Kombinierte Koronararterien-Bypass-Transplantation und Leber-/Nierentransplantation bei einem Patienten mit Leberversagen mit akutem oder chronischem Nierenversagen und Antiphospholipid-Syndrom

Das gleichzeitige Bestehen einer koronaren Herzkrankheit (KHK), einer Lebererkrankung im Endstadium (ESLD), Nierenversagen und einer Hyperkoagulabilität stellen eine gewaltige klinische Herausforderung dar. Hier diskutieren wir den ersten bekannten Fall eines Patienten mit Antiphospholipid-Syndrom (APLS), ESLD, kompliziert durch hepatorenales Syndrom (HRS), und schwerer koronarer Herzkrankheit, der sich erfolgreich einer kombinierten Koronararterien-Bypass-Transplantation (CABG) und gleichzeitiger Leber-/Nierentransplantation (SLK) unterzogen hat .

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1|FALLBERICHT

Eine 63-jährige Frau mit histologisch nachgewiesener Autoimmunhepatitis (AIH), Antiphospholipid-Syndrom (APLS), früherer tiefer Oberschenkelvenenthrombose (TVT) und chronischer Nierenerkrankung im Stadium III wurde mit dekompensierter AIH in ein externes Krankenhaus eingeliefert. Es wurde festgestellt, dass sie einen großvolumigen Aszites hatte, der eine Parazentese erforderte, eine Flüssigkeitsüberlastung, die eine bilevel positive Atemwegsdruckunterstützung erforderte, und ein akutes chronisches Nierenversagen als Folge eines HRS, das eine Nierenersatztherapie erforderte. Die Bildgebung zeigte auch eine teilweise okklusive Portomilzvenenthrombose, die mit Heparin-Tropf behandelt wurde. Der Patient wurde zur dringenden Untersuchung einer Leber-/Nierentransplantation auf die Intensivstation unseres Zentrums verlegt. Ihr Model-Score für Lebererkrankungen im Endstadium (MELD-Na) betrug 41 (Gesamtbilirubin 24,8 mg/dl, INR 2,4, Kreatinin 3,8 mg/dl, Na 123 mmol/L) und der Karnofsky-Score betrug 10.

Die Beurteilung des kardialen Risikos vor der Transplantation ergab eine Ejektionsfraktion von 75–80 % im Echokardiogramm, jedoch eine schwere Vierfachgefäßerkrankung (Stenosen: 60 % links anterior absteigend [LAD], 70 % zirkumflex, 70 % stumpfrandig [OM], 100 % rechtskoronar). wurde bei der Katheterisierung des linken Herzens festgestellt. In einer multidisziplinären Diskussion zu Kardiologie, kardiothorakaler (CT) Chirurgie, Hämatologie, Transplantationshepatologie, Transplantationsnephrologie und Transplantationschirurgie wurde der Patient aufgrund des Risikos einer In-Stent-Thrombose bei APLS als schlechter Kandidat für eine perkutane Koronarintervention (PCI) eingestuft. vermittelter hyperkoagulierbarer Zustand. Bei der Patientin wurde aufgrund ihrer dekompensierten Lebererkrankung auch ein hohes Blutungsrisiko angenommen, wenn sie nach der Stentimplantation eine duale Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT) erhielt. Es wurde beschlossen, den Patienten auf die Warteliste zu setzen und mit einer kombinierten sequentiellen Koronararterien-Bypass-Transplantation (CABG) und gleichzeitiger Leber-/Nierentransplantation (SLK) fortzufahren. Durch eine CT-Operation wurde festgestellt, dass sich der Patient sicher einer CABG unterziehen und vor der Transplantation vom kardiopulmonalen Bypass (CPB) entwöhnen konnte. Dem Patienten wurde bewusst gemacht, dass eine erhebliche Komplikation nach der CABG unser Team daran hindern würde, die Leber- und Nierentransplantation voranzutreiben.

Ein ABO-kompatibles Leber-/Nierenangebot eines 18-jährigen verstorbenen Spenders wurde verfügbar. MELD-Na lag zum Zeitpunkt der Operation bei 46. Sobald der Spender gekreuzt war und die Leber als zufriedenstellend befunden wurde, wurde der Patient in den Operationssaal gebracht. Die Patientin unterzog sich einer CABG × 3 (Transplantation der linken inneren Brustarterie zur LAD-Arterie, Transplantation der Vena saphena zur Arterie OM 2, Transplantation der Vena saphena zur hinteren absteigenden Arterie) unter CPB mit Standard-Heparin-Dosierung. Am Ende des Falles wurde sie von CPB entwöhnt und ein intraoperatives Echokardiogramm zeigte eine gute biventrikuläre Funktion. Anschließend wurde eine orthotope Lebertransplantation (OLT) unter Verwendung einer Huckepack-Technik mit einer kalten ischämischen Zeit (CIT) von 9,{9}}Stunden durchgeführt. Der Patient wurde nach Brust- und Bauchverschluss zur hämodynamischen Optimierung auf die Intensivstation verlegt. Postoperativer Leber-Doppler-Ultraschall zeigte offene Lebergefäße. Später am selben Tag unterzog sie sich einer Nierentransplantation mit einer 24-stündigen CIT.

