369-78.

2. Koch GE, Kaufman MR. Belastungsinkontinenz bei Männern. Urol Clin North Am 2022;49:403-18.

3. Inouye BM, Premo HA, Weil D, et al. Die Männerschlinge bei Belastungsinkontinenz: Tipps und Tricks für den Erfolg. Int Braz J Urol 2021;47:1131-5.

4. Wolfe AR, Khouri RK Jr, Bhanvadia RR, et al. Belastungsinkontinenz bei Männern wird häufig nicht ausreichend gemeldet. Can J Urol 2021;28:10589-94.

5. Hofer MD, Morey AF. Kapitel 5 - Entdeckung der Rolle von Androgenen bei der Homöostase und Regeneration der Harnröhre. In: Dr. Hofer, Herausgeber. Wissenschaftliche Fortschritte in der rekonstruktiven Urologie und im Tissue Engineering. Akademische Presse: 2022:105-24.

6. Brant WO, Erickson BA, Elliott SP, et al. Risikofaktoren für die Erosion künstlicher Harnschließmuskeln: eine multizentrische prospektive Studie. Urologie 2014;84:934-8.