Der Patient wurde am postoperativen Tag (POD) extubiert. Auf die Immunsuppression mit Basilixumab folgten Mycophenolatmofetil, Tacrolimus und Steroide. Am POD 7 wurde die Behandlung mit Rivaroxaban zu Hause wieder aufgenommen. Der postoperative Verlauf wurde durch eine schlechte orale Aufnahme erschwert, die die Platzierung einer Gastrostomie-Ernährungssonde und eine biliäre Anastomosenstriktur erforderte, sowie eine geringgradige Cholangitis, die die Platzierung eines Gallenstents und Antibiotika erforderte. Sie wurde am POD 56 entlassen, wobei die Laborwerte Na 136 mmol/L, BUN 39 mg/dl, Kreatinin 1,1 mg/dl, Gesamtbilirubin 0,5 mg/dl und INR 1,2 zeigten.

Ein Jahr nach der Operation ist der Patient wieder im Ausgangszustand. Sie ist mit ECOG {{0}} völlig unabhängig und bleibt klinisch gesund. Endobiliäre Stents wurden 1 Jahr nach der Transplantation entfernt und der Patient zeigte weiterhin eine normale Herz- und Allotransplantatfunktion (Na 142 mmol/L, BUN 21 mg/dl, Kreatinin 0,97 mg/dl, Gesamtbilirubin 0,5 mg /dl, INR 1,2).

2|DISKUSSION

Unser Fall zeigt zwei einzigartige Unsicherheitsbereiche bei der SLK-Transplantation auf: 1. das Vorhandensein einer signifikanten CAD und 2. APLS-vermittelter hyperkoagulierbarer Zustand zum Zeitpunkt der Transplantation. Die Durchführung einer Herzoperation bei Patienten mit gleichzeitig bestehender koronarer Herzerkrankung und ESLD ist ein risikoreiches Unterfangen mit Sterblichkeitsraten von bis zu 68 % bei Patienten mit Zirrhose des Typs Child C.1 ESLD-Patienten weisen häufig Koagulopathie, Thrombozytopenie und Nierenversagen auf, was zu schlechten chirurgischen Ergebnissen beiträgt . ESLD-Patienten haben auch einen niedrigen systemischen Gefäßwiderstand, der die myokardiale Reperfusion bei Patienten, die sich einer Herzoperation unterziehen, beeinträchtigen kann.2 Umgekehrt kann eine unkorrigierte CAD die Ergebnisse bei Patienten, die sich einer Organtransplantation unterziehen, aufgrund des Risikos eines perioperativen Myokardinfarkts und eines unzureichenden Vorwärtsflusses zu neu transplantierten Organen gefährden.3 Trotz dieser Risiken kann in bestimmten Fällen eine kombinierte Transplantation und Herzoperation gerechtfertigt sein, insbesondere wenn eine Optimierung der Herzfunktion durch medizinische oder katheterbasierte Eingriffe nicht möglich ist. Eine Fallserie zeigte, dass Patienten, die sich einer kombinierten CABG-OLT unterzogen, eine durchschnittliche Transplantat- und Patientenüberlebensrate von 80 % bei der Nachuntersuchung nach 2- Jahren aufwiesen, obwohl die in diese Studie einbezogenen Patienten niedrigere MELD-Na-Werte aufwiesen als unsere Patienten (Bereich 9–31).4 Studien haben auch gezeigt, dass Patienten, die sich gleichzeitig einer Operation am offenen Herzen und einer Nierentransplantation unterziehen, ähnliche Morbiditäts- und Mortalitätsraten aufweisen wie diejenigen, die die Transplantation bis nach einer Herzoperation verschieben.5 Bemerkenswert ist, dass zwei Fälle von erfolgreicher Kombination gemeldet wurden Herzchirurgie mit SLK-Transplantation, obwohl beide im Gegensatz zu CABG.3 einen Aortenklappenersatz beinhalteten

Ein weiterer bemerkenswerter Aspekt unseres Falles betrifft den APLS-vermittelten hyperkoagulierbaren Zustand des Patienten. In einer Metaanalyse zeigten Forscher eine höhere Prävalenz thrombotischer Komplikationen bei AIH-Patienten auf, wenn der Antiphospholipid-Antikörper vorhanden war, obwohl diese Ergebnisse größtenteils auf Fallberichten basierten.6 Die häufigste Lebermanifestation bei APLS-Patienten ist eine Porto-Milz-Venenthrombose. Dies wurde in begrenzten Fallstudien dokumentiert.7,8 Von diesen Fällen werden die meisten angemessen mit Antikoagulation oder einem transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunt behandelt.9 Nur diejenigen mit klinischen Manifestationen einer Zirrhose werden letztendlich für eine Transplantation aufgeführt, was bei unserem Patienten der Fall war.

Während PCI häufig bei koronaren Herzerkrankungen vor der Transplantation eingesetzt wird, bestand bei unserer Patientin aufgrund ihres APLS-vermittelten hyperkoagulierbaren Zustands ein hohes Risiko einer In-Stent-Restenose. Gleichzeitig birgt die zugrunde liegende Koagulopathie das Risiko einer prä- und perioperativen Nachblutung bei DAPT. Darüber hinaus wurde angesichts ihres hohen MELD-Na-Scores und der Notwendigkeit einer dringenden Transplantation die Entscheidung getroffen, dass eine Verschiebung der Operation bis nach den vollen 6 Monaten der DAPT-Therapie, die für elektive nichtkardiale Fälle empfohlen wird, keine Option sei. Während eine Operation am offenen Herzen im Vergleich zur PCI tatsächlich ein höheres Risiko birgt,10,11 wurde eine dringende CABG-SLK im Fall unserer Patientin als die beste Option erachtet, und sie unterzog sich allen drei Operationen erfolgreich

Die Logistik der Organisation eines Eingriffs am offenen Herzen mit anschließender SLK-Transplantation war eine Herausforderung, daher war die Koordination zwischen den Teams von entscheidender Bedeutung. Sobald der Patient aufgelistet war, besprachen die Chirurgen die Logistik des Falles und verpflichteten sich zu einer flexiblen Planung, um dem Fall Priorität einzuräumen, sobald Spenderorgane verfügbar werden. Anästhesieteams und OP-Personal wurden ebenfalls über die Logistik des Falles informiert – auf die CABG sollte unmittelbar eine Lebertransplantation und dann eine Nierentransplantation folgen. Bei der Planung wurden auch Spenderdetails und Logistik berücksichtigt. Glücklicherweise wurden unserem Patienten Organe eines 18-jährigen Spenders mit einem Nierenspenderprofilindex von 8 zugewiesen, sodass eine etwas längere CIT toleriert werden konnte. Für den Fall, dass Komplikationen aufgrund der CABG eine SLK-Transplantation ausschlossen, war auch ein Ersatzleberpatient vor Ort

Insgesamt benötigen Patienten mit erheblicher koronarer Herzkrankheit und Leber-/Nierenversagen eine multidisziplinäre präoperative Untersuchung. Unser Fall zeigt, dass trotz des hohen perioperativen Risikos eine kombinierte CABG- und SLK-Transplantation bei einem dialysepflichtigen Patienten mit MELD > 40 und einem zugrunde liegenden hyperkoagulierbaren Zustand erfolgreich durchgeführt werden kann.

VERWEISE

1. Tatum JM, Quinn AM, Genyk YS, et al. Herzchirurgie amZeitpunkt der gleichzeitigen Leber-Nieren-Transplantation.J Curr Surg. 2016;6(1):37-40.

2. Eckhoff DE. Kombinierte Herzchirurgie und Lebertransplantation.Lebertranspl. 2001;7(1):60-61. 

3. Lopez-Delgado JC. Einfluss der Zirrhose auf die Ergebnisse herzchirurgischer Eingriffe. Welt J Hepatol. 2015;7(5):753-760. 

4. Axelrod D, Koffron A, DeWolf A, et al. Sicherheit und Wirksamkeit kombiniertorthotope Lebertransplantation und KoronararterienbypassPfropfung.Lebertranspl. 2004;10(11):1386-1390. 

5. Tekin S, Zengin M, Tekin İ, et al. Gleichzeitige Herzchirurgie undNierentransplantation im Vergleich zur Nierentransplantation danachHerzchirugie.Transplantationsproz. 2015;47(5):1340-1344. 

6. Ambrosino P, Lupoli R, Spadarella G, et al. Autoimmunerkrankungen der Leberund Positivität von Antiphospholipid-Antikörpern: eine Metaanalyseder Literaturwissenschaft.J Gastrointestin Leber Dis. 2015;24(1):25-34. 10.15403/jgld.2014.1121.amb

7. Steckelberg RC, Antongiorgi ZD, Steadman RH. LebertransplantationBehandlung bei einem Patienten mit Antiphospholipid-Syndrom.AA-Fallvertreter. 2017;9(5):148-150. 10.1213/XAA.0000000000000551

8. Reshetnyak TM, Seredavkina NV, Satybaldyeva MA, Nasonov EL,Reschetnjak VI. Lebertransplantation bei einem Patienten mit primärerAntiphospholipid-Syndrom und Budd-Chiari-Syndrom.Welt JHepatol. 2015;7:2229-2236. 

9. Management des Mancuso A. Budd-Chiari-Syndroms: Licht und Schatten. Welt J Hepatol. 2011;3(10):262-264. 10.4254/wjh.v3.i10.262

10. Kaplan M, Cimen S, Kut MS, Demirtas MM. Herzoperationenfür Patienten mit chronischer Lebererkrankung.Herzchirurg-Forum. 2002;5(1):60-65.

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